Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Es una enfermedad pulmonar común. En las personas con EPOC, la mucosidad
puede dañar u obstruir los pulmones. Las personas con EPOC corren más riesgo
de sufrir otros problemas de salud; además es una enfermedad prevenible y tratable.
Un punto clave de la EPOC es la enfermedad de la vía aérea y la destrucción del parénquima
pulmonar. Este cambio progresa a diferentes velocidades en cada persona.
Hay dos formas principales de EPOC:
• Bronquitis crónica, la cual implica una tos prolongada con moco
• Enfisema, el cual implica un daño a los pulmones con el tiempo
La mayoría de las personas con EPOC tienen una combinación de ambas
afecciones.
La bronquitis crónica es la inflamación del revestimiento de los bronquios,
además se estrechan y los pulmones producen más moco, bloqueando aún más
los mismos.
El enfisema es una afección en la que se destruye la superficie del alvéolo como
resultado de una exposición perjudicial al humo de cigarrillo y otros gases y
partículas irritantes. Las pequeñas vías respiratorias se colapsan. Se observan
las siguientes afectaciones fisiopatológicas notables en los pulmones:
1. Infección crónica: como
consecuencia de la inhalación
de humo o de otros elementos
que irritan estructuras como los
bronquios o los bronquiolos.
Esta infección perturba
considerablemente los
mecanismos protectores
normales del tracto respiratorio,
comprendiendo también la
parálisis de los cilios del epitelio
respiratorio. Esto produce que
no se pueda eliminar
sencillamente el moco de las
vías aéreas. Además, se
propicia la incitación a la
producción de moco lo que agrava más la enfermedad.
2. El exceso de moco, el edema inflamatorio del epitelio bronquiolar y la
infección en conjunto propician la obstrucción crónica de varias vías
aéreas de menor tamaño.
3. Dicha obstrucción propicia que sea especialmente difícil la espiración,
ocasionando de esta manera atrapamiento del O2 en los alveolos y
sobredistendiéndolos.
Para compensar esta situación entra en acción los músculos espiratorios, de ahí
que a los pacientes con enfisema se les denomine sopladores rosados. Suelen
respirar con los labios fruncidos para mejorar la eficacia respiratoria y mejorar la
distribución de los gases. El intercambio de gases está alterado. Suele adoptar
una posición de sedestación inclinada hacia delante.
El desequilibrio entre la ventilación y la perfusión origina: hipoxemia, hipercapnia
e hipertensión pulmonar. A menudo, esta última complicación da lugar a
insuficiencia ventricular derecha, con agrandamiento del ventrículo derecho,
secundario a enfermedad pulmonar. El aspecto de estos pacientes es de tipo
pícnico, aletargados, abotargados y con coloración azules abotargados debido a
la hipoxemia y la hipercapnia.
La bronquitis asmática crónica es similar a la bronquitis crónica. Además de tener
una tos que produce esputo, las personas afectadas presentan sibilancias y
obstrucción parcialmente reversible del flujo de aire. Se produce
mayoritariamente en personas que fuman y tienen asma. Algunas personas
sufren EPOC y asma; por lo que reciben tratamiento principalmente para el
asma.
Cómo se ven afectados tus pulmones
Cuando el aire viaja por la tráquea y llega a los pulmones a través de los
bronquios, los cuales continúan dividiéndose formando los bronquiolos (están
formados por músculo liso y normalmente se mantienen abiertas por unos
apéndices adheridos a las paredes alveolares) y luego terminan en los alvéolos,
esta ultima estructura tienen paredes muy delgadas donde se contienen
capilares; el oxígeno en el aire inhalado pasa a esta estructura y así entra en el
torrente sanguíneo. En el enfisema, la destrucción de estos apéndices produce
un colapso de los bronquiolos cuando la persona exhala.
Los pulmones dependen de la elasticidad de los bronquios y los alveolos. En la
EPOC hace que pierdan su elasticidad y se expandan demasiado, dejando algo
de aire atrapado en los pulmones al momento de exhalar.
En la bronquitis crónica, las glándulas que revisten los pulmones bronquios se
dilatan, causando una secreción excesiva de moco. Por ende, los bronquiolos se
inflaman y hacen que se contraigan los músculos lisos del tejido pulmonar. La
inflamación también afecta las vías respiratorias y sus secreciones, lo que limita
aún más el flujo de aire.
Síntomas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tarda años en
desarrollarse.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de inicio precoz
En las personas con EPOC, los síntomas aparecen cuando la persona tiene
entre 40 y 50 años. Primero desarrollan una tos leve que produce esputo
transparente.
Puede producirse ahogo al hacer esfuerzo. Algunas veces, el ahogo se produce
al principio solo cuando la persona padece normalmente bronquitis,
Evolución de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Muy a menudo se produce neumonía u otras infecciones pulmonares. Estas
infecciones pueden producir un ahogo grave incluso si la persona está en reposo,
y puede requerir hospitalización.
