Valoración total y atención integral en el paciente frágil

Dr. Daniel Gutiérrez Sánchez

 ÍNDICE

3. ABORDAJE DE LA
1. ASPECTOS CLÍNICOS
2. VALORACIÓN TOTAL SITUACIÓN DE ÚLTIMOS
GENERALES
DÍAS

Diagnóstico de la SUD
Paciente frágil

Valoración total en
Problemas frecuentes
Cuidados Paliativos

Cuidados Paliativos
Manejo de la SUD
1. Aspectos clínicos generales
Paciente frágil
▹Necesidades clínicas y de
cuidados más intensos
▹Atención multidisciplinar
▹Consumo elevado de
recursos
▹Necesidad de un cuidador
Cuidados Paliativos (CP)

“El enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que

se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades
amenazantes para la vida, a través de la prevención y el alivio del
sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la impecable
evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos,
psicosociales y espirituales”
Situación terminal
➢ Enfermedad avanzada, progresiva y sin
posibilidades razonables de respuesta al
tratamiento específico
➢ Síntomas multifactoriales, cambiantes
y de intensidad variable
➢ Gran impacto emocional o sufrimiento
➢ Pronóstico de vida limitado
➢ Presencia implícita o explícita de la
muerte
Población diana

Población

No
Oncológicos
oncológicos

Fallo de
Demencias Motoneurona VIH
órgano
CP.....¿en qué momento de la enfermedad?
CP.....¿en qué momento de la enfermedad?
CP.....¿desde que edad?
Atención compartida en CP
➢ Todas y todos los/as profesionales
sanitarios pueden y deben proporcionar
cuidados paliativos a sus pacientes (y sus
familias) cuando estos/as los requieran. Las
y los profesionales más “especialistas” en
cuidados paliativos deben intervenir sólo
en situaciones de complejidad o alta
complejidad.
Atención compartida en CP
➢ Recursos convencionales:
-Atención primaria y hospitalaria:
-Médico, Pediatra, Enfermera, Enfermera
Gestora de Casos y Trabajadora Social
➢Recursos avanzados:
-ESCP: Equipo de soporte de CP
-UCP: Unidad de CP
-UCPP: Unidad de CP Pediátricos
-ESCPP: Equipo de soporte de CP
Pediátricos
Atención compartida en CP
➢ Debe existir también una coordinación
efectiva con los recursos de urgencias y
emergencias para garantizar la continuidad
asistencial en situaciones de urgencias y
crisis de necesidades.
➢Todos estos recursos y la intervención de
los distintos niveles asistenciales son
indispensables en la atención a pacientes y
familias en proceso de cuidados paliativos.
Identificación de la complejidad
➢ Situación no compleja
➢ Situación compleja. Al menos un
elemento de complejidad. Puede o no
requerir la intervención de recursos
avanzados/específicos de CP
➢Situación altamente compleja. Al
menos un elemento de alta complejidad.
Requiere la intervención de recursos
avanzados/específicos de CP
Principios Básicos
Marco legal
•LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica

•Ley 2/2010, de 8 de abril de Derechos y Garantías de la

Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte (muerte
digna)

•Ley 5/2018, de 22 de junio, sobre derechos y garantías de la

dignidad de las personas en el proceso del final de la vida

•Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la

eutanasia.
Definiciones y escenarios al final de la vida

Eutanasia

Voluntad vital Suicidio

anticipada asistido

Limitación de
Sedación
esfuerzo
paliativa
terapéutico
Eutanasia
Actuaciones que causan la muerte de los
pacientes de forma directa mediante una
relación causa-efecto única e inmediata; que
se realizan a petición expresa, reiterada en el
tiempo, e informada de los pacientes en
situación de capacidad; en un contexto de
sufrimiento, entendido como "dolor total",
debido a una enfermedad incurable que el
paciente experimenta como inaceptable y
que no ha podido ser mitigado por otros
medios y que son realizadas por
profesionales sanitarios que conocen a los
pacientes y mantienen con ellos una relación
clínica significativa
Suicidio asistido

