SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-PR4-FO-1
EVITE S.A.C Versión: 0
Fecha: 1/11/2024
REGISTRO DE ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
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DATOS GENERALES
PROYECTO: FECHA:
PROVEEDOR/CONTRATISTA: HORA:
ACTIVIDAD:
UBICACIÓN:
LÍDER DE GRUPO:
PROTECCIÓN PERSONAL / COLECTIVA REQUERIDA
(1) RIESGOS DE ENTORNO (2) MEDIDAS DE CONTROL VERIFICAR SI NO
EPP Obligatorio: Uniforme, casco, barbiquejo, lentes, calzado de seguridad, bloqueador solar y chaleco antibalas.
¿Armamento Inspeccionado? Equipos de Protección Personal Protección Colectiva
¿Conocen los MSDS? Guantes de acorde a la actividad Barandas rígidas
¿Esta abastecida el armamento? Protector Facial - lentes y gorro Cubiertas Temporales
¿Existen ambientes bulnerables? Protección auditiva Acordonamiento
¿Esta el almacen y oficinas debidamente cerradas? Arma de fuego Señalización:
¿Existen puntos ciegos? Chaleco antibalas Pantallas de Protección
¿Existe riesgo eléctrico? Protección Contra Caídas Redes de Seguridad
¿Existe riesgo de Altura? Otro : Entibado
N° (3) PASOS DE LA TAREA (4) PELIGROS (5) RIESGOS ASOCIADOS ER (6) MEDIDAS DE CONTROL ER
PERMISOS DE TRABAJO: Trabajos de Excavación Trabajos en Espacios confinados Trabajos en caliente Trabajos de Izaje de cargas críticas
Trabajos en altura Trabajos de demolición Trabajos eléctricos
LOS EQUIPOS Y LUGAR HA SIDO INSPECCIONADO CUIDADOSAMENTE Y POR CONSIGUIENTE SE CONCEDE PERMISO PARA PROCEDER AL TRABAJO DESCRITO
SOLICITANTE DEL PERMISO (PROVEEDOR/CONTRATISTA) AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO
Elabora el Permiso Revisa el Permiso Aprueba el Permiso Gerente de Sitio/Coordinadores
Responsable de SSTMA Consorcio S&P
(Proveedor / Contratista) (Proveedor /Contratista ) (Proveedor / Contratista) Consorcio S&P
Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombre Apellidos y Nombres
Jefe de Grupo/Capataz/Resposable de Área Residente de Obra/ Gerente de Sitio Responsable de SSTMA Cargo Cargo
Firma Firma Firma Firma Firma
Nota: ATS VALIDO PARA EL LUGAR, TIEMPO Y TRABAJO ESPECIFICADO
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSTMA-PR4-FO-1
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REGISTRO DE ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
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EVALUACIÓN DEL RIESGO (ER)
RIESGO BAJO RB TRABAJOS SIN RESTRICCIONES
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Ocacional Poco Frecuente
GRAVEDAD DE SUS frecuente
CONSECUENCIAS
RIESGO MODERADO RM TRABAJOS CON SUPERVISIÓN REGULAR
Lesiones Leves Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo
moderado
Lesiones Modernas Riesgo bajo Riesgo Riesgo alto
moderado TRABAJOS CON SUPERVISIÓN PERMANENTE
RIESGO ALTO RA PROCEDIMIENTO ESPECIFICO
Lesiones Graves o Fatales Riesgo Riesgo alto Riesgo alto CAPACITACIÓN
moderado
INICIO DE LOS TRABAJOS
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA
OBSERVACIONES:
CONTROL DE FIN DE TRABAJOS
LÍDER DE GRUPO: FIRMA: HORA:
¿Ocurrió algún acontecimiento durante la tarea? SI ___ NO ____ , si es SI , Explique:
El Personal que ha realizado los trabajos confirma con su firma que no han sufrido accdidentes
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA