EPOC ENFISEMA

El EPOC es una enfermedad que es Hay una destrucción de las superficies de

prevenible y tratable pero no es curable intercambio gaseoso a nivel alveolar, es
hasta el momento hay ningún medicamento decir se altera la unidad alveolo capilar Y
que tenga la enfermedad o que haga esto es una definición patológica para
reversión de las lesiones progresivas de esta escribir esta anormalidad.
enfermedad quiere decir que es una
enfermedad que progresa hasta el deterioro Hay condiciones genéticas que aportan a que
se Pueden disminuir sus complicaciones o un paciente desarrolle un cuadro de
sus exacerbaciones pero no es curable se enfisema.
caracteriza por tres cosas en especial, una Mientras que en un bronquítico crónico el
limitación persistente del flujo aéreo es de cuadro está determinado más que todo por
carácter progresivo y está asociado a la todos y producción de esputo más de 3
respuesta inflamatoria Crónica por meses en dos años consecutivos definición
exposición a partículas nocivas o gases que de 1959.
pueden generar inflamación en el epitelio
bronquial o los espacios alveolares. Esta es una entidad que es independiente
que puede progresar o no a desarrollo de
limitación al flujo aéreo.
Cuáles son los mecanismos de limitación al
flujo aéreo del EPOC, los cuatro primeros
están asociados a la bronquitis crónica los FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD
siguientes tres están asociados a los cuadros
de enfisema pulmonar. 1. Una limitación y atrapamiento de aire, es
En el EPOC hay una enfermedad de pequeña distinto a la neumonía por como lo vamos a
vía aérea, hay una inflamación de la vía ver ahora Aquí hay una acumulación de aire
aérea y hay unos pequeños cambios a la salida.
progresivos en la vía aérea Cómo tapones 2. Anormalidad en el intercambio gaseoso
luminales que son de moco y se exacerban obviamente se altera la relación ventilación
en la sobreinfección adicionalmente hay un perfusión.
incremento de la resistencia en la vía aérea [Link]ón mucosa.
porque progresivamente hay una alteración
estructural de la pared del Bronquio y de la 4. Exacerbaciones, cada exacerbación
estructura elástica de la pared; Esto ocurre la favorece la progresión de la enfermedad Eso
bronquitis crónica. hace que se paciente tengo un mayor riesgo
Y en el enfisema hay destrucción del de morbilidad en los siguientes cinco años y
parénquima con una alteración de la unidad un alto riesgo de mortalidad en los
alveolo capilar pérdida de anexos alveolares, siguientes cinco años.
pequeñas burbujas o bulas, disminución de
la retracción elástica.
1. LIMITACION Y ATRAPAMIENTO AEREO
Básicamente lo que hay es una alteración
LA CARGA DE LA EPOC por la inflamación de las vías respiratorias
con esta inflamación se produce un exudado
La carga se refiere al peso que tiene en la luminal, el exudado básicamente es una
economía, Esta es una carga de gastos sobre secreción de moco con células inflamatorias,
una persona que soportar y también de un linfocitos, piocitos y bacterias que pueden
individuo que no puede producir. empeorar la respuesta inflamatoria.
Tiene una carga importante en los grupos de
los adultos mayores, la progresión y No siempre el paciente debe estar infectado
severidad de la enfermedad es mucho con una bacteria, a veces simplemente
mayor, afortunadamente se ha disminuido puede ser aires, polvo, perfumes, pero
un poco la contaminación por el urbanismo. muchas veces es el cigarrillo y la
contaminación, esto en el caso de la
bronquitis crónica, en el caso del enfisema se
altera el intercambio gaseoso y se reduce exacerbaciones en el año más se va
vef1, que es el volumen espiratorio forzado deteriorando su desarrollo funcional,
en el primer segundo adicionalmente se
produce una alteración en las propiedades
contráctiles de los músculos respiratorios DURANTE LA EXACERBACION
con un aumento de las citoquinas
inflamatorias quiere decir que el músculo Hay atrapamiento aéreo
liso de los bronquios se empieza a cambiar Y se reduce la relación ventilación perfusión
se empieza a destruir a causa de la y están mas hipoxemicos, y se va haciendo
respuesta inflamatoria, y empiezan a traerse permanente.
los fibroblastos que producen básicamente
colágeno que es una cicatriz, entonces se Se debe hacer individual el plan de manejo
van sumando uno a otros y produce una para cada uno, un paciente con falla cardíaca
alteración del flujo aéreo que es lo que y epoc es diferente a uno con epoc solo o
define el EPOC. con neumonía; adicionalmente en la vía
aérea se va haciendo una enfermedad de
pequeña vía aérea, y en el caso del enfisema
[Link] DEL INTERCAMBIO a causa de una alteración de la alfa anti
GASEOSO tripsina se va dando una destrucción del
parenquima.
En cuanto a la normalidad del intercambio
gaseoso los pacientes presentan hipoxemia ¿Cómo semiologicamente se ven los dos
(menos de 60) e hipercapnia (encima de 32) tipos de paciente con EPOC?
poco o mucho la hipercapnia y la hipoxemia
van ayudando a la alteración. Un soplador rosado y un congestivo azulado,
El soplador Rosado es nuestro paciente
enfisematoso y el congestivo azulado es el
Poco a poco va aumentando el Co2 a causa paciente con EPOC.
de la retención, estas anomalías en la
ventilación alveolar y disminución del lecho El soplador Rosado abre los brazos se
vascular, empeoran la relación ventilación extiende hacia delante porque está tratando
perfusión. que su caja torácica se abra más hay un alto
consumo de energía este paciente se
3. HIPERSECRECION MUCOSA

