Gestión Sanitaria I - Conceptos Generales
Tema 3
El sistema sanitario español
3.1. Propósito y resumen
Propósito
Conocer y saber aplicar en el contexto sanitario y en el de la gestión clínica:
» Las características del sistema de salud español para contextualizarlo en el conjunto
de modelos sanitarios.
» La estructura del sistema sanitario español diferenciando las competencias sanitarias
de las instancias implicadas en su organización y desarrollo.
Sentencias resumen
» El Sistema Nacional de Salud se concibe como el conjunto de servicios de salud de las
comunidades autónomas convenientemente coordinados.
» El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud tiene la misión de garantizar
la cooperación y coordinación entre todas las comunidades autónomas, está presidido
por el ministro de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad.
» El Sistema Nacional de Salud establece dos niveles asistenciales: atención primaria y
asistencia especializada integrados.
» Las áreas de salud se configuran como las estructuras fundamentales del Sistema
Nacional de Salud.
Resumen
El Sistema Nacional de Salud (SNS) es el conjunto coordinado de los servicios de salud
de la Administración del Estado y los servicios de salud de las comunidades autónomas
que integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que, de acuerdo con la ley, son
responsabilidad de los poderes públicos.
La Constitución Española de 1978 establece la obligación de los poderes públicos de
proteger la salud de los ciudadanos. Posteriormente, la Ley 14/86 General de Sanidad
favoreció el paso de un modelo basado en seguros sociales —modelo Bismark— al actual
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Sistema Nacional de Salud —modelo Beveridge— financiado con impuestos generales y
de cobertura prácticamente universal.
Los objetivos del SNS están orientados prioritariamente a la promoción de la salud, la
educación sanitaria de la población, la prevención de las enfermedades, así como
garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de la salud y la
rehabilitación y reinserción social del paciente.
Las comunidades autónomas delimitarán y constituirán en su territorio las denominadas
«áreas de salud», previéndose que su delimitación tendrá en consideración factores:
geográficos, socioeconómicos, demográficos, laborales, epidemiológicos, culturales,
climatológicos y de dotación de vías y medios de comunicación, así como de las
dotaciones sanitarias del área. Para su delimitación se establece el límite mínimo de un
área por provincia y una población de 200 000/250 000 habitantes.
Para conseguir la máxima operatividad, estas áreas de salud se dividirán en zonas
básicas de salud, que constituyen el marco territorial de la atención primaria de salud,
donde desarrollan las actividades sanitarias los centros de salud. Igualmente, cada área
de salud estará vinculada o dispondrá, al menos, de un hospital general con los servicios
que aconseje la población a asistir, su estructura demográfica y sus problemas de salud.
3.2. El sistema sanitario en España
La Constitución Española de 1978 establece la obligación de los poderes públicos de
proteger la salud de los ciudadanos. Posteriormente, la Ley 14/86 General de Sanidad
favoreció el paso de un modelo basado en seguros sociales —modelo Bismark— al actual
Sistema Nacional de Salud —modelo Beveridge— financiado con impuestos generales y
de cobertura prácticamente universal.
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Los aspectos estructurales y organizativos más destacados de esta Ley son los siguientes:
» Crea un sistema sanitario público. El Sistema Nacional de Salud (SNS) se concibe
como el conjunto de servicios de salud de las comunidades autónomas
convenientemente coordinados.
» Establece dos niveles asistenciales: atención primaria y asistencia especializada,
haciendo especial hincapié en la integración efectiva de los servicios asistenciales
públicos.
» Dispone la distribución de las competencias de las Administraciones Públicas,
reservando al Estado las facultades de dirección en lo básico y las de coordinación,
mientras que los servicios sanitarios quedan bajo la responsabilidad de las
comunidades autónomas.
» Diseña una ordenación novedosa del sistema sanitario público, donde las áreas de
salud se configuran como las estructuras fundamentales del SNS, responsabilizándose
de los centros y establecimientos y de todas las prestaciones a desarrollar en ellos.
El Sistema Nacional de Salud es, por lo tanto, el conjunto coordinado de los servicios de
salud de la Administración del Estado y los servicios de salud de las comunidades
autónomas que integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que, de acuerdo con
la ley, son responsabilidad de los poderes públicos.
Las características más destacadas del Sistema Nacional de Salud español son:
» Financiación pública, universalidad (cobertura del 99 % de la población) y gratuidad
de los servicios sanitarios en el momento del uso.
» Derechos y deberes definidos para los ciudadanos y para los poderes públicos.
» Descentralización política de la sanidad en las comunidades autónomas.
» Prestación de una atención integral de la salud.
