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Práctica Prof. TP2 Consigna N°1 - CASO 1 Villagra
Práctica Profesional (Universidad Siglo 21)
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TRABAJO PRÁCTICO N.º 2
NOMBRES Y APELLIDO: MALENA NADIR SUÁREZ
NÚMERO DE LEGAJO: VABG108632
FECHA DE ENTREGA: 01/10/2023
NOMBRE DE LA CARRERA: ABOGACÍA
NOMBRE DE LA MATERIA: PRÁCTICA PROFESIONAL DE ABOGACÍA
NÚMERO Y NOMBRE DE MODULO DEL SAM: MÓDULO 2 - “Aprendizaje basado en
Problemas (ABP) Y Aprendizaje Basado en Casos (ABC)
NOMBRE DEL PROFESOR: RODRIGO MASSA
NÚMERO DE ENTREGA DEL DOCUMENTO: TP N° 2- ENTREGA N° 1.
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CASO NÚMERO 1.
1)Enviar carta documento a la empresa solicitando la inmediata cobertura médica denegada.
VILLAGRA JUAN CARLOS SOY SALUD2.O S.A.
LA RIOJA 237 PISO 2 - DPTO 6 SANTA FE 487
5900 Villa María Cba. - 5900 Villa María Cba. -
VILLAGRA JUAN CARLOS SOY SALUD2.O S.A.
LA RIOJA 237 PISO 2 - DPTO 6 SANTA FE 487
5900 Villa María Cba. - 5900 Villa María Cba. -
Villa María 15 de agosto de 2023.
Juan Carlos Villagra, afiliado junto a mi grupo familiar a vuestra entidad en el plan 4 120 C, atento a la falta de
autorización de los gastos de intervención quirúrgica de amígdalas y timpanoplastía, prescripto por el médico
tratante Dr. Tobías C. PERALTA especialista en otorrinolaringología matrícula 11.461, para mi hijo Villagra
Juan Manuel que de acuerdo a su diagnóstico, le prescribió la cirugía de manera URGENTE, la cual no ha sido
otorgada por vuestra institución, justificando el rechazo por no haber estado declarada su enfermedad en la
solicitud de afiliación, cuando la misma no era de nuestro conocimiento, ya que su dolencia no presentaba
síntomas, por lo que no se podría detectar a simple vista. Su accionar se basa en negativas infundadas arbitrarias
e ilegitimas, por lo tanto, le intimo para que en el plazo de 24 horas de recibida la presente, proceda a dar
cobertura integral 100% de la INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE AMÍGDALAS Y
TIMPANOPLASTÍA todo ello reglado por la legislación vigente, manual del beneficiario de la SSSALUD y
normativa complementaria en cuanto a los procedimientos y técnicas que se puedan requerir. Dicha normativa
de orden público no puede ser vulnerada por Ud. como agente de salud y que además el derecho a la salud es
uno de los derechos naturales básicos. Su accionar se encuentra en violación conforme al ART. 42 de la CN, y
al art. 10 de la ley 26682. Reitero que he obrado de BUENA FE, desconociendo la enfermedad de mi hijo al
momento de la afiliación y que he realizado innumerables peticiones sin respuesta positiva más q negativas o
silencio; vuestra actitud de negar la prestación mencionada mediante dilaciones infundadas, es arbitraria,
discriminatoria e ilícita, ya que contraviene la normativa vigente que garantiza su derecho a una cobertura
oportuna, integral y eficaz, todo ello conforme a lo dispuesto por la Constitución Nacional, Declaración
Universal de los DD HH, ley 23.592, Res. 075/98 SSS y demás normas concordantes. Tal como lo especifica
la ley 26682, SOY SALUD2.0 S.A. debe cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial,
el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación. Reitero la
intimación, y ante su decisión de no llevar a cabo la prestación médica colocan a mi primogénito en un estado
de indefensión, conspirando contra su salud y abandono que puede traer consecuencias para su integridad y
vida. Por tal motivo los responsabilizo directamente de todas las consecuencias que deriven de su intempestiva
actitud, bajo apercibimiento de iniciar acciones por negligencia, mala praxis, abandono de persona, daños y
perjuicios, ACCIÓN DE AMPARO de salud, denuncia ante la SSSALUD y demás acciones que pudieran
corresponder, por tener que concurrir a la justicia para obtener un tratamiento que le corresponde otorgar. Queda
Ud. debidamente notificado y emplazado.
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2) Denunciar la problemática ante la Superintendencia de Servicios de Salud y solicitar audiencia
conciliatoria (EXTRAJUDICIAL).
Se adjunta al final en archivo pdf el formulario de reclamo presentado ante la SSSALUD. Y aquí la
nota explicativa a la misma.
NOTA EXPLICATIVA A LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
Por medio de la presente, me dirijo ante la SSSALUD a presentar el formulario de reclamo según
resolución N° 075/98.
La empresa de salud prepaga SOY SALUD 2.0 S.A. se niega a cubrir los gastos de intervención
quirúrgica de amígdalas y timpanoplastía de mi hijo Villagra Juan Manuel, prescripta por el médico
tratante Dr. Tobías C. PERALTA especialista en otorrinolaringología matrícula 11.461. Su
fundamento se basa en que es una enfermedad preexistente y no declarada al momento de la afiliación,
cuando la misma no era de nuestro conocimiento, ya que su dolencia no presentaba síntomas, por lo
que no se podría detectar a simple vista y en todo caso, la empresa de medicina prepaga es la que
cuenta con instrumentos sofisticados para advertir la presencia de la enfermedad, en consecuencia,
todas las enfermedades que no se hayan diagnosticado en su momento, no podrán ser excluidas del
contrato durante su vigencia. Además, la empresa de salud canceló errónea e injustificadamente mi
afiliación y la de todo mi grupo familiar.
