Ginecología – Héctor I.

Rapimán Moreno

Introducción

Las pastillas anticonceptivas hormonales se basan en el aporte exógeno de hormonas

ováricas, las cuales cumplen un rol importante en el ciclo menstrual de la mujer. Pueden
estar compuestas por una combinación de estrógeno y progestágenos o progestágenos
solos.

Anticonceptivos Hormonales Combinados (AOC)

ANTICONCEPTIVOS ORALES
El principal efecto anticoncepcional es evitar la ovulación
COMBINADOS
¿Cómo se logra la anovulación?

- Debido a la retroalimentación negativa que ocurre en el eje hipotalámico respecto

a la producción de la hormona liberadora de gonadotrofina (Gn-Rh) mientras se
estén consumiendo las píldoras (es reversible).

¿Cómo interfieren los AOC en el ciclo menstrual?

- Durante la fase inicial del ciclo menstrual, se pueden encontrar dosis crecientes
de la hormona folículo estimulante (FSH) cuyo efecto principal es lograr la
diferenciación y maduración del folículo dominante. Durante este mismo periodo,
las concentraciones de las hormonas ováricas (estrógeno y progesterona) se
encuentran disminuidas. Como se mencionó en la introducción, los AOC poseen
estrógenos y progestágenos, por lo tanto, el consumo riguroso de los mismos
durante el ciclo menstrual provoca una inhibición en la producción de FSH,
impidiendo la diferenciación y maduración del folículo dominante.
- A su vez inhiben el pico de estrógenos, el cuál es el estímulo necesario para que
ocurra el pico de LH.

¿Qué sucede si no hay pico de LH?

Héctor Ignacio Rapimán Moreno
- No se desencadena la ovulación; debido a que en la sangre. los niveles de
estrógenos sintéticos están por debajo de las concentraciones necesarias para
producir este efecto.
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¿Qué consecuencia puede producir este desequilibrio hormonal en la estructura del

endometrio cíclico?
¿Qué sucede si no hay ovulación?
- Fase proliferativa: El endometrio crece menos al acortarse esta fase por la menor
- No se genera el cuerpo lúteo ni se produce progesterona en la segunda mitad del concentración de estrógenos y el efecto prematuro de los progestágenos.
ciclo. - Fase secretora: Por efecto de los progestágenos, ocurre una transformación
prematura e incompleta del endometrio, produciendo una rápida transformación
Por ende, la administración de anticonceptivos combinados inhibe el desarrollo secretora del mismo y originando cambios regresivos a partir del 14º día,
folicular, la ovulación y la formación del cuerpo lúteo. adelgazando el endometrio que en conclusión impiden la anidación del
blastocisto.
Recordatorio: Ciclo menstrual y sus etapas
¿Cuáles son los efectos cervicales que producen los ACO?

- El efecto gestagénico provoca estrechez de los orificios y conductos cervicales.

- Moco cervical engrosado/viscoso dentro del conducto cervical, obstaculizando el
paso de los espermatozoides a la cavidad uterina.

