TRASTORNOS DEL RITMO
TAQUIARRITMIAS
Def: trastorno del ritmo con una frecuencia >100 lpm. Se caracteriza por una alteración en la
conducción y/o del automatismo cardíaco.
Pueden ser de → complejo fino
→ complejo ancho
Generalmente las arritmias supraventriculares son de complejo fino y las ventriculares de
complejo ancho.
Un aspecto importante es determinar si la taquiarritmia es sintomática o asintomática
Aspectos más importantes en la evaluación de los ritmos rápidos son:
- identificación de la taquicardia
- determinar si los signos y síntomas se deben a la taquicardia
El tratamiento de emergencia se debe de realizar solo si los signos y síntomas del paciente
están relacionados con el trastorno del ritmo.
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Signos y síntomas:
- Dolor precordial (isquemia miocárdica)
- Dificultad respiratoria, edema agudo de pulmón (insuficiencia cardíaca)
- Hipotensión arterial, mala perfusión distal, depresión de conciencia (Shock)
- Síncope
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Taquicardias de complejo fino:
- Taquicardia sinusal
- Fibrilación auricular
- Flutter auricular
- Taquicardia paroxísticas supraventriculares (reentradas nodales, o
auriculoventriculares)
- Taquicardia auricular
- Taquicardia auricular multifocal
- Taquicardia de la unión
Taquicardias de complejo ancho:
- Taquicardia ventriculares monomórficas
- Taquicardia ventricular polimórfica
- Fibrilación ventricular
- Taquicardia sinusal con aberrancia
- Taquicardia supraventricular con aberrancia
- Taquicardias pre-excitadas
- Ritmos idioventriculares acelerados
CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA
Los desfibriladores suministran energía o corriente en forma de onda, la cual puede ser
monofásica o bifásica. Los monofásicos entregan una corriente con una sola polaridad, una
sola dirección de flujo de corriente; los bifásico envían corriente con doble polaridad la
primera “prepara” por así decirlo la membrana celular para una despolarización uniforme
cuando se produce la segunda fase. La característica más destacada de las ondas bifásicas
es su capacidad de desfibrilar con una densidad de corriente significativamente más baja
que las formas de onda monofásica. Estudios extra e intrahospitalarios indican que los
choques con ondas bifásicas de menor energía tienen un éxito equivalente o mayor para la
finalización de la FV que los monofásicos. Actualmente se fabrican cada vez menos
desfibriladores monofásicos.
La cardioversión eléctrica puede ser sincronizada o no sincronizada.
La cardioversión eléctrica sincronizada es el tto de emergencia para casi todas las
taquiarritmias inestables, excepto para aquellos ritmos que presentan dificultades para ser
sincronizados y deben recibir una descarga no sincronizada.
Cardioversión sincronizada implica la descarga eléctrica en el momento en el que se
produce el complejo QRS, esto evita que se administren cargas durante el período
refractario relativo del ciclo cardíaco (período de vulnerabilidad) durante el cual la descarga
podría desencadenar una fibrilación ventricular. La energía utilizada es menor que la
utilizada para las descargas no sincronizadas (las descargas con bajo nivel de energía
siempre se deben administrar de forma sincronizada)
La cardioversión sincronizada se recomienda en:
- Taquicardia supraventricular por reentrada inestable
- Fibrilación auricular inestable
- Flutter auricular inestable
- Taquicardia ventricular monomórfica inestable
En las taquicardias ventriculares (TV) monomórficas inestables se realiza descarga
sincronizada mientras que en las TV polimórficas inestables se deben tratar como una
fibrilación ventricular (FV) y se administra una descarga no sincronizada de alto nivel de
energía. Si existen dudas entre TV monomórfica o polimórfica en un paciente inestable, no
se debe retrasar la administración de la descarga para realizar un análisis detallado del
ritmo, se administran descargas de alta energía sin sincronizar.
Si es posible establecer un acceso venoso antes de la cardioversión, y administrar sedación
si el paciente está consciente, pero nunca retrasar la cardioversión.
