Form.
AVC - 01
CAJA NACIONAL DE SALUD
DEPARTAMENTO DE AFILIACION Bs. 5.- N° 00235003
AVISO DE AFILIACION DEL EMPLEADOR
(1) Nombre o Razon Social del Empleador (2) Numero del Empleador
JANETH MARLENI CRUZ MACHUCA 05 - 665 - 00100
(3) Ubicación del Centro de Trabajo (4) Domicilio Legal
Departamento Localidad Zona Calle N° Telefono
Cochabamba Cercado Villa Pagador S/N 75454856
(5) Nombre del Propietario o Representante Legal (6) Fecha Iniciacion de Actividades
JANETH MARLENI CRUZ MACHUCA 8/3/2023
(7) Actividad Economica (8) Numero Trabajadores (9) N°. Padron Renta
Construcción de edificios completos o de parte de edificios 0 -
COCHABAMBA, 10 de marzo del
(10) ….....................................................................
2023
Lugar y Fecha de Presentacion
(11) …..................................................................... (12)
SELLO
Sello y Firma del Propietario o
Representante Legal FECHA DE RECEPCION
EN LA C.N.S.