RESUMEN
-Actúan evitando la ovulación
-Las mediciones de niveles hormonales en el plasma demuestran que los niveles de LH
y FSH están suprimidos
-El pico de LH de mitad del ciclo no existe
-Los niveles de esteroides endógenos están disminuidos
-Luego: la ovulación no ocurre (ANOVULATORIOS)
 transformación endometrial, no tienen acción estrogénica y tienen acción anti-estrogénica. Se diferencian
en su acción androgénica, anti-androgénica, anti-glucocorticoide y anti-mineralocorticoide.
Ginecología – Héctor I. Rapimán Moreno
Acción Anti- Anti- Anti-
El estrógeno sintético más usado es el Etinil-Estradiol
androgénica androgénica glucocorticoide mineralocorticoide
Componentes hormonales de los AOC
Progesterona
DOSIS - - - +
ESTROGENOS Drospirenona
• 0.035 mg - + + +
Clormadinona
• 0.03 mg - Etinil-Estradiol + + -
- Hormona sexual esteroidea (derivada del colesterol). Ciproterona
• 0.02 mg - + + -
- Estimula la proliferación celular del endometrio, mama y ovario. • 0.015 mg
Desogestrel + - - -
- Inducen la secreción de moco tipo S y L. Norgestimato + - - -
- Hiper motilidad de los cilios en la tuba uterina. Gestodeno - A ↑ dosis de+EE, ↑ riesgo de trombosis,
- ↓ sangrado- irregular +
- Realizan feedback (-) para FSH y LH y (+) para LH a la mitad del ciclo, lo que permite Levonorgestrel
- A ↓ dosis de+EE, ↓ riesgo de trombosis,
- ↑ sangrado
- irregular -
la ovulación.
Noretisterona + - - -
- Producen aumento de la expresión de los receptores de progestinas, potenciando PROGESTÁGENOS
el efecto inhibidor de LH inducido por las progestinas.
- Promueven la síntesis hepática de factores de coagulación (II, VII, IX, X, XII). Definición: Esteroide sintético que imita la acción de la progesterona endógena.
El siguiente mapa conceptual muestra una clasificación de los tipos de progestinas.
- Disminuyen la síntesis de factores anticoagulantes (proteínas C, S y antitrombina ORIGEN DE LOS PROGESTAGENOS
III).
- Favorecen la fibrinólisis al disminuir el PAI-1
- Inducen activación plaquetaria
- Reducen levemente colesterol total y LDL, aumentando HDL, pero elevan
levemente triglicéridos.
- Generan vasodilatación mediada por óxido nítrico (NO).
- Aumenta la síntesis de angiotensinógeno (por eso se relacionan con la HTA).
- Inducen el crecimiento de pelo axilar y pubiano.
- Aumentan la secreción de colesterol y disminuyen la secreción de ácidos biliares
en la bilis (por lo tanto, se produce mayor saturación biliar, favoreciendo el
desarrollo de colelitiasis).

Estrógenos sintéticos:

Esteres 17 alfa derivados

Valerato de estradiol Etinil-Estradiol (EE)
Cipionato de estradiol Mestranol
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HIBRIDOS

Las propiedades farmacológicas de los gestágenos varían dependiendo de la molécula Son no etinilados:
de las que derivan (progesterona o testosterona) y pequeñas diferencias estructurales - Poseen un perfil semejante a la progesterona natural
que generan diferencias significativas
- Anti-andorgenicos
Cuadro resumen de los progestágenos y sus derivados - Anti-mineralocorticoides leve

17-OH PROGESTERONA 19 - NORTESTOSTERONA HIBRIDOS Los efectos beneficiosos de los progestágenos son la acción
Pregnanos derivados Estranos derivados -Drospirenona anti-androgenica y antimineralocortioide
-Medroxiprogesterona -Norestisterona -Dienogest
-Clormadiona acetato -Dienogest
-Linestrenol A. ¿Cómo ocurre la acción anti-androgenica de los progestágenos?
Gonanos derivados
-Levonorgestrel 1. Por una inhibición competitiva de los receptores androgénicos
Norgestimato 2. Inhibición de la enzima 5 α-reductasa (en glándulas sebáceas y folículos pilosos)
Desogestrel 3. Síntesis de globulina fijadora de hormona sexual (SHBG)*
Gestodeno
*La SHBG se sintetiza en el hígado y en condiciones fisiologías es estimulada por los
EFECTO DE LOS PRESTÁGENOS SEGÚN SU DERIVADO estrógenos e inhibida por los andrógenos. Entonces, ¿Por qué aumenta la síntesis de
SHBG cuando se consumen AOC antiandrogenicos? → Porque los progestágenos del
17-OH PROGESTERONA mismo no se oponen al incremento de la SHBG dependiente de los estrógenos.
Clínicamente esto se traduce en una indicación terapéutica para el acné de leve a
moderado
Pregnanos derivados:
- Acción anti-androgénica
B. ¿Cómo ocurre la acción antimineralocorticoide?
- Glucocorticoidea (altas dosis)
La drospirenona bloquea la función de la aldosterona en el riñon provocando una
19 – NORTESTOSTERONA
disminución de los efectos relacionados con el sistema renina-angiotensina-aldosterona
(SRAA), es decir, disminuye la retención de agua y sodio. ¿Qué alivia?; el incremento de
Estranos y Gonanos derivados (etinilados): la tensión arterial y mamaria
- Leve acción anti-andrigénica
- Nula acción glucocorticoidea.
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Características:
Resumen de la acción de los progestágenos:
- Existen la familia de los estranos y los gonanos que se combinaron con 20 a 30
μg de etinil estradiol (microdosis).
- Leve acción androgénica.
- Encontramos: Norgestrel, Acetato de noretisterona, etilestrenol y levonorgestrel
- Los anticonceptivos combinados con levonorgestrel presentan el menor riesgo
tromboembólico.