Es por todo lo expuesto, que solicito una audiencia conciliatoria, teniendo en cuenta que una acción
de amparo implicaría un retardo para la resolución. Requiero al agente contralor que intervenga para
llegar a un acuerdo extrajudicial, con la finalidad de que le ordene a la prepaga: a que cumpla con la
prestación solicitada y se comprometa a realizar la intervención quirúrgica de mi hijo con el 100% de
cobertura; y la inmediata restitución de la afiliación de todo mi grupo familiar, reestableciendo la
vigencia del contrato oportunamente suscripto.
Desde ya muchas gracias.
Atte.
Villagra Juan Carlos.
DNI: 23.047.623
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3) Iniciar Acción de Amparo de Salud.
PROMUEVE ACCION DE AMPARO – SEÑALA URGENCIA POR RAZONES DE
SALUD – SOLICITA MEDIDA CAUTELAR
SEÑOR JUEZ:
JUAN CARLOS VILLAGRA, DNI 23.047.623, argentino,
mayor de edad, casado, comerciante, con domicilio real en calle La Rioja 237, 2do piso, dpto.
N° 6. y constituyendo domicilio a los efectos legales en calle Lisandro de la Torre 32, ambos
de esta ciudad de Villa María, provincia de Córdoba, con el patrocinio letrado del Dr.
Jerónimo J Yacob M.N T 508 Fº 109 domicilio electrónico 20-33371086-3
jyacob@[Link] ante V.S. respetuosamente comparezco y digo:
I.- OBJETO
Que en la condición invocada y conforme la normativa dispuesta en la
Ley Nº 16.986 (Ley de Amparo Nacional), la Constitución de la Nación Argentina art. 43, la
Declaración Americana sobre Derechos y Deberes del Hombre, la Convención Americana
de Derechos Humanos (Pacto San José de Costa Rica) y la Declaración Universal de
Derechos Humanos vengo por la presente a interponer acción de amparo contra
SOYSALUD2.0 S.A., con domicilio en calle Santa Fe Nº487 de esta ciudad de Villa María,
Córdoba a fin de que se ordene a dar cobertura integral 100% de la INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA DE AMÍGDALAS Y TIMPANOPLASTÍA que necesita mi hijo
Villagra Juan Manuel, indicada por su médico tratante, especialista en
otorrinolaringología - Dr. Tobías C. PERALTA matrícula 11.461; y a mantenerme
afiliado a dicha empresa prepaga de salud , junto a mi grupo familiar en el plan 4 120C, que
es el plan en el que nos encontramos afiliados desde hace 8 meses, conservando la
antigüedad, sin carencias.
Asimismo, y atento la gravedad del cuadro y la URGENCIA de la
situación, la que no admite mayor demora al respecto, hasta tanto se resuelva el fondo de la
cuestión se provea favorablemente la MEDIDA CAUTELAR que se solicita y cuyo
desarrollo se hará en acápite respectivo.
El Accionar de SOY SALUD2.O S.A. no hace más que lesionar los
derechos a la salud y a una vida digna de mi progenitor, reconocidos en la Constitución
Nacional y en los Tratados Internacionales sobre Derechos Humanos incorporados en el art.
75, inciso 22.
II.- COMPETENCIA
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Que V.S. es competente en virtud de lo establecido en el Art. 4 y 18 de
la Ley Nacional de Amparo (16.986) así como la jurisprudencia sentada por la Corte
Suprema de Justicia de la Nación en autos “Kogan, Jonathan c/ Swiss Medical SA
s/amparo, atento a que involucra a la “estructura del sistema de salud implementado
por el Estado Nacional, que involucra tanto a las obras sociales, como a las
prestadoras privadas de servicios médicos (artículo 43 CN, en las leyes 16.986,
23.660, 23.661, 24.455, 24.901, 24.240; 26.682). Como así también: “Corresponde a
la justicia civil y comercial federal entender en el amparo promovido contra OMINT
por considerar que no había permitido la recuperación, tratamiento y rehabilitación
a la que debe someterse el actor si se encuentran en juego normas y principios
institucionales y constitucionales de prioritaria trascendencia para la estructura del
sistema de salud implementado por el Estado Nacional, al establecer la prestación
médica obligatoria, que involucra tanto a las obras sociales, como a las prestadoras
privadas de servicios médicos, en razón de que la ley 24.754 hizo extensivas las
prestaciones básicas implementadas por la leyes 23.660, 23.661 y sus
reglamentaciones, a éstas últimas.- Del dictamen de la Procuración General, al que
remitió a la Corte Suprema- (Jurisdicción y competencia: Competencia Federal. Por
la materia. Causas regidas por normas federales. Competencia Nº182 XXXIX.;
Wraage, Rolando Bernardo c/ OMINT SA. s/amparo. 16/09/2003 T. 326 P.3535).
III.- HECHOS
Encontrándome afiliado a dicha empresa de salud prepaga desde hace
ocho meses en el plan 4 120C atento copia del carnet que acredita dicha condición y
que acompaño en la presente acción, la misma pretende mi desafiliación y la de mi
grupo familiar como se verá seguidamente, vulnerando lo preceptuado por las normas
vigentes.
Lo expuesto precedentemente se agrava dado que mi hijo se encuentra en
tratamiento médico de otorrinolaringología desde que se descubrió su afección.
En el mes de agosto del corriente me presenté a las oficinas
administrativas con el fin de realizar los trámites de autorización para la
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE AMÍGDALAS Y TIMPANOPLASTÍA
que necesita mi hijo Villagra Juan Manuel prescripta por su médico tratante Dr.
