UNIDAD DE ADMISIÓN Y REGISTRO
FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL PARA EL INGRESO DE
ESTUDIANTE DE PREGRADO
CARRERA: Electromecanica MODALIDAD: Presencial
ID: ________________ C.C. / PASAPORTE Nº __2350117152______
APELLIDOS: Galeas Cornejo Foto carné frente
NOMBRES: Emily Magdalena
FECHA DE NACIMIENTO: Año: 2006 Mes: Marzo Dia: 28
LUGAR DE NACIMIENTO:
PAIS PROVINCIA CANTON PARROQUIA
NACIONALIDAD: Ecuatoriana
PARROQUIA DE
VOTACION: El Carmen
Nº PAPELETA VOTACION: 32472409
CORREO ELECTRONICO: mickygaleas06@[Link]
DIRECCIÓN DOMICILIARIA
CALLE PRINCIPAL y Nº: Via La bramadora
CALLE SECUNDARIA: TELF: 0988343013
SECTOR: Las Piedras CEL: 0994803495
EMPRESA DE TRABAJO: TELF: 0959225838
DIRECCION DE TRABAJO:
REFERENCIAS BACHILLERATO REFERENCIA PERSONAL
COLEGIO: Unión y Progreso TELÉFONO CONTACTO: 0981742876
TIPO: FISCAL( * ) PARTIC.( ) MUNIC.( ) FISCOM.( TIPO DE SANGRE:
CIUDAD: TIPO DE DISCAPACIDAD: no tengo
PAIS: PERIODO DE INGRESO: MARZO 2019 - JULIO 2019 <201950>
ESPECIALIZACIÓN: TIPO DE INGRESO: EXAMEN: ( * ) CONVALIDACION: ( )
FECHA DE GRADO: DATOS ESTUDIANTES MILITARES
NOTA DE GRADO: Nº IDENTIFICACION MILITAR:
REFRENDACION Nº: GRADO:
ACTA Nº: RAMA:
PÁGINA Nº: ARMA:
FECHA DE REFRENDACIÓN: DE PLANTA: SI ( ) NO ( )
RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº: ACTIVO / PASIVO: SI ( ) NO ( )
OBSERVACIONES:
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FIRMA DEL ESTUDIANTE
CÓDIGO: [Link].387 VERSIÓN: 1.1 FECHA ÚLTIMA REVISIÓN: 09/10/13