3. Tercera generación de anticonceptivos

Aparecieron cerca de 1980, manteniendo el etinil estradiol en microdosis (15-20-30 μg),

pero con nuevas progestinas.

Características:
Generaciones de anticonceptivos
- Sin efecto androgénico (son anti-androgenicos)
1. Primera generación de anticonceptivos - Tienen efecto favorable sobre el metabolismo lipídico y de los carbohidratos.
- Las progestinas de esta generación son: Linestrenol, Desogestrel, Gestodeno y
Comenzaron en el año 1960, poseen altas dosis de estrógenos (50 o más μg de etinil Norgestimato.
estradiol).
4. Nuevas generaciones de anticonceptivos (“Cuarta Generación”)
Características:
Usan el etinil estradiol o 17β-estradiol y se combinan con nuevas progestinas
- Generan un aumento significativo del riesgo de trombosis venosa
(derivadas de medroxiprogesterona y espironolactona)
- Mayor riesgo de trombosis venosa en mujeres sobre 35 años, fumadoras y con
riesgo cardiovascular Características:
- Poseen acción androgénica residual pudiendo producir en algunas mujeres
edema, piel grasa y acné. Derivadas de medroxiprogesterona: acetato de clormadinona, el acetato de ciproterona
y el acetato de medroxiprogesterona.
2. Segunda generación de anticonceptivos
- Poseen excelente efecto antiandrogénico.
Comenzaron en el año 1970, se mantuvo el uso del etinil estradiol pero hubo un cambio - Ciproterona: mayor potencia progestativa y potente acción antiandrogénica.
en las progestinas (se sacó el carbono 19, lo que le cambió su efecto androgénico por un - El problema es que este ACO compuesto contiene dosis de estrógenos
potente efecto progestagénico). excesivamente elevadas (35 μg etinil estradiol).
- Acetato de clormadinona: Reduce los síntomas del síndrome premenstrual.
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EXTRA:

Derivada de espironolactona: Drospirenona

- Drospirenona posee gran afinidad por los receptores de mineralocorticoides junto

a actividad anti-androgénica débil.
- Drospirenona causa menor ganancia de peso corporal en comparación a
progestinas de tercera generación.
- Reporta reducción de los síntomas propios del síndrome premenstrual y trastorno
disfórico premenstrual.
- Posee 3 veces más riesgo que el levonorgestrel de provocar eventos trombóticos,
llegando a alcanzar un riesgo moderado.

Dienogest:

- Posee moderada afinidad a receptores de progesterona.