Tobías C. PERALTA especialista en otorrinolaringología matrícula 11.461. El
fundamento expuesto del rechazo por parte de la prepaga, se basa en que es una
enfermedad preexistente y no declarada al momento de la afiliación, cuando la misma
no era de nuestro conocimiento, ya que su dolencia no presentaba síntomas, por lo
que no se podría detectar a simple vista y en todo caso, la empresa de medicina
prepaga es la que cuenta con instrumentos sofisticados para advertir la presencia de
la enfermedad, en consecuencia, todas las enfermedades que no se hayan
diagnosticado en su momento, no podrán ser excluidas del contrato durante su
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vigencia. Además, la empresa de salud canceló errónea e injustificadamente mi
afiliación y la de todo mi grupo familiar
IV. – ETAPA ADMINISTRATIVA
Conforme lo mencionado anteriormente, el pedido de cobertura integral
de la cirugía por el médico tratante de mi hijo, todo lo cual SOY SALUD2.0 S.A. NO
quiere cubrir, es que se realizaron pedidos verbales, escritos, e mails, telefónicos y
luego se envió oportunamente CD, intimando al cumplimiento, no tomando en
consideración las leyes y Convenios Internacionales que como persona mi hijo tiene
derecho al acceso a la más alta y moderna tecnología para palear su PATOLOGIA.
Que de las leyes 23.660, 26.682, tratados internacionales, Constitución
nacional y Provincial y demás normas concordantes surge el amparo a su derecho a
la salud, así como también la ley de defensa a consumidores y usuarios, y toda la
basta jurisprudencia de la CSJN en relación al derecho a la salud, obras sociales y
prepagas; es por todo ello que surge vuestra obligación de provisión de lo
solicitado a su total cargo y costa. Dado el carácter de urgencia, por la necesidad de
dicha intervención, y los daños a la salud física y psíquica que le trae aparejado a mi
primogénito la demora injustificada en el cumplimiento de lo requerido, y el rechazo
directo al derecho a la salud.
Es por esto que la actitud asumida por el agente de salud demandado,
encuadra sin lugar a dudas a lo estipulado en el artículo 43 de la CN “…contra todo
acto u omisión de autoridad pública o de particulares, que en forma actual o
inminente lesione, restrinja, altere o amenace con arbitrariedad o ilegalidad
manifiesta, derechos y garantías reconocidos por esta constitución un tratado o una
ley...” Atento a que dicha actitud (arbitraria) lesiona el derecho a la salud de mi
descendiente.
Asimismo, nuestra Constitución Nacional ampara el derecho a la Salud
e integridad psicofísica y moral, seguridad e igualdad de oportunidades, derecho de
aprender y enseñar, a participar de los beneficios de la cultura, peticionar ante las
autoridades y obtener respuesta (en el futuro), acceder a la jurisdicción y a la defensa
de sus derechos, a comunicarse, expresarse e informarse.
Párrafo aparte merece especial desarrollo, para el hipotético e
improbable caso en que SOYSALUD2.0 S.A., niegue la prestación argumentando que la
misma no se encuentra en el Plan Médico Obligatorio. Todos sabemos que Las entidades de
cobertura médica, no pueden circunscribir la oferta de sus prestaciones a las enunciadas en
el PMO, en tanto este constituye un estándar minino de protección, más no una enumeración
taxativa.
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V. – PRECEDENTES JURISPRUDENCIALES
1. “COLLINS VIRGINIA MÓNICA BEATRIZ c/
MEDICUS S.A. s/ AMPARO CONTRA ACTOS DE
PARTICULARES”, CAMARA FEDERAL DE ROSARIO -
SALA A - SECRETARIA CIVIL, 6 de agosto de 2021,
expediente FRO 033816/2019/CA002 “…el derecho a la salud
es ampliamente garantizado en nuestro ordenamiento
constitucional en favor de las personas con discapacidad
(Constitución Nacional e instrumentos internacionales de
derechos humanos citados). Nuestro orden constitucional adoptó
además un modelo social de la discapacidad a partir de la vigencia
de la Convención sobre los Derechos de las Personas con
Discapacidad. Ese modelo implica que la discapacidad no se
define exclusivamente por la presencia de una deficiencia física,
mental, intelectual o sensorial, sino que se interrelaciona con las
barreras o limitaciones que socialmente existen para que las
personas puedan ejercer sus derechos de manera efectiva (Corte
Interamericana de Derechos Humanos, "F. y Familiares vs.
Argentina", sentencia del 31 de agosto de 2012, párr. 133; y "G.L.
y otros vs. Ecuador", sentencia del 1 de septiembre de 2015, párr.
237). Para superar esos obstáculos, la citada convención propicia
la adopción de medidas tendientes a lograr que la persona alcance
el más alto nivel posible de salud, independencia, capacidad
física, mental, social y vocacional, garantizando la inclusión y
participación plena y efectiva en todos los aspectos de la vida
(arts. 3, inc. c; 19; 24; 25 y 26).” “En esta línea, la Corte Suprema
destacó que la asistencia integral a la discapacidad constituye una
política pública del país y enfatizó los compromisos asumidos por
el Estado Nacional en esta materia (Fallos: 327:2127, "M." y
327:2413, "L."). Agregó que los agentes de salud deben hacer su
máximo esfuerzo por brindar una cobertura integral de las
prestaciones que sus afiliados requieren en virtud de esa condición
(Fallos: 327:2127 cit. y 331:1449, "S."). “…esta Cámara Federal
de Apelaciones de Rosario ha resuelto en cuestiones como la
presente privilegiar fundamentalmente la específica prescripción
del especialista responsable (fallo del 16/12/19 de la Sala “B”
integrada, en el expediente nº FRO 5697/2019/1 “Incidente de
Apelación en autos: YABRON, M.C. c/ Mutual Federada 25 de
Junio s/ Amparo contra Actos de Particulares” –del voto de la Dra.
