NOTA DE EVOLUCIÓN ESTANCIA CORTA - JORNADA ACUMULADA -

P: SE TRATA DE ANTONIETA GLORIA DE 56 AÑOS EN SUS PRIMERAS 19 HORAS DE ESTANCIA

INTRAHOSPITALARIA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:

LESION RENAL AGUDA AKIN 3

RETENCION AGUDA DE ORINA RESUELTA

CISTITIS HEMORRAGICA A DESCARTAR UROLITIASIS

S: SE REFIERE EN MEJORES CONDICIONES, ACTUALMENTE SOLO CON DOLOR DE INTENSIDAD 3/10 EN

HIPOGASTRIO, HAMBRE , RESTO NEGADO.

O: ALERTA ACTIVA REACTIVA COOPERADORA CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, SIN DESHIDRATACION,

CONCIENTE, ORIENTADA EN TIRMPO LUGAR Y PERSONA, SIMETRIA FACIAL, GLASGOW 15 P, NARINAS
PERMEABLES, CUELLO SIN IY, CARDIOPULMONAR CON RSCS DE ADECUADO TONO RITMO INTENSIDAD
Y FRECUENCIA, CSPS DE ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN INTEGRARSE SINDROME
PLEUROPULMONAR, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, PERISTALSIS
PRESENTE NORMAL SIN DOLOR A LA PALPACION NI SUPERFICIAL NI PROFUNDA, MCBURNEY NEG,
PSOAS NEG, REBOTE NEG, ROVSING NEG, GIORDANO NEG, PUNTOS URETERALES NEG, GIORDANOS
NEG, DOLOR EN HIPOGASTRIO, GENITALES ACORDE A EDAD Y GÉNERO CON SONDA URINARIA
GASTANDO ORINA COLOR NARANJA, PRESCIENCIA DE COAGULOS, EXTREMIDADES INTEGRAS SIN
EDEMA NI LESIONES.

USG RENAL: CISTITIS ASOCIADO A SEDIMENTO HEMATICO, PROCESO INFLAMATORIO RENAL

BILATERAL.

LABORATORIOS: TP 13.6, INR 1.21, TTP 24.6, HB 8.3, HTO 21%, PLT 123 , LEUCOCITOS 12,
NEUTROFILOS 72%, GLUCOSA 118 MGDL, UREA 153, NU 71 , C 7.9. EGO : PH 7, DENSIDAD 1.015,
TURBIO ROJO, CETONAS NEG, NITRITOS NEG, LEUCOCITOS INCONTABLES, ERITROCITOS
INCONTABLES.

FEMENINO DE LA 6TA DECADA DE LA VIDA QUE PRESENTA RETENCIÓN AGUDA DE ORINA AMERITANDO
COLOCACIÓN DE SONDA URINARIA CON MEJORÍA CLÍNICA, PRESENTANDO HEMATURIA FRANCA LA
CUAL HA IDO ACLARANDO ACTUAMENTE DE COLOR NARANJA TRANASPARENTE, SI BIEN LA
HEMATURIA PUEDE SER SECUNDARIA A LA LIBERACION DE RAO LA CUAL DURÓ MAS DE 12 HORAS,
LLAMA LA ATENCION ELEVACIÓN DE AZOADOS EN UNA PACIENTE SIN ENFERMEDADES CRONICAS POR
LO QUE SE CONSIDERA HASTA EL MOMENTO UNA LESIÓN RENAL AGUDA SE SOLICITAN CONTROLES DE
BHC Y QS , POR TIEMPO DE ESTANCIA SE DECIDE PASAR A OBSERVACIÓN ADULTOS.

DELICADA CON PRONÓSTICO RESERVADO A EVOLUCIÓN.

NOTA DE EVOLUCIÓN ESTANCIA CORTA - JORNADA ACUMULADA -

P: SE TRATA DE LUIS ALFREDO DE 28 AÑOS DE EDAD EN SUS PRIMERAS 9 HORAS DE ESTANCIA

INTRAHOSPITALARIA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:

DHE: HIPERKALEMIA CON KALOCITOSIS

INSUFICIENCIA CARDIACA CF III NYHA

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN DP

HIPERTENSIÓN ARTERIAL DESCONTROLADA

ANEMIA GRADO 3 OMS

S: SE REFIERE CON DISCRETA MEJORÍA RESPECTO DE SU INGRESO, CON CEFALEA DE INTENSIDAD 4/10,
DISNEA LEVE, RESTO NEGADO.

O: ALERTA ACTIVO REACTIVO COOPERADOR CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, SIN DESHIDRATACION,

CONCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, SIMETRIA FACIAL, GLASGOW 15 P, NARINAS
PERMEABLES, CUELLO CON IY GRADO I , CARDIOPULMONAR CON RSCS DE ADECUADO TONO RITMO
INTENSIDAD Y FRECUENCIA, CON SOPLO SISTOLICO Y TERCER RUIDO, CSPS DE ADECUADA ENTRADA Y
SALIDA DE AIRE, SIN INTEGRARSE SINDROME PLEUROPULMONAR, DISCRETA CONGESTIÓN PULMONAR
BASAL BILATERAL, SAT 88% AA, CON FIO2 33% 94%, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO
ADIPOSO, PERISTALSIS PRESENTE NORMAL SIN DOLOR A LA PALPACION NI SUPERFICIAL NI PROFUNDA,
MCBURNEY NEG, PSOAS NEG, REBOTE NEG, ROVSING NEG, GIORDANO NEG, PUNTOS URETERALES
NEG, GIORDANOS NEG, DOLOR EN HIPOGASTRIO, GENITALES ACORDE A EDAD Y GÉNERO CON SONDA
URINARIA GASTANDO ORINA COLOR NARANJA, PRESCIENCIA DE COAGULOS, EXTREMIDADES
INTEGRAS SIN EDEMA NI LESIONES.

LABORATORIOS: TP 12.5, INR 1.11, TTP 29.6, HB 7.3, HTO 22%, PLT 145, LEUCOCITOS 5.9,
NEUTROFILOS 64%, GLUCOSA 88 MGDL, UREA 175, CR 14, NA 141 , K 6.5 , CL 102. / GASA: PH 7.46,
PCO2 40 , PO2 102, HCO3 28, SAT 98%./ EKG : RITMO SINUSAL CON FV 89 LPM, CON DATOS DE
KALOCITOSIS.

MASCULINO DE LA 3RA DECADA DE LA VIDA QUE INGRESA POR EMERGENCIA HIPERTENSIVA CON
EDEMA AGUDO PULMONAR POR SEGUNDA OCASIÓN EN ESTE MES, ACTUALMENTE CON MEJORIA
CLINICA PARCIAL, SE AJUSTAN ANTIHIPERTENSIVOS, PERSISTE CON DATOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA
Y SE AJUSTA MANEJO MEDICO CON MEDIDAS ANTIHIPERCALEMIA, SE SOLICITA TIPAR Y CRUZAR 2 PG
POR ANEMIA GRADO 3, AMERITA MAYOR TIEMPO DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA POR LO QUE SE
DECIDE PASAR A OBSERVACIÓN ADULTOS.

MUY DELICADO CON PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCIÓN.

NOTA DE ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS

FEMNINO DE 77 AÑOS DE EDAD QUE ES ENVIADO DE SU UMF CON DX DE HEMORROIDE SANGRANTES,

CON LOS SIGUIENTES ANTECEDETES DE IMPORTANCIA

APP: ALERGIA (-), QUIRURGICOS ( CX COLUMNA LUMBAR) TRANSFUSIONES (-), FRACTURAS (-),
CRONICODEGENERATIVOS (HAS EN TTO CON ENALAPRIL 10 MG CADA 12 HRS. ENFERMEDAD
HEMORROIDAL EN TTO CO LIDOCAINA/ HIDROCORTISONA. ESTREÑIMIENTO CRONICO EN TTO CON
SENOSIDOS AB.

PA. REFIERE INICIO HACE UNA SEMANA, CON RESTOS HEMATICOS EN EVACUACIONES, SINTOMATOLOGIA
QUE SE EXACERBÓ EL DIA DE HOY, CON PRESENCIA DE SANGRADO ACTIVO, AL EVACUAR, CON
PRESENCIA DE ESCASA SANGRE ROJO RUTILANTE CON COAGULOS, COMENTA MALESTAR GENERAL,
NAUSEA SIN LLEGAR AL VOMITO.

NIEGA MELENA.

SE DECIDE SU INGRESO PATA TOMA DE PARACLINICOS Y MANEJO MEDICO.

LABORATORIOS: TP 11.4, INR 1.01, TTP 27.8, HB 12.8, HTO 36%, PLT 166, LEUCOCITOS 9,
NEUTROFILOS 67%, GLUCOSA 155 MGDL, UREA 109 , NU 51, CR 1.3, NA 120, K 4.3 , CL 83, TGO
12, TGP 11, DHL 149, BT 0.53 , BD 0.22.

DURANTE ESTANCIA PRESENTE MEJORIA CLINICA CON CODIGO DE EVACUACIONES EN DONDE SE

APRECIA REMISION DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO, CON ULTIMAS EVACUACIONOES
NORMAES, ACTUALMENTE ALERTA ACTIVA REACTIVA COOPERADORA CON ADECUADA COLORACION
DE TEGUMENTOS Y MUCOSAS, SIN DESHIDRATACION, CONCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y
PERSONA, SIMETRIA FACIAL, GLASGOW 15 P, NARINAS PERMEABLES, CUELLO SIN IY,
CARDIOPULMONAR CON RSCS DE ADECUADO TONO RITMO INTENSIDAD Y FRECUENCIA, CSPS DE
ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN INTEGRARSE SINDROME PLEUROPULMONAR, ABDOMEN
GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, PERISTALSIS PRESENTE NORMAL SIN DOLOR A LA
PALPACION NI SUPERFICIAL NI PROFUNDA, MCBURNEY NEG, PSOAS NEG, REBOTE NEG, ROVSING NEG,
GIORDANO NEG, PUNTOS URETERALES NEG, GIORDANOS NEG,

SE DECIDE EGRESO DEL SERVICIO PARA CONTINUAR MANEJO MEDICO AMBULATORIO Y SEGUIMIENTO
EN UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR BAJO E SIGUIENTE PLAN.

ALTA DEL SERVICIO

CITA ABIERTA ANTE EVENTUALIDADES

CITA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO EN UMF Y TURNO CORRESPONDIENTE

SUGERIMOS INGESTA DE 200 ML AL DIA DE VIDA SUERO ORAL O EL SUERO DE SU PREFERENCIA

DIETA SIN IRRITANTES NI CONDIMENTOS, CON INCREMENTO DE FIBRA; VERDURAS VERDES, LECHUGA
ESPINACA, ACELGA CALABAZA, Y FRUTAS COMO MANZANA, PERA JICAMA, PEPINO ETC, DISMINUIR
INGESTA DE HARINAS PANES Y MASAS.

SENOSIDOS 2 TAB POR LAS NOCHES CON UN VASO DE AGUA

HIDROCORTISONA CON IDOCAINA GEL APLICAR 2 VECES AL DIA EN ZONA RECTAL

PHILLYUM PLANTAGO UNA CUCHARADA EN UN VASO DE AGUDA CADA 24 H POR 1 SEMANA

SE INFORMAN DATOS DE ALARMA.

NOTA DE EVOLUCIÓN ESTANCIA CORTA - JORNADA ACUMULADA-

P: SE TRATA DE ESPERANZA DE 53 AÑOS DE EDAD LA CUAL SE ENCUENTRA CURSANDO SUS PRIMERAS 8

HORAS DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:

INFECCION DE VIAS URINARIAS RECIDIVANTE

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CON EXACERVACIÓN MODERADA

HIPOTIROIDISMO EN TRATAMIENTO
ARTRITIS REUMATOIDE

S: SE REFIERE CON DOLOR EN HIPOGASTRIO Y PUNTOS URETERALES, MIALGIAS Y ARTRALGIAS,

MEJORIA PARCIAL DE DISNEA, RESTO NEGADO. PACIENTE Y FAMILIAR REFIEREN ÚLTIMO ESQUEMA
ANTIBIOTICO HACE 2 MESES CON LEVOFLOXACINO Y REMISION DE IVU, POR LO QUE SE CONTINUA
ESQUEMA ACTUAL.

O: ALERTA ACTIVA REACTIVA COOPERADORA CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, SIN DESHIDRATACION,

CONCIENTE, ORIENTADA EN TIRMPO LUGAR Y PERSONA, SIMETRIA FACIAL, GLASGOW 15 P, NARINAS
PERMEABLES, CUELLO SIN IY, DISFONIA SIN ESTRIDOR LARINGEO, CARDIOPULMONAR CON RSCS DE
ADECUADO TONO RITMO INTENSIDAD Y FRECUENCIA, CSPS DE ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE
AIRE, RUDEZA RESPIRATORIA, DISCRETAS SIBILANCIAS ESPIRATORIAS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE
CON PERISTALSIS PRESENTE NORMAL SIN DOLOR A LA PALPACION NI SUPERFICIAL NI PROFUNDA,
MCBURNEY NEG, PSOAS NEG, REBOTE NEG, ROVSING NEG, GIORDANO NEG, PUNTOS URETERALES
BILATERALES, DOLOR A LA PALPACIÓN DE HIPOGASTRIO, GIORDANOS NEG, EXTREMIDADES INTEGRAS
SIN EDEMA NI LESIONES.

LABORATORIOS: HB 14.5, HTO 40%, PLT 208, LEUCOCITOS 11.34, NEUTROFILOS 95%, GLUCOSA 261
MGDL, UREA 32, NU 15.4, CR 0.82, NA 137, K 3.3 , CL 107. EGO TURBIO, AMARILLO, DENSIDAD
1.015, PH 6, GLUCOSURIA 300, CETONAS 15, LEUCOCITOS 20 A 25 XC, ERITROCITOS 0 A 2 XC. /
UROCILTIVO PARTICULAR DEL 29 JULIO 2024: SENSIBLE A IMIPENEM, AMIKACINA, CEFOXITINA Y
FOSFOMICINA. TL TORAX SIN DATOS DE NEUMONIA. ( SE COMPARA CON PREVIA DE NOV 2023)

FEMENINO DE LA 6TA DECADA DE LA VIDA CON DATOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMCA Y FOCO
INFECCIOSO A NIVEL URINARIO RECIDIVANTE YA QUE HA CURSADO CON IVUS DE REPETICIÓN SE
CONTINUA MANEJO ANTIBIOTICO, ANALGESICO, POR EPOC CON EXACERBACIÓN MODERADA SE
AGREGA ESTEROIDE, Y SE SOLICITA A FAMILIAR TRAER TRIMBOW PARA CONTIUAR INHALOTERAPIA,
AMERITA MAYOR TIEMPO DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA, SE DECIDE PASAR A OBSERVACIÓN
ADULTOS.

DELICADA CON PRONÓSTICO RESE4RVADO A EVOLUCIÓN.