- Sirve para el ratamiento de la endometriosis.
- No tiene efectos androgénicos y muy pocos efectos en relación con trastornos
metabólicos y del perfil lipídico.
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- Ciclidon Etinil-Estradiol 0.030 Desogestrel 0.150
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES DISPONIBLE EN CHILE - Desoren
Gynostat Características
A) Monofásicos con bajas dosis de estrógenos - Marvelon
Progestágeno de 3ª
NOMBRE COMERCIAL ESTROGENO POR PROGESTÁGENO POR generación
UNIDAD (MG) UNIDAD (MG) Gonano derivado
- Anovulatorios - Leve acción anti-
Microdosis andrigénica
- Anulette Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150 - Nula acción
- Anulette C.D. glucocorticoidea.
Potente estrógeno - Ciclomex Etinil-Estradiol 0.030 Gestodeno 0.075
- Innova C.D.
sintético, con escaso Características - Feminol
- Microfemin
metabolismo -Progestágeno de 2º - Gestodeno Características
C.D.
hepático generación - Gynera
- Microgynon -Progestágeno de 3ª
-19 Nostestosterona - Minulet
- Microgynon generación
Se une en gran -Gonano derivado
C.D. -Gonano derivado
medida, pero no -Etinilado
- Nordette - Leve acción anti-
específicamene a la
- Femitres andrigénica
albúmina plasmática - Leve acción anti-
- Lo Femenal de SHBG androgénica - Nula acción
- Nula acción glucocorticoidea
glucocorticoidea. - Yasmin Etinil-Estradiol 0.030 Drospirenona 3.0
- Lo Femenal Etinil-Estradiol 0.030 Norgestrel 0.030 - Femelle
Caracteristicas
Características
-Progestágeno de 3ª
-Progestágeno de 2º generación
generación - Anti-andorgenicos
- Anti-
mineralocorticoides
leve
Es un derivado de la
espironolactona, posee
efecto diurético.
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Ventaja: Contrarresta los B) Monofásicos con muy bajas dosis de estrógenos
efectos del etinil estradiol
en relación con la síntesis NOMBRE COMERCIAL ESTROGENO POR PROGESTÁGENO POR
hepática de angiotensina, UNIDAD (MG) UNIDAD (MG)
que eleva la de - Anulette 20 Etinil-Estradiol 0.020 Levonorgestrel 0.100
aldosterona y produce la - Loette
retención hidrosalina. - Norvetal - 20
- Neofam Etinil-Estradiol 0.035 Norgestimato 0.250 - Alesse
- Mactex
- Orlon Características - Ciclidon 20 Etinil-Estradiol 0.020 Desogestrel 0.150
- Desoren 20
-Progestágeno de 2ª - Marvelon 20
generación - Gynostat-20
-Gonano derivado - Midalet 20
- Miniestrel-20
- Leve acción anti-
andrigénica - Dal Etinil-Estradiol 0.020 Desogestrel 0.150
- Nula acción
- Neolette
glucocorticoidea. Etinil-Estradiol 0.010
- Lovinda Etinil-Estradiol 0.030 Clormadinona acetato 2.0
- Belara
Características - Ciclomex 20 Etinil-Estradiol 0.020 Gestodeno 0.075
- Feminol-20
-Deriva de la 17-
- Gynera 75/20
hidroxiprogeterona
- Minigest-20
-Progestágeno 2º
- Harmonet
generación
- Antiandrogenico - Microgen
competitivo
- Femelle 20 Etinil-Estradiol 0.020 Drospirenona 3.0
- Suprime la síntesis
de andrógenos

Dixi 35 Etinil-Estradiol 0.035 Clormadinona acetato 2.0

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- Careza Etinil-Estradi ol 0.015 Gestodeno 0.060 Inyectables combinados
- Ciclomex15
- Minesse NOMBRE COMERCIAL ESTROGENO POR PROGESTÁGENO POR
- Mirelle UNIDAD (MG) UNIDAD (MG)
- Minigest Novafem Cipionato de Estradiol Acetato de
- Feminol 15 5 medroxiprogesterona
25

C) Monofásicos con altas dosis de estrógenos Características

NOMBRE COMERCIAL ESTROGENO POR PROGESTÁGENO POR Pregnanos derivados

UNIDAD (MG) UNIDAD (MG) - Acción anti-
- Anovulatorio Mestranol 0.075 Linestrenol 2.5 androgénica
- Glucocorticoidea
Características (altas dosis)
Estranos derivados Mesigyna Valerianato de Enantato de
- Leve acción anti- Estradiol 5 Noretisterona 50
andrigénica
- Nula acción Características
glucocorticoidea.
Estrano derivado

- Leve acción anti-

- Lyndion 2.5 Etinil-Estradiol 0.050 Linestrenol 2.5 andrigénica
- Nula acción
- Nordiol 21 Etinil-Estradiol 0.050 Levonorgestrel 0.250
glucocorticoidea.
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TABLA RESUMEN AOC:

