Hoja de consulta de Urgencias N° FOLIO: 22190864
N° DE EXPEDIENTE
UNIDAD MEDICA UNIDAD MEDICINA FAMILIAR
7916092
FECHA DE REGISTRO: SEGURO POPULAR: CODIGO DE TRIAGE:
HORA DE REGISTRO: 5:08
20/05/2024 am
SI NO X
[Link] DE IDENTIFICACION
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) ESTADO CIVIL GENERO
Rivera Montesinos Moises Soltero MASCULINO
FEMENINO
OCUPACION DEL PACIENTE: PROCEDENCIA: URGENCIA CALIFICADA:
EDAD: 20
años Estudiante Domicilio
SI NO
PARENTESCO CPN EL PACIENTE:
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE Rivera Montesinos Moises
TELEFONO
DOMICILIO Calle Tacuballa 354 Jose Vicente
Villada 5544941614
FECHA Y HORA DE ATENCION: 08:59 am
[Link] VITALES
T/A. 132/80 TEMP. 38.8° FREC.R. 29x’ FREC.C 100x’ PESO. 97kg TALLA. 1.81m
III. MOTIVO DE LA CONSULTA:
INTOXICACION ESTOMACAL
estomacal
IV. ANTECEDENTES: SIN ANTECEDENTES
V. PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia el día de hoy alas 5:00hrs aproximadamente con dolor muscular generalizado con intensidad
de
7/10 en escala, acompañado de cefalea, febrícula de 38.3°, por la tarde mantiene el cuadro clínico, refiere agrega nauseas, vomito
diarrea (con 14 evacuaciones) refiere a ver tomada loperamida, sin mejoría
Acude a su valoración
VI. EXPLORACION FISICA: Paciente maculino de edad aparentemente a la cronología, alerta orientada en tiempo lugar persona
Glasgow 15, con palidez tegumentaria generalizada, pupilas isocóricas, mucosa oral deshidratado, ruidos cardiacos rítmicos de buen
tono, intensidad y frecuencia sin soplos, tórax con adecuados movimientos de amplexión, abdomen globoso tenso, con peristalsis
aumentada, doloroso ala palpación, no masa palpables, irritación en peritoneo, puntos uretrales positivos extremidades inferiores
Integras simétricas con tono y fuerza muscular, llenado capilar inmediato.
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VII. DIAGNOSTICO (S) PRESUNCIONAL (ES) (PRINCIPAL Y OTROS):
I. GASTROENTERITIS BACTERIANA, COVID19
VIII. ANALISIS Y PRONOSTICOS: INGRESO HOSPITALARIO DE CORTA ESTANCIA RESERVADO A EVOLUCION
-Hidratación IV carga de solución Hartmann 1000cc para una hora
-ceftriaxona 1gr dosis única IV
-metamizol 1gr dosis única IV
Paraclínicos leu9.8, Neu78, HB14.8, Hto45 Plaq260 Ego: leu 180
Prueba rápida COVID-19 (NEGATIVO)
IX. TRATAMIENTO Y PLAN: EGRESO DEL SERVICIO POR MEJORIA
Dieta líquida y blanda, sin irritantes y grasas no alimentos de la calle, tomar vida suero oral a tolerancia
Reposo en casa 5 dias evitar exposición directa al sol.
-metamizol sódico/Butilhioscina 250mg/10mg tomar una tableta cada 8 hrs por tres días
-cefixima 400 mg capsulas tomar una cada 24 hrs por 7 días
-nifuroxazida 400mg capsulas tomar una cada 12 horas por 6 dias
-hidrasec sobre tomar uno cada 8 hrs por 3 dias
-tomar dos días de reposo
X. OBSERVACIONES Y ESTUDIOS:
-Acudir a su centro de salud para seguimiento médico.
Cita abierta a urgencias en caso de dolor abdominal intenso, vomito intenso.
NOMBRE Y FIRMA DE ENTERADO NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO
DEL FAMILIAR
Dr. ALEJANDRO MARTINEZ VALENCIA
CEDULA PROFECIONAL : 2251571
218B21300-180-09
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