210 M É D I C O S E Revista
N FAmericana
O R MdeAMedicina
C I ÓRespiratoria
N Vol 18 Nº 3 -RAMR
Septiembre 2018
2018;3:210-216
ISSN 1852 - 236X
Neumonitis por hipersensibilidad: Reporte de dos casos
clínicos
Autores: Santos Andrade Víctor Alfonso; Mosquera Ricardo; Parra Maximiliano
Universidad del Valle, Cali - Valle. Colombia
Introducción
La neumonitis por hipersensibilidad (NH), también conocida como alveolitis alérgica extrínseca, es
una enfermedad pulmonar inflamatoria poco común, con síntomas sistémicos, producto de inhalación
reiterada y sensibilización por partículas aéreas antigénicas1. La primera mención de la enfermedad
se atribuye a Bernardino Ramazzini, quien en 1700 publicó un libro sobre enfermedades profesionales
en el que describió una enfermedad respiratoria característica de manipuladores de granos. Posterior-
mente, el término “pulmón del granjero” fue acuñado por Pepys y colaboradores como un prototipo
de neumonitis por hipersensibilidad2. Las personas que presentan neumonitis por hipersensibilidad
generalmente están expuestas a los antígenos en el hogar o en el trabajo y existe una susceptibilidad
genética a desarrollar la enfermedad.
En este artículo se informan dos casos de neumonitis por hipersensibilidad en la ciudad de Cali, Co-
lombia, relacionados con exposición a antígenos en el hogar, nexo epidemiológico establecido a partir
de la convivencia con aves y confirmado por hallazgos en la biopsia pulmonar.
Caso clínico 1
Hombre de 60 años, contador público
Consultó por un cuadro clínico de cuatro meses de evolución con tos seca episódica, acompañado de
disnea a esfuerzos moderados, sin fiebre ni pérdida de peso. Había consultado cinco días antes y se le
había indicado claritromicina en dosis de 500 mg/12 horas.
Interrogatorio: refiere hipertensión arterial desde el 2007 en tratamiento con enalapril a razón de 5
mg/día. Se reconoce como tabaquista ocasional. Se establece la existencia de contacto con aves (loros)
en el hogar desde varios meses antes del inicio de la sintomatología.
Examen físico: se registraron los siguientes signos vitales: presión arterial 100/60 mmHg, frecuencia
cardiaca 87 l/min, frecuencia respiratoria 18 respiraciones/min, saturación de oxígeno 91% respirando
aire medio ambiente. La auscultación cardiopulmonar era normal. Se observó acrocianosis.
Debido a estos hallazgos se decidió hospitalizar para estudio.
Exámenes complementarios: el examen de orina y el hemograma resultaron dentro de los límites
normales, al igual que los análisis de TSH, creatinina y nitrógeno ureico sérico. La prueba de tubercu-
Correspondencia: Víctor Alfonso Santos Andrade; e-mail: vicalsants@[Link]
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lina fue negativa y el estudio de VIH no reactivo. La espirometría resultó compatible con un patrón
restrictivo severo que mejoraba al administrar un agente broncodilatador (Tabla 1).
TABLA 1. Espirometría del paciente del Caso Clínico 1
Pre broncodilatador (ml) Pre broncodilatador Post broncodilatador Post broncodilatador
(% predicho) (ml) (% predicho)
CVF 1320 30.1% 1870 42.8%
VEF1 1060 34.1% 1530 49%
VEF1/CVF (%) 80.6 81.7
Abreviaturas: CVF: capacidad vital forzada; VEF1: volumen espiratorio forzado en un segundo
En la radiografía de tórax (Figura 1) se encontró aumento del intersticio peribronquial parahiliar
bilateral e infiltrado reticulonodular difuso en ambos campos pulmonares. La tomografía computada
de tórax con contraste (Figura 2) reveló un aumento del intersticio peribronquial parahiliar bilateral
con patrón de vidrio esmerilado en forma difusa en ambos campos pulmonares; e infiltrado reticular
apical anterior bilateral de predominio izquierdo.
Figura 1. Radiografía de tórax. Aumento del intersticio peri-
bronquial parahiliar bilateral. Infiltrado reticulonodular difuso
en ambos campos pulmonares
Figura 2. Tomografía computada de tórax con contraste.