INDICACIONES UNIDAD DE REANIMACIÓN
AHNO
SOL HARTMAN 1000 CC PARA
SOL SALINA 0.9% 1000 CC PARA
MEDICAMENTOS
OMPERAZOL 40 MG IV CADA 24 H
ONDASETRON 8 MG IV CADA 8 H
MEDIDAS GENERALES
SVPT Y CGDE
CURVA TERMICA
URESIS POR TURNO
SONDA URINARIA A DERIVACIÓN
SONDA NASOGASTRICA A DERIVACIÓN
DXTX CADA 8 H CON EIRIV: 180 A 240: 4 UI, 241 A 360: 6 UI, 361 A 400: 8 UI, MAS DE 400: 10 UI.
CUIDADOS DE SONDAS Y CATETERES
REPORTAR EVENTUALIDADES
BHC, QS, ES, ENZ CARDIACAS, PFH, TIEMPOS DE COAGULACION
EKG
TL TORAX
GASA
INGRESA UNIDAD DE REANIMACIÓN
GRACIAS

NOTA AGREGADA ESTANCIA CORTA -JORNADA ACUMULADA-

LUIS ALFREDO CONOCIDO DEL SERVICIO, EN SUS PRIMERAS 20 HORAS DE ESTANCIA.
CON DIAGNÓSTICOS ANTES MENCIONADOS
SE REFIERE CON MEJORIA CLÍNICA PARCIAL
PRESENTANDO MEJOR CONTROL HIPERTENSIVO, SE DECIDE HEMOTRANSFUSION DE 1 PG PARA 3 H DU.
SE RECABA PARACLINICOS DE CONTROL: CK 316, CKMB 11.44, DHL 269, GLUCOSA 82 MGDL, CR 18,
NA 142, K 6.2, CL 101.
SE AGREGA A MANEJO MEDICO ISOSORBIDE.
PACIENTE CON DISCRETA DISMINUCIÓN DE POTASIO, E INCREMENTO DE AZOADOS POR LO QUE SE
COMENTA CON FAMILIARES LA NECESIDAD DE INICIAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCION
RENAL EN ESTE INTERNAMIENTO, SE SOLICITA SU MATERIAL A FAMILIARES Y SE COMENTA CON
SUBDIRECCIÓN MÉDICA PARA AUTORIZACIÓN.
MUY DELICADO CON PRONÓSTICO RESERVADO A EVOLUCIÓN, POR TIEMPO DE ESTANCIA SE DECIDE
INGRESO A PISO DE MEDICINA INTERNA PRIORITARIO.
NOTA DE EVOLUCIÓN ESTANCIA CORTA - JORNADA ACUMULADA-
P: SE TRATA DE RODOLFO DE 71 AÑOS DE EDAD EN SUS PRIMERAS 6 HORAS DE ESTANCIA
INTRAHOSPITALARIA CON LOS SIGUIENTES DISGNÓSTICOS:
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
S: SE REFIERE CONMEJORIA PARCIAL, PERSISTE CON EVACUACIONES HEMATOQUECICAS ESCASAS,
RESTO NEGADO.
O: ALERTA ACTIVO REACTIVO COOPERADOR CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, SIN DESHIDRATACION,
CONCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, SIMETRIA FACIAL, GLASGOW 15 P, NARINAS
PERMEABLES, CUELLO SIN IY, CARDIOPULMONAR CON RSCS DE ADECUADO TONO RITMO INTENSIDAD
Y FRECUENCIA, CSPS DE ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN INTEGRARSE SINDROME
PLEUROPULMONAR, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, PERISTALSIS PRESENTE
NORMAL MCBURNEY NEG, PSOAS NEG, REBOTE NEG, ROVSING NEG, GIORDANO NEG, PUNTOS
URETERALES NEG, GIORDANOS NEG, DOLOR A LA PALPACIÓN DE MARCO COLICO DE PREDOMINIO
TRANSVERSO Y DESCEDENTE, EXTREMIDADES INTEGRAS SIN EDEMA NI LESIONES, LLENADO CAPILAR
INMEDIATO.

LABORATORIOS: TP 14, INR 1.25, TTP 30.1, HB 12.2, HTO 36%, PLT 328, LEUCOCITOS 11.9,
NEUTROFILOS 72%, GLUCOSA 84 MGDL, UREA 33, NU 15, CR 0.98, NA 136, K 4.6, CL 102, CALCIO
9.25, FOSFORO 3.6, LIPASA 28, TGO 49, TGP 21, DHL 1125, BT 0.34, BD 0.21, ALBUMINA 3.8, EGO
CLARO AMARILLO, DENSIDAD 1.015, PH 5 , LEUCOCITOS 1 A 3 XC, ERITROCITOS 0 A 1 XC, CETONAS NEG,
NITRITOS NEG.

TAC ABDOMEN:

MASCULINO DE LA 8VA DECADA DE LA VIDA CON ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR Y

ACTUAMENTE CON STDB, CURSANDO CON DATOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA,

NOTA DE EVOLUCIÓN ESTANCIA CORTA - JORNADA ACUMULADA-

P: SE TRATA DE MATILDE DE 67 AÑOS DE EDAD EN SUS PRIMREAS 5 HORAS DE ESTANCIA

INTRAHOSPITALARIA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:

PO COLOCACIÓN DE CATETER JJ

LITIASIS RENAL IZQUIERDA

LESION RENAL AGUDA

S: SE REFIERE

O:

LABORATORIOS: TP 12.8, INR 1.14, TTP 28.1HB 11.5, HTO 33.4, PLT 139, LEUCOCITOS 13.3,
NEUTROFILOS 80%, GLUCOSA 109 MGDL, UREA 40, CR 1.2, NA 137 , K 3.9 , CL 105, TGP 17, DHL 171,
BT 0.6.

TAC SIMPLE DE ABDOMEN:

FEMENINO DE LA 7MA DECADA DE LA VIDA

NOTA DE EVOLUCIÓN UNIDAD DE REANIMACIÓN - JORNADA ACUMULADA-

P: SE TRATA DE FELIPA DE 58 AÑOS DE EDAD EN SUS PRIMERAS 11 HORAS DE ESTANCIA
INTRAHOSPITALARIA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:
CHOQUE SÉPTICO CON FOCO INFECCIOSO URINARIO SOFA 13 PUNTOS
PB ABSCESO RENAL VS PIELONEFRITIS AGUDA
SINDROME URÉMICO
DHE: HIPERCALEMIA MODERADA CON KALOCITOSIS
DAB: ACIDEMIA METABÓLICA DESCOMPENSADA
BRADICARDIA SINUSAL
S: NO APLICA
O: NEUROLOGICO: CRANEO NORMOCEFALO SIN EXOSTOSIS NI ENDOSTOSIS, SIMETRIA FACIAL, BAJO
SEDACIÓN RAMSAY 5 CON INFUSION DE PROPOFOL, PUPILAS ISOCORICAS HIPOREFLECTICAS CON
CIERRE GENTIL . RESPIRATORIO: BAJO VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA EN MODO
ASISTOCONTROLADO POR VOLUMEN P PICO 16, VC 350 ML, FR 18 RPM, PEEP 5 , FIO2 21%, A LA
AUSCULTACION CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN INTEGRARSE SINDROME
PLEUROPULMONAR. CARDIOVASCULAR: RSCS DE ADECUADO TONO RITMO INTENSIDAD Y CO
BRADICARDIA DE 40 LPM, SIN RUIDOS ANORMALES NI SOPLOS, BAJO EFECTO AMINERGICO CON PAM
PERFUSORIA DE 82 MMHG, GASTROMETABOLICO: ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE CON PERISTALSIS
PRESENTE Y DISMINUIDA SIN DOLOR A LA PLAPACION NI SUPERFICIAL N PROFUNDA, NO VALORABLE
POR SEDACIÓN, GLUCOSA 78 MGDL, ELECTROITOS NA 129, K 6.4 , CL 98. GENITOURINARIO: CON
SONDA URINARIA GASTANDO ORINA DE CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS LÑECHOSA COLOR VERDE
FETIDO EN MODERADA CANTIDAD, HEMATOINFECCIOSO: AFEBRIL, CON LEUCOCITOSIS DE 18 Y
NEUTROFILIA, SE INICIA ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA, SE SOLICITA TAC ABDOMINAL ANTE
SOSPECHA DE ABSCESO RENAL VS PIELONEFRITIS, EXTREMIDADES SUPERIORES INTEGRAS SIN EDEMA
NI LESIONES, EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA CON AMPUTACION SUPRACONDILEA, MUÑON SIN
ALTERACIONES, EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA SIN EDEMA NI LESIONES, CON LLENADO CAPILAR
4 SEGUNDOS.

FEMENINO DE LA 6TA DECADA DE LA VIDA CURSANDO CON CHOQE SEPTICO DE FOCO URINARIO,BAJO
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA, APOYO AMINERGICO, Y ADECUADA SEDACIÓN BAJO PARAMETROS DE
PROTECCIÓN PULMONAR, PERSISTIENDO CON ACIDEMIA METABOLICA SEVERA ACTUALMENTE
CONSIDERADA YA REFRACTARIA A TRATAMIENTO MEDICO PUESTO QUE YA SE IMPLEMENTARON
TODAS LAS MEDIDAS; EN ESPERA DE HEMODIALISIS DE RESCATE, POR BRADICARDIA SINUSAL SE INICIA
ATROPINA SE INFORMA A ESPOSO ESTADO DE GRAVEDAD Y ALTAS POSIBIIDADES DE FALLECIMIENTO EN
ESTE INTERNAMIENTO.
PACIENTE MUY GRAVE CON MAL PRONOSTICO A CORTO PLAZO, MORTALIDAD POR SOFA DE 13 PUNTOS
DEL 95%.

NOTA DE GRAVEDAD Y DEFUNCIÓN

SE TRATA DE ERIKA DE 43 AÑOS CONOCIDA DEL SERVICIO, INGRESADA EN UNIDAD DE REANIMACIÓN

POR EDEMA AGUDO PULMONAR + SINDROME UREMICO + ACIDEMIA METABOLICA REFRACTARIA A
TRATAMIENTO + ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN ETAPA TERMINAL SIN TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
DE LA FUCION RENAL, CON CATETER MAHURKAR DERECHO EN ESPERA DE TRASLADO A HEMODIALISIS
DE RESCATE.
QUE A PESAR DE MANEJO MEDICO NO REPONDE PARA REMISION DE EDEMA AGUDO PULMONAR
SE OFRECIÓ A FAMILIARES MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA LA CUAL RECHAZARON FIRMANDO
CONSENTIMIENTO DE DENEGACIÓN.
PRESENTA PARO CARDIORESPIRATORIO PRECENCIAL SIN MANIOBRAS DE REANINACIÓN YA QUE DESDE
INGRESO ANTE GRAVEDAD TENÍA INDICACIÓN DE MANEJO AVANZADO DE LA VIA AREA RECHAZADA EN
MULTIPLES OCASIONES Y COMO CAUSA DE PARO ES LA ACIDEMIA + HIPOXEMIA
DECRALA LO SIGUIENTE:

FECHA DE DEFUNCIÓN: 22 SEPTIEMBRE 2024

HORA DE DEFUNCIÓN : 11:56 H

DIAGNOSTICOS DE DEFUNCIÓN:

EDEMA AGUDO PULMONAR ........................................10 HORAS

ACIDEMIA METABOLICA REFRACTARIA .......................10 HORAS

ENFERMEDAD RENAL CRONICA ...................................3 AÑOS

NOTA DE ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS

SE TRATA DE MARGARITA DE 78 AÑOS DE EDAD LA CUAL CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES
DE IMPORTANCIA ACUDE CON FAMILIAR REFERIDA DE UMF 6 POR DOLOR ABDOMINAL Y
ESTREÑIMIENTO, CUENTA CON SIGUIENTES ANTECEDENTES:
APNP: HABITANTE DE PUEBLA ESCOLARIDAD: PRIMARIA ESTADO CIVIL: VIUDA SE DEDICA A LABORES DEL
HOGAR, ZOONOSIS: POSITIVA, TABAQUISMO, ALCOHOLILSMO: NEGADOS,
APP: ALERGICOS: NEHADOS ENFERMEDADES: HIPERTENSION Y DIABETES LARGA EVOLUCION CON
VALSARTAN 2 CADA 12 HRS DE 80 MG, HIDROCLOROTIAZIDA MEDIA CADA 24 HRS, NIFEDIPINO 30 MG
CADA 24 HRS, METOPROLOL 1 CADA 12 HRS LINAGLIPTINA 5 MG CADA 24 HRS, INSULINA GLARGINA,
TRASTORNO DE INTESTINO, TOMA METOCLOPRAMIDA Y PINAVERIO DESDE HACE 10 DIAS, OMEPRAZOL,
QUIRURGICOS: HISTERECTOMIA, TRANSFUSIONALES: NEGADOS,HOSPITALIZACIONES: ULTIMA EL
05/09/2024 POR HIPONARTREMIA/HIPOMAGNESEMIA.

PA: REFIERE DOLOR EN HIPOGASTRIO DOLOR EN REGION RECTAL, ANOREXIA DESDE HACE 3 DIAS,
NAUSEAS Y VOMITO 2 A 3 VECES POR DIA CONTENIDO GASTRICO, EVACUACIONES DE CONSISTENSIA
BLANDA Y MUY ESCAZAS, ULTIMA EVACUACION HACE 3 DIAS, CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA,
CANALIZA GASES ESCAZAMENTE ACOMPAÑADO CON DOLOR, REFIERE QUE A PESAR DE CONSUMIR
METOCLOPRAMIDA NO EVACUA, AL INTERROGATORIO REFIERE ESCALOSFRIOS NIEGA ALGUNA OTRA
SINTOMATOLOGIA.
SE DECIDE INGRESO PARA PROTOCOLO DE ETUDIO

LABORATORIOS: TP 11.60, TTP 25.9, INR 1.03, BH: HB 12.90, HTO 33.40, PLAQUETAS 169.00, LEUCOS
7.90, NEUTROS 59.60, GLUCOSA 118.9, UREA 33.03, BUN 15.42, CREAT 1.31, NA 116.4, K 5.1, CL 86.4,
AMILASA 113, LIPASA 57.3.
EGO: Claro, densidad 1.015, leucos 25, nitritos (-), proteinas (-), leucos 5-7, bacterias +, celulas epiteliales
+.
RX ABDOMEN : DATOS DE COPROECTASIA SIN NIVELES HIDROAEREOS CON MALA DISTRIBUCIÓN DE
AIRE.
TAC ABDOMEN : SE DESCARTA ENFERMEDAD DIVERTICULAR

DURANTE ESTANCIA PRESENTA MEJORIA CLÍNICA ENEMAS EVACUANTES POSITIVOS, MEJORIA EN

PERISTALSIS Y DISMINUCION DEL DOLOR ABDOMINAL, SE REALIZA REPOSICIÓN DE SODIO CON DOSIS
UNICA DE SOLUCION SALINA AL 3% , MEJORANDO CONDICIONES NEUROLOGICAS ACTUALMENTE
ALERTA ACTIVA REACTIVA COOPERADORA CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, SIN DESHIDRATACION,
CONCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, SIMETRIA FACIAL, GLASGOW 15 P, NARINAS
PERMEABLES, CUELLO SIN IY, CARDIOPULMONAR CON RSCS DE ADECUADO TONO RITMO INTENSIDAD
Y FRECUENCIA, CSPS DE ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN INTEGRARSE SINDROME
PLEUROPULMONAR, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, PERISTALSIS
PRESENTE NORMAL SIN DOLOR A LA PALPACION NI SUPERFICIAL NI PROFUNDA, MCBURNEY NEG,
PSOAS NEG, REBOTE NEG, ROVSING NEG, GIORDANO NEG, PUNTOS URETERALES NEG, GIORDANOS
NEG, EXTREMIDADES INTEGRAS SIN EDEMA NI LESIONES. SE DECIDE INICIO DE LA VIA ORAL LA CUAL ES
ADECUADAMENTE TOLERADA PRESENTANDO MEJORIA CLINICA POR LO QUE SE DECIDE EGRESO DEL
SERVICIO BAJO EL SIGUENTE PLAN:

ALTA DEL SERVICIO

CITA ABIERTA ANTE EVENTUALIDADES
CITA DE CONTROL Y SEGUMIENTO EN UMF Y TURNO CORRESPONDIENTE
DIETA SIN IRRITANTES NI CONDIMENTOS, CON ALIMENTOS RICOS EN FIBRA: VERDURAS, HOJAS
VERDES, FRUTAS CON CASCARA.
SUGERIMOS 1 FRASCO DE ENSURE AL DIA
VIDA SUERO ORAL DE 200 A 300 ML VO AL DIA
PHYLLIUM PLANTAGO 1 CUCHARADA DILUIDA EN 1 VASO LLENO DE AGUA, UNA VEZ AL DIA
BROMURO DE PINAVERIO 100 MG VO CADA 12 H POR 1 SEMANA
SENOSIDOS AB 2 TAB VO POR LAS NOCHES, POR 1 MES
LACTULOSA 10 ML VO CADA 12 H POR 2 SEMANAS
SUGERIMOS ENVIO VIA MEDICO FAMILIAR A NUTRICIÓN
SE INFORMAN DATOS DE ALARMA

NOTA DE EVLOLUCIÓN UNIDAD DE REANIMACIÓN -JORNADA ACUMULADA -

P: SE TRATA DE ANDRES DE 83 AÑOS DE EDAD EN SUS PRIMERAS 3 HORAS DE ESANCIA

INTRAHOSPITALARIA CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:

BRADICARDIA SINUSAL PB SECUNDARIA A BETABLOQUEADOR

INSUFICIENCIA CARDIACA CF II NYHA
DEMENCIA SENIL

S: SE REFIERE CON MEJORIA CLÍNICA, REMISIÓN DE CEFALEA, RESTO NEGADO.