Actuación de un profesional sanitario

mediante la que proporciona, a petición
expresa y reiterada de su paciente capaz y
con una enfermedad irreversible que le
produce un sufrimiento que experimenta
como inaceptable y no se ha conseguido
mitigar por otros medios, los medios
intelectuales y/o materiales
imprescindibles para que pueda terminar
con su vida suicidándose de forma efectiva
cuando lo desee
Sedación paliativa
Administración de fármacos, en las dosis y
combinaciones requeridas, para reducir la
conciencia de la persona en situación terminal o
de agonía, para aliviar adecuadamente uno o más
síntomas refractarios, previo consentimiento
informado explícito en los términos establecidos
en la Ley. Un síntoma refractario es aquel que no
responde al tratamiento adecuado y precisa para
ser controlado reducir la conciencia de los
pacientes
Limitación del esfuerzo terapéutico (LET)

Retirada o no instauración de una medida de

soporte vital o de cualquier otra intervención
que, dado el mal pronóstico de la persona en
términos de cantidad y calidad de vida futuras,
constituye, a juicio de los profesionales
sanitarios implicados, algo fútil, que solo
contribuye a prolongar en el tiempo una
situación clínica carente de expectativas
razonables de mejoría
Obstinación terapéutica

Situación en la que a una persona, que se

encuentra en situación terminal o de agonía y
afecta de una enfermedad grave e irreversible,
se le inician o mantienen medidas de soporte
vital u otras intervenciones carentes de utilidad
clínica, que únicamente prolongan su vida
biológica, sin posibilidades reales de mejora o
recuperación, siendo, en consecuencia,
susceptibles de limitación
Voluntad Vital Anticipada
MANIFESTACIÓN ESCRITA, hecha para ser
incorporada al Registro de Voluntades Vitales
Anticipadas, por una persona capaz que,
consciente y libremente, expresa las opciones e
instrucciones que deben respetarse en la atención
sanitaria que reciba en el caso de que concurran
circunstancias clínicas en las cuales no pueda
expresar personalmente su voluntad
[Link]
aludyfamilias/areas/calidad-investigacion-
conocimiento/calidad-sistema-
sanitario/paginas/[Link]
2. Valoración total
Equipo multidisciplinar Paciente-
familia

•Médico
•Enfermera
•Trabajador social
•Psicólogo

•Fisioterapeutas
•Auxiliares de
enfermería
•Agente espiritual
•Terapeuta
ocupacional
Valoración total: características

Características

Unidad Uso de
Abordaje es
paciente- Objetivos Multidisciplinar escalas
integral
familia específicas

Mejorar la
Aliviar el
calidad de
sufrimiento
vida
 Valoración
de la
enfermedad

Valoración Valoración
espiritual física

Valoración
total

Valoración
Valoración
psico-
sociofamiliar
emocional
Valoración de la enfermedad
➢Antecedentes personales
➢Enfermedad que determina la situación terminal
➢Comorbilidad asociada
➢Hospitalizaciones previas
➢ Pronóstico de supervivencia
➢Grado de conocimiento del diagnóstico y pronóstico y límite de
confidencialidad establecido por el paciente
Clasificación numérica sobre información de pronóstico en
paciente y familia

Numeración Paciente Familia

Diagnóstico Pronóstico Diagnóstico Pronóstico

0 No Conoce No conoce No conoce No conoce

1 No Conoce No Conoce Conoce Conoce
2 Sospecha No conoce Conoce Conoce
3 Conoce No conoce Conoce Conoce
4 Conoce Conoce Conoce Conoce
5 Conoce No Conoce No Conoce No Conoce
6 Conoce Conoce No Conoce No Conoce
3. Abordaje de la situación de últimos días
Situación de últimos días (SUD)

▹SUD/Agonía
▹SUD: Estado que precede a la
muerte
▹Horas-días
▹Gran impacto emocional
Diagnóstico SUD

SIGNOS DE MENTEN OTROS SIGNOS:

1. Nariz fría o pálida ▸Hipotensión
2. Extremidades frías ▸Disfagia
3. Livideces ▸Incontinencia y
4. Labios cianóticos retención urinaria
5. Estertores de agonía
6. Pausas de apnea (>15 segundos/ minuto)
7. Anuria (<300 cc/24 h)
8. Somnolencia (>15 h sueño/24 h)
 Control
de
síntomas
Atención
Cuidados a la
familia
Objetivos
en la
SUD
 Fiebre

Problemas
Xerostomía frecuentes Delirium
en SUD

Retención
urinaria y
fecal
Fiebre
•Medidas no farmacológicas:
▹Control ambiental
▹Paños húmedos
▹Retirar ropa de cama

•Medidas farmacológicas:
▸Ketorololaco
▸Diclofenaco
▸Paracetamol
▸Metamizol
 Delirium terminal

•Medidas no farmacológicas:
▹Luz tenue
▹Entorno tranquilo
Delirium Delirium ▹Evitar ruidos
hipoactivo hiperactivo
•Medidas farmacológicas (solo
Sedación en delirium hiperactivo):
paliativa ▸Haloperidol
▸Levomepromacina
 Retención urinaria y fecal

Retención Retención
urinaria fecal
Sondaje Enema
vesical
Dolor y
agitación
Xerostomía
• Características:
•Sensación de boca seca
•Ulceras, candidiasis e
infecciones

•Manejo de la xerostomía:
•Aumentar la salivación
•Hipodermoclisis con SF
500cc/24h
Intervenciones fútiles en SUD
Intervenciones fútiles en SUD
1. Análisis de sangre
2. Antibióticos
3. Control de glucemia
4. Registro rutinario de signos vitales
5. Oxigenoterapia
6. Aerosolterapia
7. Sueroterapia
Manejo farmacológico SUD
Fármaco Indicaciones Presentación Vía
Ampollas:
Cloruro mórfico Dolor, disnea 1%=1ml=10mg IV, SC
2%=1ml=20mg
Ampollas:
Ansiedad, insomnio
3ml=15mg
Midazolam agitación, sedación IV, SC
5ml=5mg
paliativa
10ml=50mg
N-butilbromuro de
Estertores, antisecretor Ampollas:
hioscina IV, SC
en obstrucción intestinal 1ml=20mg
(buscapina)
Delirium, agitación,
Ampollas:
Levomepromazina vómitos, sedación IV, SC
1ml=25mg
paliativa
Metoclopramida
(primperan) Vómitos 2ml=10mg IV, SC

Delirium, náuseas,
Haloperidol 1ml=5mg IV, SC
vómitos
Sedación paliativa
Midazolam Levomepromazina

Propofol Fenobarbital
Sedación paliativa
Escala de Ramsay-Ico
Nivel Descripción
1 Agitado, angustiado
2 Tranquilo y colaborador
3a Respuesta agitada a estímulos verbales
3b Respuesta tranquila a estímulos verbales
4a Respuesta rápida y agitada a la presión glabelar o estímulos dolorosos

4b Respuesta rápida y tranquila a la presión glabelar o estímulos dolorosos

5 Respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulos dolorosos

6 Ausencia de respuesta
Manejo NO farmacológico SUD

•Evitar maniobras que originen

disconfort:
•Enemas
•Curas
•Cambios posturales
•Traslados

•Proporcionar información
explícita a los familiares relativa
a la proximidad de la muerte y
de los cambios que se van
produciendo
Cuidados post morten
•Mantendremos la actitud de respeto y dignidad
• Informaremos y explicaremos lo sucedido a
todos los familiares
• Permitiremos que los familiares vean y
acompañen el cuerpo
• Respetaremos los ritos religiosos
• Reforzaremos el cuidado y acompañamiento
que la familia ha realizado durante todo el
proceso
• Recordaremos los pasos a seguir y la
burocracia pertinente
• Mostraremos disponibilidad
Valoración total y atención integral en el paciente frágil

Dr. Daniel Gutiérrez Sánchez