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V. al que adherí-; y fallo del 20/11/19 también de la Sala “B”
integrada, en el expediente nº FRO 30029/2019/1 “Incidente de
Apelación en autos “PABLOVICH, J.O. c/ Asociación Mutual
Sancor Salud s/ Amparo contra Actos de Particulares” –del voto
del D.T. al que también adherí entre muchos otros). “...la opinión
del médico de cabecera o tratante, quien examinó cuidadosamente
a su paciente y elaboró un diagnóstico científico debe prevalecer
por sobre la de la Obra Social que prevé un tratamiento distinto
que, si bien no es menos serio, está basado en parámetros
generales o estándares médicos no específicos ni concretos”
(Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Salta, S.V.,
en autos “Burgos, N.E. c/ Instituto Provincial de la Salud”,
16/07/2009, publicado en La Ley Online).”
2. Sentencia de Cámara Federal de Apelaciones de
Mendoza - CAMARA FEDERAL DE MENDOZA - Sala A,
SCACCIANTE, J.D. c/ OSDE s/PRESTACIONES MEDICAS,
20 de diciembre de 2021, expediente FMZ 043417/2019/CA002:
confirma el fallo de primera instancia en donde se había ordenado
la cobertura total e integral (100%) de la medicación Epclusa
(sofosbuvir/velpatasvir) al amparista. “Es que debe tenerse en
consideración en este punto que, dado a que la tecnología y la
medicina avanzan rápidamente en el tratamiento de diversas
enfermedades, y la normativa que regula las prestaciones médicas
a cargo de las obras sociales resulta muchas veces atrasada e
insuficiente, como así también insoslayable considerar al
Programa Médico Obligatorio (PMO) como un piso básico y
mutable de prestaciones, que se nutre de las nuevas técnicas y
tiene un fin integral que supera el mero costo económico de la
práctica médica. En esa inteligencia, la jurisprudencia ha
sostenido de manera uniforme que el PMO no constituye una
limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste
en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima, debajo
de la cual ninguna persona debería ubicarse bajo ningún concepto,
más no necesariamente conforma su tope máximo. (cfr. Cámara
Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, S.I.
“G.N.J. c/ Galeno Argentina S.A. s/ Sumarísimo”, 26/12/12). Esta
Cámara se ha expedido en este sentido en los autos FMZ
39279/2018/CA1, caratulados: “Inc. apelación en autos Roca
Montilla, E.R. c/ Asociación Mutual Sancor Salud s/ Prestaciones
Médicas” de fecha 08/02/2019, entre otros. “En el caso, se
encuentra involucrado el valor y la dignidad de la persona
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enferma. De restringirse la provisión del medicamento solicitado
por la actora, ésta, vería disminuida marcadamente su calidad de
vida y su salud. La sola posibilidad de que se produzca un
agravamiento en su estado de salud, debido a la falta de
medicamento prescripto, justifica acoger la pretensión incoada en
protección del derecho a la salud y en procura de no colocar en
riesgo la vida misma del actor.”
3. Cámara de Apelaciones de Rosario Sala “B”,
“Incidente de apelación en autos: MONTEFELTRO, Natalia
Inés c/ Swiss Medical S.A. s/ Amparo contra actos de
particulares – sumarísimo”, 30/09/2014: “debe tenerse presente
que cuando está en juego la vida y salud de una persona, no hay
justificación para dilaciones…”
VI.- DERECHO
El agente de salud, como la prestataria demandada se encuentra
obligada a dar cobertura a la prestación solicitada por lo dispuesto en los arts. 33, 43,
75 inc. 22 y 23 de la Constitución de la Nación Argentina; arts. 4 y 5 de la Convención
Americana de Derechos Humanos (Pacto San José de Costa Rica); art. 3 de la
Declaración Universal de Derechos Humanos, art. XI de la Declaración Americana
sobre Derechos y Deberes del Hombre; Ley 23.660 (Obras Sociales). ART. 75 inc.
22 Carta Magna. ley 26.378, ley 26.682
En numerosos fallos la jurisprudencia ha establecido que las
obras sociales y prepagas deben garantizar la preservación de la salud y el acceso
efectivo a la salud.
La negativa de SOY SALUD2.0 S.A. a cubrir las
prestaciones requeridas constituye un acto que, en forma inminente, con
ilegalidad y arbitrariedad manifiesta vulnera el derecho a la salud reconocido
por la Constitución de la Nación Argentina, los tratados internacionales, las
leyes de la Nación.
El derecho a la salud es un corolario del derecho a la vida que se
haya reconocido implícitamente dentro de los derechos y garantías innominados del
art. 33 de la Constitución de la Nación Argentina y el cual está consagrado
expresamente en los art. XI de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes
del Hombre y en el art. 4 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos
(Pacto San José de Costa Rica). No se garantiza la vida si no se garantiza la salud.
Atento a lo mencionado todo acto u omisión dañosa debe cesar
de inmediato en virtud de que la dilación de la prepaga en brindar la prestación médica
solicitada causa un grave perjuicio a la salud e integridad física de mi descendiente
disminuyendo progresivamente su bienestar.