EN TODOS LOS CASOS LOS OBJETIVOS TERAPÉUTICOS SERÁN
● Estabilizar hemodinámicamente al pte
● Control de síntomas
● Controlar la respuesta ventricular
● Evitar complicaciones del ritmo anómalo y del tratamiento
● Controlar ritmo mediante la reversión a ritmo sinusal y prevenir recurrencias
MEDIDAS GENERALES
● Manejo de vía aérea y O2, monitorización de la SatO2
● VVP de grueso calibre
● Infusión de solución glucosa al 5% a un ritmo de 7 gotas/min (21 ml/h)
● Monitorización contínua del ritmo y ECG de 12 derivaciones
● Control de la PA cada 15 min (y antes y después de una maniobra terapéutica)
● Sondaje vesical y medición de la diuresis hora
MEDIDAS ESPECÍFICAS
● Determinar si se trata de una taquiarritmia supraventricular o ventricular, si no se
puede identificar el tipo específico de arritmia, considerar:
- supraventricular: QRS < 0.12 seg (QRS estrecho)
- ventricular: QRS > 0.12 seg (QRS ancho)
● Si se reconoce el tipo específico de arritmia → tratamiento específico
TAQUICARDIAS DE COMPLEJO FINO (QRS < 0.12 seg)
DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO
Cuando el paciente está estable hay que intentar establecer un diagnóstico específico de la
arritmia, para poder brindar un tratamiento específico para una arritmia específica, y evitar
una terapia ineficaz.
Taquicardias de complejo fino, 4 grupos:
- Taquicardia sinusal
- Arritmias auriculares por alteraciones del automatismo: taquicardia auricular y la
taquicardia auricular multifocal
- Taquicardias por reentradas
- FA y flutter
En las taquicardias de complejo QRS fino hay 3 características que ayudan a diferenciarlas:
- regularidad del ritmo
- presencia de onda P
- intervalos PR adecuados que precede a cada complejo QRS
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Taquicardia regular de complejo fino:
- QRS precedido de una onda P y un intervalo PR relativamente normal →
probablemente se trate de una taquicardia sinusal o taquicardia auricular
- Si cada QRS está precedido por una onda de flutter → flutter auricular con bloqueo
AV fijo
- Si la onda P no se visualiza antes de cada QRS o el intervalo PR es corto (< 0.12
seg) → taquicardia supraventricular por reentrada o menos frecuentemente
taquicardia de la unión
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Taquicardia irregular de complejo fino, se debe frecuentemente a:
- Fibrilación auricular
- Flutter auricular con bloqueo AV variable
- Taquicardia auricular multifocal
MANIOBRAS DE VALSALVA
Además de las características ECG, las respuestas de las taquicardias supraventriculares a
las maniobras vagales y la adenosina pueden ayudar a establecer un diagnóstico específico
para una taquiarritmia regular de complejo fino.
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TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
La mayoría de las taquicardias supraventriculares de complejo fino se originan a partir de 2
mecanismos: trastornos del automatismo y trastornos de la conducción.
Trastornos del automatismo
Debido a focos ectópicos con aumento de la excitabilidad que generan taquicardias
auriculares, taquicardias de la unión y taquicardias auriculares multifocales
1) TAQUICARDIA AURICULAR
- Ondas P:
● difiere en configuración de la onda P sinusal, suele ser de diferente amplitud
y eje eléctrico. Puede estar oculta en la onda T precedente y no verse como
una entidad separada debido a la velocidad rápida.
- Intervalo PR:
● entre 0.12 y 0.20 seg y es constante entre latido y latido. El intervalo PR
puede no ser medible si la onda P está parcial o completamente oculta en la
onda T anterior.
- Complejo QRS:
● duración < 0.12 seg
- Ritmo:
● regular
- Frecuencia:
● entre 160 y 250 por minuto
2) TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL
- Ondas P:
● las ondas P varían en configuración, con múltiples focos auriculares que
inician impulsos
- Intervalo PR:
● varían de normales a prolongados. No existe una relación estable entre las
ondas P y los complejos QRS
- Complejo QRS:
● duración < 0.12 seg
- Ritmo:
● irregular y se asemeja a la fibrilación auricular excepto que las ondas P son
claramente visibles
- Frecuencia:
● la frecuencia no es constante de un latido a otro debido a múltiples focos
auriculares, con frecuencia a menudo por encima de los 170 lpm
TRATAMIENTO:
- Este tipo de taquicardias no responde a la cardioversión eléctrica.