Aumento del intersticio peribronquial parahiliar bilateral con
patrón de vidrio esmerilado en forma difusa en ambos cam-
pos pulmonares. Infiltrado reticular apical anterior bilateral de
predominio izquierdo
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Anatomía patológica: Se solicitó interconsulta con el servicio de cirugía de tórax y realizándose una
biopsia pulmonar guiada por videotoracoscopía. El estudio de las muestras, tomadas de los lóbulos
superior e inferior izquierdo, mostró compromiso intersticial en parches caracterizado por engrosa-
miento septal secundario a la proliferación celular de linfocitos, histiocitos y plasmocitos, con formación
de pseudogranulomas y presencia de granulomas de cuerpo extraño y cuerpos de Schauman. En los
bronquiolos se observaron hiperplasia del epitelio e inflamación crónica de la pared compatibles con
neumonitis por hipersensibilidad (Figuras 3A y 3B)
A B
Figura 3. Biopsia pulmonar (lóbulos superior e inferior izquierdo). Compromiso intersticial en parches con engro-
samiento septal por proliferación celular de linfocitos, histiocitos y plasmocitos con formación de pseudogranulo-
mas, presencia de granulomas de cuerpo extraño y cuerpos de Schauman. Hiperplasia del epitelio e inflamación
crónica de la pared bronquiolar. Hallazgos compatibles con neumonitis por hipersensibilidad.
Diagnóstico: Los hallazgos histopatológicos se consideraron compatibles con neumonitis por hiper-
sensibilidad.
Tratamiento: En base al diagnóstico se inició tratamiento con corticoides (prednisona 25 mg/día),
oxígeno domiciliario y rehabilitación pulmonar. La mejoría se reflejó en un aumento de la distancia
caminada en seis minutos (357 metros el 04/07/12 aumentando a 392 metros el 28/09/12). En tanto
el consumo de oxigeno (VO2) estimado fue de de 9.45 ml/O2/Kg incrementándose a 10 ml/O2/kg. A los
tres meses de tratamiento, en base a la mejoría de sintomatología, se disminuyó progresivamente el
corticoide hasta 5 mg/día.
Caso clínico 2
Mujer de 45 años, ama de casa
Consulta, ambulatoriamente, al Servicio de Neumología, por un cuadro clínico de tres meses de
evolución consistente en tos seca acompañado de disnea de esfuerzo, fiebre de predominio vespertino
y sudoración nocturna.
Interrogatorio: No presenta antecedentes patológicos personales ni familiares de importancia.
Examen físico: los signos vitales era: presión arterial 120/80mmHg, frecuencia cardiaca 85 l/min y
frecuencia respiratoria 18 respiraciones/min. La auscultación pulmonar reveló estertores gruesos en
ambos campos pulmonares.
Neumonitis por hipersensibilidad 213
Exámenes complementarios: el hemograma, creatinina, nitrógeno ureico estaban dentro de los límites
normales. La prueba de tuberculina fue negativa. La espirometría (tabla 2) resultó compatible con
patrón restrictivo moderado que no mejoró con la administración del agente broncodilatador.
TABLA 2. Espirometría de la paciente del Caso Clínico 2
Pre broncodilatador (ml) Pre broncodilatador Post broncodilatador Post broncodilatador
(% predicho) (ml) (% predicho)
CVF 1660 54% 1570 51%
VEF1 1330 52% 1230 48%
VEF1/CVF (%) 80 78
Abreviaturas: CVF: capacidad vital forzada; VEF1: volumen espiratorio forzado en un segundo
El estudio de volúmenes pulmonares reveló capacidad pulmonar total (CPT) 3540 ml (74%), volumen
residual (VR) 1880 ml (111%) y relación VR/CPT 53 . Los valores postbroncodilatador fueron CPT 3290
ml (69%), VR 1720 ml (101%) y relación VR/CPT 52. Este resultado sugiere atrapamiento de aire.
La radiografía de tórax (Figura 4) mostró engrosamiento peribronquial, mediastino ensanchado con
retracción traqueal, elevación de hemidiafragma derecho e hiperinsuflación de pulmón izquierdo. La
Figura 4. Radiografía de tórax. Engrosamiento peribronquial, mediastino ensan-
chado con retracción traqueal, elevación de hemidiafragma derecho e hiperin-
suflación de pulmón izquierdo.
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tomografía de tórax de alta resolución (Figura 5) puso en evidencia tractos fibrosos en ambos ápices
pulmonares, predominantemente derecho con pérdida de volumen y áreas de vidrio esmerilado en las
bases pulmonares.
