EJERCITO ECUATORIANO
FUERZAS DE RESISTENCIA
DATOS DEL COMANDANTE Y SUB-COMANDANTE
FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA
DE FRENTE DE PERFIL
1. Apellidos y Nombres.........PESANTEZ MENDOZA MARIAEUGENIA
2. Domicilio:MIGUEL DE CERVANTES 1.99 Y MENENDEZ PIDAL Telf.:0994128755
*Provincia........AZUAY..........Cantón..CUENCA................[Link]................
*Teléfono…0994128755 Cel. Claro..X....Movistar..............................otra operadora.................................
E-mail: ma.eugenia3105@[Link]
NOTA: Al reverso de la hoja realizar el croquis de su domicilio (LEGIBLE Y ESPECIFICADO)
3. Lugar y Fecha de Nacimiento:
*Lugar:.CUENCA....ProvinciaAZUAY
*Fecha...31 DE MAYO DE 1,975...........NacionalidadECUATORIANA - ISRAELI
4. Cedula de Identidad No..0102107265............ [Link] militar No...........................................
6. Edad: Años..45 ..Meses...9 MESES...................................
7. Casado:………………… Soltero……………………….. Viudo……X..………Compromiso……………………
Numero de Hijos…0…………………………………
8. Datos personales:
*Estatura.......1,67..............Color de cabello.......CASTAÑO CLARO...............Peso(Kg.).........68 KG.......
*Color de piel..TRIGUEÑA...............Señales Particulares:....CICATRIZ ALREDEDOR DEL CUELLO
*Color de ojos..CAFE CLARO...................................................................
9. Tipo de Sangre:..........ORH POSITIVO.
10 Indique las distinciones y/o menciones honoríficas obtenidas en el campo.
*Sociales: .DIPLOMA DE LA DEFENSA CIVIL POR PARTICIPAR EN LABORES DE RESCATE DURANTE
EL TERREMOTO DE MANABI, ADEMAS DE ORGANIZAR EL ALBERGUE DEL ANTIGUO AEROPUERTO
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DE PORTOVIEJO.
PLACA DE RECONOCIMIENTO DE LA POLICIA NACIONAL, POR HABER AYUDADO A FORMAR EL
CENTRO DE HIPOETARPIA SANTA ANA DE LOS CUATRO RIOS DE CUENCA..
*Cultural: .......................................................................................................................................................................
*Deportivo: ....................................................................................................................................................................
11. Indique que deporte practica, alguna habilidad o destreza
KRAV MAGA .........................................................
...................................................... ........................................................
...................................................... ….....................................................
12. A sido detenido por elementos de la [Link]
Motivo:..........NO........................................................................................................ .......................................................
13. Lugar de trabajo: Empresa:…CONSULTORIO PARTICULAR…………………………………
Dirección:MIGUEL DE CERVANTES 1.99 Y MENENDEZ PIDAL Telf.:...0994128755
DECLARACION DE HISTORIAL PERSONAL
I. EDUCACION
CICLO: PRIMARIA AÑO: 1.981
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: LICEO NUMERO 7
LUGAR: JERUSALEN - ISRAEL
SE GRADUO: SI SI NO OTROS:
CICLO: SECUNDARIA AÑO: INGRESO 1987
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: HERLINDA TORAL
LUGAR: CUENCA ECUADOR
SE GRADUO: SI X NO OTROS:
CICLO: UNIVERSITARIO AÑO: 1992
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: UNIVERSIDAD HEBREA DE JERUSALEN
LUGAR: JERUSALEN - ISRAEL
SE GRADUO: SI X NO OTROS:
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CICLO: OTROS AÑO: 1994
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
LUGAR: MADRID - ESPAÑA
SE GRADUO: SI X NO OTROS: UNIVERSIDAD AUTONOMA DE MADRID
UNIVERSIDAD DEL AZUAY – CUENCA ECUADOR
II REFERENCIAS PERSONALES
SEÑALE 3 PERSONAS QUE DEN FE DE SU HONORABILIDAD (MENOS PARIENTES; OFICIALES; PERSONAL DE VOLUNTARIOS; Y EMPLEADOS CIVILES DE LAS FUERZAS ARMADAS)
NOMBRES COMPLETOS: AÑOS CONOCE DOM. O LUGAR DE TRABAJO TELEFONO
JORGE VICTOR TINOCO JIMENEZ 20 HOSPITAL MONTE SINAI 0996398145
ANDREA FERNANDEZ DE LOS REYES 10 DOCENTE UNIVERSIDAD CUENCA 0998926945
ANGEL ANTONIO GUAPISACA 6 DOCENTE UNIVERSIDAD CUENCA 0984910640
III SERVICIO MILITAR
1.- HA PRESTADO SERVICIOS MILITARES ANTERIORMENTE: SI ..X............NO...............................
GRADO:…CAPITAN……….. ARMA: INFANTERIA……UNIDAD UBICACION:CARACAL F.D.I. ISRAEL
AÑO RECLUTAMIENTO:…1993….AÑO BAJA:…2000…..RAZON:RETORNO A ECUADOR………..
.
2.- POSEE ARMA: SI NO X TIPO:………………….MARCA:……………………..CALIBRE:
………………
PERMISO PARA SU TENENCIA Y USO No.:…………………………………………………………………………….……..
DONDE Y COMO LO ADQUIRIO:…………………………………………………………………………………………………
FINALIDAD DE LA TENENCIA:……………………………………………………………………………………………………
CARGO PERTENECIENTE A LAS FUERZAS DE RESISTENCIA
CARGO FECHA DESDE FECHA HASTA CIUDAD PROVINCIA
COMANDANTE NACIONAL 2015 ACTUAL CUENCA AZUAY
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CURSO REALIZADOS EN LAS FUERZAS DE RESISTENCIA U OTROS ORGANIZACIONES
TIPO NOMBRE DIRECCION PUESTO/FUNCION DESDE HASTA
ENFERMERO DE COMBATE CRUZ ROJA ENFERMERO
ATENCION PREHOSPITALARIA EN TRAUMA HOSPITAL ALCIVAR PARAMEDICO
CERTIFICO: QUE LAS DECLARACIONES QUE ANTECEDEN SAN VERDADERAS, COMPLETAS Y CORRECTAS SEGUN MI MEJOR
SABER Y ENTENDER, LAS MISMAS QUE HAN SIDO HECHAS DE BUENA FE, CONOCIENDO QUE CUALQUIER
DECLARACION FALSA CONSTANTE EN ESTE FORMULARIO A SABIENDAS O CON PREMEDITACION SERA MOTIVO
DE CANCELACION DEL CURSO.
LUGAR Y FECHA:…CUENCA, 03 DE FEBRERO DE 2021…………………………………….
……………………………………………………….
F.) EL DECLARANTE
Elaborado por: Rodríguez A.
Amanuence RN1 Tansazo D.