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Ha dicho nuestra Corte Suprema de Justicia de la Nación,
entre otros muchos fallos similares: “X. En cuanto al fondo del asunto, cabe señalar,
en mi concepto, que la vida de los individuos y su protección —en especial el derecho
a la salud— constituyen un bien fundamental en sí mismo que, a su vez, resulta
imprescindible para el ejercicio de la autonomía personal (art. 19, Constitución
Nacional). El derecho a la vida, más que un derecho no enumerado en los términos
del art. 33 de la Constitución Nacional, es un derecho implícito, ya que el ejercicio
de los derechos reconocidos expresamente requiere necesariamente de él. A su vez,
el derecho a la salud, máxime cuando se trata de enfermedades graves, está
íntimamente relacionado con el primero y con el principio de la autonomía personal
(art. 19, Constitución Nacional), toda vez que un individuo gravemente enfermo no
está en condiciones de optar libremente por su propio plan de vida -principio de
autonomía-. A mayor abundamiento, el derecho a la salud, desde el punto de vista
normativo, está reconocido en los tratados internacionales con rango constitucional
(art. 75 inc. 22, Constitución Nacional), entre ellos, el art. 12 inc. c del Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; inc. 1º arts. 4º y 5º de
la Convención sobre Derechos Humanos -Pacto de San José de Costa Rica- e inc. 1º
del art. 6º del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, extensivo no sólo
a la salud individual sino también a la salud colectiva. El Estado no sólo debe
abstenerse de interferir en el ejercicio de los derechos individuales, sino que tiene,
además, el deber de realizar prestaciones positivas, de manera tal que el ejercicio de
aquéllos no se torne ilusorio…” Asociación Benghalensis y otros c/ Ministerio de
Salud y Acción Social - Estado Nacional s/ amparo ley 16.986. 01/06/2000 - Fallos:
323:1339. “…A partir de lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen
jerarquía constitucional (nominados en el art. 75, inc. 22, de la Ley Suprema), esta
Corte ha reafirmado en posteriores pronunciamientos el derecho a la preservación de
la salud —comprendido en el derecho a la vida— y ha destacado la obligación
impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones
positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las
jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina
prepaga (Fallos: 321:1684 y 323:1339).” Hospital Británico de Buenos Aires c/
Estado Nacional (Ministerio de Salud y Acción Social). 13/03/2001 — Fallos:
324:754”.
VII. – VIA PROCESAL INTENTADA – TIEMPO DE
INTERPOSICION
La vía procesal intentada, en donde el derecho a la vida y su
corolario el derecho a la preservación de la salud fue afectado, ha sido acogida por la
jurisprudencia.
La jurisprudencia ha expresado que “… Cuando se está en
presencia de una violación constitucional manifiesta y el derecho conculcado tiene
jerarquía y proyección del derecho a la salud e integridad física de las personas, el
remedio excepcional del amparo luce como el procedimiento más apropiado para
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poner la situación jurídica en su quicio.” (CNFED, CIV. Y COM. SALA II, Agosto II,
8-99. Aguirre Juan y Otros c. Instituto de Servicios Sociales para el personal
ferroviario).
Así también lo ha mencionado el Dr. Germán Bidart Campos al
comentar un fallo en el cual se había hecho lugar a la acción de amparo y que condenó
a la obra social, que había demorado más de cuatro meses en otorgar la prestación
medica solicitada por el amparista, para que la autorice y cubra el costo de la misma
expresando: “La acción procesal del amparo para proteger el derecho a la salud se
torna evidente por el perfil que pugna el artículo 43 de la Constitución Nacional.
Había omisión, había lesión al derecho, había inminencia, no era necesario agotar
las vías administrativas, y los remedios ordinarios no resultaban idóneos para
garantizar, en circunstancias de la causa, el otorgamiento de la prestación medica
de modo oportuno y eficaz.”. (JUZG. CRIM. Y CORRECIONAL Nº 3 DE MAR DEL
PLATA – FEBRERO 14-996 – VVD C INTITUTO MEDICO ASISTENCIAL Y/U
OTRO. Con nota de Germán Bidart Campos. LL Suplemento de Derecho
Constitucional, pág. 48. Buenos Aires, 21 de marzo de 1997).
También ha expresado la Corte Suprema de Justicia de la Nación
en cuanto a la ley 24.901 que “… El objetivo de la ley se dirige fundamentalmente a
tratar de conceder a quienes se encontraren en esas condiciones, franquicias y
estímulos que le permitan, en la medida de lo posible, neutralizar la desventaja que
la discapacidad les provoca (v. doctrina de fallos: 313:579) … La no adhesión por
parte de la demandada al sistema de las leyes 23.660, 23.661 y 24.901, no determina
que le resulte ajena la carga de adoptar las medidas razonables a su alcance para
lograr la realización plena de los derechos del discapacitado a los beneficios de la
seguridad social, con el alcance integral que estatuye la normativa tutelar en la
materia (v. doctrina de fallos: 327: 2127) …. Lo decidido compromete el interés
superior de un discapacitado y que la Convención de los Derechos del Niño, con
quienes en este aspecto correspondo equiparar, encarece su tutela al elevar su
“interés superior” al rango de principio (v. fallos: 318: 1269; 322: 2701; 323:2388;
324:112, entre muchos otros). Igualmente conviene recordar que los menores y/o
discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están
directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la
sociedad toda, siendo que la consideración primordial de su interés viene tanto a
orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamado al juzgamiento de
estos casos (v. doctrina de fallos: 322:2701; 324:122; 327:2413).” (CSJN Dres.
Ricardo Luis Lorenzetti – Elena I. Highton de Nolasco – Carlos S. Fayt – Enrique
Santiago Petracchi – Juan Carlos Maqueda – E. Raúl Zaffaroni; Autos: “Segarra
Marcelo Fernando c/ Instituto de Obra Social del Ejercito s/ sumarísimo. Sentencia
Nª S. 328. XLII. Fecha: 18/06/2008”).