La producción de moco ejerce un efecto

mecánico que deteriora progresivamente la
capacidad de respuesta al intercambio
gaseoso y esto puede asociarse a la
obstrucción del flujo aéreo.

4. EXACERBACIONES
encuentra flaco porque es como si estuviese
corriendo todo el día, esta sarcopenico Por
Cada vez que hay una exacerbación hay un qué se consume toda la energía en tratar de
deterioro progresivo. respirar este paciente necesita oxígeno pero
el oxígeno no le resuelve necesariamente
Al pasar las hospitalizaciones se deteriora la todo, se infecta un poco menos que el otro,
parte cognitiva, al comienzo responden al se ve rosado porque el paciente no tiene una
tratamiento, y se van a casa, la segunda destrucción alveolo capilar sino que tiene
hospitalización el paciente se demora más una alteración solamente en el alveolo y el
en el tratamiento, y cuesta más trabajo capilar está Generalmente conservado por
sacarlo adelante, cuanto más eso se ve Rosado, en cambio el otro se ve
azul porque está hipoxemico.
El bronquítico crónico por lo general va a Es alta en nuestro medio pero aún no
tener más producción de moco y El soplador tenemos estadísticas serias
Rosado no, cabe aclarar que los dos tienen Prevalencia de 8,9% y varía del 13 al 19
dificultad para la espiración, pero El dependiendo el grupo.
soplador Rosado hace más esfuerzo para
sacar el aire como si estuviese inflando una
bomba, a causa de esto necesitan un aporte MORTALIDAD
calórico más alto. Tenemos un problema de sub diagnóstico
grave 12.8 por 100.000 habitantes.
Se estima que va a ser la tercera causa de
muerte en el mundo este año.
FACTORES DE RIESGO
IMPACTO ECONOMICO
-Cigarrillo, las mujeres fuman más ahora. La disminución de la mano de obra y
-Exposición ambiental. capacidad labor disminuida tiene una gran
-Humo de leña repercusión económica.
-Polución del aire
-Tuberculosis, paciente joven y en un futuro
será un bronquítico crónico, hay que persistir EXACERBACION
en el tratamiento, no se hace nebulizaciones Con cada exacerbación los síntomas se
en el paciente EPOCOSO ya que se haría una hacen más frecuentes y más severos la
aspersión del germen, NO SE HACEN persona se deteriora y disminuye la calidad
CUANDO HAY SOSPECHA DE TBC. de vida hay mayor riesgo de mortalidad y
los costos socioeconómicos son elevados.
TAMBIEN…
-Ocupación, albañil, levanto escombros etc.
- Antecedentes de hiperreactividad SINTOMAS PRINCIPALES
bronquial, asmáticos, tienen mayor -Disnea
tendencia hacer EPOC en su vida adulta que -Tos crónica productiva o no productiva
gente que no lo ha tenido. -producción Crónica de esputo, qué es la más
- Deficiencia de Alfa 1 anti tripsina Qué es frecuente en los pacientes con bronquitis
un componente genético para esto. crónica se ven más bronquíticos crónicos
que enfisematosos
FACTORES QUE FAVORECEN CONTAGIO Es importante tener en cuenta los
- Genéticos, deficiencia de Alfa 1 anti antecedentes familiares de EPOC.
tripsina, generalmente se ve niños, hay una Qué hacemos Cuando tenemos un paciente
híper producción del moco y hacen con un diagnóstico clínico, necesitamos
infecciones severas, neumonías a repetición hacer objetivo esa lesión y cómo lo
y adicionalmente hacen trastornos de hacemos? lo hacemos con una espirometría,
malabsorción, el compromiso de ellos es pero hay que tener en cuenta que las
muy Severo pero ahora hay forma de espirometrías no se piden al paciente con el
suministrarla Alfa 1 anti tripsina pero son cuadro agudo, En cambio cuando el
pacientes con una alta mortalidad no tanto paciente está en consulta externa el doctor
por las neumonías sino por la desnutrición si les va a pedir espirometría.
por la mala absorción secundaria; en los La espirometría hace objetivo el tipo de la
adultos también podemos ver deficiencias severidad que tiene la lesión del paciente
parciales de Alfa 1 anti tripsina cuando los asociado a los hallazgos clínicos de lo que
pacientes hacen cuadros respiratorios tenemos, qué hacemos con esto? valoramos
Entonces esto permite que se produzcan primero la exposición a los factores de
proteasas y elastasas Qué son las que riesgo después de eso miramos los
causan la enfermedad inflamatoria en antecedentes patológicos si tienen asma o
pacientes con enfisema. alergias si tienen pólipos nasales o pólipos
en las vías respiratorias, o síndromes
obstructivos de las vías respiratorias altas
PREVALENCIA
tienen más riesgo hacer este tipo de los gases arteriales nuevamente hipoxemia e
enfermedades. hipercapnia, hacer también una placa de
tórax porque ahí podemos mirar si hay
Qué hace que sea mucho más Severo el neumonía, si hay derrame, si hay
cuadro que tengan otras comorbilidades atrapamiento de aire sino que también
como cáncer falla cardíaca o enfermedades Podemos mirar si el paciente tiene
musculo esqueléticas si se acuerdan la cardiomegalia una falla cardíaca o una masa
imagen del paciente enfisematoso él ya va y otra cosa es la medición de los niveles de
un poco mal porque no tiene fuerza no tiene Alfa 1 anti tripsina.
músculo para respirar Y si adicionalmente
tiene una enfermedad muscular como una
distrofia. LA ESPIROMETRIA

