Cadera
Xavier Mas Garriga
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Sta. Eulàlia Sud. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
GdT de Enfermedades Reumatológicas de la semFYC.
M. Edelmira Barraquer Feu
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Horta 7D. Barcelona.
GdT de Enfermedades Reumatológicas de la CAMFiC.
Descripción anatómica y funcional La cadera es una estructura rica en bolsas serosas (figu-
ra 1): hay tres bolsas trocantéreas constantes, dos mayo-
La articulación coxofemoral es fundamental en la biome- res y una menor. La más grande e importante mide alre-
cánica del aparato locomotor, ya que permite tanto orien- dedor de 5 3 cm y se localiza entre el glúteo mayor y el
tar la posición del cuerpo en bipedestación como la deam- tendón del glúteo medio. Su función es favorecer el des-
bulación. Se trata de una articulación clasificada como lizamiento de la porción anterior del glúteo mayor y del
enartrosis del tipo diartrosis, que se caracteriza porque tensor de la fascia lata al pasar por encima del trocánter.
las dos superficies articulares son esféricas, una cóncava La segunda está entre el glúteo medio y el trocánter ma-
y otra convexa, lo que le confiere gran movilidad. Entre yor y la menor entre el trocánter mayor y el glúteo menor.
estas superficies articulares, la cabeza femoral y el acetá- La bolsa iliopsoas o iliopectínea se encuentra situada en-
bulo o cavidad cotiloidea del coxal, se interpone el rodete tre el tendón del músculo psoas-ilíaco y la cápsula articu-
cotiloideo cartilaginoso (labrum), cuya misión es aumen- lar de la cadera, en una zona especialmente delgada de
tar la superficie articular del acetábulo para permitir una esta que se sitúa entre los ligamentos iliofemoral (de Ber-
mayor congruencia con la cabeza femoral. La cápsula ar- tin) y pubofemoral. Es la bolsa más grande y constante
ticular rodea las superficies articulares y contribuye a dar del cuerpo humano y en un 15% de los adultos está en
estabilidad y solidez a la articulación. También para refor-
zarla y evitar movimientos de excesiva amplitud, la cadera
FIGURA 1
cuenta con cuatro ligamentos: redondo, ileofemoral, is-
quiofemoral y pubofemoral. Corte frontal de la cadera: bursas
trocantéreas e ileopectínea
Movimientos de la cadera y músculos
que los realizan
• Flexión: de diferente amplitud según esté la rodilla Bursa
flexionada (120o) o en extensión (90o). Intervienen el Bursas
ileopectínea
trocantéreas
recto anterior del cuádriceps, psoas ilíaco y tensor de la
fascia lata.
• Extensión: es solo de unos 20o y está muy limitada por
el ligamento ileofemoral. Mediada por el glúteo mayor y
los isquiotibiales (bíceps crural, semitendinoso y semi-
membranoso).
• Abducción: en función del entrenamiento, su amplitud
es muy variable, aunque lo habitual es de unos 60o.
Glúteos medio y menor, y tensor de la fascia lata.
• Aducción: al estar ambos miembros inferiores en con-
tacto, no existe una aducción «pura». Su amplitud
máxima es de 30o y la realizan los tres músculos aduc-
tores, el recto interno y el pectíneo.
• Rotaciones: externa (60o), por los músculos géminos,
obturador interno y externo, piramidal de la pelvis y
cuadrado crural, e interna (35o) por el tensor de la fascia
lata, y los glúteos menor y medio. Dibujo de JB Triadó.
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FIGURA 2 FIGURA 3
Músculos de la pelvis y bursas trocantéreas Flexión de la cadera
Piramidal del
abdomen
Psoas ilíaco
Piramidal
Tensor de la
fascia lata
Bursa
iliopsoas
Aductor
menor Bursa
Aductor trocantérea
gías, como el síndrome doloroso del trocánter mayor o la
mediano Pectíneo tendinopatía de los aductores.
Bursa isquiática
Evaluación de la movilidad: deben explorarse los movi-
Cintilla Grácil mientos de flexión-extensión, rotaciones, abducción y
iliotibial aducción (figuras 3-8).
Aductor mayor La evaluación de la movilidad pasiva permite orientar el
diagnóstico etiológico:
• C onservada y dolorosa: etiología periarticular (bursitis,
Modificado de: [Link] tendinopatías).
Muscles_2-[Link] • Limitada (especialmente, las rotaciones) y dolorosa al
forzar el movimiento: patología degenerativa (coxar-
comunicación con la articulación de la cadera. Por último, trosis).
la bolsa isquioglútea se encuentra entre la tuberosidad is- • Limitada y dolorosa globalmente: patología inflama-
quiática y el glúteo mayor (figura 2)1,2. toria/infecciosa.