Características RAM Categoría 4 Categoría 3 Categoría 2

• ↓ riesgo cáncer endometrio •Cefalea, nauseas, aumento de •Lactancia -6 meses • <21 días postparto • Sangrado vaginal irregular
y de ovario peso, acné, mastalgia, edema,
flujo, tensión premenstrual •+ 35a. c/ tabaquismo +15 • Lactancia >6 sem. y <6 meses • Ca. Genital
• ↓ riesgo embarazo ectópico cig./día
•Irritabilidad, ↓libido y ánimo • +35a. c/tabaquismo -15 • Terapia antirretroviral
• ↓ y regula sangrado y ↓ depresivo •HTA severa cig./día
anemia ferropriva • Várices, obesidad,
•Cloasma •Antecedentes de Trombosis • Antecedentes HTA desordenes depresivos
• Alivio dismenorrea venosa profunda
•IAM, AVE, HTA, ETE • Antecedentes Ca. de mama • ITS
• ↓ quistes ováricos •Mutaciones trombogénicas
•Cáncer: • Migraña s/ aura
• ↓ EIP O de mama (por 30μg de EE) •Cirugía mayor c/
O CU (ACO por más de 5 años) inmovilización • Hiperlipidemia
• ↓ riesgo pérdida de densidad
ósea •Enf. Hepáticas •Antecedentes cardiopatía • Patología biliar
isquémica
• ↓ riesgo fibroma uterino •Cambios metabólicos • Antecedente colestascia IH
•Antecedentes AVE por ACO

•Cáncer de mama actual • Uso de anticonvulsivantes

(Fenitoina, Carbamazepina,
•Diabetes c/nefropatía o barbitúricos, Primidona,
retinopatía o Enf. Vascular con Topiramato, oxcarbacepina) y
+20a. de Rifampicina

•Enfermedad hepática
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Nombre Formula 1° Dosis 2° Dosis Caja
Píldora
Nordette Levonorgestrel 4 4
150 mcg + píldoras píldoras
Etinilestradiol
Método Yuzpe 30 mcg

- Busca completar la dosis de Levonorgestrel necesaria (1,5 mg). Norvetal Levonorgestrel 4 4

- La 1° dosis debe ser consumida antes de las 72 horas desde la conducta de riesgo 150 mcg + píldoras píldoras
(actualmente está demostrado que pueden ser hasta 120 horas; lo ideal es que Etinilestradiol
sea dentro de las primeras 24 hrs). 30 mcg
Nombre Píldora Formula 1° Dosis 2° Dosis Caja
Anovulatorios Levonorgestrel 4 4
Microdosis 150 mcg + píldoras píldoras
Etinilestradiol Nordiol Levonorgestrel 2 2
30 mcg 250 mcg + píldoras píldoras
Etinilestradiol
50 mcg
Microval Levonorgestrel 25 25
Anulette Levonorgestrel 4 4
30 mcg píldoras píldoras
150 mcg + píldoras píldoras
Etinilestradiol
30 mcg
- La segunda dosis debe ingerirse 12 horas después de la 1° dosis.
Innova CD Levonorgestrel 4 4
150 mcg + píldoras píldoras
Etinilestradiol
30 mcg

Microgynon CD Levonorgestrel 4 4
150 mcg + píldoras píldoras
Etinilestradiol
30 mcg
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-

PAE

-Versión de 1 píldora: tomar antes de las 72 horas post-conducta de riesgo (según OMS
hasta las 120 horas), lo ideal es que sea dentro de las primeras 24 horas.
Nombre Formula Dosis Caja
Píldora
Cerciora T Levonorgestrel 2 píldoras
0,75 mg

Escapel-1 Levonorgestrel 1 píldora

1,5 mg

Escapel-2 Levonorgestrel 2 píldoras Estrado Manual Obstetricia y Gineoclogía PUC

0,75 mg
“Hasta el momento no existe evidencia que demuestre alteración de la fecundación en humanos
con el uso de levonorgestrel como anticonceptivo de emergencia; y en general, se demuestra que
la tasa de embarazo se mantiene constante en todos los estudios. Al no haber alteraciones
significativas en las tasas de embarazo entre estudios, ha pasado a ser aceptado en forma
universal como método anticonceptivo, con el concepto actual de que la anticoncepción de
Pregnon Levonorgestrel 2 píldoras
emergencia retrasa la ovulación en al menos 5 días. Es decir, su método de acción es
0,75 mg
anovulatorio y no micro abortivo como se pensó”(…) “Por último, una revisión de la Cochrane
Library concluye que: “la provisión anticipada de los anticonceptivos de emergencia no reduce las
tasas globales de embarazo no deseado”; de modo que no debe recomendarse la anticoncepción
de emergencia como un bueno método anticonceptivo para planificación del embarazo”. Manual de
-Versión de 2 dosis: tomar 1° dosis ídem versión de 1 dosis y 2° dosis 12 horas
Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Novena Edición. 2018.
*es preferible que se tomen las dos dosis en el mismo momento para evitar olvidos y fracaso del tratamiento.