O: ALERTA ACTIVO REACTIVO COOPERADOR CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, SIN DESHIDRATACION,
CONCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, SIMETRIA FACIAL, GLASGOW 15 P, NARINAS
PERMEABLES, CUELLO SIN IY, CARDIOPULMONAR CON RSCS DE ADECUADO TONO RITMO INTENSIDAD
Y BRADICARDIA 56 LPM, SIN DATOS DE BAJO GASTO, CSPS DE ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE,
SIN INTEGRARSE SINDROME PLEUROPULMONAR, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO
ADIPOSO, PERISTALSIS PRESENTE NORMAL SIN DOLOR A LA PALPACION NI SUPERFICIAL NI PROFUNDA,
MCBURNEY NEG, PSOAS NEG, REBOTE NEG, ROVSING NEG, GIORDANO NEG, PUNTOS URETERALES
NEG, GIORDANOS NEG, EXTREMIDADES INTEGRAS SIN EDEMA NI LESIONES.
LABORATORIOS: TP 12.4, INR 1.1, TTP 24, HB 13.4, HTO 38%, PLT 149 , LEUCOCITOS 8.5,
NEUTROFILOS 64%, CK 79, CKMB 11.4, TGO 11, DHL 152, GLUCOSA 79 107 MGDL, CR 2.2, NA 140, K
4.8, CL 103.
EKG: RITMO BASE BRADICARDIA SINUSAL CON FV 56 LPM Y ESTRASISTOLES VENTRICULARES
AISLADAS DE RESCATE. SE REALIZA PRUEBA DE ATROPINA CON INCREMETO DE LA FRECUENCIA
CARDIACA A 78 LP.

MASCULINO DE LA 9NA DECADA DE LA VIDA QUE CURSA CON BRADICARDIA PB SECUNDARIA A

BETABLOQUEADOR, CON PRUEBA DE ATROPINA POSITIVA, SE DECIDE CONTINUAR MANEJO MEDICO
ESTABLECIDO EN ESPERA DE ELIMINACION DEL FARMACO EN LAS PROXIMAS 48 H SE ESPERA MEJORIA
DE FRECUENCIA CARDIACA.
SE INFORMA A FAMILIARES , SE DECIDE PASAR A OBSERVACION ADULTOS.
NOTA DE EVOLUCIÓN ESTANCIA CORTA - JORNADA ACUMULADA-

P: SE TRATA DE OSCAR ARMANDO DE 69 AÑOS DE EDAD EN SUS PRIMERAS 3 HORAS DE ESTANCIA

INTRAHOSPITALARIA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:
GASTROENTERITIS INFECCIOSA CON DESHIDRATACION MODERADA
SE DESCARTAN ALTERACIONES ELECTROLITICAS
DESHIDRATACION MODERADA
S: SE REFIERE EN MEJORES CONDICIONES QUE A SU INGRESO, CON SED, REMISION DE NAUSEAS Y
VOMITOS.
O: ALERTA ACTIVO REACTIVO COOPERADOR SIN PALIDEZ DE TEGUMENTOS, CON DESHIDRATACION
MODERADA , CONCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, SIMETRIA FACIAL, GLASGOW 15
P, NARINAS PERMEABLES, CUELLO SIN IY, CARDIOPULMONAR CON RSCS DE ADECUADO TONO RITMO
INTENSIDAD Y FRECUENCIA, CSPS DE ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN INTEGRARSE
SINDROME PLEUROPULMONAR, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO,
PERISTALSIS PRESENTE NORMAL SIN DOLOR A LA PALPACION NI SUPERFICIAL NI PROFUNDA,
MCBURNEY NEG, PSOAS NEG, REBOTE NEG, ROVSING NEG, GIORDANO NEG, PUNTOS URETERALES
NEG, EXTREMIDADES INTEGRAS SIN EDEMA NI LESIONES.

LABORATORIOS: TP 12.5, INR 1.11, TTP 24.4, HB 15.7, HTO 43%, PLT 292 MGDL, LEUCOCITOS 14.8,
NEUTROFILOS 89%, CKMB 22, CK 87, GLUCOSA 118 MGDL, CR 1.33, NA 141, K 3.8, CL 108, LIPASA
44.

EKG: RITMO SINUSAL CON FV 92 LPM, EJE A LA IZQUIERDA, CON NECROSIS EN CARA INFERIOR,
EXTRASISTOLES VENTRICULARES AISLADAS.

MASCULINO DE LA 7MA DECADA DE LA VIDA QUE INGRESA CON CUADRO DIARREICO E INTOLERANCIA
A LA VIA ORAL, CON MEJORIA CLINICA PARCIAL, PERSISTE CON DESHIDRATACIÓN MODERADA, SE
DECIDE INICIO DE LA VIA ORAL CON LIQUIDOS Y PROGRESAR, SE AGREGA ANTIBOTICOTERAPIA
EMPIRICA, DELICADO CON PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCIÓN, CONTINUA EN ESTANCIA CORTA.

NOTA DE ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS

ELIZABETH DE 40 AÑOS QUE CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

ALERGICA A PENICILINA, HIPERTENSION ARTERIAL DE 19 AÑOS DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON
LOSARTAN 50 MG CADA 12 H, HIPOTIROIDISMO DIAGNOSTICADO EN ENERO 2024 EN TRATAMIENTO
CON LEVOTIROXINA CADA 24 H, QUIRURGICOS: CESAREA HACE 11 AÑOS, OTB HACE 11 AÑOS,
TRANSFUSIONALES POSITIVOS HACE 5 AÑOS POR MIOMATOSIS UTERINA, FRACTURAS Y TRAUMATICOS
NEGADOS, RESTO NEGADO.
 PA: INCIA EL 27 SEPTIEMBRE POR LA NOCHE CON LESIONES DERMICAS TIPO VASCULITIS EN
MIEMBROS PELVICOS, ASI COMO FIEBRE NO CUANTIFICADA, MALESTAR GENERAL, Y DOLOR EN
MIEMBROS PELVICOS ASI COMO UNA AFTA EN LENAGUIA DE LADO IZQUIEREDO, TOLERA VIA ORAL, POR
LO QUE ACUDE A UMF DE DONDE ES REFRIDA A ESTE SERVICIO.
A SU LLEGADA SE DECIDE INGRESO PARA INICIO DE PROTOCOLO DE ESTUDIO.

LABORATORIOS: TP 13.3, INR 1.1, TTP 32.7, HB 12.8, HTO 36%, PLT 305, LEUCOCITOS 7.11,
NEUTROFILOS 71%, GLUCOSA 81 MGDL, UREA 20, NU 8.9, CR 0.77, NA 136, K 3.55, CL 102, FA 103,
EGO TURBIO AMARILLO PH 7 , DENSIDAD 1.015, GLUCOSA NEG, LEUCOCITOS INCONTABLES,
BACTERIAS ABUNDANTES.

PACIENTE QUE PERMANECE EN EL SERVICIO ASINTOMATICA, ACTUALMENTE ALERTA ACTIVA REACTIVA

COOPERADORA CON ADECUADA COLORACIÍN E HIDRATACIÓN, CRANEO NORMOCEFALO, EXOFTALMOS,
NARINAS PERMEABLES, CUELLO SIN IY, CARDIOPULMONAR CON RSCS DE ADECUADO TONO RITMO
INTENSIDAD Y FRECUENCIA, CSPS DE ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN INTEGRARSE
SINDROME PLEUROPULMONAR, SAT AA 96%, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE CON PERISTALSIS
PRESENTE NORMAL, SIN IRRITACIÓN PERITONEAL, MCBURNEY NEG, PSOAS NEG, REBOTE NEG,
ROVSING NEG, GIORDANO NEG, EXTREMIDADES INFERIORES CON LESIONES PURPURICAS DE BORDES
IRREGULARES Y ELEVADOS, QUE NO DESAPARECEN A LA DIGITOPRESIÓN , INDOLORAS, ROTS
NORMALES, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.

FEMENINO DE LA 5TA DECADA DE LA VIDA EN QUIEN SE DESCARTA ETIOLOGIA TROMBOCITOPENICA,

CURSANDO CON PROCESO INFECCIOSO URINARIO SIN DATOS DE RESPUESTA INFLAMAORIA
SISTEMICA, QUE AMERITA COMPLETAR TRATAMIENTO AMBULATORIO, ACTUALMENTE CON
PRESENTACIÓN DE VASCULITIS QUE AMERITA PROTOCOLO DE ESTUDIO A CARGO DE MEDICINA
INTERNA, SE DECIDE EGRESO DEL SERVICIO PARA CONTINUAR SIGUIENTE PLAN:

NOTA DE EVOLUCIÓN ESTANCIA CORTA - JORNADA ACUMULADA -

P: SE TRATA DE JOSEPH D 21 AÑOS DE EDAD EN SUS PRIMERAS 4.5 HORAS DE ESTANCIA
INTRAHOSPITALARIA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:
CÓLICO VESICULAR
CCL AGUDIZADA
S: SE REFIERE CON DISMINUCION LEVE DEL DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO, ACTUALMENTE DE
INTENSIDAD 4/10, REMISIÓN DE NÁUSEAS, RESTO NEGADO.
O: ALERTA ACTIVO REACTIVO COOPERADOR CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, DESHIDRATACIÓN
MODERADA DE MUCOSAS, CONCIENTE ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, SIMETRIA
FACIAL, CUELLO SIN IY, CARDIOPULMONAR CON RSCS DE ADECUADO TONO RITMO INTENSIDAD Y
FRECUENCIA, CSPS DE ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN INTEGRARSE SÍNDROME
PLEUROPULMONAR, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANÍCULO ADIPOSO CON PERISTALSIS
PRESENTE DISCRETAMENTE DISMINUIDA SIN IP, MURPHY POSITIVO, DESJARDIN NEG, MCBURNEY
NEG, PSOAS NEG, REBOTE NEG, PUNTOS URETERALES NEG, GIORDANOS NEG, EXTREMIDADES INTEGRAS
SIN EDEMA NI LESIONES, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.
LABORATORIOS: TP 14.4, INR 1.29, TTP 34.5, HB 15.9, HTO 43%, PLT 251, LEUCOCITOS 12.33,
NEUTROFILOS 90%, GLUCOSA 125 MGDL, UREA 22, NU 10, CR 1.03, NA 137, K 4.3, CL 105, AMILASA
66, LIPASA 25, TGO 16, TGP 25, DHL 196, BT 0.48
EGO: CLARO AMARILLO, DENSIDAD 1.015, PH 8, NITRITOS NEG, PROTEINAS NEG, CETONAS 50,
LEUCOCITOS 0 A 1 XC, ERITROCITOS NEG.
USG DE H Y VB: COLECISTITIS AGUDA, PARED DE VB 5 MM.

NOTA DE EVOUCIÓN ESTANCIA CORTA -JORNADA ACUMULADA-

P: SE TRATA DE DULCE DE 38 AÑOS DE EDAD EN SUS PRIMERAS 5 HORAS DE ESTANCIA
INTRAHOSPITALARIA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:
PIE DIABÉTICO DERECHOWAGNER 3 , TEXAS IIID
DIABETES MELLITUS TIPO 2 CONTROLADA
S: SE REFIERE CON MEJORIA PARCIAL, ADECUADO CONTROL DEL DOLOR EN MPI, RESTO NEGADO.
O: ALERTA ACTIVA REACTIVA COOPERADORA CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, SIN DESHIDRATACION,
CONCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, SIMETRIA FACIAL, GLASGOW 15 P, NARINAS
PERMEABLES, CUELLO SIN IY, CARDIOPULMONAR CON RSCS DE ADECUADO TONO RITMO INTENSIDAD
Y FRECUENCIA, CSPS DE ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN INTEGRARSE SINDROME
PLEUROPULMONAR, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, PERISTALSIS
PRESENTE NORMAL SIN DOLOR A LA PALPACION NI SUPERFICIAL NI PROFUNDA, MCBURNEY NEG,
PSOAS NEG, REBOTE NEG, ROVSING NEG, GIORDANO NEG, PUNTOS URETERALES NEG, GIORDANOS
NEG, EXTREMIDADES

LABORATORIOS: TIEMPOS COAGULADOS, HB 12, HTO 32%, PLT 346, LEUCOCITOS 12, NEUTROFILOS
72%, GLUCOSA 253 MGDL, UREA 37, NU 17, CR 1.3, NA 132, K 4.45, CL 101, EGO SIN MUESTRA.

RX AP Y OBLICUA DE PIE DERECHO: SE APRECIA OSTEOMIELITIS EN FALANGE MEDIA DE 4TO ORTEJO.

NOTA DE EVOLUCIÓN STANCIA CORTA - JORNADA ACUMULADA-

P: SE TRATA DE JOPRGE DE 32 AÑOS DE EDAD EN SU 2DO DIA DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA CON
LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS :
DOLOR ABDOMINAL SECUNDARIO A
OCLUSION INTESTINAL
HERNIA DIAFRAGMATICA CENTRAL IZQUIERDA
S: SE REFIERE CON PERSISTENCIA DE DOLOR ABDOMINAL GENERALIZADO DE INTENSIDAD 5/10, SIN
CANALIZAR GASES, RESTO NEGADO.
O: ALERTA ACTIVO REACTIVO COOPERADOR CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, SIN DESHIDRATACIÓN,
CONCIENTE ORIENTADO EN TIRMPO LUGAR Y PERSONA, SIMETRIA FACIAL, CON SONDA NASOGASTRICA
CON ESCASO GASTO DE CONTENIDO GASTRICO Y RASTROS EN POZOS DE CAFE, CUELLO SIN IY,
CARDIOPULMONAR CON RSCS DE ADECUADO TONO RITMO INTENSIDAD Y FRECUENCIA, CSPS DE
ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN INTEGRARSE SINDROME PLEUROPUMONAR , ABDOMEN
CON DISTENCIÓN ABDOMINAL, SIN PERISTALSIS , DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y
PROFUNDA DE MANERA GENERALIZADA, REBOTE POSITIVO, DESJARDIN NEG, MURPHY NEG,
MCBURNEY NEG, PUNTOS URETERALES NEG, GIORDANOS NEG, GENITALES ACORDES A EDAD Y
GENERO CON SONDA URINARIA A DERIVACION, GASTANDO ORINA AMARILLA. EXTREMIDADES
INTEGRAS SIN EDEMA NI LESIONES, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.
LABORATORIOS : BHC HB 17.3G/DL, HTC 46.2%, PLAQUETAS 345 MIL, LEUCOS 6500, LINFOS 990,
NEUTROS 4070.
QS: GLUCOSA 106.3, UREA 36.9, BUN 17.27MG/DL, CREATININA 0.82MG/DL.
ES: NA 126.2, K 3.7, CL 91.87 MMOL/L. AMILASA 90.4, LIPASA 25. - AST 17, ALT 23, DHL 212, FA 114 U/L,
BT 1.08, BD 0.46, BI 0.62, ALBUMINA 4. - TIEMPOS DE COAGULACION: TP 13.4SEG, TTP 33.7SEG, INR 1.1
TAC ABDOMEN : OCLUSION INTESTINAL, HERNIA DIAFRAGMATICA CENTRAL IZQUIERDA CON
CONTENIDO COLON Y GRASA MESENTERICA ASOCIADO A ESTRIACION PERICOLICA, ESCASO LIQUIDO
LIBRE.
MASCULINO DE LA 4TA DECADA DE LA VIDA QUE PRESENTA DOLOR ABDOMINAL A PESAR DE MANEJO
ANALGESICO CON EVIDENCIA DE OCLUSION TIPO MECANICO, CON MAS DE 12 HORAS CON SONDA
NASOGASTRICA; DE EVOLUCIÓN TÓRPIDA SE AJUSTA MANEJO ANALGÉSICO SE SOLICITA
INTERCONSULTA A CIRUGIA GENERAL PARA DETERMINAR TRATAMIENTO DEFINITIVO.