Figura 5. Tomografía de tórax de alta resolución. Tractos fibrosos en ambos ápices
pulmonares, predominantemente derecho con pérdida de volumen y áreas de
vidrio esmerilado en bases pulmonares
Anatomía patológica: Se realizó una biopsia pulmonar abierta en hemitórax derecho. Se observó com-
promiso intersticial en parches con engrosamiento septal secundaria a proliferación celular de linfocitos
y plasmocitos con formación de pseudogranulomas, presencia cuerpos de Schauman y compromiso de
la pared de los bronquiolos. A nivel alveolar se observó escasa descamación de macrófagos en la luz;
con la coloración de tricromo no se evidenció fibrosis.
Diagnóstico: Los hallazgos histopatológicos se consideraron compatibles con neumonitis por hiper-
sensibilidad.
Tratamiento: Con el diagnóstico de neumonitis de hipersensibilidad se indicó tratamiento con
prednisolona 20 mg/día por dos meses. Posteriormente, y ante la mejoría de los síntomas, la dosis se
redujo a 5 mg/día.
Discusión
La neumonitis por hipersensibilidad es una enfermedad causada por una respuesta inmune exagerada
a un antígeno. La presentación clínica y evolución de la enfermedad están determinadas por la canti-
dad, naturaleza y tiempo de exposición y susceptibilidad genética. La prevalencia de la enfermedad
varía de acuerdo al país, clima, prácticas agrícolas y costumbres sociodemográficas3. Ocurre con mayor
frecuencia en climas fríos, húmedos y en individuos no fumadores respecto a los fumadores bajo un
riesgo de exposición similar4. La incidencia del pulmón de granjero se ha reducido con el reemplazo de
herramientas agrícolas antiguas por otras más modernas en torno a la producción, secado, almacena-
miento y ensilaje del heno.
Existe una variedad de antígenos capaces de producir la enfermedad los cuales pueden ser hongos,
bacterias, protozoarios, proteínas animales (principalmente aves) o compuestos químicos de bajo peso
molecular5. Generalmente estos antígenos tienen que ser suficientemente pequeños (< 5 µm) para lle-
gar a la vía aérea distal y desencadenar la enfermedad. Actualmente existen 200 antígenos orgánicos
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descritos en asociación con alveolitis extrínseca alérgica6. Los antígenos causales pueden clasificarse
en cinco categorías representadas por prototipos de la enfermedad (Tabla 3).
TABLA 3. Prototipos de Neumonitis por hipersensibilidad según las clases principales de antígenos. Adaptado de Lacasse
Y, Cormier Y. Hypersensitivity pneumonitis. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2006, 1:25.
Clase de antígeno Antígeno específico Enfermedad
Bacteria Saccharopolyspora rectivirgula Pulmón de granjero
Hongo Trichosporon cutaneum NH de verano
Micobacteria Mycobacterium avium intracellulare Pulmón de bañera de agua caliente
Sangre alterada de paloma
Proteínas Enfermedad del criador de palomas
(probablemente IgA)
Productos químicos Difenilmetano disocianato NH por Difenilmetano disocianato
La presentación clínica depende de la frecuencia e intensidad en la exposición del antígeno. Se clasifica
de acuerdo al tiempo de evolución en aguda, subaguda y crónica; sin embargo también se han descrito
una clasificación de acuerdo a la modalidad de progresión de la enfermedad (activa no progresiva e
intermitente, aguda progresiva e intermitente, crónica no progresiva y crónica progresiva)3.
En un estudio realizado en dos países se encontró que los síntomas y signos más frecuentes en pacientes
con diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad fueron en orden descendente disnea (98%), tos (91%),
estertores inspiratorios (87%), pérdida de peso (42%), opresión torácica (35%), escalofríos (34%), cianosis
(32%), sibilancias (31%), dolores en el cuerpo o malestar general (24%), acropaquia (21%), fiebre (19%)7.
La radiografía de tórax suele ser normal en 30% de los pacientes con NH. En la forma aguda se
caracteriza por infiltrado en vidrio esmerilado, en ocasiones asociado con micronódulos. En la forma
subaguda se observan infiltrados reticulares y micronodulares y, en la crónica se evidencia un patrón
reticular, con infiltrados en panal de abejas. La tomografía computada de alta resolución ofrece una
mejor ayuda para el diagnóstico por su mejor sensibilidad respecto de la radiografía de tórax. En la
formas aguda y subaguda los hallazgos característicos son opacidades en parches o difusas en vidrio
esmerilado con nódulos pequeños bien definidos centrolobulares. En la forma crónica hay signos de
fibrosis pulmonar tales como perdida de volumen, opacidades reticulolineares o en panal de abejas. La
distribución es de predominio en lóbulos superiores respecto a los inferiores.