Integración de las diferentes estructuras y recursos públicos al servicio de
la salud en el Sistema Nacional de Salud
Los objetivos del Sistema Nacional de Salud español están orientados prioritariamente
a la promoción de la salud, la educación sanitaria de la población, la prevención de las
enfermedades, así como a garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida
de la salud y de rehabilitación y reinserción social del paciente.
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Los componentes principales del Sistema Nacional de Salud español pueden resumirse en:
» Extensión de la cobertura sanitaria pública a toda la población —universalización del
derecho a todos los españoles— que pasó de un 22 % de población protegida en 1.945
a un 81 % en 1.975 y a un 99,5 % en 1.991.
» Equidad en el acceso a las prestaciones y solidaridad en el mantenimiento del sistema.
» Financiación pública a través de los presupuestos del Estado, que asegura el derecho
de todos a la protección de la salud.
» Coordinación y, en su caso, integración de todos los recursos sanitarios públicos en
un dispositivo asistencial único, para asegurar un sistema coherente, armónico y
eficaz.
3.3. Las prestaciones del Sistema Nacional de Salud español
Las prestaciones del Sistema Nacional de Salud español fueron ordenadas por primera
vez mediante el Real Decreto 63/1995, y tienen las siguientes características:
» No se exige la declaración previa del estado de salud para tener derecho a la totalidad
de las prestaciones del Sistema Nacional de Salud.
» Se asegura la asistencia en todo el Estado, y a nivel internacional en los países en los
que hay suscrito convenio de reciprocidad.
» No existe período de carencia para el acceso a ninguna de las prestaciones, y asegura
la hospitalización por motivos médicos o quirúrgicos hasta el alta.
» El usuario no contribuye al coste del servicio en el momento del uso, salvo en los
medicamentos prescritos a nivel ambulatorio y para pacientes en situación de activos,
que aportan en torno al 40 % del precio del medicamento. Los medicamentos para
pacientes crónicos, enfermos de SIDA, etc., tienen una contribución mínima.
» Existe una amplia gama de prestaciones complementarias: transporte sanitario,
ortoprótesis (excepto ortodoncia y prótesis dentales), oxigenoterapia domiciliaria,
etc.
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3.4. Estructura organizativa del sistema sanitario español
El sistema sanitario es un sistema descentralizado con una organización territorial en
cada una de las 17 comunidades autónomas. Es decir, cada comunidad autónoma cuenta
con un Servicio de Salud, que es la estructura administrativa y de gestión que integra
todos los centros, servicios y establecimientos de la propia comunidad, diputaciones,
ayuntamientos y cualesquiera otras administraciones territoriales intracomunitarias.
El proceso de transferencia de la asistencia sanitaria gestionada por el Instituto Nacional
de la Salud (INSALUD) se inició en 1981 y culminó en el año 2002 (figura 1).
Figura 1. Proceso de transferencias sanitarias en España.
Las competencias sanitarias de las distintas administraciones públicas se distribuyen de
acuerdo lo establecido en la Ley 14/86 General de Sanidad y la Ley 16/03 de Cohesión y
Calidad del Sistema Nacional de Salud (figura 2).
Figura 2. Distribución de las competencias de las Administraciones Públicas en materia sanitaria.
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El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud tiene la misión de garantizar la
cooperación y coordinación entre todas las comunidades autónomas, está presidido por
el ministro de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. En él están representados todos los
servicios regionales de salud (integrado por un representante de cada una de las
comunidades autónomas y por igual número de miembros de la Administración del
Estado). Está concebido como órgano permanente de comunicación e información de los
distintos servicios de salud y tiene asignada, esencialmente, la función de coordinar las
líneas básicas de la política de adquisiciones, contrataciones de productos farmacéuticos,
sanitarios, y de otros bienes y servicios, así como los principios básicos de la política de
personal y funciones en materia de planificación.
La planificación y regulación del sistema sanitario español son áreas de responsabilidad
compartida, las comunidades autónomas crean planes de salud, pero existe además un
plan nacional de salud cuya elaboración compete al Estado.
El Sistema Nacional de Salud se organiza en dos niveles o entornos asistenciales (Tabla 1):
» Los servicios sanitarios de primer nivel —atención primaria— que se caracterizan por
la capacidad de resolución técnica para abordar íntegramente los problemas de salud
de alta prevalencia.
» El segundo nivel —atención especializada— que cuenta con los medios diagnósticos
y/o terapéuticos de mayor complejidad y consecuentemente de mayores costes
asociados.
Atención primaria Atención especializada
Características Accesibilidad Complejidad técnica
Promoción de la salud y de Cuneta con los medios
prevención de la enfermedad con diagnósticos y terapéuticos de
Actividades capacidad de resolución técnica mayor complejidad y coste
para abordar de forma completa los cuya eficiencia aumenta si se
problemas de salud más frecuentes concentran
Por indicación de los
Acceso Espontáneo facultativos de atención
primaria
Centros de salud y consultorios Centros de especialidades y
Dispositivo asistencial
locales hospitales
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Atención primaria Atención especializada
En el centro y en el domicilio del De manera ambulatoria o con
Régimen de atención
ciudadano internamiento
Tabla 1. Niveles asistenciales.