Aproximadamente un tercio de las personas con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica experimentan una pérdida importante de peso. Los pacientes
escupen sangre intermitentemente debido a la inflamación de los bronquios. Con
el paso del tiempo, muchas personas afectadas desarrollan un tórax en forma de
barril, a medida que los pulmones se agrandan debido al aire atrapado.
Las zonas frágiles de los pulmones pueden romperse, permitiendo que el aire se
escape desde los pulmones hacia la cavidad pleural, provocándose un
neumotórax.
Exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Un brote de la EPOC es un empeoramiento de los síntomas, por lo general tos,
dificultad respiratoria y aumento de la producción de esputo. El color del esputo
suele cambiar a amarillo o verde y puede haber fiebre y dolor muscular.
Durante las recidivas graves, la persona desarrolla una enfermedad
potencialmente mortal denominada insuficiencia respiratoria. Entre sus posibles
síntomas están el ahogo grave (una sensación similar a la de la asfixia), ansiedad
extrema, sudoración, cianosis y confusión.
Complicaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Si no se tratan los niveles bajos de oxígeno pueden surgir complicaciones; esto
provoca que la médula ósea envíe más glóbulos rojos al torrente sanguíneo,
policitemia secundaria. También aumenta la presión los vasos sanguíneos.
Como consecuencia del aumento de la presión, denominada hipertensión
pulmonar, puede aparecer una insuficiencia del
Causas
La causa principal es el tabaquismo. Cuanto
más fume una persona, mayor probabilidad
tendrá de desarrollar EPOC, pero algunas
personas que fuman nunca padecen esta
enfermedad.
Otros factores son:
• Exposición a ciertos gases o
emanaciones en el sitio de trabajo.
• Exposición a cantidades considerables de contaminación o humo
indirecto de cigarrillo.
• contaminación del aire en interiores: como la exposición al humo, a
menudo se utilizan biocombustibles (madera, estiércol, residuos de
cultivos) o carbón vegetal para la cocina y la calefacción.
• eventos en la vida fetal y los primeros años de vida, como el retraso del
crecimiento intrauterino, la prematuridad y las infecciones respiratorias.
• asma en la infancia.
• déficit de alfa-1 antitripsina, una enfermedad congénita rara que puede
provocar EPOC a una edad temprana.
Síntomas
Los síntomas pueden incluir cualquiera de los siguientes:
• Tos con o sin flema
• Fatiga
• Infecciones respiratorias frecuentes
• Dificultad respiratoria (disnea) que empeora con actividad leve
• Dificultad para tomar aire
• Sibilancias
Pruebas
Se pueden ordenar pruebas imagenológicas de los pulmones, como radiografías
y tomografías computarizadas. Con una radiografía, los pulmones pueden
parecer normales, incluso cuando una persona tiene EPOC. Una tomografía
computarizada casi siempre mostrará señales de EPOC si está presente.
Además, la tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) se reserva
para aquellos pacientes en quienes se debe valorar el parénquima pulmonar por
sospecha de bronquiectasias.
Hallazgos radiológicos en EPOC
Los componentes principales de la EPOC son: enfisema, bronquitis crónica y
enfermedad de la vía aérea pequeña.
Radiografía de Tórax
De poco valor diagnóstico, a menos que se evidencie enfermedad bulosa obvia.
Los cambios radiológicos asociados con el EPOC incluyen signos de
hiperinsuflación y falta de marcas vasculares.
Mediante radiografía de tórax es posible valorar los siguientes elementos:
• Signos de hiperinsuflación pulmonar secundarios a la obstrucción al flujo
aéreo (Fig. 2-1):
Aplanamiento diafragmático. Se valora mejor en la proyección lateral,
como pérdida de la altura de la cúpula diafragmática: sobresale menos
de 2,5 cm por encima de una línea que une el seno esternofrénico
anterior con el costofrénico posterior (v. Fig. 2-1 B). Es el indicador más
fiable, porque no depende de la constitución del paciente.
Aumento del aire retroesternal: más de 25 mm de distancia entre un
punto situado 3 cm por debajo de la unión entre el manubrio y el cuerpo
esternal y la aorta ascendente (v. Fig. 2-1 B).
Otros: horizontalización de las costillas (v. Fig. 2-1 A), aumento del
diámetro anteroposterior del tórax, silueta cardíaca estrecha y larga,
visualización del hemidiafragma derecho a nivel o por debajo del arco
anterior de la séptima costilla (v. Fig. 2-1 A).
• Signos de destrucción pulmonar:
Disminución de la densidad de los pulmones, con menos vasos (Fig. 2-
2).
Bullas: áreas redondeadas de menor densidad pulmonar y con pared
fina, a menudo, subpleurales. Son un signo directo de enfisema, pero su
hallazgo en las radiografías es infrecuente (Fig. 2-3).