NOTA DE EVOLUCIÓN ESTANCIA CORTA - JORNADA ACUMUYLADA -

P: SE TRATA DE ROLANDO DE 55 AÑOS DE EDAD EN SU 2DO DIA DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA
CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:
EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUEMICO FRONTAL IZQUIERDO
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CONTROLADA
S: PERSISTE CON AFASIA MOTORA, RESTO NEGADO
O: ALERTA ACTIVO HIPOACTIVO CON AFASIA MOTORA, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREFLECTICAS,
REFLEJO PALPEBRAL CONSENSUAL Y DE DIVERGENCIA CONSERVADOS, OBEDECE ORDENES SENCILLAS,
CRANEO NORMOCEFALO SIN EXOSTOSIS NI ENDOSTOSIS, NARINAS PERMEABLES, CUELLO SIN IY,
CARDIOPULMONAR CON RSCS DE ADECVUADO TONO RITMO INTENSIDAD Y FRECUENCIA, CSPS DE
ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN INTEGRARSE SINDROME PLEUROPULMONAR, ABDOMEN
GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO PERISTALSIS PRESENTE Y DISCRETAMENTE DISMINUIDA
SIN DOLOR A LA PAPACION NI SUPERFICIAL NI PROFUNDA, MCBURNEY NEG, PSOAS NEG, REBOTE NEG,
GIORDANO NEG, MURPHY NEG, EXTREMIDADES CON HEMIPARESIA CORPOREAL DERECHA FM LADO
DERECHO 1/5, HEMICUERPO IZQUIERDO CON FM 5/5, BABINSKY NEG, SUCEDANEOS NEG, LLENADO
CAPILAR INMEDIATO.
LABORATORIOS: HB 16.6, HTO 51%, PLT 222, LEUCOCITOS 8, NEUTROFILOS 73%.
TAC CRANEO: EVC ISQUEMICO FRONTAL IZQUIERDO.
MASCULINO DE LA 6TA DECADA DE LA VIDA EN SUS PRIMERAS 24 HORAS DE INICIO DE E¿VENTO
VASCULAR CEREBRAL EN QUIEN SE CONTINUAN MEDIDAS DE NEUROPROTECCION, CON CONTROL DE
CIFRAS TENSIONALES, VIGILANCIA NEUROLOGICA, VIGENTE INGRESO A PISO DE MEDICINA INTERNA.
MUY DELICADO CON PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION
INFORMANTE: FERNANDO AGUILAR VAZQUEZ -HIJO-
ALERGIAS NEGADAS, DM 2 NEG , HAS DESDE HACE 5 AÑOS EN MANEJO CON FUROSEMIDE ,
INSUFICIENCIA HEPATICA EN MANEJO CON PROPANOLOL, ESPIRONOLACTONA, INSUFICIENCIA
CARDIACA NEG, NIEGA OTROS CRONICODEGENERATIVOS, PO COLECISTECTOMIA, LUI, HEMATOMA
HEPATICO FEB 2024 CON EMPAQUETAMIENTO, NIEGA OTROS QUIRURGICOS, TRANSFUSIONALES
POSITIVOS SIN COMPLICACIONES APARENTES, RESTO NEGADO.

PA: PACIENTE QUE INICIA HACE 2 DIAS CON MALESTAR GENERAL ESCALOFRIOS, AYER SE AGREGA
NAUSEAS, DOLOR DE CABEZA MAREOS, DOLOR EN CUERPO, EL DIA DE HOY SE AGREGA DISNEA POR
LO QUE ACUDE A ESTE SERVICIO.

NOTA DE ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS

MARIA ELENA DE 59 AÑOS DE EDAD QUE ES REFERIDA DE UMF 11 POR DOLOR ABDOMIANL, CUENTA
CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES: DM2 DE 4 AÑOS DE DX EN TX CON
GLIBENCLAMIDA/METFORMINA C/24 HRS, QX COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS, APENDICECTOMIA
HACE 15 AÑOS, HISTERECTOMIA HACE 32 AÑOS, NIEGA TRANSFUSIONES, ESTREÑIMIENTO CRÓNICO,
NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS.

PA: INICIA HACE 4 DIAS CON DOLOR EN HEMIABDOMEN DERECHO Y AYER EN EPIGASTRIO, SE AGREGA
VOMITO DE CONTENIDO GASTROINTESTINAL, CONSTIPACION DE 4 DIAS DE EVOLUCION, ACUDE A UMF Y
ES REFERIDA A ESTA UNIDAD. SE DECIDE INGRESO PARA TOMA DE PARACLINICOS.

RX ABDOMEN ; MALA DISTRIBUCIÓN DE AIRE, SIN NIVELES HIDROAEREOS, DATOS DE COPROECTASIA.

LABORATORIOS: TP 10.8, INR 0.95, TTP 27.6, HB 15, HTO 45%, PLT 289, LEUCOCITOS 11.43,
NEUTROFILOS 86%, GLUCOSA 264 MGDL, UREA 32, CR 0.75, NA 129, K 3.8, CL 96, LIPASA 31, TGO
15, TGP 22, FA 121, BT 0.65 EGO NO PATOLOGICO

DURANTE ESTANCIA PRESENTE MEJORIA CLINICA CON REMISION DE NAUSEAS Y VOMITOS, PRESENTA
EVACUACIONES DURANTE ESTANCIA INDOLORAS Y REMISION PAULATINA DEL DOLOR ABDOMINAL, SE
DECIDE INICIO DE LA VIA ORAL LA CUAL ES ADECUADAMENTE TOLERADA, ACTUALMENTE ALERTA
ACTIVA REACTIVA COOPERADORA CON ADECUADA COLORACION DE TEGUMENTOS, SIN
DESHIDRATACION, CONCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, SIMETRIA FACIAL,
GLASGOW 15 P, NARINAS PERMEABLES, CUELLO SIN IY, CARDIOPULMONAR CON RSCS DE ADECUADO
TONO RITMO INTENSIDAD Y FRECUENCIA, CSPS DE ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN
INTEGRARSE SINDROME PLEUROPULMONAR, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO
ADIPOSO, PERISTALSIS PRESENTE NORMAL SIN DOLOR A LA PALPACION NI SUPERFICIAL NI PROFUNDA,
MCBURNEY NEG, PSOAS NEG, REBOTE NEG, ROVSING NEG, GIORDANO NEG, PUNTOS URETERALES
NEG, GIORDANOS NEG, EXTREMIDADES INTEGRAS SIN EDEMA NI LESIPONES, LLENADO CAPILAR
INMEDIATO

PACIENTE CON MEJORIA DURANTE ESTANCIA TOLERANDO LA VIA ORAL Y EVACUACIONES AL CORRIENTE
POR LO QUE SE DECIDE EGRESO DEL SERVICIO BAJO EL SIGUIENTE PLAN:

NOTA DE ALTA DEL SERVICIO URGENCIAS

Sergio Simon de de 63 años de edad referido de Hopsital Universitario posterior a realizar endoscopia y
cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:
Alergias: Negadas, Quirurgicos: aseo quirurgico en rotula izquierda, Traumáticos negados, Tranfusionales
negados, Crónicos: Hipertensión arterial sin apego al tratamiento actualmente sin tratamiento, Cirrosis
hepática alcohólica sin tratamiento, hiperuricemia, Resto preguntado y negado.

Padecimiento actual. Refiere inicia el día de ayer 02/10/2024 con presencia de cifras tensionales
elevadas, y alucinaciones visuales, asi como evacuaciones melenicas por lo que es hospitalizado en esta
unidad donde es referido para estudio endoscopico el cual reporta: Esofago de Barret Praga M10C4,
gastropatia crónica erosiva en antro, Ulcera duodenal Forrest III, y es referido a esta unidad para
continuar con vigilancia.
Durante estancia sin presentar datos de sangrado activo
Laboratorios previos a Endoscopia: TP 11.8, INR 1.04, TTP 33.5, Hb 11.3, Hto 32%, plt 367 , leucocitos
6.8, neutrofilos 55%, Glucosa 94 mgdl, urea 28, NU 13.5, Cr 1.08, Na 134, K 3.77, Cl 100, Albumina
3.8, BT 0.46,
Laboraorios de reingreso: Hb 11.4, HTo 33.2%, PLT 407, Leucocitos 5.2, Neutrofilos 58%, Cr 1, BT
0.41.
ESTUDIO ENDOSCOPICO : ESOFAGOP DE BARRET, GASTROPATIA CRONICA EROSIVA DE ANTRO, ULCERA
DUODENAL FORREST III,

NOTA DE ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS

SE TRATA DE JAZMIN DE 25 AÑOS CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA ALERGIAS
NEGADAS, QUIRURGICOS NEGADOS, TRAUMATICOS NEGADOS, TRANSFUSIONALES NEGADOS.
PA: PACIENTE QUE PRESENTO COLICO VESICULAR E ICTERICIA CON COLEDOCOITIASIS REFERIDA A CPRE
ACTUALMENTE EN SUS PRIMERAS 12 HORAS POSTCPRE TOLERANDO ADECUADAMENTE LA VIA ORAL
SIN PRESENTAR DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO.
SE REFIERE CON MEJORIA CLINICA, YA SE INICIÓ LA VIA ORAL SIENDO SIENDO TOLERADA,
ACTUALMENTE ALERTA ACTIVA REACTIVA COOPERADORA CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, SIN
DESHIDRATACION, CONCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, SIMETRIA FACIAL,
GLASGOW 15 P, NARINAS PERMEABLES, CUELLO SIN IY, CARDIOPULMONAR CON RSCS DE ADECUADO
TONO RITMO INTENSIDAD Y FRECUENCIA, CSPS DE ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN
INTEGRARSE SINDROME PLEUROPULMONAR, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO
ADIPOSO, PERISTALSIS PRESENTE NORMAL SIN DOLOR A LA PALPACION NI SUPERFICIAL NI PROFUNDA,
MCBURNEY NEG, PSOAS NEG, REBOTE NEG, ROVSING NEG, GIORDANO NEG, PUNTOS URETERALES
NEG, GIORDANOS NEG, MURPHY NEGATIVO, EXTREMIDADES INTEGRAS SIN EDEMA NI LESIONES,
LLENADO CAPILAR INMEDIATO.
LABORATORIOS POST CPRE: TP 12, INR 1.06, TTP 29.6, HB 12.6, HTO 36%, PLT 244, LEUCOCITOS
6.4, NEUTROFILOS 60%, GLUCOSA 73 MGDL, UREA 20, NU 9.18, AMILASA 53, LIPASA 36, TGO 82,
TGP 225, DHL 247, FA 109, BT 2.2.
USG DE H Y VB 03 OCT : LITIASIS VESICULAR
CIR GENERAL: SEGUIMIENTO POR CONSULTA EXTERNA.
FEMENINO DE LA 3RA DECADA DE LA VIDA QUE CURSA CON MEJORIA CLINICA DURANTE ESTANCIA
POR LO QUE SE DECIDE EGRSO DEL SERVICIO PARA CONTINUAR MANEJO AMBULATORIO Y
SEGUIMIENTO POR PARTE DE CIRUGIA GENRAL. BAJO EL SIGUIENTE PLAN:
ALTA DEL SERVICIO
CITA ABIERTA ANTE EVENTUALIDADES
ACUDIR A ESTA UNIDAD PROXIMO LUNES EN CONTROL DE ASISTENTES MEDICAS EN ESTA UNIDAD
( HGZ35) PARA AGENDAR CITA A LA CONSULTA EXTERNA DE CIRUGIA GENERAL.
DIETA SIN IRRITANTES NI CONDIMENTOS
DIETA SIN IRRITANTES NI CONDIMENTOS, EVITAR ALIMENTOS: MOLES, CAFE, LACTEOS, QUESOS,
AMBUTIDOS, AGUACATE, CACAHUATE, CHOCOLATE, FRITOS ETC.
ABUNDANTES LIQUIDOS RICOS EN VIT C
PARACETAMOL 500 MG VO CADA 8 H POR 5 DIAS
DICLOFENACO 75 MG VO CADA 8 H POR 3 DIAS
METOCLOPRAMIDA 10 MG VO CADA 8H POR 3 DIAS
OMEPRAZOL 20 MG VO CADA 24 H POR 1 SEMANA
SE INFORMAN DATOS DE ALARMA.

NOTA DE PROCEDIMIENTO PARACENTESIS

PREVIO CONSENTINIENTO INFORMADO DE REALIZA ASEPSIA Y ANTISEPSI DE CUADRANTE INFERIOR
IZQUIERDO, SE PUNCIONA LINEA MEDIA IMAGINARIA ENTRE ESPINA ILIACA IZQUIERDA Y CICATIZ
UMBILICAL OBTENIENDO LIQUIDO DE ASCITIS AMARILLO, CON UN TOTAL DE EXTRACCION DE 1.600 L
DURANTE EL PROCEDIMIENTO SE ADMINISTRAN 2 FRASCOS DE ALBUMINA 20%, SE TERMINA
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES INMEDIATAS. SE ENVIA MUETRA A CITOLOGICO Y
CITOQUIMICO.

NOTA DE PROCEDIMIENTO COLOCACIÓN DE CATETER VENOSO CENTRAL

PREVIO CONSTENTIMIENTO INFORMADO SE REALIZA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE REGION
INFRACLAVICULAR DERECHA, SE PROCEDE A INFILTRACIÓN CON LIDOCAINA SIMPLE EN UNION DE
TERCIO MEDIO CON EXTERNO, MISMO SITIO DONDE SE PROCEDE A PUNCIONAR CON TROCAR EN
DIRECCIÓN DE HORQUILLA ESTERNAL OBTENIENDO RETORNO VENOSO AL PRIMER INTENTO, SE
COLOCA CVC CON TECNICA DE SHELDINGER, SE CORROBORA RETORNO VENOSO CON SOLUCION BASE
Y SE FIJA CVC. SE SOLICITA TL TORAX DE CONTROL DE CVC.

NOTA DE EVOLUCIÓN UNIDAD DE REANIMACIÓN - JORNADA ACUMULADA-

P: SE TRATA DE MARIA ANTONIA DE DE 62 AÑOS DE EDAD EN SUS PRIMERAS PRIMERAS 5 HORAS DE
ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:
SINDROME DE RETENCIÓN HÍDRICA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA CF III NYHA
INSUFICIENCIA HEPATICA CHILD PUG C
DERRAME PLEURAL BILATERAL
DHE: HIPOKALEMIA MODERADA
HIPOGLICEMIA REMITIDA
PROLAPSO UTERINO
S: SE REFIERE CON MEJORIA RESPECTO DE SU INGRESO, YA SIN DISNEA POSTERIOR A PARACENTESIS Y
POR O2 SUPLEMENTARIO, PERIODOS DE SOMNOLENCIA, RESTO NEGADO.
O: NEUROLOGICO : CRANEO NORMOCEFALO SIN EXOSTOSIS NI ENDOSTOSIS, SIMETRIA FACIAL,
CONCIENTE ORIENTADA EN TIRMPO LUGAR Y PERSONA, GLASGOW 14P, TENDENCIA A LA
SOMNOLENCIA, CARDIOVASCULAR: SIN LOGRAR MANTENER CIFRAS TENSIONALES PERFUSORIAS SE
COLOCA CVC PARA INICIO DE AMINAS VASOACTIVAS, FC 74 LPM, RESPIRATORIO CON ADECUADA
ENTRADA Y SALIDA DE AIRE CON HIPOVENTILACION BASAL BILATERAL, SATURACION CON FIO2 33%
DEL 87% QUE MEJORA POSTERIORO A LA PARACENTESIS A 96%, RADIOGRAFIA DE TORAZ CON
DERRAME PLEURAL BASAL BILATERAL, GASTROINTESTINAL CON ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE
PANICULO ADIPOSO, Y ACTUALMENTE ASCITIS NO ATENSIÓN, PERSISTE AUMENTO EN HIPOCONDRIO
DERECHO E IZQUIERDO PERO DISMINUYE EN HEMIABDOMEN INFERIOR POSTERIOR A LA
PARACENTESIS, HEMATOINFECCIOSO HASTA EL MOMENTO SIN EVIDENCIA DE PROCESO INFECCIOSO
AGREGADO, AFEBRIL, CURSA CON LEUCOPENIA CON LINFOCITOSIS, HIDRORENAL: URESIS AL
CORRIENTE, SE DECIDE COLOCACION DE SONDA URINARIA, HASTA EL MOMENTO CON FILTRADO
GLOMEULAR DE 38 ML, GENITALES ACORDES A EDAD Y GENERO CON PROLAPSO UTERINO TOTAL, SE
REDUCE MANUALMENTE SIN EMBARGO PERSISTE EN PROLAPSO,EXTREMIDADES INTEGRAS CON
EDEMA +++ SIGNO DE GODETHE POSITIVO, FM 4/5, SIN DATOS DE FOCALIZACIÓN, LLENADO CAPILAR
INMEDIATO.