Las comunidades autónomas delimitarán y constituirán en su territorio las denominadas
«áreas de salud», estando previsto que para ello se tengan en consideración factores
geográficos, socioeconómicos, demográficos, laborales, epidemiológicos, culturales,
climatológicos y de dotación de vías y medios de comunicación, así como de las
dotaciones sanitarias del área.
Para su delimitación se establece el límite mínimo de un área por provincia, y una
población de 200 000/250 000 habitantes. Para conseguir la máxima operatividad,
estas áreas de salud se dividirán en zonas básicas de salud, que constituyen el marco
territorial de la atención primaria de salud, donde desarrollan las actividades sanitarias
los centros de salud. Igualmente cada área de salud estará vinculada o dispondrá, al
menos, de un hospital general con los servicios que aconseje la población a asistir, su
estructura demográfica y sus problemas de salud.
La AP está capacitada para resolver la inmensa mayoría de los procesos, quedando la AE
como interconsultora para resolver aquellos casos de mayor complejidad diagnóstica o
técnica. Sin embargo, en la actualidad se detecta un desequilibrio entre los dos niveles.
En el hospital se encuentran la mayoría de las pruebas diagnósticas, por lo que asume
cada vez más pacientes que deberían ser atendidos en AP, con la consiguiente hipertrofia
hospitalaria.
¿Cómo se puede equilibrar el sistema haciendo confluir los dos niveles asistenciales?, la
respuesta está clara: con la Gerencia Única de Área.
El SNS se articula en áreas sanitarias. Las áreas de salud son las estructuras
fundamentales del sistema sanitario, responsabilizadas de la gestión unitaria de los
centros y establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma en su
demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a
desarrollar por ellos.
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Las áreas de salud se delimitarán teniendo en cuenta factores geográficos,
socioeconómicos, demográficos, laborales, epidemiológicos, culturales, climatológicos y
de dotación de vías y medios de comunicación, así como las instalaciones sanitarias del
área. Aunque puedan variar la extensión territorial y el contingente de población
comprendida en las mismas, deberán quedar delimitadas de manera que puedan
cumplirse desde ellas los objetivos antes señalados. En ellas ya se contempla la figura del
Gerente de Área.
Sin embargo, parece que la integración dentro de las áreas sanitarias y por ende la gestión
clínica en las mismas, en opinión de los expertos sigue teniendo dificultades.
En la práctica diaria está escasamente desarrollada la costumbre de transmitirse, entre
médicos de uno y otro nivel, la información clínica relativa a un paciente sobre el que
están actuando ambos, ni se comparte la corresponsabilidad mutua en el uso de los
recursos.
En este sentido, desde las organizaciones médicas se opina que la coordinación de la AP-
AE siempre ha sido la asignatura pendiente y es muy difícil de abordar. La experiencia
dice que Primaria suele perder mucho en este modelo.
3.5. Las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud
español
Las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud podemos agruparlas en cuatro
categorías.
1. Asistencia sanitaria para:
o Todos los españoles y los extranjeros en el territorio nacional.
o Los nacionales de los Estados miembros de la Unión Europea, que tienen los
derechos que resulten del derecho comunitario europeo y de los tratados y
convenios que se suscriban por el Estado español y les sean de aplicación.
o Los nacionales de Estados no pertenecientes a la Unión Europea, que tienen los
derechos que les reconozcan las leyes, los tratados y convenios suscritos.
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2. Prestaciones farmacéuticas:
A diferencia de las demás prestaciones, presentan la característica de estar
cofinanciadas por los usuarios (figura 3).
3. Prestaciones complementarias:
Hemoterapia, diagnóstico y tratamiento de la infertilidad, diagnóstico prenatal en
grupos de riesgo, diagnóstico por imagen, laboratorios, litotricia renal, planificación
familiar, radiología intervencionista, radioterapia y trasplantes, entre otros.
4. Otras prestaciones:
Como trasporte sanitario, oxigenoterapia domiciliaria, ortoprótesis (excepto prótesis
dentales).
Figura 3. Financiación de los medicamentos con cargo a los fondos de la Seguridad Social.
3.6. Los gastos sanitarios del Sistema Nacional de Salud
Los datos de España (2010), sitúan el gasto sanitario público, incluyendo gasto de
cuidados de larga duración, en casi 75 mil millones de euros, lo que supone un 74,2% del
gasto sanitario total del país, que asciende a casi 101 mil millones de euros. Como
porcentaje del PIB, el gasto sanitario total en España es de 9,6%. El gasto sanitario
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público representa el 7,1% del PIB y supone un gasto por habitante de 1.622 euros (figura
4).