En otros pronunciamientos “…resulta oportuno mencionar que
el amparo es el procedimiento judicial más simple y breve para tutelar real y
verdaderamente los derechos consagrados por la Ley Fundamental. En este sentido, la Corte
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ha dicho reiteradamente que tiene por objeto una efectiva protección de derechos (Fallos:
321:2823) y ha explicitado la imprescindible necesidad de ejercer esa vía excepcional para
la salvaguarda del derecho fundamental de la vida y de la salud (Fallos: 325:292 y sus
citas).”
Note V. S. que la vía del amparo se hace viable ante esta
situación contemplada normativa y jurisprudencialmente ya que el proceder de la
empresa de salud en forma actual lesiona y restringe los derechos reconocidos
constitucionalmente a mi descendiente.
Con respecto al tiempo y/o momento de interposición, la
jurisprudencia de la Cámara Federal de Apelación de Córdoba resolvió en autos P. M., F. c/
SWISS MEDICAL S.A. s/AMPARO LEY 16.986” (Expte. N°: 33729/2014) “…IV.-
Pasando al tratamiento de la primera cuestión sometida a estudio y relativa a la
temporaneidad o no de la acción intentada, tenemos que la demandada sostiene que ha sido
interpuesta vencido el plazo de 15 días hábiles estipulado en los inc. a) y e) del art. 2 de la
Ley 16.986, motivo por el cual debió ser rechazada sin más trámite... Al respecto, nuestro
más Alto Tribunal ya tiene dicho que la falta de cumplimiento de este requisito no es un
obstáculo insalvable cuando la lesión al derecho o garantía implícita o explícitamente
reconocidos en la Constitución Nacional que se intenta reparar a través de esta acción, es
producida por una ilegalidad continuada. Es decir que no se agotó en un único acto u
omisión, sino que se produjo a lo largo del tiempo, sin solución de continuidad, en vigencia
al momento de deducirse la demanda y también con posterioridad a esa fecha (Fallos
307:2174), lo cual es el supuesto de autos. En el caso, la negativa de Swiss Medical S.A. en
brindar la cobertura de los tratamientos y prácticas indicadas al menor F. P. M., no se limitó
a una sola oportunidad, sino que se extendió en el tiempo. Esta situación era la que existía
a la fecha en que se dedujo el presente amparo, extendiéndose incluso después de ella, lo
que motivó el oportuno dictado en la causa de una medida cautelar. Por lo dicho, entiendo
que corresponde confirmar la sentencia apelada en lo que hace a este agravio.”
Es concordante, coincidente y amplía la jurisprudencia en el
reconocimiento de los derechos aquí esgrimidos por la vía del amparo:
“… cuando las vías concurrentes o paralelas de acción de amparo, no
son hábiles para reparar el agravio, y cuando el transito pro ellas puede traer aparejado un
mal irreparable, la vía del amparo es viable con prescindencia de cualquier otro trámite
previo…” NICORA RAMON A. C/ GARELLO ELIO CCC FAM V. MARIA 19-9-91.
“…La negativa de la obra social demandada, al negarse a solventar el
tratamiento médico de un afiliado que se aparta de los protocolos admitidos por dicha
entidad, compromete los derechos amparados constitucionalmente, como son derecho a la
salud y a la vida de la amparista que son condición para el goce de los restantes reconocidos
por la CN…” LINE C/ INSTITUTO OBRA SOCIAL MÉDICA ASISTENCIAL 2000-B-
90.
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VIII. – CUESTIÓN DE FORMA (Procedencia del amparo):
El artículo 43 de nuestra Constitución Nacional, ya citado, establece
en su parte pertinente, que:
Toda persona puede interponer acción expedita y rápida de
amparo, siempre que no exista otro medio judicial más idóneo, contra todo acto u omisión de
autoridades públicas o de particulares, que en forma actual o inminente lesione, restrinja,
altere o amenace, con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, derechos y garantías reconocidos
por esta constitución, un tratado o una ley….
Luego de la reforma constitucional del año 1994 y con la
inclusión del artículo 43 en su actual redacción, se interpretó en forma unánime por la
jurisprudencia y la doctrina, que el agotamiento de la vía administrativa ya no es requisito de
admisibilidad de la acción de amparo (conf. Palacio, Lino Enrique, en “La pretensión de
amparo en la reforma constitucional de 1994”, pub. en LL del 7/9/1995); y que a diferencia
del artículo 5° de la ley 16.986 que regía la materia, no se requiere ahora que sea la persona
afectada por el acto o la omisión quien interponga la acción que planteo.
Concepto de Afectado:
De todos modos, para aventar cualquier tipo de duda, sobre el
alcance del concepto “afectado” se dijo que es aquél que de modo directo y personal es
lesionado en el disfrute de sus derechos fundamentales reconocidos por la Constitución
Nacional, los tratados y las leyes, pero también quien sufre de manera actual o inminente una
lesión o menoscabo manifiestamente arbitrario o ilegal; asimismo, quien experimente tales
lesiones de manera indirecta o refleja (conf. Morello, Augusto, y Vallefín, Carlos, EN “EL
AMPARO REGIMEN PROCESAL” librería editora platense.
Tal es así, no hay controversia sobre aquel extremo en la medida
en que mi descendiente es el “afectado” directo por conducta de la demandada al negarse a
dar cobertura a las prestaciones de salud que necesita.
Afectación de derechos de raigambre constitucional.