LABORATORIOS: TP 20.9, INR 1.91, TTP 11.27, HB 13.1, HTO 37%, PLT 62, LEUCOCITOS 1.79,
NEUTROFILOS 47%, GLUCOSA 12 MGDL, CK 62 , CKMB 40, UREA 35, NU 15.6, CR 1.45, NA 132, K
2.88, CL 100, TGO 44, TGP M 15.5, DHL 267, FA 104, BT 4.88, BD 3.8. GASA: PH 7.41, PCO2 25, PO2
52, HCO3 18.9, BE -8.8, SAT 87%.
EKG: RITMO SINUSAL FV 93 LPM, IMAGEN DE BLOQUEO DE RAMA DERECHA SIN LESION O ISQUEMIA,
CON NECROSIS EN CARA INFERIOR.

FEMENINO DE LA 7MA DECADA DE LA VIDA QUE CURSA CON SINDROME DE RETENCIÓN HIDRICA
SECUNDARIO A ICC E INSUFICIENCIA HEAPTICA, EN QUIEN YA SE REALIZÓ PARACENTESIS TERAPEUTICA,
SE AJUSTA MANEJO MEDICO, POR HIPOKALEMIA MODERADA SE SUSPENDE FUROSEMIDE HASTA
NORMALIZACION DE POTASIO, SE AGREGA ESPIRONOLACTONA, PRESENTÓ HIPOGLICEMIA QUE
AMERITÓ INFUSIÓN DE SOLUCIÓN GLUCOSADA 10%, SE INICIAN AMINAS VASOACTIVAS A DOSIS
BAJAS PARA MANTENER PAM PERFUSORIA; SE SOLICITA INTERCONSULTA A GINECOLOGIA POR
HALLAZGO DE PROLAPSO UTERINO.
MUY DELICADA CON PRONÓSTICO RESERVADO A EVOLUCIÓN.

NOTA DE EVOLUCIÓN ESTANCIA CORTA - JORNADA ACUMULADA -

P: SE TRATA DE MARIA JUANA DE 54 AÑOS DE EDAD EN SUS PRIMERAS 6 HORAS DE ESTANCIA
INTRAHOSPITALARIA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS
CEFALEA SECUDARIA
PB VASCULITIS
NEURALGIA DEL TRIGEMINO IZQUIERDA
SECUELAS DE PARALISIS FACIAL
S: SE REFIERE CON CEFALEA DE INTENSIDAD 6/10 EN ZONA PARIETAL ANTERIOR, SIN FOTOFOBIA, CON
DOLOR OCULAR IZQUIERDO Y OIDO IZQIERDO, MEJORIA PARCIAL DE PARESTESIAS EN MIEMBROS
PELVICOS, RESTO NEGADO.
O: , PUNTOS URETERALES NEG, EXTREMIDADES INTEGRAS AMBAS PIERNAS CON FM 4/5, REFIERE
REMISIÓN DE PARESTESIAS, EXTREMIDADES SUPERIORES INTEGRAS CON FM 5/5, ROTS NORMALES,
BABINSKY NEG, SUCEDANEOS NEG, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.
LABORATORIOS: DIMERO D 100, HB 15.6, HTO 46%, PLT 159, LEUCOCITOS 6.3, NEUTROFILOS 53%,
GLUCOSA 343 MGDL, UREA 33, NU 15.6, CR 0.96, NA 133, K 4.3, CL 95, EGO SIN MUESTRA.
TAC SIMPLE CRANEO 24/04/2024: SIN EVIDENCIA DE LESIONES, MASTOIDITIS DERECHA SINUSITIS
MAXILAR DERECHA
TAC SIMPLE DE CRANEO 27/09/2024: SIN PATOLOGIA DEMOSTRABLE POR ESTE ESTUDIO, QUISTE
MAXILAR DERECHO
TAC SIMPLE DE CRANEO 29/09/2024: SIN CAMBIOS RESPECTO AL ESTUDIO DEL 27 SEP
FEMENINO DE LA 6TA DECADA DE LA VIDA QUE HA PRESENTADO CUADRO DE CEFALEA CON
PARESTESIAS EN MIEMBROS PELVICOS TRANSITORIA EN INTERNAMIENTOS PREVIOS Y CON MEJORIA
DE LAS PARESTESIAS EN ESTE INTERNAMIENTO, SIN PATOLOGIA DEMOSTRABLE EN ESTUDIOS
TOMOGRAFICOS DE HOSPITALIZACIONES ANTERIORES, REFIERE MAJORIA CON NEUROBION, Y
ACTUALMENTE CON DOLOR EN MASTOIDES IZQUIERDA CON IRRADIACION A OJO IZQUIERDO Y DOLOR
EN OIDO IZQUIERDO, CON CEFALEA SECUNDARIA, AMERITA AJUSTE DE MANEJO MEDICO
ANALGESICO Y PROTOCOLO DE ESTUDIO POR PB VASCULITIS POR CONSULTA EXTERNA DE MI ANTE
EVOLUCIÓN CRÓNICA UNA VEZ MEJORADO EL ESTADO ACTUAL, SIN DATOS DE FOCALIZACION QUE
AMERITEN NUEVO ESTUDIO DE IMAGEN.
SE INFORMA A FAMILIARES

NOTA DE EVOLUCION ESTANCIA CORTA - JORNADA ACUMULADA -

P:SE TRATA DE JOSE HIRAM DE 61 AÑOS DE EDAD EN SUS PRIMERAS 5 HORAS DE ESTANCIA
INTRAHOSPITALARIA CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS :
PIELONEFRITIS AGUDA
PB LITIASIS RENAL
PLAQUETOPENIA SEVERA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA AGUDIZADA
DHE: HIPONATREMIA HIPOSMOLAR EUVOLEMICA + HIPERCALEMIA LEVE
S: PACIENTE PRESENTA DE MANERA INTERMITENTE COLICO RENOURETERAL BILATERAL DE
PREDOMINIO DERECHO.
O: ALERTA ACTIVO REACTIVO COOPERADOR CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, SIN DESHIDRATACION,
CONCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, SIMETRIA FACIAL, FASCIES ALGICA,
GLASGOW 15 P, NARINAS PERMEABLES, CUELLO SIN IY, CARDIOPULMONAR CON RSCS DE ADECUADO
TONO RITMO INTENSIDAD Y FRECUENCIA, CSPS DE ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN
INTEGRARSE SINDROME PLEUROPULMONAR, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO
ADIPOSO, PERISTALSIS PRESENTE NORMAL SIN DOLOR A LA PALPACION NI SUPERFICIAL NI PROFUNDA,
MCBURNEY NEG, PSOAS NEG, REBOTE NEG, ROVSING NEG, GIORDANO BILATERAL, PUNTOS
URETERALES BILATERALES, DOLOR EN HIPOGASTRIO LEVE, GENITALES ACORDE A EDAD Y GÉNERO,
EXTREMIDADES INTEGRAS SIN EDEMA NI LESIONES.
LABORATORIOS: TP 11.6, INR 1.03, TTP 28.4, HB 12.8, HTO 35%, PLT 42, LEUCOCITOS 13.54,
NEUTROFILOS 95%, GLUCOSA 350 MGDL, UREA 229, NU 114, C 7.38, NA 122, K 5.9, CL 91. EGO
TURBIO AMARILLO, DENSIDAD 1.015, LEUCOCITOS 55 A 60 XC, ERITROCITOS 24 XC.
SE SOLICITA USG RENAL A RADIOLOGIA DONDE DETERMINAN TAC DE ABDOMEN A LAS 19: 00 H
MASCULINO DE LA 7MA DECADA DE A VIDA QUE REINGRESA CON

NOTA DE EVOLUCIÓN ESTANCIA CORTA - JORNADA ACUMULADA -

P: SE TRATA DE IRMADE 69 AÑOS DE EDAD EN SU 2DO DIA DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA CON
LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS
DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO
HIPONATREMIA HIPOSMOLAR
HIPOKALEMIA SIN CALOCITOPENIA
CISTOCELE REDUCTIBLE
S: SE REFIERE CON MEJORIA CLINICA, EN ESTOS MOMENTOS ASINTOMATICA, SE INICIA LA VIA ORAL.
O: ALERTA ACTIVA REACTIVA COOPERADORA CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, SIN DESHIDRATACION,
CONCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, SIMETRIA FACIAL, GLASGOW 15 P, NARINAS
PERMEABLES, CUELLO SIN IY, CARDIOPULMONAR CON RSCS DE ADECUADO TONO RITMO INTENSIDAD
Y FRECUENCIA, CSPS DE ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN INTEGRARSE SINDROME
PLEUROPULMONAR, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, PERISTALSIS
PRESENTE NORMAL SIN DOLOR A LA PALPACION NI SUPERFICIAL NI PROFUNDA, MCBURNEY NEG,
PSOAS NEG, REBOTE NEG, ROVSING NEG, GIORDANO NEG, PUNTOS URETERALES NEG, GIORDANOS
NEG, DOLOR EN HIPOGASTRIO, GENITALES ACORDE A EDAD Y GÉNERO CON SONDA URINARIA
GASTANDO ORINA COLOR AMARILLA, SE INICIAN EJERCICIOS VESICALES PARA RETIRO DE SONDA
URINARIA, EXTREMIDADES INTEGRAS SIN EDEMA NI LESIONES.

LABORATORIOS DE CONTROL: GLUCOSA

INFORMANTE: ROGELIO GARRIDO CRUZ - ESPOSO

ALERGIAS NEGADAS, DM2 DESDE HACE 18 AÑOS EN MANEJO CON CON METFORMINA CADA 12 H Y
SITAGLIPTINA CADA 12 H , HAS DESDE 18 AÑOS EN MANEJO CON TELMISARTAN CADA 12 H,
ENFERMEDAD RENAL CRONICA DESDE HACE 5 MESES SIN ACEPTAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE
LA FUNCION RENAL, ULTIMO INTERNAMIENTO HACE 2 MESES POR DISNEA, RETINOPATIA DIABETICA
EN SEGUIMIENTO CON OFTALMOLOGIA, PO CESAREA, TRANSFUSIONALES NEGADOS, RESTO NEGADO.
PA: PACIENTE QUE INICIA HACE 1 SEMANA CON ORTOPNEA, DISNEA PROGRESIVA, EDEMA DE
MIEMBROS PELVICOS, MALESTAR GENERAL, ASTENIA ADINAMIA, SIN ACUDIR A ATENCION MÉDICA, ES
MANEJADA EN DOMICILIO POR ENFERMERA PARTICULAR QUIEN CANALIZA Y ADMINISTRA
MEDICAMENTOS NO ESPECIFICADOS, SIN MEJORIA, PERSISTE Y PROGRESA DISNEA EL MIERCOLES, SIN
BUSCAR ATENCIÓN MÉDICA HASTA EL DIA DE AYER QUE ES LLEVADA A MÉDICO PARTICULAR QUIEN
REFIERE AMERITA INTERNAMIENTO, SIN ACUDIR HASTA EL DIA DE HOY A UMF DONDE DETECTAN SAT
77% Y REFIEREN A ESTA UNIDAD.

NOTA DE REVALORACIÓN UNIDAD DE REANIMACIÓN - JORNADA ACUMULADA -

P: SE TRATA DE MARTHA DE 69 AÑOS DE EDAD EN SUS PRIMERAS 4 HORAS DE ESTANCIA

INTRAHOSPITALARIA CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:

EMERGENCIA HIPERTENSIVA REMITIDA

EDEMA AGUDO PULMONAR EN REMISIÓN
DERRAME PLEURAL DERECHO 50%
SINDROME DE RETENCIÓN HIDRICA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO IV
HIPERTENSIÓN ARTERIAL DESCONTROLADA
DIABETES MELLITUS DESCONTROLADA

S: PACIENTE SE REFIERE CON MEJORIA CLINICA

O: ALERTA ACTIVA REACTIVA COOPERADORA CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, SIN DESHIDRATACION
DE MUCOSAS, SIMETRIA FACIAL, CONCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, GLASGOW 15
P, NARINAS PERMEABLES CON ALETEO NASAL, CUELLO CON IY G I, CARDIOPULMONAR CON RSCS DE
ADECUADO TONO RITMO INTENSIDAD Y FRECUENCIA CSPS CON MEJORIA EN LA MECÁNICA
VENTILATORIA, HIPOVENTILACION BASAL BILATERAL DE PREDOMINIO DERECHO, SAT DEL 96 % CON
FIO2 33%, TOLERA PARCIALMENTE EL DECUBITO, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO
ADIPOSO, PERISTALSIS PRESENTE NORMAL SIN DOLOR A LA PALPACIÓN NI SUPERFICIAL NI PROFUNDA,
MCBURNEY NEG, PSOAS NEG, REBOTE NEG, ROVSING NEG, GIORDANO NEG, PUNTOS URETERALES
NEG, GIORDANOS NEG, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN NI SUPERFICIAL NI PROFUNDA, SONDA URINARIA
GASTANDO ORINA DE CARACTERISTICAS MACROSCOPICA AMARILLA, EXTREMIDADES INTEGRAS CON
EDEMA EN MIEMBROS PELVICOS Y TORÁCICOS CON SIGNO DE GODETHE POSITIVO, LLENADO CAPILAR
2 SEGUNDOS.

LABORATORIOS: TP 10.9, INR 0.96, TTP 31.6, HB 13.5, HTO 40%, PLT 379, LEUCOCITOS 5,
NEUTROFILOS 75%, CK 87, CKMB 14.1, GLUCOSA 143 MGDL, UREA 92, NU 42, CR 2.94, NA 140 , K
5.4, CL 104, TGO 21, TGP 24, DHL 214, BT 0.3, ALBUMINA 4.66.
CON UNA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR 17 ML : ESTADIO IV.
GASA: PH 7.40, PCO2 36, PO2 62, HCO3 23.1, BE -2.5, SAT 91%.
EKG: RITMO SINUSAL CON FV 89 LPM, CON IMAGEN DE BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA.
NOTA DE ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS

EDARD DE 48 AÑOS DE EDAD ACUDECON ENVIO DE SU UMF 12 POR PIELONEFRITIS CRONICA,

CUENTA CON SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
APNP: HABITANTE DE: CHOLULA , ESCOLARIDAD: MAESTRIA, SE DEDICA: COMERCIO , ESTADO CIVIL:
CASADO , RELIGION:CATOLICA , ZOONOSIS:NEGADA TABAQUISMO: NEGADOS ,
ALCOHOLISMO:NEGADOS, APP: ALERGICOS: NEGADOS, ENFERMEDADES: CRONICAS HAS 4 AÑOS DE
EVOLUCIÓN TOMA AMLODIPINO 5 MG CADA 24 H, LITIASIS RENAL DX HACE 2 MESES, QUIRURGICOS:
APENDICECTOMIA, PLASTIA INGUINAL BILATERAL, CATETER DOBLE J POR LITIASIS RENAL DERECHA HACE
2 MESES EN PROTOCOLO PARA RETIRO, TRAUMATICOS: NEGADOS, TRANSFUSIONALES: NEGADOS.