Figura 4. Proporción del gasto sanitario público y privado y peso sobre el PIB.
Fuente: OCDE, Health Data 2010.
Los países de Unión Europea (UE-27) gastan de media 9,0 % del PIB, con un rango que
va desde el 12 % del PIB de Países Bajos, Alemania o Francia hasta el 6 % del PIB de
Estonia o Rumania.
Desde una dimensión funcional del gasto sanitario público, los servicios hospitalarios y
especializados son los que representan algo más de la mitad del gasto (56,0 % y 38.588
millones de euros), seguidos por la prestación farmacéutica, 19,4 % (13.380 millones de
euros) y los servicios de atención primaria de salud con 15,5 % (10.651 millones de euros).
Los servicios de salud pública suponen el 1,1 % del gasto, aparentando un pequeño peso
relativo debido a la definición y clasificación de los sistemas contables. En atención
primaria se desarrollan actividades de salud pública, prevención y promoción que no se
contabilizan de manera específica.
En cuanto a la clasificación económico-presupuestaria, sin incluir el gasto en cuidados
de larga duración, algo más de 4 de cada 10 euros del gasto sanitario público corresponde
a la remuneración del personal, en números absolutos representa casi 31.000 millones
de euros. La actividad concertada supone un 10,7 % (7.389 millones de euros) del gasto
total.
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3.7. Evaluación del sistema sanitario español
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad con el fin de obtener una
aproximación a las valoraciones de la ciudadanía, desde principio de los años 90 recoge
a través de encuestas de satisfacción la opinión de los ciudadanos. Es el llamado
«barómetro sanitario:
[Link]
Asimismo, en la encuesta del Eurobarómetro realizada en 2010 (disponible en:
[Link] se presentan
datos acerca de criterios entre los que se incluyen la confianza, la seguridad y las
diferentes preocupaciones de los ciudadanos europeos en los diferentes sistemas de
salud.
El estudio español «Confianza en el Sistema Nacional de Salud» (disponible en:
[Link] analiza la
confianza, seguridad, preocupaciones y satisfacción de los usuarios del sistema nacional
de salud español.
Finalmente, el trabajo «The Public Versus The World Health Organization On Health
System Performance» compara los criterios de la OMS sobre los sistemas sanitarios con
la opinión de los ciudadanos usuarios de los mismos. Este trabajo está disponible en:
[Link]
3.8. Medidas de reforma desde el BOE
Para concluir el tema, unos breves comentarios a las modificaciones del Real Decreto-ley
16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del
Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. BOE
núm. 98, 24 de abril de 2012, Sec. I, pág.31278.
Parece razonable, en primer lugar, acometer un sosegado debate social, jurídico e incluso
político, tanto de las circunstancias que concurrieron en su génesis como de las derivadas
de los análisis que ha rodeado su aparición y desarrollo. E indicar, en segundo lugar, que
esta norma desarrolla medidas, alguna ciertamente polémica, como es la vuelta a los
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conceptos de asegurado y beneficiario del sistema público y consecuentemente del punto
de inflexión que supone en la tendencia a la universalización de la asistencia sanitaria.
Algo similar se podría decir para el análisis y discusión del sistema de copagos
introducidos para algunas prestaciones de la nueva cartera común suplementaria. Pero
lo más llamativo, preocupante y necesario de solución es la irregular aplicación por parte
de las comunidades autónomas, así como su intencionalidad.
3.9. Bibliografía
Aibar-Remón, C., Aranaz-Andrés, J.M. y García-Montero, J.I. Cuidado de la salud.
Sistema social y sistema sanitario. En I. Hernández-Aguado, A. Gil, M. Delgado, F.
Bolúmar, F. Benavides, C. Álvarez-Dardet, J. Vioque y B. Lumbreras (Eds.), Manual de
epidemiología y salud pública para grados en ciencias de la salud (2ª edición). Madrid:
Panamericana Editorial Médica.
Aranaz-Andrés, J.M., Aibar-Remón, C., Vitaller-Burillo, J. y Mira-Solves, J.J. (2014).
Gestión sanitaria: calidad y seguridad de los pacientes. Madrid: Díaz de Santos.
Elola, F.J. (1994). Sistema Nacional de Salud: evaluación de su eficiencia y alternativas
de reforma. Barcelona: SG Editores.
Ronda-Pérez, E., Aranaz-Andrés, J.M., Aibar-Remón C. y Álvarez-Dardet, C. (2008).
Modelos de sistemas sanitarios. En Piédrola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pública
(11ª edición). Madrid: Elsevier.
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