VALORACION DE LA ENFERMEDAD Es un examen relativamente sencillo pero

Se utiliza para elegir el tratamiento a seguir hay que hacerlo con cuidado y tomarse el
y reducir los factores de riesgo y cómo lo tiempo de explicarle al paciente, ver que la
hace uno? Advirtiéndole al paciente qué mayor parte de nuestros pacientes son
fumar es un riesgo que exponerse en su abuelos y que de por sí son un poco sordos.
trabajo sin una mascarilla es un riesgo. Este examen lo hacemos en la post
hospitalización en un mes después si no
tiene mocos o fiebre se hace la
SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES espirometría, con esto valoramos el EPOC
La disnea, se queja de dificultad respiratoria, moderado Severo y muy Severo y va
tos crónica, sibilancias en exacerbación y predecir el riesgo de complicación en el año
sensación de opresión por que no mueven siguiente y nos va a decir también si el
los músculos toracios y también la paciente en vez de tener un problema
producción de moco que define la bronquitis obstructivo tiene un problema restrictivo.
crónica, y muy importante la purulencia del
esputo, por eso preguntar el color del moco
si son amarillos o verdes uno puede pensar
que están con elevadas tasas de leucocitos
y podemos pensar en una infección así sea
Crónica o aguda.

OTROS SÍNTOMAS

Fatiga, se cansas para ir al baño y muchos QUE ES LO QUE VALORA?

hacen angina y deben llevar oxígeno,
pérdida de peso, anorexia, no pueden comer,
y depresión. El primer
segundo
que
debemos
VALORACION ver?
Espirómetria, el efecto con el debió
broncodilatador, y 20 minutos hacemos otra haber
y eso nos dirá si el paciente responda
broncodilatador, nos hablará de un proceso
bronco obstructivo que responde a lo qué le
estamos poniendo ahora, en cambio Si no eliminado por lo menos 4 litros y después en
responde pues pensamos en otra cosa, un los siguientes tres segundos debe eliminar 5
enfisematoso no siempre va a responder a litros si esto se disminuye significa que
esto a causa de una fibrosis y a causa de estoy haciendo atrapamiento de aire,
eso no va a responder al broncodilatador, y Entonces el vef1 son esos 4 litros, la
capacidad vital forzada es después, esa riesgo de muerte.
relación vef1 y capacidad vital forzada debe
ser igual a 80% (0.8), Entonces vamos a
encontrar abuelitos que en la capacidad GRADO A
vital forzada hacen todo el esfuerzo por
sacar aire pero sólo sacaron 3.5 litros eso Tiene poquitos síntomas, menos riesgo,
significa que quedaron 1.5 litros dentro de espirometria con 80% de predicho, le doy:
sus pulmones. un anti muscarinico de acción corta, como
bromuro de ipratropio y un beta dos
adrenérgico de acción corta salbutamol.
La espirometría que mide la cantidad de aire
exhalado forzado después de la espiración GRADO B
máxima, y se calcula con la capacidad vital Paciente con más sintomas, con una
forzada Y eso nos va a dar una clasificación. espirometría en 80 y 50% de predicho,
Sigamos tenemos una espirometría de un responde más lentamente, lo manejo con
paciente con EPOC le aplicó el Salbutamol y anti muscarinico de acción prolongada y un
después nos damos una mejoría en v1 agonista beta2 de acción prolongada.
significa Qué es un hallazgo positivo Y es
que el paciente tiene respuesta al GRADO C
broncodilatador.
Lo manejamos con corticosteroides inhalados
Qué hay que hacer en la espirometría?
más agonistas beta2 de accion prolongada o
antagonistas muscarinicos de acción
-Preparar al paciente prolongada.
Hacemos la bronco dilatación con Beta 1 de
GRADO D
acción corta, Cómo salbutamol.
Para este vamos corticosteroides inhalados
más agonistas beta2 de acción prolongada
y/o antagonistas muscarinicos de acción
CLASIFICACIÓN prolongada.