PA: PACIENTE REFIERE PRESENCIA DE HEMATURIA INTERMITENTE DESDE EVENTO QUIRURGICO, DOLOR
QUE SE AGUDIZO DESDE AYER A PESAR DE LA TOMA DE PARACETAMOL, SIN MEJORIA , REFIERE
DISURIA, NAUSEAS Y VOMITOS, NIEGA ALZAS TERMICAS, ULTIMA TOMA DE PARACETAMOL HOY SIN
MEJORIA DOLOR EN ESCALA DE EVA 8/10 EN FOSA RENAL DERECHA.
SE DECIDE INTERNAMIENTO PARA MANEJO DEL COLICO RENAL Y TOMA DE PARACLINICOS:

LABORATORIOS DEL 19 AGO 2024: TP 18.1, INR 1.64, TTP 21.3, HB 16, HTO 44%, PLT 261,
LEUCOCITOS 11.06, NEUTROFILOS 94%, GLUCOSA 149 MGDL, CR 1.38.

LABORATORIOS DE HOY: TP 14.2, INR 1.28, TTP 31.9, HB 16.2, HTO 45%, PLT 285, LEUCOCITOS 10.3,
NEUTROFILOS 76%, GLUCOSA 94 MGDL, UREA 28, NU 13.45, CR 1.10. + EGO: PH: 6, DENSIDAD 1.025,
NITRITOS NEG, PROTEINAS 150, LEUCOCITOS 10 A11 XC, ERITROCITOS INCONTABLES.

ACTUALMENTE ALERTA ACTIVO REACTIVO COOPERADOR CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, SIN

DESHIDRATACION, CONCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, SIMETRIA FACIAL, FASCIES
ALGICA, GLASGOW 15 P, NARINAS PERMEABLES, CUELLO SIN IY, CARDIOPULMONAR CON RSCS DE
ADECUADO TONO RITMO INTENSIDAD Y FRECUENCIA, CSPS DE ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE
AIRE, SIN INTEGRARSE SINDROME PLEUROPULMONAR, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE
PANICULO ADIPOSO, PERISTALSIS PRESENTE NORMAL SIN DOLOR A LA PALPACION NI SUPERFICIAL NI
PROFUNDA, MCBURNEY NEG, PSOAS NEG, REBOTE NEG, ROVSING NEG, GIORDANO NEG, PUNTOS
URETERALES NEG, EXTREMIDADES INTEGRAS SIN EDEMA NI LESIONES.

PACIENTE QUE DURANTE ESTANCIA PRESENTA MEJORIA CLINICA CON ADECUADO CONTROL DEL COLICO
RENAL DERECHO, REMISION DE NAUSEAS Y VOMITOS POR LO QUE SE INICIA LA VIA ORA, LA CUAL ES
ADECUADAMENTE TOLERADA, CUENTA CON CITAS PARA COMPLETAR PROTOCOLO PARA RETIRO DE
CATETER JJ, 01 NOV EN MED INTERNA PARA VPO Y 07 NOV EN UROLOGIA, ACTUALMENTE SIN
ELEVACION DE AZOADOS NI LESIÓN RENA, SE DECIDE EGRESO DEL SERVICIO PARA CONTINUAR MANEJO
AMBULATORIO BAJO EL SIGUIENTE PLAN:

ALTA DEL SERVICIO

CITA ABIERTA ANTE EVENTUALIDADES
CITA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO EN UMF Y TURNO CORRESPONDIENTE
DIETA SIN IRRITANTES NI CONDIMENTOS
LIQUIDOS RICOS EN VITAMINA C
METAMIZOL 500 MG VO CADA 8 H POR 3 DIAS, POSTERIORMENTE SOLO EN CASO DE COLICO RENAL
PARACETAMOL 500 MG VO CADA 8H POR 3 DIAS , POSTERIORMENTE SOLO EN CASO DE COLICO
RENAL
METOCLOPRAMIDA 10 MG VO CADA 12 H POR 3 DIAS Y SUSPENDER
CONTINUAR PROTODOLO DE ESTUDIO SEGUN LO PROGRAMADO
NO PERDER CITAS
SE INFORMAN DATOS DE ALARMA

NOTA DE EVOLUCIÓN ESTANCIA CORTA - JORNADA ACUMULADA -

P: SE TRATA DE ALICIA DE 72 AÑOS DE EDAD EN SUS PRIMERAS 5 HORAS DE ESTANCIA
INTRAHOSPITALARIA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:
SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL
ESTREÑIMIENTO CRÓNICO
INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS
HIPOTIROIDISMO DE RECIENTE DIAGNÓSTICO
S: SE REFIERE CON DOLOR ABDOMINAL LADO IZQUIERDO, REMISIÓN DE NAUSEAS.
O: ALERTA ACTIVA REACTIVA COOPERADORA CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, CON DESHIDRATACIÓN
MODERADA DE MUCOSAS, SIMETRIA FACIAL, CONCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA,
GLASGOW 15 P, NARINAS PERMEABLES CARDIOPULMONAR CON RSCS DE ADECUADO TONO RITMO
INTENSIDAD Y FRECUENCIA CSPS CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN INTERARSE
SINDROME PLEUROPULMONAR, SATURACIÓN AA 94%, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE
PANICULO ADIPOSO, PERISTALSIS MUY DISMINUIDA CON DOLOR A LA PALPACIÓN DE HEMIABDOMEN
IZQUIERDO DE PREDOMINIO AL PALPAR COLON DESCEDNETE, MCBURNEY NEG, PSOAS NEG, REBOTE
NEG, ROVSING NEG, GIORDANO NEG, PUNTOS URETERALES BILATERALES DE PREDOMINIO IZQUIERDO,
GIORDANOS NEG, EXTREMIDADES INTEGRAS SIN EDEMA NI LESIONES, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.

LABORATORIOS: TP 14.1, INR 1.27, TTP 33.7, HB 11.6, HTO 80%, PLT 231, LEUCOCITOS 9.6,
NEUTROFILOS 73%, GLUCOSA 209 MGDL, UREA 74, NU 34.6, CR 1.45, NA 139, K 4.5, CL 102, AMILASA
78, LIPASA 13.4, TGO 11, TGP 7.8, BT 0.35, BD 0.14, EGO SIN MUESTRA.
RX ABDOMEN: MALA DISTRIBUCIÓN DE AIRE, DATOS DE COPROECTASIA.
TAC SIMPLE DE ABDOMEN: VESICULA CON LITOS DE 4 MM Y PARED DELGADA, LITIASIS RENAL
BILAERAL SIN ECTASIA, CAMBIOS OSTEODEGENERATIVOS DE COLUMNA LUMBAR.

NOTA DE EVOLUCIÓN ESTANCIA CORTA - JORNADA ACUMULADA -

P: SE TRATA DE MARIA LETICIA DE 57 AÑOS DE EDAD EN SS PRIMERAS 4 HORAS DE ESTANCIA
INTRAHOSPITALARIA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO
PB GASTROPATIA EROSIVA VS ULCERA DUODENAL
ANEMIA GRADO 2 OMS
S: SE REFIERE EN ESTOS MOMENTOS CON MEO
O: ALERTA ACTIVA REACTIVA COOPERADORA CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, SIN DESHIDRATACION
DE MUCOSAS, SIMETRIA FACIAL, CONCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, GLASGOW 15
P, CUELLO SIN IY , CARDIOPULMONAR CON RSCS DE ADECUADO TONO RITMO INTENSIDAD Y
FRECUENCIA CSPS DE ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN INTEGRARSE SINDROME
PLEUROPULMONAR, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, PERISTALSIS PRESENTE
NORMAL, MCBURNEY NEG, PSOAS NEG, REBOTE NEG, ROVSING NEG, GIORDANO NEG, PUNTOS
URETERALES NEG, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN NI SUPERFICIAL NI PROFUNDA, EXTREMIDADES
INTEGRAS SIN EDEMA NI LESIONES, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.
LABORATORIOS: TP 13.1, INR 1.17, TTP 25.3, HB 8, HTO 24%, PLT 149, LEUCOCITOS 10,
NEUTROFILOS 62%, GLUCOSA

NOTA DE EVOLUCIÓN Y GRAVEDA ESTANCIA CORTA - JORNADA ACUMULADA -

P: SE TRATA DE ROSA DE 69 AÑOS DE EDAD EN SUS PRIMERAS 12 HORAS DE ESTANCIA
INTRAHOSPITALARIA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:

SINDROME UREMICO
ENFERMEDAD RENAL CRONICA PB AGUDIZADA
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESCONTROLADA A DESCARTAR DESCOMPENSACIÓN.
DAB: ACIDEMIA METABOLICA DESCOMPENSADA
DHE: DESHIDRATACIÓN SEVERA + HIPERKALEMIA CON CALOCITOSIS + PSEUDOHIPONATREMIA
PB INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA CONTROLADA.

O: PACIENTE REFIERE CON CEFALEA Y MAREO SED INTENSA, REMISIÓN DE NAUSEAS.

A: ALERTA, HIPOACTIVA, CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, COOPERADORA, CONCIENTE
ORIENTADA EN PERSONA, LUGAR , Y TIEMPO, GLASGOW 14 P ( O3, V5, M6), PUPIULAS ISOCORICAS
NORMOREFLECTOICAS, SIMETRIA FACIAL, NARINAS PERMEABLES, CAVIDAD ORAL CON MUCOSAS
SECAS, RESPIRACIÓN ORAL, CUELLO SIN IY, CARDIOPULMONAR CON RSCS DE ADECUADO TONO RITMO
INTENSIDAD Y FRECUENCIA, CSPS DE ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN INTEGRARSE
SINDROME PLEUROPULMONAR, SAT AA 94%, ABDOMEN GLOBOS A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO,
PERISTALSIS PRESENTE Y NORMAL SIN IP, MCBURNEY NEG, PSOAS NEG, REBOTE NEG, ROVSING NEG,
GIORDANOS NEG, PUNTOS URETERALES BILATERALES, EXTREMIDADES INTEGRAS SIN EDEMA NI
LESIONES, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.
LABORATORIOS: HB 12.7, HTO 35%, PLT 112, LEUCOCITOS 13, NEUTROFILOS 94%, GLUCOSA 720
MGDL, UREA 172, NU 81, CR 3.35, NA 118, K 6.2, CL 89. SODIO CORREGIDO 132 / SIN EGO
GASOMETRIA ARTERIAL: PH 7.35, PCO2 29, PO2 61, HCO3 18.2, BE -9.6, LACT 2.3

FEMENINO DE LA 7MA DECADA DE LA VIDA QUE CURSA CON DESHIDRATACIÓN SEVERA Y ACIDOSIS

INFORMANTE: DAVID BARROSO RODRIGUEZ - HIJO-

ALERGIAS NEGADAS, DM2 NEG, HAS NEG, GASTRITIS OCASIONAL MANEJADA CON OMEPRAZOL,
CANCER DE PROSTATA HACE 4 AÑOS EN MANEJO CONSERVADOR POR NO SER CANDIDATO PARA
TRATAMIENTO QUIRURGICO, SIN RADIOTERAPIA NI QUIMIOTERAPIA, DADO DE ALTA DE ONCOLOGÍA,
EN SEGUIMIENTO CON UROLOGIA EN MANEJO CON BICALUTAMIDA CADA 24 HORAS, NIEGA OTRA
MEDICACIÓN, QUIRURGICOS: NEGADOS, TRANSFUSIONALES NEGADOS,

PA: PACIENTE PREVIAMENTE FUNCIONAL QUE ANOCHE SE VA A DORMIR, EL FAMILIAR ACUDE A

VERLO A LAS 06:00 ENCONTRANDOLO TIRADO EN EL BAÑO, REFIRIENDOLE QUE AL ACUDIR A
MICCIONAR, PIERDE FURSA MUSCULAR SIN LOGRAR LEVANTARSE, EL FAMILIAR LO AYUDA A
LEVANTARSE Y LO LLEVA A CAMA DONDE LO

NOTA DE EVOLUCIÓN ESTANCIA CORTA - JORNADA ACUMULADA -

P: SE TRATA DE LEOBA GUDELIA DE 59 AÑOS DE EDAD EN SUS PRIMERAS 5 HORAS DE ESTANCIA

INTRAHOSPITALARIA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:
SINDROME UREMICO
GASTROPATIA UREMICA
DHE: HIPERCALEMIA LEVE
ANEMIA GRADO I OMS
S: PACIENTE SE REFIERE CON MEJORIA PARCIAL, EPIGASTRLAGIA EN REMISIÓN, CON CESE DE
VOMITOS, AUN CON NAUSEAS ESACALOFRIOS Y CEFALEA, RESTO NEGADO.
O: ALERTA, HIPOACTIVA, POCO COOPERADORA, CONCIENTE ORIENTADA EN PERSONA, LUGAR , Y
TIEMPO, GLASGOW 14 P ( O3, V5, M6), PUPILAS ISOCORICAS NORMOREFLECTOICAS, SIMETRIA FACIAL,
NARINAS PERMEABLES, DESHIDRATACIÓN LEVE, CUELLO SIN IY, CARDIOPULMONAR CON RSCS DE
ADECUADO TONO RITMO INTENSIDAD Y FRECUENCIA, CSPS DE ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE
SIN INTEGRARSE SINDROME PLEUROPULMONAR, SAT AA 92 %, ABDOMEN GLOBOS A EXPENSAS DE
PANICULO ADIPOSO, PERISTALSIS PRESENTE Y NORMAL SIN IP, MCBURNEY NEG, PSOAS NEG, REBOTE
NEG, ROVSING NEG, GIORDANOS NEG, PUNTOS URETERALES NEGATIVOS, EXTREMIDADES INTEGRAS
CON EDEMA, SIN I LESIONES, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS

LABORATORIOS: HB 10.3, HTO 29%, PLT 269, LEUCOCITOS 4.92, NEUTROFILOS 80%, GLUCOSA 190
MGDL, UREA 186, NU 87, CR 9.87, NA 129, K 5.7, CL 100, COLESTEROL 229, TRIGLICERIDOS 138,
EGO PH 6, DENSIDAD 1.020, NITRITOS NEG, PROTEINAS 500, GLUCOSA 300, LEUCOCITOS 2 A 3 XC.
ELECTROCARDIOGRAMA 12 DERIVACIONES: RITMO SINUSAL CON FV 77 LPM, SIN LESIÓN, ISQUÉMIA NI
NECROSIS.

