1.
¿Qué es la esclerosis múltiple y cuáles son sus características
principales?
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica, inflamatoria, con un
componente autoinmune, desmielinizante y neurodegenerativa del sistema
nervioso central (SNC), de etiología desconocida, que afecta a casi 2,5 millones
de personas en el mundo. Afecta el cerebro y la medula espinal, caracterizada por
la inflamación y la destrucción de la mielina, sustancia que recubre y protege las
fibras nerviosas, lo cual interrumpe la comunicación entre el cerebro y el resto del
cuerpo.
Anatomía patológica.
La esclerosis múltiple se caracteriza por su anatomía patológica, consistente en la
aparición de lesiones focales en la sustancia blanca, denominadas placas, en las
que lo más llamativo es la pérdida de mielina (desmielinización) con preservación
relativa de los axones, pues siempre está presente un grado variable de
destrucción axonal. Estas lesiones suelen ser múltiples y están distribuidas por
todo el SNC; es característica su disposición perivenular, y se localizan más
frecuentemente en la sustancia blanca periventricular y subpial. Su tamaño
es variable, en general no mayor de 1.5 cm de diámetro, y tienden a coalescer,
dando como resultado placas de mayor tamaño. Pueden aparecer placas en la
sustancia gris, en general subpiales, pero son más difíciles de identificar; las
neuronas suelen estar respetadas.
Las placas de desmielinización son de dos tipos, según la fase de la enfermedad,
y permiten distinguir una lesión aguda, en la que el fenómeno anatomopatológico
fundamental es la inflamación, y una lesión crónica, en la que destacan la
desmielinización, la degeneración axonal y la gliosis.
La lesión aguda: presenta unos bordes mal definidos, con un importante infiltrado
inflamatorio, preferentemente de linfocitos T, linfocitos B, microglía activada y
macrófagos, en los que aparecen restos de mielina en distintas fases de digestión.
Se produce, además, pérdida de oligodendrocitos, con degradación de las vainas
de mielina, degeneración axonal en grado variable y, posteriormente, proliferación
de astrocitos. El cambio estructural más temprano sería la apoptosis extensa de
los oligodendrocitos en un tejido que muestra activación temprana de la microglía.
Después de 1 ó 2 días, los oligodendrocitos desaparecerían, probablemente
fagocitados por la microglía presente en el tejido.
La lesión crónica: es la lesión clásica de la anatomía patológica macroscópica,
en la que existe poca actividad inflamatoria, pero hay una importante pérdida de
vainas de mielina y de oligodendrocitos, mostrándose los axones desmielinizados,
en ocasiones degenerados, con formación de redes de prolongaciones
astrocitarias. Las localizaciones preferentes de estas lesiones son el nervio óptico,
las regiones periventriculares, el tronco encefálico y la médula espinal.
2. Fisiopatología de la esclerosis.
La patofisiología de la EM es compleja y multifactorial, involucrando tanto
mecanismos inmunológicos como neurodegenerativos.
La inflamación crónica es una característica central de la EM, con la participación
de células T y B autoreactivas que cruzan la barrera hematoencefálica y atacan la
mielina, la sustancia que recubre y protege las fibras nerviosas. Este proceso
inflamatorio es mediado por una variedad de citoquinas proinflamatorias, como IL-
6, TNF-α e IFN-γ, que contribuyen a la lesión del tejido del SNC. Además, la
disfunción de la barrera hematoencefálica permite la infiltración de células
inmunitarias y mediadores inflamatorios, exacerbando la inflamación y el daño
neuronal.
La activación de la microglía y los astrocitos también juega un papel crucial en la
patogénesis de la EM. Estas células gliales pueden perpetuar la inflamación y
contribuir a la neurodegeneración mediante la liberación de citoquinas y especies
reactivas de oxígeno. La inflamación crónica puede inducir daño mitocondrial en
las neuronas, lo que lleva a un déficit energético y a una mayor vulnerabilidad
axonal.
La desmielinización es otro componente clave de la EM, donde la pérdida de
mielina expone los axones a un entorno inflamatorio y tóxico, lo que puede resultar
en la degeneración axonal. La remielinización, el proceso de reparación de la
mielina, es a menudo ineficaz en la EM debido al entorno inhibitorio y a la
inflamación persistente en las lesiones.
Además, se ha observado que la EM puede estar asociada con la disfunción de
los canales iónicos en los axones desmielinizados, lo que contribuye a la
excitotoxicidad y al daño neuronal. La acumulación de proteínas citosólicas y la
activación de vías de muerte celular también son factores que amplifican el daño
neuronal.
3. Clasificación de la esclerosis múltiple y como se diferencian entre sí.
Existen varios tipos de esclerosis múltiple (EM), que se diferencian principalmente
en el curso de la enfermedad y los patrones de daño en el sistema nervioso
central. No existe una única prueba que determine el tipo específico de EM; el
diagnóstico se basa en la observación del curso clínico de la enfermedad a lo
largo del tiempo. Los tipos principales son:
* Esclerosis Múltiple Recurrente-Remitente (EMRR): Este es el tipo más común.
Se caracteriza por brotes (o exacerbaciones) de síntomas neurológicos, seguidos
de períodos de remisión parcial o completa, donde los síntomas mejoran o
desaparecen. Durante las remisiones, la mayoría de las personas experimentan
una recuperación significativa, aunque puede quedar cierto grado de discapacidad
residual.
* Esclerosis Múltiple Secundariamente Progresiva (EMSP): En muchos casos, la
EMRR eventualmente progresa a EMSP. Esto significa que, después de un
período inicial de brotes y remisiones, la enfermedad comienza a mostrar un
deterioro neurológico progresivo y constante, con o sin superpuestos brotes. La
discapacidad empeora con el tiempo.
* Esclerosis Múltiple Primariamente Progresiva (EMPP): En este tipo, el deterioro
neurológico es progresivo desde el inicio, sin brotes ni remisiones claras. La
discapacidad empeora gradualmente con el tiempo. Es menos común que la
EMRR.
* Esclerosis Múltiple Progresiva con Brotes (EMPB): Este tipo combina
características de la EM progresiva y la EM con brotes. Hay un deterioro
progresivo constante, pero también se experimentan brotes adicionales que
exacerban los síntomas.
Diferencias entre los tipos:
La principal diferencia radica en la presencia o ausencia de brotes y remisiones, y
en la naturaleza del curso de la enfermedad (progresivo o recurrente). La EMRR
se caracteriza por brotes y remisiones, mientras que la EMSP, EMPR y EMPB
muestran un curso progresivo de deterioro neurológico. La EMSP evoluciona a
partir de la EMRR, mientras que la EMPP y la EMPB presentan progresión desde
el comienzo.