- Primera línea de tratamiento debe estar orientado a:
● corregir la hipoxia y la hipercapnia: O2, broncodilatadores, corticoides, etc
● compensar la insuficiencia cardíaca: diuréticos, vasodilatadores, inotrópicos,
etc
● tratar los factores precipitantes de la descompensación respiratoria y/o
cardíaca
- Segunda línea: fármacos antiarrítmicos, su eficacia es muy limitada y se deben
reservar para los casos en que la taquicardia no se resuelve al estabilizar la
patología de base.
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Trastornos de la conducción
Se debe a mecanismos de reentrada que cuando son intra-auriculares generan arritmias
como la Fibrilación Auricular y el Flutter. En el caso de las reentradas nodales o
aurículo-ventriculares se generan arritmias llamadas Taquicardias Paroxísticas
Supraventriculares.
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR por reentrada
- Onda P:
● debido a la frecuencia (160 a 250 lpm) las ondas P no se pueden diferenciar
claramente para establecer el diagnóstico de reentrada nodal o
auriculoventricular
- Intervalo PR:
● no se ven ondas P, por lo que no existe un intervalo PR medible
- Complejo QRS:
● duración < 0.12 seg
- Ritmo:
● regular
- Frecuencia:
● generalmente una tasa mayor a 150 por minuto
TRATAMIENTO
- Colocación de VVP
- Monitorización ECG
- Las maniobras vagales son la intervención inicial indicada → esfuerzo espiratorio a
glotis cerrada:
● aumenta la PA que estimula los barorreceptores locales, las señales de los
barorreceptores conectan con los centros nerviosos parasimpático y vagal a
nivel cerebral. La respuesta vagal causa una reducción de la frecuencia
cardíaca en pacientes en ritmo sinusal y enlentece la conducción del nodo
auriculoventricular (AV) (éxito de esta maniobra es del 6-18%).
- Masaje del seno carotídeo: dilatación localizada en la arteria carótida común en la
zona de ramificación de las arterias carótidas interna y externa. Estos senos
contienen barorreceptores que responden a los cambios de presión en la arteria
carótida. Se genera un aumento del tono vagal que inhibe la formación de impulsos
en el nodo sinusal y enlentece la conducción del nodo AV.
- Si no hay respuesta a las maniobras vagales se puede utilizar Adenosina 6 mg I/V
en bolo rápido, si la arritmia no se cancela en 1-2 minutos se puede administrar un
bolo de 12 mg y luego uno de 18 mg. La Adenosina no debe usarse para
taquiarritmias irregulares de complejo fino o ancho, por la posibilidad de estar frente
a una FA preexcitada (FA y Síndrome de Wolff-Parkinson-White).
- Calcioantagonistas y Betabloqueantes si las maniobras vagales no cancelan la
taquiarritmia.
● Diltiazem (antiarrítmico, calcioantagonista): 15-20 mg IV (0.25 mg/Kg) en bolo
lento (1-2 minutos)
● Verapamilo (antiarrítmico): 2.5-5 mg I/V en bolo lento (2 a 3 minutos), se
puede repetir a los 15-30 minutos (5-10 mg), dosis máxima de 20-30 mg
● Atenolol (betabloqueante): 5 mg I/V durante 5 m, repetir a los 10 m si persiste
o recurre la arritmia
● Metoprolol: 5 mg durante 1-2 minutos
● Propanolol: 0.5-1 mg durante 1 minuto
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FIBRILACIÓN AURICULAR
- Ondas P:
● no hay ondas P identificables, solo movimientos irregulares de la línea de
base
- Intervalo PR:
● dado que no hay ondas P identificables, no hay un intervalo PR medible
- Complejo QRS:
● duración < 0.12 seg
- Ritmo:
● irregular sin un patrón específico, no existe una relación estable entre las
ondas auriculares fibrilatorias y los complejos QRS
- Frecuencia:
● la frecuencia auricular está por encima de 300 con un ritmo caótico, la
respuesta ventricular es irregular, dependiendo de cuántos de los impulsos
se conducen, irregularmente, a los ventrículos. La frecuencia ventricular
óptima, en presencia de fibrilación auricular, está entre 60 y 100 por minuto.