Están dados en el caso también los restantes requisitos formales
para la admisibilidad y, de ese modo, la procedencia de la vía resulta incuestionable. Se halla
involucrado un derecho de raigambre constitucional como son el derecho a la salud y a la
vida los cuales está lesionado por cuanto no se cumple con las obligaciones legalmente
establecidas para asegurar la cobertura de la cirugía prescripta por el médico tratante de mi
primogénito para paliar la patología que padece.
Inexistencia de otro medio judicial más idóneo.
En punto al requisito del “medio judicial más idóneo” que prevé
nuestra Carta Magna, no existe para el caso remedio judicial alternativo que sea expedito,
rápido y que, garantizando una decisión oportuna de jurisdicción, resguarde los derechos
fundamentales que se encuentran afectados de modo tal que el tratamiento necesario pueda
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ser obtenido integral y oportunamente. La posible existencia de cauces ordinarios no hace a
la admisibilidad de la acción deducida, sino además que el retardo que ello implicaría,
derivará en grave afectación de su salud, calidad de vida y, en definitiva, de su derecho a la
vida misma.
De esta manera se pronunció el procesalista Lino Palacio en el
artículo ya citado, al señalar: …en presencia de un acto u omisión que lesione o restrinja con
arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, derechos reconocidos por la constitución, un tratado
o una ley y siempre, desde luego, que en tales circunstancias sean alegadas y acreditadas
por el interesado siquiera prima facie, el proceso ordinario no puede en ningún caso ser
considerado un remedio judicial más idóneo que el amparo.
Omisión y Negativa de lesiva de derechos constitucionales.
La omisión y negativa de la demandada, lesivas de los derechos
invocados, han sido descriptos en esta presentación, reiterando sólo a los fines de la
admisibilidad de la acción que se trata de la conducta arbitraria e ilegal de SOY SALUD 2.0
S.A. de NO autorizar la cirugía de amígdalas y timpanoplastía que mi descendiente necesita
junto a las consultas con su médico tratante. Todo lo cual lesiona y avasalla sus derechos a
la vida, a la salud, lo que lo deja en la más absoluta desprotección, poniendo en serio riesgo
su calidad de vida.
Actualidad e inminencia del perjuicio.
La actualidad o inminencia del perjuicio derivado de la conducta
de la demandada establecido por el citado artículo 43 son evidentes en nuestra situación,
puesto que de la documental que se adjunta y la situación planteada aparece claramente la
urgencia que el caso reclama, toda vez que la omisión de la demandada pone en riesgo la
salud, la calidad de vida y la vida misma de una persona.
Carácter manifiesto de la arbitrariedad e ilegalidad.
El carácter manifiesto de la arbitrariedad e ilegalidad de la
conducta de la demandada es evidente, patente e indiscutible. Ello así, puesto que, reitero, ha
omitido dar cobertura total y oportuna a la prestación solicitada, prescripta por profesional
médico, a las que está obligada conforme a la normativa aplicable, conforme a lo analizado
ut supra, a las cuales me remito en honor a la brevedad.
Legitimación pasiva
La demanda se realiza en contra de SOY SALUD2.0 S.A.,
primera obligada a brindar la cobertura de las prestaciones de salud prescriptas por el
médico tratante de mi descendiente.
Con fecha 15.03.2016 en los autos caratulados “Oliva Graciela
Alfonsa c/ Estado nacional – Ministerio de salud de la Nación y otros/ amparo ley
16.986” expediente 17666/2015 que tramita ante éste Juzgado Federal de Villa María, el
Sr. Juez Roque Ramón Rebak adhirió a esta postura de la siguiente manera:
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[Los] fines que hacen a la existencia y trascendencia de todo
agente de salud, […] son proveer el otorgamiento de prestaciones
de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la
promoción, protección, y rehabilitación de la salud, que
respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los
beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones,
todo ello en el marco de un sistema cuyo propósito es procurar el
pleno goce del derecho a la salud (considerando 3)..
Por todo lo destacado, es que, en los términos del artículo 43 de la
CN, aparecen cumplidos los requisitos de legitimación; del medio judicial más idóneo; de
la afectación de un derecho protegido por nuestra constitución: el derecho a la vida, a la
salud, y el derecho de la persona con discapacidad a una protección integral que además
por su edad requiere una protección especial; determiné cuál fue la omisión de brindar
cobertura cuando ésta resulta debida, y establecí la arbitrariedad que deriva de todo ello,
por lo que el señor Juez debiera hacer lugar a la presente acción de amparo.
En síntesis, esta demanda resulta procedente contra SOY SALUD
2.0 S.A. como responsable principal de brindar cobertura a las prestaciones de salud
solicitadas. Consecuentemente la demanda debe prosperar con los argumentos
manifestados.
IX. – PRUEBA
a) DOCUMENTAL E INSTRUMENTAL
1- DNI del titular y grupo familiar.
2- Carnets de afiliados.
3- Consulta padrón beneficiario SSSALUD donde se acredita mi
afiliación y el de mi grupo familiar a SOY SALUD2.0 S.A.
4- Comprobante inscripción ante la SSSALUD de SOY SALUD 2.0
S.A. y RNOS.
5- Prescripción médica.
6- Historia clínica e informe del médico tratante de mi progenitor.
7- CD enviada a la demandada.
8- Correo electrónico remitido por personal de SOY SALUD2.0 S.A.
dónde niegan el tratamiento.
9- Comprobantes de pago de cuota mensual a SOY SALUD2.0 S.A.
b) TESTIMONIALES
Dr. Tobías C. PERALTA matrícula 11.461 especialista en
otorrinolaringología, quien deberá ser citado en su lugar de trabajo o instituto donde
se desempeña, situado en calle Catamarca 564 de la ciudad de Villa María, Córdoba.