Exploración FIGURA 4
La sistemática de exploración de la cadera incluye la ins-
Extensión de la cadera
pección, la palpación y la evaluación de la movilidad.
Inspección: deben ser valoradas la marcha (buscando al-
teraciones como marcha antiálgica, marcha en Trende-
lenburg, etc.), la basculación de la pelvis (alterada en la
coxartrosis evolucionada, necrosis aséptica, dismetrías),
la longitud de las extremidades inferiores (descartando
dismetrías), los trastornos de la alineación (rotación ex-
terna en fractura de cuello femoral, contractura en flexión
en coxitis aguda) y la presencia de atrofia muscular o de
lesiones cutáneas.
Palpación: la palpación selectiva de determinados puntos
anatómicos puede poner de manifiesto diferentes patolo-
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FIGURA 5 FIGURA 7
Abducción de la cadera Rotación externa de la cadera
FIGURA 6 FIGURA 8
Aducción de la cadera Rotación interna de la cadera
Además, en la patología periarticular, el dolor puede po- Síndrome doloroso del trocánter mayor
nerse de manifiesto o exacerbarse mediante el movi- (bursitis del trocánter o trocanteritis)
miento activo y resistido.
Patologías específicas Descripción
En la tabla 1 se muestran algunas de las principales pa- Cuadro doloroso habitualmente crónico e intermitente, lo-
tologías que pueden afectar a la cadera. Este capítulo se calizado en la región lateral de la cadera y originado en sus
centrará específicamente en una de ellas, por ser tributa- estructuras periarticulares. Se trata de una tendinopatía
ria de tratamiento con infiltraciones de glucocorticoi- que afecta al manguito rotador de la cadera, formado por
de (GC). los músculos glúteo medio y glúteo menor, entre otros,
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TABLA 1
Principales patologías de la cadera, según la localización del dolor
Causa Clínica Exploración Diagnóstico
Cara anterior
Artrosis Dolor inguinal mecánico Dolor con la movilización pasiva Rx: osteofitos y disminución
Limitación funcional Limitación de la rotación interna del espacio articular
Artritis séptica Dolor intenso, inflamatorio Cadera en flexo Análisis del líquido sinovial
Fiebre Flogosis local
Tendinitis aductores Dolor inguinal irradiado por la cara Incremento del dolor al apretar un Clínico
interna del muslo objeto con las piernas
Bursitis ileopectínea Dolor inguinal irradiado por la cara Dolor con flexión Clínico.
anterior del muslo contrarresistencia e Ecografía
hiperextensión de cadera
Atrapamiento nervio Dolor inguinal Alteración de la sensibilidad sin Clínico
obturador Parestesias en la cara interna del afectación motora
muslo
Cara lateral
SDTM Dolor en la cara lateral que puede Dolor a la palpación del trocánter, Clínico.
irradiar a la rodilla con la abducción pasiva forzada Rx y ecografía
y contrarresistencia
Meralgia parestésica Dolor, parestesias y disestesias en Dolor con hiperextensión y Clínico
la cara anteroexterna del muslo abducción EMG
Cara posterior
Sacroileítis Dolor inflamatorio, nocturno, en Maniobras de compresión- Rx pelvis
región glútea superoexterior distracción de la pelvis
dolorosas (FABERE)
Lumbociática Dolor lumbar irradiado Maniobra de Lasègue Rx, TC, RM, EMG
Exploración neurológica (fuerza,
sensibilidad, reflejos)
Síndrome del músculo Dolor en glúteo que aumenta en Test de FAIR (flexión-abducción- Clínico
piriforme sedestación y decúbito prono rotación interna) EMG
Bursitis isquioglútea Dolor en glúteo que aumenta en Dolor a la palpación en la Clínico
sedestación sobre superficies tuberosidad isquiática y con
duras extensión resistida
EMG: electromiografía; RM: resonancia magnética; Rx: radiografía; SDTM: síndrome doloroso del trocánter mayor; TC: tomografía computarizada.