Si está por debajo de 60 se considera una respuesta ventricular lenta, si es
superior se considera una respuesta ventricular rápida.
ETIOLOGÍA
Ocurre en la mayoría de los casos asociada a las siguientes condiciones:
● Sd coronarios agudos y crónicos
● Cardiopatía estructural valvular
● Hipertiroidismo
● TEP
● Hipoxia
● Pericarditis
● Drogas (alcohol, estimulantes)
● HTA
● Anemia
● Anormalidades metabólicas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Asintomático o referido por el paciente la presencia de palpitaciones. Si la conducción AV
permite pasar muchos impulsos la respuesta ventricular será rápida y constituirá una
taquicardia sintomática lo que requerirá un tratamiento de emergencia.
La FA está asociada con eventos tromboembólicos y en algunas oportunidades su primera
presentación constituye un ACV, sobre todo cuando el ritmo ha estado presente por más de
48 hrs, a menos que se inicie previamente la anticoagulación.
La presencia de una preexcitación puede ser una emergencia si la conducción se realiza
por la vía accesoria, los pacientes presentarán una taquicardia de complejos anchos
irregulares y generalmente sintomática difícil de distinguir de una TV polimórfica. En estos
casos el tratamiento de la FA con betabloqueantes, adenosina, calcioantagonistas o
digoxina está contraindicado ya que al bloquear el nodo AV hacen descender los impulsos
por la vía accesoria.
TRATAMIENTO
Tratamiento agudo de la FA se debe guiar por las siguientes consideraciones:
● paciente inestable?
● función ventricular alterada?
● síndrome de preexcitación?
● episodio de más de 48 hrs?
Pacientes clínicamente inestables requieren cardioversión eléctrica inmediata (a pesar del
riesgo de embolia), los pacientes más estables pueden requerir control de frecuencia.
Betabloqueantes y calcioantagonistas como el diltiazem son los fármacos de elección para
el control de la frecuencia aguda en la mayoría de los casos de FA con respuesta ventricular
rápida y en ausencia de preexcitación (Síndrome de Wolff-Parkinson-White)
La ventana de 48 hrs traza la línea entre los pacientes que requieren anticoagulación antes
y después de la cardioversión.
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FLUTTER AURICULAR
- Ondas P:
● ausencia de ondas P, presencia de ondas F en forma de “dientes de sierra”
- Intervalo PR:
● debido a las características de las ondas F a menudo es difícil determinar el
intervalo PR
- Complejo QRS:
● duración < 0.12 seg
- Ritmo:
● puede ser regular o irregular, dependiendo de la relación de los latidos
auriculares con los ventriculares.
- Frecuencia:
● la frecuencia del flutter varía entre 250 y 350 por minuto
● la frecuencia ventricular depende de la tasa de bloqueo AV, pudiendo ser
más rápida o más lenta, regular o irregular.
ETIOLOGÍA
Generalmente ocurre asociado a una cardiopatía estructural, sobre todo valvulopatía mitral
o tricuspídea y enfermedad coronaria.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Similares a la FA
TRATAMIENTO
- En caso de emergencia (pte inestable) → cardioversión eléctrica, pudiendo utilizar
un choque de baja energía comenzando con 50 J
- Control de la frecuencia
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TAQUICARDIAS DE COMPLEJO ANCHO (QRS > 0.12 seg)
ARRITMIAS VENTRICULARES
Una taquicardia de complejos anchos puede ser de origen ventricular o supraventricular.
Los pacientes inestables con taquicardia de complejo ancho requieren cardioversión
sincronizada de inmediato.
Las formas más frecuentes de taquicardias de complejos anchos que pueden deteriorarse
en una FV son:
● Taquicardia ventricular monomórfica
● Taquicardia ventricular polimórfica
TAQUICARDIA VENTRICULAR
- Ondas P:
● Es posible que las ondas P no se distingan durante la taquicardia ventricular,
aunque la actividad auricular, disociada de la actividad ventricular, puede no
verse afectada.