Las pruebas de función pulmonar se caracterizan por patrón restrictivo en la mayoría de los casos y empeo-
ramiento del intercambio gaseoso. Estos hallazgos no son específicos de NH y son compatibles con cualquier
enfermedad pulmonar intersticial. La anormalidad funcional más frecuente es la hipoxemia durante el ejercicio.
En el lavado bronquioalveolar (LBA) la ausencia de linfocitos descarta el diagnóstico; pero pero la
presencia de éstos no lo confirma en pacientes asintomáticos dado que la linfocitosis puede observarse
en individuos expuestos y en otras entidades. Los resultados del LBA dependen del tiempo desde la
última exposición al antígeno: los neutrófilos se incrementan en las primeras 48 horas hasta la primera
semana. En pacientes sintomáticos o expuestos y en los trabajadores no fumadores asintomáticos el LBA
revela linfocitocitosis CD4 y CD8 (> 50%). Estos niveles pueden permanecer elevados si la exposición
al antígeno no es interrumpida8. La relación CD4/CD8 en LBA usualmente está disminuida.
Los anticuerpos específicos contra el antígeno (precipitinas séricas) son útiles en el diagnóstico de
neumonitis por hipersensibilidad; sin embargo, un hallazgo positivo no confirma el diagnóstico y un
resultado negativo no descarta la enfermedad5. Las precipitinas son identificadas por difusión radial
(Ouchterlony) o por técnica de ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas. El test de provocación se
realiza en condiciones controladas, en centros especializados.
En paciente sintomáticos el hemograma puede revelar leucocitosis con desviación a la izquierda, en
ocasiones eosinofilia hasta en un 20% de los casos. El complemento sérico, proteína C reactiva y deshi-
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drogenasa láctica pueden estar aumentadas. Las inmunoglobulinas séricas pueden estar elevadas con
excepción de la IgE. El factor reumatoideo puede ser positivo.
El estudio histopatológico sirve para confirmar el diagnóstico y ayuda al diagnóstico diferencial con
otras enfermedades intersticiales. La cirugía por videotoracoscopia es el procedimiento de elección para
la biopsia pulmonar a causa de su menor morbimortalidad, menor estancia hospitalaria y buen rendi-
miento diagnóstico5. Los hallazgos histológicos consisten en infiltrados intersticial linfoplasmocítico,
granulomas no necrotizantes pobremente formados y la bronquiolitis celular9.
El pronóstico en la forma aguda es favorable si existe un tratamiento adecuado. En las formas suba-
guda o crónica (especialmente en la enfermedad por criadores de palomas) existe progresión a fibrosis
pulmonar y con pronóstico ominoso a largo plazo10. La fibrosis pulmonar en los hallazgos en la biopsia
o en la tomografía de alta resolución indica un pobre pronóstico3.
Los pilares del manejo de la NH son la suspensión de la exposición al antígeno, el uso de materiales
de protección en el trabajo en caso de no poder cambiar de ambiente y el tratamiento farmacológico.
El ambiente de exposición debe ser evaluado cuidadosamente con el fin de encontrar zonas o áreas
susceptibles de intervención como zonas de humedad y mala ventilación. La terapia farmacológica
consiste en esteroides sistémicos específicamente en pacientes con alteraciones en las pruebas de fun-
ción pulmonar y radiografía de tórax anormal. En los pacientes con forma subaguda, si la exposición al
antígeno se evita, la prednisona por 3 a 6 meses puede ser suficiente para la remisión de la enfermedad.
Sin embargo, en pacientes con forma crónica, el uso de corticoesteroides requiere tiempo prolongado.
Un esquema empírico puede consistir de 0,5 mg/kg/día de prednisona durante 4 a 6 semanas y poste-
riormente una reducción gradual hasta la dosis de mantenimiento de aproximadamente 10 mg/día3.
La suspensión completa de los corticoesteroides puede realizarse en ausencia de alteraciones clínicas
o funcionales. Otra opción son los inmunosupresores ahorradores de esteroides especialmente para
formas crónicas; éstos incluyen la azatioprina y el micofenolato mofetilo con mejoría en las pruebas
de función pulmonar y menos efectos adversos11 Se ha descrito el tratamiento con rituximab, un anti-
cuerpo monoclonal quimérico anti CD20, en casos refractarios a tratamiento convencional12. En casos
de enfermedad avanzada una opción es el trasplante pulmonar.
Conflicto de intereses. Los autores declaran que no hay conflicto de intereses en el presente manuscrito.
Agradecimiento: a la Dra. Paulina Ojeda por aportar las imágenes histopatológicas y la descripción de los hallazgos.
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