Modificada de: De la Rosa Ruiz D, Tejedor Varillas A. Síndrome de cadera. AMF 2014;10:204-11.
que desempeñan un papel importante en la abducción y nocturno y un deterioro en la calidad de vida similar al de la
rotación de la cadera y en la estabilidad de la pelvis duran- artrosis de cadera en fase avanzada9.
te la bipedestación y la marcha. De manera secundaria, las
alteraciones tendinosas pueden involucrar a algunas de Epidemiología
las bursas que se encuentran adyacentes a estos tendones
y a la banda ileotibial cerca de su origen anatómico3-8. Se trata de una patología frecuente, es la primera causa de
dolor en la cadera con origen en sus estructuras periarti-
Clínicamente, el síndrome doloroso del trocánter mayor culares, y en Atención Primaria (AP) supone el segundo
(SDTM) se caracteriza por la presencia de dolor en la zona motivo de consulta por dolor en la cadera10. Su prevalen-
lateral de la cadera, alrededor de la prominencia del trocán- cia estimada es del 15-8,5% (unilateral-bilateral) en mu-
ter mayor, que puede irradiar hacia la ingle, el glúteo o por el jeres y el 6,6-1,9% en hombres, entre 50 y 70 años11.
muslo hasta la rodilla, y se exacerba con la deambulación, la
bipedestación prolongada, subir escaleras o dormir sobre el El primer episodio suele presentarse alrededor de los
lado afectado, provocando una interferencia en el descanso 50 años y puede asociarse a múltiples factores predispo-
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nentes, como sexo femenino, obesidad, traumatismos Los tratamientos conservadores son el método de refe-
agudos, microtraumatismos repetidos (actividad laboral rencia en el manejo del SDTM, con una tasa de resolución
o deportiva, alteraciones de la marcha), dismetría de ex- superior al 90%, e incluyen la corrección de factores pre-
tremidades inferiores, patología crónica de la columna disponentes (pérdida de peso, dismetrías), administra-
lumbar, artrosis de rodilla o cadera y patología dolorosa ción de analgésicos y antinflamatorios no esteroideos
del pie, entre otros10,12. (AINE) tópicos y orales, aplicación de frío local, ejercicios
de estiramiento de la banda ileotibial, de potenciación de
Diagnóstico la musculatura abdominal, lumbar y de la cadera, y otras
técnicas de fisioterapia (grado de recomendación B), ul-
En el diagnóstico del SDTM son fundamentales una bue-
trasonidos, ondas de choque extracorpóreas e infiltracio-
na anamnesis y exploración física, que además pueden
nes con GC o concentrados de plaquetas. La cirugía se
revelar la presencia de factores predisponentes o desen-
reserva para los casos refractarios al tratamiento conser-
cadenantes. El dolor a la palpación sobre el trocánter
vador, que son poco habituales18.
mayor y a su alrededor constituye el hallazgo clave en la
exploración; puede ponerse de manifiesto, además, me- Se dispone de algunos estudios con infiltraciones de GC
diante la abducción y rotación externa de la cadera. Se han que apoyan su eficacia a corto y medio plazo: un ensayo
propuesto otras maniobras de provocación, entre las cua- clínico aleatorizado con 120 pacientes en AP demostró su-
les destacan por su elevado rendimiento diagnóstico la de perioridad de las infiltraciones frente al grupo control tra-
permanecer de pie sobre la extremidad afectada duran- tado con analgésicos a los 3 meses de seguimiento, aun-
te 30 segundos, y la de desrotación externa resistida o el que a los 12 meses estas diferencias no se mantenían (en
test de Trendelenburg (se produce una basculación des- los dos grupos las recaídas eran del 60%)19. Recientemen-
cendente de la cadera contralateral cuando durante la te, un estudio de evaluación retrospectiva con 137 pacien-
marcha se pisa sobre el lado afectado)4,12,13. tes muestra que aquellos que recibieron infiltraciones
Cuando el diagnóstico es incierto puede recurrirse a dife- ecoguiadas tuvieron una mejoría significativa del dolor y la
rentes pruebas de imagen, aunque hay que tener en cuen- función al cabo de 1, 3 y 6 meses, y que la presencia de ar-
ta que algunos de los hallazgos también pueden estar trosis de rodilla o de dolor lumbar concomitantes se aso-
presentes en pacientes asintomáticos14,15. La radiografía ciaba con peor respuesta20. Por otra parte, según algunas
(Rx) simple de cadera permite descartar la presencia de publicaciones parece que la infiltración guiada ecográfi-
coxartrosis concomitante o patologías como la osteone- camente no ha demostrado mejores resultados que la in-
crosis. Por otra parte, la irregularidad en el perfil del tro- filtración sin ayuda ecográfica21. Además, un estudio de
cánter es un signo indirecto de tendinopatía crónica in- cohortes retrospectivo realizado con 164 pacientes que
sercional16. La ecografía y la resonancia magnética (RM) comparaba diferentes tratamientos para el SDTM mostró
permiten identificar lesiones de tendinosis o distensión que a los 5 años el mayor número de pacientes libres de
de las bursas5,17. Esta última prueba es de utilidad también síntomas correspondía a los que habían recibido infiltracio-
en el diagnóstico de otras lesiones de cadera como la os- nes: este tratamiento se asociaba con una probabilidad de
teomielitis o los tumores. curación 2,7 veces superior a la de los que no lo recibieron10.
