ANEXO II: FORMATO PARA OTRAS SOLICITUDES O COMUNICACIONES
OTRAS SOLICITUDES / COMUNICACIONES
Formulario
I. SOLICITUD / COMUNICACIÓN:
N° de expediente de referencia
Supervisión / acompañamiento de elaboración de Línea Base y Plan Mecanismos de participación ciudadana previos y durante la
de Trabajo para elaboración de la Línea Base elaboración del estudio ambiental
Uso compartido de Línea Base Comunicación de Responsabilidad del Titular
Inicio de elaboración de estudios ambientales / Línea Base Otros (especifique)
II. DATOS DEL PROYECTO
Unidad Proyecto (Nombre
corto que identifica la
operación o proyecto
principal)
Asunto de la comunicación
III. IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR
3.3 Datos del titular
Nombre del titular del
proyecto / Razón Social
Nombre Comercial Nº de RUC
Domicilio
Partida registral de la Oficina Registral
persona jurídica
Departamento Provincia Distrito
3.4 Datos del Representante Legal
Apellidos y Nombres
Número de
Documento de Identificación DNI Carné Extranjería
Documento
Asiento registral donde consten las
facultades de representación
IV. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA
De conformidad con lo establecido en el numeral 20.4 del artículo 20 del Texto Único Ordenado de la Ley del Procedimiento
Administrativo General, Ley N° 27444, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 006-2017-JUS, ACEPTO acogerme a la
modalidad de notificación electrónica establecida por la entidad, AUTORIZANDO ser notificado por dicho medio de todas las
actuaciones administrativas que emita el Senace para mi conocimiento y/o de mi representada, derivadas del presente Marcar
con “x” si
procedimiento administrativo. autoriza
De conformidad con el artículo 49 de la norma señalada, DECLARO BAJO JURAMENTO que los documentos y la información
consignada en el presente documento, responden a la verdad, caso contrario, me someto a las responsabilidades de Ley.
Firma del titular o representante legal:
Nombres y apellidos del titular o
representante legal:
Huella digital*
Lugar y Fecha:
* En caso de no saber firmar o estar impedido.
Esta es una copia auténtica imprimible de un documento electrónico archivado en el Senace, aplicando lo dispuesto por el Art. 25 de
D.S. 070-2013-PCM y la Tercera Disposición Complementaria Final del D.S. 026-2016-PCM. Su autenticidad e integridad pueden
ser contrastadas a través de la siguiente dirección web: “[Link] ingresando el código de
verificación que aparece en la parte superior izquierda de este documento.
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