NOTA DE PROCEDIMIENTO
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
PREVIO CONSENTIMIENTO INFORMADO
SE DECIDE MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA BAJO SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA , POR
ESTATUS EPILEPTICO.
SE REALIZA PREPARACIÓN DE EQUIPO, SEDACION CON MIDAZOLAM Y RELAJACIÓN MUSCULAR CON
VECURONIO, PREOXIGENACIÓN, SE REALIZA LARINGOSCOPIA DIRECTA CON UN MALLAMPATI CLASE II,
SE REALIZA ASPIRACIÓN GENTIL DE SECRESIONES, SE VISUALIZAN CUERDAS VOCALES Y SE PROCEDE A
COLOCAR COT NUM 7 FR, SE CORROBORA VENTILACION PULMONAR, SE INFLA GLOBO DE COT Y SE
FIJA A 20 CM.
SE TERMINA PROCEDIMIENTO SIN INCIDENTES INMEDIATOS

NOTA DE PROCEDIMIENTO
COLOCACIÓN DE CATETER VENOSO CENTRAL ECOGUIADO YUGULAR DERECHO
PREVIO CONSENTIMIENTO INFORMADO
SE COLOCA A PACIENTE EN POSICIÓN, ASEPSIA ANTISEPSIA, INFILTRACIÓN CON LIDOCAINA SIMPLE, SE
COLOCA TRANSDUCTOR LINEAL EN REGION YUGULAR DERECHA, SE LOCALIZA VENA YUGULAR AL
CENTRO, SE PROCEDE A PUNCIÓN OBTENIENDO RETORNO VENOSO AL PRIMER INTENTO, SE COLOCA
CATETER BILUMEN CON TECNICA DE SHELDINGER, SE CORROBORA RETORNO VENOSO Y SE FIJA. SE
SOLICITA TL TORAX DE CONTROL DE CVC. SE TERMINA PROCEDIMIENTO SIN INCIDENTES INMEDIATOS

NOTA DE EVOLUCIÓN UNIDAD DE REANIMACIÓN - JORNADA ACUMULADA -

P: SE TRATA DE DANIEL DE 90 AÑOS DE EDAD EN SUS PRIMERAS 6 HORAS DE ESTANCIA
INTRAHOSPITALARIA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:
ESTATUS EPILEPTICO
EVENTO VASCULAR CEREBRAL FRONTOPARIETAL DERECHO
DHE: HIPERKALEMIA LEVE
CANCER DE PROSTATA
S: NO APLICA
O:NEUROLOGICO: BAJO SEDACIÓN CON MIDAZOLAM RASS -4, PUPILAS ISOCORICAS, MIOTICAS POR
EFECTOS DE SEDACIÓN, CRANEO NORMOCEFALO SIN EXOSTOSIS NI ENDOSTOSIS, SIMETRIA FACIAL,
ARREFLECTICAS, RESPIRATORIO: PACIENTE BAJO VENTILACIÓN MECÁNICA ASISTIDA EN MODO
ASISTOCONTROLADO POR VOLUMEN 350 ML, PEEP 5, FR 18 RPM, PPICO 19, P MEDIA 9, FIO2 30%,
CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN INTERARSE SINDROME PLEUROPULMONAR,
MANTENIENDO UNA SATURACIÓN POR PULSIOXIMETRÍA DEL 98%, GASTROINTESTINAL: BLANDO
DEPRESIBLE, PERISTALSIS PRESENTE Y NORMAL SIN IP, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN NI SUPERFICIAL NI
PROFUNDA AUNQUE NO VALORABLE POR SEDACIÓN, METABOLICO: GLUCOSA 151 MGDL POR GASA,
CON HIPERKALEMIA LEVE PB SECUNDARIA A CRISIS CONVULSIVA, HEMATOINFECCIOSO: PACIENTE
CON DATOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA PB POR EVENTO CONVULSIVO, HASTA EL
MOMENTO SIN PRESENTAR FOCO INFECCIOSO EVIDENCIADO, GENITOURINARIO: GENITALES ACORDES
A EDAD Y GENERO CON SONDA URINARIA CON GASTO KH 0.7 ML HASTA EL MOMENTO,
EXTREMIDADES CON HIPOTROFIA, CON CAMBIOS DE COLORACIÓN PROPIOS DE LA EDAD, SE APRECIAN
LESIONES POR DERMOABRASION EN BRAZO DERECHO CARA EXTERNA DE 4 X 2 CM, SE REALIZA
CURACION, HERIDA SIMILAR EN PIERNA IZQUIERDA, BABINSKY NEG, SUCEDANEOS NEG, LLENADO
CAPILAR INMEDIATO.

LABORATORIOS: TP 12.7, INR 1.13, TTP 30.30, HB 13.3, HTO 40%, PLT 273 MGDL, LEUCOCITOS 15.86,
NEUTROFILOS 86.4, CK MB 87, CK 851, GLUCOSA 116 MGDL, UREA 85, NU 40, NA 144, K 6.1, CL
107, TGO37, TGP 14.9, BT 0.73, BD 0.35.
GASA: PH 7.25, PCO2 33, PO2 94, LAC 0.7, HCO3 15.8, BE -12.7, SAT 96%
TL TORAX: CON CVC ADECUADAMENTE COLOCADO, SIN COMPLICACIONES PULMONARES.
EKG DE INGRESO: RITMO SINUSAL CON FV 92 LPM, CON IMAGEN DE BLOQUEO DE RAMA DERECHA.
SIN LESIÓN, ISQUEMIA O NECROSIS.

NOTA DE EVOLUCIÓN ESTANCIA CORTA - JORNADA ACUMULADA-

P:SE TRATA DE ADRIAN DE 47 AÑOS DE EDAD EN SUS PRIMERAS 3.5 HORAS DE ESTANCIA
INTRAHOSPITALARIA CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO
PB ENFERMEDAD DIVERTICULAR
POLIGLOBULIA
DAB: ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA
DM2 DESCONTROLADA
S: SE REFIERE EN ESTOS MOMENTOS SINTOMATICO, EN LO QUE VA DEL INTERNAMIENTO NO HA
PRESENTADO EVACUACIÓN NI SANGRADO.
O: ALERTA ACTIVO REACTIVO COOPERADOR CON RUBICUNDEZ FACIAL, ERITEMA CONJUNTIVAL,
CONCIENTE ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, GLASGOW 15 P, SIMETRIA FACIAL, CUELLO
CON IY GI, CARDIOPULMONAR CON RSCS DE ADECUADO TONO RITMO INTENSIDAD Y FRECUENCIA,
CSPS DE ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE CON RUDEZA RESPIRATORIA SIN CREPITANTES NI
DATOS DE BRONCOESPASMO, SATURACION AA 70% ( PACIENTE Y FAMILIAR REFIEREN ÉSTA
SATURACIÓN BASAL DESDE HACE 4 AÑOS) CON FIO2 DEL 33% SUBE A 92 %, ABDOMEN GLOBOSO A
EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO SIN DOLOR A LA PALPACIÓN NI SUPERFICIAL NI PROFUNDA
MCBURNEY NEG, PSOAS NEG, REBOTE NEG, ROVSING NEG, GIORDANOS NEG, SE PALPA MARCO COLICO
SIN DOLOR ABDOMINAL, EXTREMIDADES INTEGRAS SIN EDEMA NI LESIONES, TACTO RECTAL SIN
HEMORROIDES INDOLORO Y RASTROS DE SANGRE, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.
LABORATORIOS: TP 13.3, INR 1.19, TTP 27.5, HB 20.9, HTO 60%, PLT 183, LEUCOCITOS 10.8,
NEUTROFILOS 71%, GLUCOSA 300 MGDL, UREA 33.5, NU 15, CR 1.13, NA 136, K 4.37, CL 99, TGO 10,
TGP 18, BT 0.48, EGO CLARO AMARILLO, DENSIDAD 1.025, PH 5, NITRITOS NEG, CETONAS NEG,
LEUCOCITOS NEG, ERITROCITOS NEG.
MASCULINO DE LA 5TA DECADA DE LA VIDA QUE PRESENTA STDB SIN DOLOR ABDOMINAL, SE
SOSPECHA ENFERMEDAD DIVERTICULAR CON TAC ABDOMINAL PROGRAMADA A LAS 19:20 H ,
CONTINUA MANEJO MÉDICO ESTABLECIDO, EN ESPERA DE RESULTADO PARA REVALORACIÓN.
DELICADO CON PRONÓSTICO RESERVADO A EVOLUCIÓN.

INFORMANTE : IRMA DEL CARMEN MAYORAL RODRIGUEZ - HIJA-

APP: ALERGIAS A LA PENICILINA, DM2 NEG, HAS DESDE HACE 30 AÑOS DE EVOLUCIÓN EN MANEJO
CON TELMISARTAN CADA 12 H, INSUFICIENCIA CARDIACA EN MANEJO EN MANEJO CON ASA Y
FUROSEMIDE, ERC NEGADA, EPOC DESDE HJACE 7 AÑOS EN MANEJO SALBUTAMOL INHALADO, PO
APENDICETOMIA, CESAREA, OTB, COLECISTECTOMIA, TRANSFUSIONALES NEGADOS, RESTO NEGADO,
ESQUEMA COMPLETO PARA SARACOV2 E INFLUENZAE, HACE 1 AÑO PRESENTÓ NEUMONIA MANEJADA
EN DOMICILIO, RESTO NEGADO.

PA: PACIENTE QUE INICIA LUNES PREVIO CON MALESTAR GENERAL, HIPOREXIA, ADINAMICA,
INCONTINENCIA URINARIA Y FECAL, SINJ ACUDIR A ATENCIÓN MÉDICA, EL VIERNES SE AGREGA DISNEA
PROGRESIVA, NAUSEAS Y VOMITOS EN PROMEDIO 3 OCASIONES AL DIA, EL DIA EN HOY EN LA
MADRUGADA FAMILIAR NOTA CIANOSIS EN MANOS PIERNAS CON POCA INTERACCIÓN CON EL MEDIO,
POR LO QUE LLAMAN A PARAMEDICOS, Y ES TRAIDA A ESTE SERVICIO.

NOTA DE PROCEDIMIENTO: INTUBACIÓN OROTRAQUEAL BAJO SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA

PREVIO CONSENTIMIENTO INFORMADO SE PROCEDE A PREPARAR MATERIAL, SE REALIZA SEDACIÓN
CON PROPOFOL, RELAJACIÓN MUSCULAR CON VECURONIO, PREOXIGENACIÓN, SE REALIZA
LARINGOSCOPIA DIRECTA CON MALLAMPATI GRADO 2, SE VISUALIZAN CUERDAS VOCALES Y SE
REALIZA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL AL PRIMER INTENTO

NOTA DE PROCEDIMIENTO COLOCACIÓN DE CATETER VENOSO CENTRAL

PREVIO CONSTENTIMIENTO INFORMADO SE REALIZA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE REGION YUGULAR
DERECHA, SE PROCEDE A INFILTRACIÓN CON LIDOCAINA SIMPLE, SE LOCALIZA VENA YUGULAR
DERECHA CON TRANSDUCTOR LINEAL, Y SE PROCEDE A PUNCIONAR CON TROCAR OBTENIENDO
RETORNO VENOSO AL PRIMER INTENTO, SE COLOCA CVC CON TECNICA DE SHELDINGER, SE
CORROBORA RETORNO VENOSO CON SOLUCION BASE Y SE FIJA CVC. SE SOLICITA TL TORAX DE
CONTROL DE CVC.

NOTA DE EVOLUCIÓN Y GRAVEDAD UNIDAD DE REANIMACIÓN -JORNADA ACUMULADA-

P: Se trata de Maria Irma de 86 años de edad en sus primeras 6 horas de esancia intrahospitalaria con
los siguientes diagnósticos:
CHOQUE CARDIOGENICO
TROMBOEMBOLIA PULMONAR MASIVA PB (WELLS 6P, PESI 256P, GENEVA 10P)
FALLA ORGANICA MULTIPLE
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA CF IV NYHA
LESION RENAL AGUDA AKIN 3
FALLA HEPATICA
EPOC CON EXACERBACION MODERADA
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
ESTATUS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO: PB GASTROPATIA EROSIVA
DAB: ACIDEMIA METABOLICA DESCOMPENSADA
S: NO APLICA
O

Laboratorios: Dimero D 4672, TP 28.3, INR 2.7, TTP 40.8, hb 17, Hto 52%, plt 68mil, Leucocitos 11.49,
Neutrofilos 81 %, CK 369, CKMB 36.18, urea 159, NU 74, CR 6.55, Na 138, K 4.8, Cl 98, amilasa 23,
lipasa 10, TGO 106, TGP 43, DHL 380, FA 114, BT 2.94, BD 2.26.
Gasometría venosa central: pH 6.94, pCO2 53, pO2 29, Lact 12.8, HCO3 6.1, BE -20.
EKG:
TL Tórax:

APACHE II 39 puntos, mortalidad 85%

NOTA DE PROCEDIMIENTO 08:40 H

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

PREVIO CONSENTIMIENTO INFORMADO

SE DECIDE MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA BAJO SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA

POR GLASGOW

SE REALIZA PREPARACIÓN DE EQUIPO, SEDACION CON MIDAZOLAM Y RELAJACIÓN MUSCULAR

CON VECURONIO, PREOXIGENACIÓN, SE REALIZA LARINGOSCOPIA DIRECTA CON UN
MALLAMPATI CLASE II, SE REALIZA ASPIRACIÓN GENTIL DE SECRESIONES, SE VISUALIZAN
CUERDAS VOCALES Y SE PROCEDE A COLOCAR COT NUM 7.5 FR, SE CORROBORA VENTILACION
PULMONAR, SE INFLA GLOBO DE COT Y SE FIJA A 19 CM.

SE TERMINA PROCEDIMIENTO SIN INCIDENTES INMEDIATOS

NOTA DE PROCEDIMIENTO 08:50 H

COLOCACIÓN DE CATETER VENOSO CENTRAL ECOGUIADO YUGULAR IZQUIERDO

PREVIO CONSENTIMIENTO INFORMADO

SE COLOCA A PACIENTE EN POSICIÓN, ASEPSIA ANTISEPSIA, INFILTRACIÓN CON LIDOCAINA

SIMPLE, SE COLOCA TRANSDUCTOR LINEAL EN REGION YUGULAR IZQUIERDO, SE LOCALIZA
VENA YUGULAR AL CENTRO, SE PROCEDE A PUNCIÓN OBTENIENDO RETORNO VENOSO AL
PRIMER INTENTO, SE COLOCA CATETER CON TECNICA DE SHELDINGER, SE CORROBORA
RETORNO VENOSO Y SE FIJA. SE SOLICITA TL TORAX DE CONTROL DE CVC. SE TERMINA
PROCEDIMIENTO SIN INCIDENTES INMEDIATOS

NOTA DE EVOLUCION UNIDAD DE REANIMACION - JORNADA ACUMULADA -

P: SE TRA DE IVAN DE 29 AÑOS DE EDAD EN SUS PRIMERAS 6 HORAS DE ESTANCIA

INTRAHOSPITALARIA CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:

GASOMETRIA ARTERIAL DE INGRESO: PH 7.43, PCO2 35, PO2 89, HCO3 24, BE -1.1, NA 136,
GLUCOSA 133 MGDL.

LABORATORIOS: TP 14, INR 1.26, TTP 30.30, HB 9.1, HTO 27%, PLT 244, LEUCOCITOS 9,
NEUTROFILOS 71%, CKMB 26, CK 74, GLUCOSA 153 MGDL, UREA 66, NU 30, CR 6, NA 150,
K 4.9, CL 128, LIPASA 48, TGO 21, TGP 24, DHL 274, FA 522, BT 0.77

GASOMETRIA VENOSA CENTRAL: PH 7.16, PCO2 79, PO2 69, LAC 1.4, BE -0.5, SAT 29%.

TL TORAX; RITMO SINUSA CON FV

NOTA DE EVOLUCIÓN OBSERVACIÓN ADULTOS - JORNADA ACUMULADA -

P: Se trata de Maria del Rosario de 63 años en sus primeras 4 horas de estancia

intrahospitalaria con los siguientes diagnosticos:

SCASEST ANGINA INESTABLE TIMI 2P, RIESGO BAJO.

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CONTROLADA

DIABETES MELLITUS TIPO 2

S: Se refiere en mejores condiciones, sin dolor toracico anterior sin irradiaciones y sin datos de
descarga adrenergica

O: Alerta activa reactiva cooperadora con palidez de tegumentos sin deshidratación,

conciente, orientada en tiempo lugar y persona, Glasgow 15p, simetria facial, cuello sin IY;
cardiopulmonar con RSCS de adecuado tono ritmo intensidad y frecuencia, CSPS de adecuada
entrada y salida de aire sin integrarse sindrome pleuropulmonar, sin dolor a la palpación de
torax, abdomen blando depresible peristalsis presente sin dolor a la palpación ni superficial ni
profunda, Mc Burney neg, Psoas neg, Rebote neg, Rovsing neg, Giordano neg, extremidades
integras sin edema ni lesiones, sin datos de focalización, llenado capilar inmediato.

Laboratorios de ingreso:

EKG de ingreso: ritmo sinusal con FC 82 lpm, con necrosis en cara inferior, bloqueo de fasiculo
anterior, sin lesion o isquemia, sin alteraciones del ST.

Femenino de la 7ma decada de la vida que ingresa con SCASEST de tipo angina inestable, con
mejoria clinica y remisión de sintomatología de ingreso, amerita continuar tratamiento
antisquémico y curva enzimática cardiaca, por TIMI 2 p con una probabilidad de efectos
cardiovasculares a 14 dias del 8.3%, riesgo bajo, de acuerdo a resultados de curva enzimatica
se valorara destino. Delicada con pronóstico reservado a evolución.

NOTA DE ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS

Pascual de 58 años que es referido se umf cuenta con los siguientes antecedentes

APP: alergias: negados, qx: negados, fx; negados, transfusiones negados, cronicos: DM2 desde
hace 1 años en tx con metformina con sitagliptina, dapagliflozina, HAS desde hace 3 años en tx
ibersartan 1 c/ 12 hrs y Nifedipino 30 mg vocada 12 H, Hipertensión pulmonar desde hace 3
años, en tx con rivaroxaban y oxigeno suplemntario en domicilio.