- Intervalo PR:
● no se puede medir un intervalo PR por la disociación auriculo-ventricular
- Complejo QRS:
● duración > 0.12 seg y de aspecto extraño, la onda T puede no estar separada
del complejo QRS
- Ritmo:
● regular o ligeramente irregular
- Frecuencia:
● frecuencia ventricular de 150 a 250 por minuto, la actividad auricular a
menudo no es determinable.
FLUTTER VENTRICULAR
- Ondas P:
● Es posible que las ondas P no se distingan durante la taquicardia ventricular,
aunque la actividad auricular, disociada de la actividad ventricular, puede no
verse afectada.
- Intervalo PR:
● no se puede medir un intervalo PR por la disociación auriculo-ventricular
- Complejo QRS:
● duración > 0.12 seg y de aspecto extraño, la onda T puede no estar separada
del complejo QRS
- Ritmo:
● regular o ligeramente irregular
- Frecuencia:
● la frecuencia ventricular es de 250 a 350 por minuto, la actividad auricular a
menudo no es determinable.
FIBRILACIÓN VENTRICULAR
- Ondas P:
● las ondas P no son identificables
- Intervalo PR:
● no existe un intervalo PR medible
- Complejo QRS:
● no hay complejos QRS identificables
- Ritmo:
● ritmo caótico, con múltiples contracciones desorganizadas de los ventrículos
- Frecuencia:
● no puede determinarse con precisión
SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE
- Ondas P:
● las ondas P son positivas y uniformes en la derivación II, cada onda es
seguida por un complejo QRS
- Intervalo PR:
● es de 0.12 seg o menos
- Complejo QRS:
● anormalmente ancho >0.12 seg debido al componente inicial u onda “delta”,
cada QRS está precedido por una onda P.
- Ritmo:
● regular
- Frecuencia:
● entre 60 y 100
BRADICARDIAS
Def.: ritmo con una frecuencia inferior a los 60 lpm, este límite es arbitrario y no implica que
el ritmo sea anormal. Cuando una bradicardia causa síntomas es probable que sea más
lenta de 60 lpm, una frecuencia menor a 50 lpm se relaciona más a una bradicardia con
consecuencias clínicas.
RITMOS DE BRADICARDIA
- Bradicardia sinusal
- Bloqueo AV de 1er grado
- Bloqueo AV de 2do grado: tipo I y tipo II
- Bloqueo AV de 3er grado
ASPECTOS IMPORTANTES
- Si la bradicardia produce signos y síntomas graves el tratamiento inicial es la
Atropina (0.5 mg I/V, dosis total máxima 3 mg)
- Evitar Atropina en los bloqueos AV de 2° grado Mobitz II y en bloqueo AV de 3er
grado, ya que la ubicación del bloqueo es probablemente debajo del nodo AV, y es
poco probable que responda a la Atropina. Estos bloqueos responden mejor a la
estimulación eléctrica y a los beta bloqueantes.
- Usar la Atropina con precaución en la isquemia aguda o infarto agudo de miocardio,
ya que puede empeorar la isquemia.
- Marcapasos transcutáneos: en aquellos pacientes que no responden a la Atropina
- Adrenalina y Dopamina son alternativas cuando la bradiarritmia no responde o no se
puede emplear Atropina o como medida temporal hasta disponer de un marcapasos
BRADICARDIA SINUSAL
Dada la relación normal 1 a 1 entre la actividad sinusal y la ventricular, una disminución de
la frecuencia sinusal dará como resultado una disminución de la frecuencia ventricular.