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA EPOC

ESTABLE CON BRONCODILATADORES

Exacerbado evento agudo.  Incrementan el vef1/cambian patrón

espiro métrico.
 Empeoramiento de síntomas
respiratorios del paciente.  Previenen y reducen sintomas

 Conduce a cambio en la medicación  Toxicidad relacionada a las dosis,

problema, la taquicardia, las dosis
 Deterioro de limitación al flujo aéreo terapéuticas se acercan mucho a las
conduce a aumento de exacerbaciones y dosis toxicas.
de
 Los de corta acción cada vez se
recomiendan menos pero son de uso
importante para evento agudo, los que
los tienen en porque no tiene acceso a
los nuevos.
ANTIMUSCARINICOS
Bloquean el efecto bronco constrictor de la
acetilcolina sobre receptores m3
muscarinicos sobre musculo liso .
  Sama : Ipatropio y Oxitropium CORTICOIDES
pequeños beneficios, nos funcionan
bastante bien, evitan la produccion de  CORTICOSTEROIDES INHALADOS:
moco, para agudo. Los utilizamos solamente en EPOC
 Lama: tiotropio, aciclidinum, moderado a severo.
umeclidino y glicopirronio Combinado con broncodilatadores: mejoran
disminuyen producción mucosa , vef1, reducen exacerbaciones.
disnea y mejoran función pulmonar,
reducen requerimiento de esteroide Efectos adversos: candidiasis orales. disfonía
oral. disminuyen exacerbaciones, una y neumonía.
vez al día, máximo dos veces al día, el
TRIPLE TERAPIA INHALADA
problema es que son costosos.
Para los caos severos, pero en las
exacerbaciones
BETA DOS AGONISTAS
BETA2 LABA+ antimuscarinicos lama +
Acción: relaja musculo liso. corticosteroides inhalados:

Incrementa AMP cíclico con efecto Mejoran la función pulmonar

antagónico a la bronco constricción. discretamente más que LABA+ corticoide
inhalado solo, especialmente en
Formoterol y Salmatrerol 2 veces por día: exacerbaciones
Mejoran VEF 1 significativamente, GLUCORTICOIDES ORALES
disminuyen disnea, exacerbaciones y
hospitalizaciones. Prednisolona 1 o ½ mg / kg por día

Indacaterol 1 vez por dia. Múltiples efectos colaterales:

Oladanterol y vilanterol mejoran síntomas y Miopatía por esteroides deteriora más la