ANP: ocupación: pensionado, tabaquismo: negados, alcoholismo: negados, vacunas contra

covid: 2n dosis, marca: astra zeneca

PA: refiere que el día de ayer al despertar presenta mareo que le imposibilitaba la deambulación
también presento diplopia de predominio derecho, vertigo, así como parestesia en hemicara
izquierda, por lo cual acuden a su umf donde es referido a esta unidad.

Se decide ingreso al servicio para protocolo de estuio.

Laboratorios: 02.11.24:TP 13.6, TP 31.15, INR 1.22, BH) Hb 24, hto 79%, plaquetas 99, leucocitos
7.65, neutros 58%, QS) Glucosa 113, urea 36, bun 16, creatinina 1.35

TAC simple de craneo: sin alteraciones

Duramte estancia presenta mejoría clinica con remsion de sintomatología, mejoría visual,
actualmente alerta activo reactivo cooperador sin palidez de tegumentos sin deshidratación,
conciente, orientado en tiempo lugar y persona, Glasgow 15p, simetria facial, cuello sin IY;
cardiopulmonar con RSCS de adecuado tono ritmo intensidad y frecuencia, CSPS de adecuada
entrada y salida de aire sin integrarse sindrome pleuropulmonar, abdomen globoso a
expensas de paniculo adiposo, peristalsis presente sin dolor a la palpación ni superficial ni
profunda, Mc Burney neg, Psoas neg, Rebote neg, Rovsing neg, Giordano neg, extremidades
superiores integras sin edema ni lesiones conm FM 5/5, ROTS normales, extremidades
inferiores con cambios de coloracion cronicos con cicatrices por ulceras varicosas, pierna
izquierda en curaciones desde hace 3 meses sin datos de infeccion, sin datos de focalización,
ROTS normales , FM 5/5, sucedaneos neg, babinsky neg, llenado capilar inmediato.

Se decide egreso del servicio para continuar manejo medico ambulatorio bajo el siguiente plan:

NOTA DE ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS ADULTOS

Se trata de Maria de Rosariode 63 años que es referida de su UMF y cuenta con los siguientes
antecendetes

ANP: tabaquismo negados, alcoholismo social, vacunas contra covid: 3 dosis marca pfizer

APP: Alergias: negados, qx: colecistectomia, apendicectomia, 4 cesareas, fx: de rotula izquierda,
tranfusiones positivo hace 42 años cronicos: DM2 desde hace 23 años en tx conb insulina lispro
30 ui- 15 ui, HAS desde hace 23 años en tx con losartan 1 c/ 12 hrs

PA: refeire que el día de hoy aprox a las 2 am inicia con dolor toracico tipo opresivo con
irradiación hacía brazo izquierdo, presenta parestesia ipsilateral, se acompaña de sensación de
disnea y nauseas sin llegar al vómito, menciona que se checa la presión con una TA de 86/70
mmHg en domicilio, por lo cual acude a UMF siendo referida a esta unidad.
Se decide ingreso para protocolo de estudio.
Laboratorios de ingreso: TP 9.5, INR 0.83, TTP 24.1, Hb 12, Hto 33.7%, PLT 268, Leucocitos
7375, Neutrofilos 64%, Na 125, K 4.4, Cl 89, TGO 10, CK-MB 18, CK 64.

Enzimas cardiacas de control: TGO 11, CK-MB 17, CK 66.

EKG de ingreso: ritmo sinusal con FC 82 lpm, con necrosis en cara inferior, bloqueo de fasiculo
anterior, sin lesion o isquemia, sin alteraciones del ST.

Durante estancia presenta mejoria clinica con remision total de sintomatologia de ingreso,
tolerancia a la via oral, con curva enzimatica cardiaca sin alteraciones, actualmente alerta activa
reactiva cooperadora sin deshidratación, conciente, orientada en tiempo lugar y persona,
Glasgow 15p, simetria facial, cuello sin IY; cardiopulmonar con RSCS de adecuado tono ritmo
intensidad y frecuencia, CSPS de adecuada entrada y salida de aire sin integrarse sindrome
pleuropulmonar, sin dolor a la palpación de torax, abdomen blando depresible peristalsis
presente sin dolor a la palpación ni superficial ni profunda, Mc Burney neg, Psoas neg, Rebote
neg, Rovsing neg, Giordano neg, extremidades integras sin edema ni lesiones, sin datos de
focalización, llenado capilar inmediato. Paciente refiere tristeza por fallecimiento de hija y diSe
decide egreso del servicio para continuar manejo ambulatorio bajo el siguiente plan:

ALTA DEL SERVICIO

CITA ABIERTA ANTE EVENTUALIDADES
CITA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO
DIETA SIN IRRITANES NI CONDIMENTOS
LIQUIDOS RICOS EN VIT C
ASPIRINA CARDIOPROTEC 150 MG VO CADA 24 H INDEFINIDO
CLOPIDOGREL 75 MG VO CADA 24 H POR 1 SEMANA
TRATAMIENTO PARA DM2 Y HAS SIN CAMBIOS CON REAJUSTE EN UMF
SUGERIMOS ENVIO A CONSULTA DE CARDIOLOGIA VIA MEDICO FAMILIAR
SE INFORMAN DATOS DE ALARMA.

INFORMANTE: CRHISTOPHER CORTES GONZALEZ - HIJO -

APP: ALERGIAS A LA PENICILINA, PARACETAMOL, ASA, METAMIZOL SODICO, METRONIDAZOL,

DM2 DESDE HACE 10 AÑOS EN MANEJO CONSERVADOR, HAS DESDE HACE 2 MESES EN
MANEJO ACTUAL CON NIFEDIPINO30 MG CADA 12, H , PRAZOCIN 1 MG VO CADA8 H,
INSUFICIENCIA CARDIACA DE 2 MESES DE EVOLUCIÓN EN MANEJO CON EMPAGLIFOZINA 25
M VO CADA 24 H, ENFERMEDAD RENAL CRONICA E INSUFICIENCIA CARDIACA DESDE HACE 11
MESES EN MANEJO CON FUROSEMIDE 40 MG VO CADA 8 H, LINAGLIPTINA 5 MG VO CADA
24 H, PO APENDICETOMIA , CESAREA, LAVADO QUIRURGICO POR ABSCESO EN CUELLO,
CIRUGIA OFTALMOLOGICA IZQUIERDA, RETIRO DE CATARATA ABRIL 2024, TRANSFUSIONALES
NEGADOS, ERC EN PROTOCOLO PARA COLOCACIÓN DE CATETER TENCKHOFF, RESTO NEGADO.

PA: PACIENTE QUE INICIA HACE 1 SEMANA CON AUMENTO DE VOLUMEN EN MANOS Y
MIEMBROS PELVICOS Y EDEMA GENERALIZADO, EL DIA DE AYER EN LA NOCHE SE AGREGA
DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS LA CUAL SE EXACERBA EL DIA DE HOY EN LA MAÑANA POR
LO QUE ACUDEN A ESTE SERVICIO.

NOTA DE REVALOACIÓN UNIDAD DE REANIMACIÓN

P: SE TRATA DE MARIA DEL ROSARIO DE 51 AÑOS DE EDAD EN SUS PRIMERAS 4 HORAS DE ESTANCIA
INTRAHOSPITALARIA CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:
SINDROME DE RETNECIÓN HÍDRICA
INSUFICIENCIA CARDIACA CF III NYHA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5, SIN TSFR ( EN PROTOCOLO)
ANEMIA GRADO 3 OMS
DAB: ACIDEMIA METABOLICA COMPENSADA CON ALCALOSIS RESPIRATORIA.
S: SE REFIERE
O: ALERTA ACTIVA REACTIVA COOPERADORA CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, CRANEO NORMOCEFALO
SIN EXOSTOSIS NI ENDOSTOSIS, SIMETRIA FACIAL, EDEMA PALPEBRAL LEVE, CUELLO SIN IY,
CARDIOPULMONAR CON RSCS DE ADECUADO TONO RITMO INTENSIDAD Y FRECUENCIA , CSPS CON
HIPOVENTILACION BASAL BILATERAL, DISCRETA RUDEZA RESPIRATORIA, SIN ESTERTORES NI
CREPITANTES, SAT AA 70%, QUE MEJORA AL 90% CON FIO2 45%, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS
DE DISTENCIÓN ABDOMINAL Y PANICULO ADIPOSO, PERISTALSIS PRESENTE MU Y DISMINUIDA CON
DISCRETA EPIGASTRALGIA A LA PALPACION, MC BURNEY NEG, PSOAS NEG, REBOTE NEG, ROVSING
NEG, GIORDANO NEG, CON DOLOR LEVE A LA PALPACION DE MARCO COLICO DE PREDOMINIO
IZQUIERDO, EXTREMIADDES SUPERIORES CON FM 5/5, EDEMA EN MANOS, EXTREMIDADES
INFERIORES CON EDEMA HASTA MUSLOS, CON SIGNO DE GODETHE POSITIVO, FM 5/5, SIN
FOCALIZACION, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.

EKG DE INGRESO: RITMO SINUSAL CON FV DE 63 LPM, EJE ALA IZQUIERDA, SIN LESION IQUEMIA O
NECROSIS CON T SIMETRICAS.
GASA: PH 7.29, PCO2 33, PO2 95, LAC 0.6, HCO3 17.3, BE - 10.7, SAT 96% FIO2 45%. PCO2
ESPERADO 33.95 +/-2.
LABORATORIOS: DIMERO D 1146, TP 10.3, INR 0.9, TTP 27.1, HB 6.6, HTO 18%, PLT 126,
LEUCOCITOS 9.32, NEUTROFILOS 91%, CKMB 18.87, CK 148, GLUCOSA 231 MGDL, UREA 221, NU
103, CR 7.5, NA 127, K 6.59, CL 100, TGO 14, DHL 222, ALBUMINA 3.8.
DIAGNOSTICO DE INGRESO: Fiebre en estudio / Enfermedad Renal Crónica en Hemodialisis /
Hipertension Arterial Sistémica
DIAGNOSTICO DE EGRESO: Enfermedad Renal Crónica en Hemodialisis / Hipertension Arterial Sistémica /
Infeccion de sitio de cateter en tratamiento

S trata de paceinte femenino de 23 años que es referida de hemodialisis cuenta con los siguientes
antecendetes
APP: alergias: quinolonas, qx: colocación de cateter tenckhoff, fistura arteriovenosa en julio 2024,,
transfusiones: positivo 09.07.24, cronicos: HAS desde hace 2 años en tx con telmisartan, nifedipino.
[Link] desde hace 2 años, en tx con hemodilaisis con sesiones lunes miercoles y viernes cuenta
con antecednete de EVC hemorragico en 2023.

ANP: tabaquismo y alcoholismo negadfos, vacunas contra covid: 1 dosis, marca pfizer.
AGO: menarca 9 años, ciclos: irregulares, FUM: no recuerda. G1 A1

PA: refiere que el día de ayer inicia con fiebre de 38 grados, el d+ía de hoy acude a su sesión de
hemodilaisis donde es enviada a esta unidad para buscar foco infeccioso, mencionan en la nota que no
esta relacionada a acceso vascular. niega sintomas respiratorios, niega sintomas urionarios-.

A la exploración fisica cooperadora, consiente, pupilas isicoricas normorreflexica, four 16 puntos , cuello
cilindrioc sin adenopatias, campos pulmonares bien ventilados sin agregados , con adecuada dinamcia
ventilaoris , sin uso de musculatura accesopria , sin tiraje inercostal o disiciacion toracoabdominal,
campos pulmonares bien ventilados sin agreaods , con adecudada dinamica ventilatoris, sin uso de
musculatra accesoria, sin tiraje intercostal o disociacion toracoabdominal, campos pulmonares
hipoventilados en ambas bases con estertores finos,saturando al 91 5 al aire ambiente, cuello cilindrico
sin adenopatias, abdomen balndo depresible, sin datos de irritacion peritoneal, extremiades integras con
llenado capialr de 3 segundos sin edema .

LABS 01.11.2024: HG 10.40 HO 30.2. PLAQUETAS 134 LEUCOS 12.07 NEUTROFILOS 11.06 GLUCOSA 68.07
UREA 42.66 CREAININA 4.43 SODIO 130.71 POTASIO 4.13 DHL 187.029 BD 0.17 BI0.26
Rx Torax: Sin datos de consolidacion.

Paciente de la tercera década de vid quien cursa con diagnosticos comentados, en estos momentos sin
alteracion neurologica o hemodinamica en tratamiento con betabloqueador con cifras tensionales de
101/66 mmHg, saturando almedio ambiente 91%, sin urgencia dialitica al momento con proxima sesion
de HD el dia Lunes 04.11.2024, no alteracion metabolica con utlima glicemia de 94 mg/dl, sin datos de
RIS, en manejo con cefalosporina de tercera generación por evidencia de infeccion en sitio de cateter por
salida de secrecion amarillenta, por lo que se toma muestra para hemocultivo con folio 2411020013,
buena respuesta a tratamiento, afebril, tolerando la via oral por lo que se decide egreso de servicio al no
contar con criterio de hospitalizacion, explicando signos y sintomas de alarma, informando esatdo de
alud actual a familiar y apciente con pronostico malo para el organo por patologia de base.

INDICACIONES MEDICAS
1.- Alta de servicio
2.- Control en su UMF
3.- Cita abierta a Urgencias de su U.M.F en caso de datos de alarma (fiebre persistente, dolor, sangrado)
4.- Recabar resultado de Hemocultivo con folio 2411020013
5.- Cita a la consulta externa de Medicina Interna con resultado de hemocultivo
6- Cita para sesion de Hemodialisis el dia 04.11.2024
7- MEDICAMENTOS
- Paracetamol tab 500 mg VO 2 tab cada 8 hrs x 4 días
- Levofloxacino tab 500 mg VO 1 tab cada 24 hrs x 5 dias

NOTA DE EVOLUCIÓN ESTANCIA CORTA -JORNADA ACUMULADA-

P: Se trata de Jesus Federico de 60 años de edad en sus primeras 3 horas de estancia intrahospitalaria
con los siguientes diagnosticos:
HERNIA INGUINOESCROTAL IZQUIERDA ENCARCERADA
ORQUIEPIDIDIMITIS IZQUIERDA
HIPERPLASIA PROSTATICA
S: Se refiere con discreta disminución del dolor en región inguinal izquierda, niega dolor abdominal.
O: Alerta activo reactivo cooperador connciente orientado en tiempo lugar y persona, simetria facial,
Glasgow 15 p, cuello sinIY, cardiopulmonar con RSCS de adecuado tono ritmo intensidad y frecuencia,
CSPS de adecuada entrada y salida de aire sin integrarse sindrome pleuropulmonar, abdomen globoso
a expensas de paniculo adiposo, peristalsis presente discretamente dismibuida sin datos de irritación
peritoneal, Mc Burney neg, Psoas neg, Rebote neg, Murphy neg, Giordanos neg, sin dolor a la
palpación de marco cólico, genitales con aumento de volumen testiculo izquierdo con dolor a la
papación, induración, se palpa hernia inguinoescrotal sin reducción, transiluminacion negativa,
maniobra de phehn positiva, extremidades integras sin edema ni lesiones.

LABORATORIOS: TP 11.4, INR 1.01, TTP 25.9, HB 15.4, HTO 42%, PLT 190, LEUCOCITOS 12.37,
NEUTROFILOS 77%, glucosa 108 mgdl, urea 27, NU 13.02, CR 1.07.
USG Prostático 19-02-2024: crecimiento prostático grado III, con prescencia de nódulos perifericos.
USG testicular 14-09-2024: epididimitis cronica derecha, epididimitis izquierda con datos de
agudización, hidrocele derecho.
USG testicular hoy: hernia inguinoescrotal izquierda con datos de agudización, orquiepididimitis
izquierda, defecto de pared sin delimitar cuello, saco herniario de 42 x 26 mm con protrusión de grasa
mesenterica y prescencia de liquido libre en su interior.

Se trata de masculino de la 7ma decada de la vida cursando con aumento de volumen testicular
izquierdo secundario a .......
se decide ajuste de tratamiento analgesico ................