Tener presente que ante la presencia de un bloqueo AV la frecuencia ventricular puede ser
lenta, aun cuando la frecuencia sinusal sea normal (con excepción del bloqueo AV de primer
grado)
- Ondas P:
● son positivas y uniformes en la derivación II, cada onda P es seguida por un
complejo QRS
- Intervalo PR:
● es normal, entre 0.12 y 0.2 seg y es constante latido a latido
- Complejo QRS:
● duración de 0.1 seg o inferior, cada complejo QRS está precedido por una
onda P
- Ritmo:
● regular
- Frecuencia:
● constante, por debajo de 60 por minuto
BLOQUEOS AURÍCULO VENTRICULARES
- fallo en la conducción normal desde las aurículas a los ventrículos
- causas del bloqueo:
● enfermedad del sistema de conducción
● tono vagal aumentado (ejemplo: IAM inferior)
● aumento en el período refractario o enlentecimiento en las vías de
conducción (generalmente por drogas)
● bloqueo fisiológico
BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO
Se trata de un retraso en la conducción del impulso eléctrico en su paso desde las aurículas
a los ventrículos, que se manifiesta como un alargamiento del intervalo PR
- Ondas P:
● son positivas y uniformes en la derivación II si el nodo sinusal es el
marcapasos, cada onda P es seguida por un complejo QRS
- Intervalo PR:
● es superior a 0.2 segundos y constante de latido a latido
- Complejo QRS:
● duración de 0.1 seg o menor, cada complejo QRS es precedido por una onda
P
- Ritmo:
● depende del ritmo de base, si el ritmo base es sinusal la frecuencia es
constante
- Frecuencia:
● entre 60 y 100 por minuto
BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO: TIPO I Y TIPO II
Son bloqueos incompletos ya que algunos impulsos auriculares pasan a los ventrículos y
otros quedan bloqueados. Su importancia va a depender de la frecuencia ventricular, si esta
es muy baja aparecerán signos de bajo gasto cardíaco.
Se clasifican clásicamente en dos tipos: Mobitz I y Mobitz II
MOBITZ I
- Ondas P:
● son positivas y uniformes en la derivación II si el nodo sinusal es el
marcapasos, no todas las onda P van seguidas de un complejo QRS
- Intervalo PR:
● los intervalos PR se vuelven progresivamente más largos hasta que una
despolarización auricular ya no inicia una respuesta ventricular; a
continuación se reanuda el ciclo
- Complejo QRS:
● duración de 0.1 seg o inferior, cada complejo QRS está precedido por una
ona P
- Ritmo:
● irregular con “golpes agrupados” , hay una pausa después de cada grupo de
tres latidos (ver imagen)
- Frecuencia:
● la frecuencia auricular es constante entre 60 y 100 por minuto, la frecuencia
ventricular es más lenta debido a los latidos no conducidos.
MOBITZ II
- Ondas P:
● son positivas y uniformes en la derivación II si el nodo sinusal es el
marcapasos, no todas las onda P van seguidas de un complejo QRS
- Intervalo PR:
● el intervalo PR del latido conducido es constante y puede ser mayor que los
0.2 seg (no hay alargamiento progresivo del PR)
- Complejo QRS:
● duración de 0.1 seg o menor, falta repentina del complejo QRS, cada
complejo QRS es precedido por una onda P
- Ritmo:
● regular cuando existe una relación auricular-ventricular estable, por ejemplo
2:1, 3:1; si esta relación varía el ritmo será irregular
- Frecuencia:
● debido al bloqueo AV la frecuencia auricular suele ser dos, tres o cuatro
veces mayor que la frecuencia ventricular
BLOQUEO AV DE TERCER GRADO
Implica un daño del sistema de conducción en el que no se transmiten impulsos a las
aurículas a los ventrículos, no existiendo relación entre los complejos auriculares y
ventriculares.
Es el tipo de bloqueo con mayor probabilidad de causar un colapso cardiovascular.
- Ondas P:
● son positivas y uniformes en la derivación II y no están asociadas con los
complejos QRS
- Intervalo PR:
● dado que no existe una relación entre las ondas P y los complejos QRS, no
existe un intervalo PR medible
- Complejo QRS:
● su duración, dependiendo del sitio de formación del impulso, puede ser
normal o ancho
- Ritmo:
● el ritmo ventricular es regular, el ritmos auricular dependerá del marcapasos
auricular intrínseco
- Frecuencia:
● las aurículas a menudo están controladas por el nodo sinusal, mientras que
los ventrículos están controlados por un marcapasos de unión con un
complejo QRS normalmente angosto o un marcapasos ventricular con un
complejo QRS extraño y ancho.