Diagnóstico diferencial Algunos autores proponen combinar la infiltración con GC
con diferentes técnicas de fisioterapia para mejorar los
Debe plantearse con diversas entidades, como la artrosis resultados a largo plazo18.
coxofemoral, el pinzamiento femoroacetabular, la bursitis
séptica del trocánter, la cadera en resalte, tumores óseos Técnica de infiltración (figuras 9-11)
o de partes blandas, el síndrome piramidal, la osteone-
crosis de cabeza del fémur, la fractura de estrés del cuello Posición del paciente: tumbado en la camilla en decúbito
femoral y el dolor irradiado de columna lumbar, entre lateral sobre el lado sano, con la extremidad afectada lige-
otras (v. tabla 1). ramente flexionada.
Tratamiento Material: jeringa de 5 cc; aguja verde 40/8 (21 G); 2 cc de
GC depot y 2 cc de anestésico local.
Como sucede con otras tendinopatías o tendinobursitis,
el curso evolutivo del SDTM es crónico (un estudio en- Punto de entrada: por palpación se localiza el punto de
cuentra una persistencia de los síntomas del 29% a los máximo dolor alrededor del trocánter. Se realiza una mar-
5 años)10, pero a menudo autolimitado a largo plazo. Sin ca sobre la piel en este punto.
embargo, debido al dolor, a veces muy intenso, y a la limi-
tación funcional que suele provocar, se han propuesto di- Procedimiento: la aguja se introduce con una incidencia
ferentes tratamientos, aunque no se dispone de protoco- perpendicular o ligeramente oblicua al plano cutáneo, y se
los de manejo basados en la evidencia18. realiza una distribución en abanico (para conseguir una
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FIGURA 9 FIGURA 11
Infiltración para tratar síndrome doloroso Infiltración para tratar síndrome doloroso
del trocánter mayor. Visión posterolateral del trocánter mayor. Visión frontal
(cadera derecha) (cadera izquierda)
Dibujo de JB Triadó.
FIGURA 10
Infiltración para tratar síndrome doloroso
del trocánter mayor. Visión lateral
(cadera derecha)
lor local en la zona de infiltración pocas horas después de
la misma, debido al depósito de microcristales (sinovitis
transitoria) y de las posibles complicaciones o efectos se-
cundarios que pueden aparecer (hoja de información para
el paciente). Se aconseja citar al paciente transcurridas
2-3 semanas de la infiltración para evaluar sus resultados
y valorar la conveniencia de otra infiltración.
Resumen
• En la patogenia de los trastornos periarticulares de la
cadera, desempeñan un papel fundamental algunos de
sus elementos anatómicos, principalmente la muscu-
latura rotadora y abductora y las bursas trocantéreas.
difusión más amplia de los fármacos, para ello se inyecta • El SDTM es una de las causas más frecuentes de dolor
una parte del contenido de la jeringa y a continuación se en la cadera, y está ocasionado por una tendinopatía
retira unos milímetros la aguja y se varía un poco su án- del manguito rotador que a menudo involucra también
gulo de incidencia antes de volver a introducirla para con- las bursas trocanterianas. Su curso suele ser crónico,
tinuar la infiltración). aunque autolimitado a largo plazo.
• En el diagnóstico del SDTM son fundamentales la
Consideraciones anamnesis y la exploración física. En caso de duda
diagnóstica, la Rx simple y la ecografía son las prue-
Después de la infiltración se aconseja al paciente que bas de elección en AP, aunque algunos de los posibles
mantenga reposo funcional relativo y reposo deportivo, hallazgos anómalos pueden verse también en pacien-
especialmente los primeros días. Por otra parte, es acon- tes asintomáticos.
sejable mantener cierto grado de reposo funcional, aun • No se dispone de evidencia firme de eficacia para la
cuando el proceso mejore, para favorecer la completa re- mayoría de los tratamientos utilizados para el SDTM,
cuperación de las estructuras lesionadas y evitar recaídas. que incluyen la corrección de factores predisponentes,
Debe informarse al paciente de la posible aparición de do- los analgésicos y AINE, las infiltraciones con GC, dife-
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rentes modalidades de fisioterapia y cirugía en casos 5. Hoffmann A, Pfirrmann CW. The hip abductors at RM imaging. Eur
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ca sencilla que puede llevarse a cabo en consultas de
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Incluye información exhaustiva sobre anatomía, exploración, diag- Multicenter Osteoarthritis Study Group. Greater trochanteric pain
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