FX pulmonar. debilidad muscular, útiles en
exacerbaciones, no utilidad en
METILXANTINAS tratamiento diario de EPOC estable
Modesto efecto broncodilatador vs placebo. máximo 5 días, porque podemos tener
complicaciones como HTA hiperglicemia,
Uso controversial, Eranejor para el asma dolores Musculares y riesgos de
que para la bronquitis crónica. infección.
Aminofilina y teofilina asociada a INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA -
salmeterol mejoran VEF1 y disnea más que 4
salmetreol solo. (PDE4)
Rango terapéutico cercano al rango de ROFLUMILAST:
toxicidad, produce taquicardia y dolor
torácico. Reduce exacerbaciones moderadas y
severas, en pacientes tratados con
TERAPIA COMBINADA esteroides sistémicos con EPOC severo,
exacerbaciones y bronquitis crónica.
Diferentes mecanismos sumados
mejoran efecto broncodilatador. Efectos adversos: nausea, pérdida de peso,
cefalea, diarrea, dolor abdominal.
SABA +SAMA: superiores mejorando vef1,
que separados, para agudos. OTRAS TERAPIAS
LABA /LAMA : mejora los síntomas y el Terapia con alfa 1 anti tripsina solo hace
estado general en bajas dosis dos veces mas lenta la progresión del enfisema,
por día. pero la enfermedad sigue.
Mejora el efecto antiinflamatorio, mejora Antitusivos, no evidencia de efectos
producción de moco, y bronco dilatación. benéficos y pueden empeorar pronostico,
solamente los usamos para pacientes con -Plantearlo en cada consulta.
fatiga muscular severa, con dolor
abdominal a causa de la tos. o Metas a corto plazo
o Parches nicotina bupropion,
MANEJO DE LA EXACERBACION nortriptilina. ( producen
ansiedad en algunos pacientes
La exacerbación puede ser precipitada
entonces les da ganas de morir
por factores diversos. La más común la
pero no de fumar)
infección respiratoria.
REHABILITACION
La meta para el tratamiento es minimizar
el impacto negativo de la exacerbación Programas entrenamiento físico:
actual y prevenir eventos posteriores.
- Mejoran tolerancia al ejercicio.
B-agonistas de corta acción con o sin
anticolinérgicos de corta acción son - Disminuyen disnea y fatigabilidad.
recomendados de inicio en la - Tiempo mínimo efectivo 6 semanas.
exacerbación.
- Mantener entrenamiento en casa.
La terapia con broncodilatadores de
larga acción debe ser iniciada tan pronto OBJETIVOS DE REHABILITACION
como sea posible al alta hospitalaria.
 Reducir síntomas.
 CORTICOIDES SISTÉMICOS