Atento a la labor y tiempo del testigo dejo establecida la posibilidad de
que el profesional pueda presentar testimonio mediante escrito, donde se les oficie
acompañando pliego de preguntas.
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c) RECONOCIMIENTO
Solicito se fije día y hora de audiencia a los efectos de que la demandada
reconozca: I) recepción y contenido de la Carta Documento 09582617 3 enviada con
fecha 15/08/2023. Para el caso de desconocimiento fue ofrecida en subsidio
informativa al Correo de la República Argentina. 2) reconocimiento de la documental
ofrecida.
X. – MEDIDA CAUTELAR
De los hechos relatados, la legislación vigente y la basta jurisprudencia
citada ponen en relieve la verosimilitud del derecho invocado, siendo afiliado junto a
mi grupo familiar a SOY SALUD2.0 S.A y como tales, con derecho a la cobertura de
la prestación ahora pedida, solicito V.S. que ordene al agente de salud autorizar y
otorgar de manera integral con la mayor premura la cobertura al 100% de la
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE AMÍGDALAS Y TIMPANOPLASTÍA
que necesita mi hijo Villagra Juan Manuel.
Para avalar lo que vengo sosteniendo en el presente apartado, la
doctrina considera que la cautelar es plenamente válida en procesos de esta naturaleza; así se
entiende: “… que el mantenimiento del acto lesivo en perjuicio del quejoso, durante la
tramitación del juicio de amparo, implica la perduración del agravio. Hay circunstancias
que la gravedad o la irreparabilidad posterior del daño no permiten aguardar el resultado
de la sentencia, y obligan a detener mientras tanto, la situación provocada por el acto
reclamado”. (BIDART CAMPOS, “Régimen Legal y Jurisprudencial del amparo”, Ed.
Ediar, 1968, P. 327).
Que la CSJN ha resuelto: “4º) Que este Tribunal tiene dicho que, si
bien las decisiones vinculadas con medidas cautelares, sea que las ordenen, modifiquen o
levanten, resultan en principio ajenas a la vía del recurso extraordinario por no ser
definitivas, cabe hacer excepción a ese principio general cuando —como sucede en el sub
lite— lo decidido ocasiona un perjuicio que, por las circunstancias de hecho, puede ser de
tardía, insuficiente o imposible reparación ulterior (v. doctrina de Fallos: 319:2325;
321:1187, 2278; 325:1784, entre muchos otros).
5º) Que ello ocurre en la especie, toda vez
que la medida precautoria revocada tuvo por objeto evitar eventuales perjuicios a la actora,
que podrían derivar de la falta de atención, o del incumplimiento de prestaciones de servicios
médicos, lo que colocaría en riesgo la salud e, incluso, su propia vida, máxime teniendo en
consideración que la recurrente padece una patología que impone un tratamiento
oncológico regular y sin dilaciones. (F., S. C. c/ Obra Soc. de la Act. de Seguros
Reaseguros Capit. Ahorros/ incidente de apelación)”
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Todas las dilaciones y retrasos son días que afectan el normal
desarrollo de la vida personal, afectiva y social de mi descendiente y por sobretodo
en su SALUD.
Por las razones mencionadas solicito que de inmediato ordene la
cautelar mencionada.
XI. – APELACION DE LA DEMANDADA EN CASO DE
OTORGAMIENTO DE LA CAUTELAR.
En caso de concederse la medida cautelar, si esta fuera apelada
por la demandada se conceda el otorgamiento de las vías recursivas solo con efecto
devolutivo atento a la naturaleza de la cuestión y a los fines de no desnaturalizar la
medida.
XII. – NO CUMPLIMIENTO DE LA MEDIDA
CAUTELAR NOTIFICADA.
En caso de que V.S. haga lugar a la medida cautelar solicitada y
una vez debidamente notificada a la Prepaga y a la prestataria no sea efectivizada
solicito por cada día de incumplimiento se imponga a la demandada una multa diaria
de DOS UMA por cada día de retraso y se remitan los antecedentes al Sr. Fiscal de
turno por el delito tipificado en el art. 239 del Código Penal.
XIII – RESERVA DE CASO FEDERAL
Que hago reserva de Caso Federal contra una eventual sentencia
en contra, ante la Corte Suprema de Justicia de la Nación (art. 14 de la Ley 48) de no
recibir mi legítimo reclamo.
XIV. – PETITUM
Por lo expuesto a V.S. solicito:
1) Me tenga por presentado, por parte y con el domicilio
legal constituido.
2) Haga lugar a la medida cautelar solicitada atento a la
urgencia del caso ordenando a SOY SALUS2.0 S.A. a los fines de que autorice la
cobertura integral 100% de la INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE
AMÍGDALAS Y TIMPANOPLASTÍA que necesita mi hijo Villagra Juan
Manuel y además autorice y otorgue cobertura respecto de las CONSULTAS
CON SU MÉDICO TRATANTE.
3) En el caso de hacer lugar a la demanda, si la misma es
apelada por la demandada, concedan el recurso solo con EFECTO DEVOLUTIVO.
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4) En caso de que la cautelar fuere concedida y notificada
a la demandada y no cumplida por la accionada se imponga una multa diaria de DOS
UMA por cada día de incumplimiento y pasen los antecedentes al Sr. Fiscal de turno
por incurrir en el delito del art. 239 del Código Penal.
5) Téngase presente la reserva de Caso Federal.
6) Se haga lugar a la acción de amparo interpuesta en todos
sus términos, con costas a cargo de la accionada.
PROVEYENDO DE CONFIRMIDAD
HARÁ JUSITICIA.
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