 Mejorar calidad de vida.
Pueden mejorar la función pulmonar, la
oxigenación y acortar el tiempo de  Aumentar participación en
recuperación .la duración no debe ser actividades cotidianas.
mayor de 5-7 días.
Cuando los antibióticos están indicados OXIGENOTERAPIA
pueden acortar el tiempo de
recuperación, reducen el riesgo de Su uso más de 15 hr al día:
recaída, fracaso del tratamiento y la
Aumenta supervivencia en pacientes con
duración de la hospitalización la duración
insuficiencia respiratoria crónica.
5-7 días.
Mejora hemodinámica pulmonar.
Cuando los antibióticos están indicados
pueden acortar el tiempo de Disminuye poliglobulia.
recuperación, reducen el riesgo de
recaída, fracaso del tratamiento y la Mejora estado mental.
duración de la hospitalización la duración SE inicia oxigeno si:
5-7 días.
 Pao2 menor de 55 mmh hg y
Las metilxantinas no están recomendadas saturación menor de 88%
debidos a sus efectos secundarios o en caso de : hipertensión
Ventilación no invasiva debe ser el pulmonar, edemas periféricos,
primer modo de ventilación utilizado en la falla cardiaca o policitemia hcto
insuficiencia respiratoria aguda que no mayor de 55%
tienen contraindicación absoluta porque  Objetivo a largo plazo:
mejora el intercambio gaseoso, reduce el o aumentar pao2 en reposo hasta
trabajo respiratorio y la necesidad de 60 mm hg.
intubación, disminuye la duración de la o alcanzar una Sat o2 mínima de
hospitalización y mejora la supervivencia. 90%.

ABANDONAR EL TABAQUISMO CRITERIOS DE ANTONISHEN

Intervención efectiva y rentable.
 AUMENTO DE DISNEA
Tratamientos sustitutivos:  AUMENTO CANTIDAD DE ESPUTO.
 AUMENTO PURULENCIA DEL ESPUTO.

CLASIFICACION DE ANTONISHEN.
- TIPO I: PRESENCIA DE TRES CRITERIOS
- TIPO II: PRESENCIA DE DOS CRITERIOS
- -TIPO III: PRESENCIA DE UN CRITERIO.

OBJETIVO: DETERMINAR NECESIDAD

DE ANTIBIOTICOS. TIPO III NO
REQUIERE ANTIBIOTICOS.

QUIEN DEBE RECIBIR

ANTIBIOTICO??

 Agudización tipo I deben recibir a/b.

(EI)
 Agudización tipo II debe recibir
antibiótico si la purulencia del esputo
es síntoma cardinal.(EII)
 Pacientes con ventilación mecánica
invasiva o no invasiva requieren
antibiótico (EI).

CIRUGIA EN EPOC
BULECTOMIAS
 Especialmente indicadas en enfisema.
objetivo: reducir volumen del
enfisema. Anula zonas no funcionales,
mejora la relación ventilación /
perfusión.
 Trasplante pulmonar en pacientes con
epoc severo