• Refuerzo de la trama broncovascular
por aumento del grosor de las paredes
bronquiales. Se ha descrito en la bronquitis
crónica, y puede traducirse en imágenes de
«carriles» bronquiales (Fig. 2-4). Es un
hallazgo inespecífico, que pude verse
también en pacientes con asma,
bronquiectasias, edema intersticial u otras enfermedades intersticiales.
• Signos de hipertensión pulmonar y cor pulmonale (Fig. 2-5): dilatación de las
arterias pulmonares centrales, disminución de los vasos periféricos y
dilatación del ventrículo derecho.
Tomografía computarizada de tórax
La TC de tórax ofrece la siguiente información:
• Enfisema. En las imágenes de TC en inspiración, se ve como áreas de
atenuación menor que la del parénquima pulmonar normal, por la pérdida de
tejido y el aumento de la cantidad de aire. Se distinguen tres tipos de
enfisema, en función de la parte del lobulillo en la que se localiza:
Centroacinar o centrolobulillar. Es la forma más frecuente de enfisema,
se asocia al tabaco y predomina en los lóbulos superiores. Se manifiesta
como focos más o menos redondeados de baja densidad en el centro
del lobulillo secundario, de milímetros a 1 cm. Carecen de una auténtica
pared, aunque, cuando confluyen los focos de enfisema y llegan a los
septos interlobulillares, estos pueden simularla, y puede plantearse el
diagnóstico diferencial con lesiones quísticas aéreas pulmonares, que se
caracterizan por tener una pared fina. La identificación ocasional de la
arteria centrolobulillar en el centro del foco de enfisema sirve para
realizar este diagnóstico diferencial (Fig. 2-6). Los márgenes entre el
pulmón normal y el enfisematoso están bien definidos, y el pulmón tiene
un aspecto heterogéneo. Cuando la enfermedad progresa, se afecta
todo el lobulillo y las zonas de enfisema confluyen, por lo que no es
posible diferenciarlo del enfisema panacinar. Algunos autores hablan de
enfisema avanzado destructivo cuando la confluencia de las zonas de
enfisema es tal que hay una disminución generalizada de la atenuación
del pulmón, asociada a distorsión de la arquitectura, con vasos estrechos
y/o amputados en las áreas de enfisema.
Panacinar o panlobulillar. Destrucción uniforme de todo el lobulillo
pulmonar, con áreas extensas de baja atenuación que dejan poco
pulmón normal entre ellas, lo que dificulta la distinción entre el pulmón
afectado y el normal. Se asocia al déficit de α1-antitripsina y predomina
en los lóbulos inferiores (Fig. 2-7 A), pero también puede darse en
pacientes fumadores combinado con enfisema centroacinar (Fig. 2-7 B).
Hay menos vasos que en el pulmón normal y de calibre más fino,
hallazgo más evidente cuanto más avanzado está el enfisema.
Paraseptal. Las áreas de baja densidad son subpleurales y tienen una
pared fina, que corresponde a los septos interlobulillares. Se deben a
afectación de la parte más distal del lobulillo secundario. La confluencia
de las áreas de enfisema paraseptal da lugar a la formación de bullas, con
un tamaño mayor de 1 cm, pared fina y predominio en los lóbulos
superiores (Fig. 2-8). Pueden verse en todos los tipos de enfisema,
aunque predominan en el paraseptal. También pueden verse como un
fenómeno aislado en jóvenes sin alteraciones de la función pulmonar, y
se asocian a neumotórax espontáneo. Se habla de enfisema bulloso
gigante o síndrome del pulmón evanescente cuando las bullas ocupan
más de un tercio del hemitórax y tienen un crecimiento progresivo con
efecto de masa sobre el parénquima pulmonar adyacente (Fig. 2-9). Esta
entidad ocurre casi siempre en fumadores, pero puede darse también en
hombre jóvenes no fumadores.
• Engrosamiento de las paredes bronquiales. Puede verse en la EPOC, pero
también en causas de obstrucción reversible al flujo aéreo (Fig. 2-10). En
pacientes con EPOC, se ha relacionado con el riesgo de exacerbaciones
agudas.
• Enfermedad obstructiva de la pequeña vía
aérea. Se traduce en áreas de
atrapamiento aéreo en los cortes en
espiración, caracterizadas por menor
densidad que las áreas de parénquima
normal, que aumentan de atenuación con
la espiración (Fig. 2-11).
• Alteraciones vasculares.
Las áreas de enfisema
importante se asocian a una
amputación de los vasos. Un
cociente > 1 entre el diámetro de
la arteria pulmonar y la aorta es
un criterio de hipertensión arterial
pulmonar y se ha relacionado con
mayor riesgo de exacerbaciones
(Fig. 2-12)
El TAC de tórax, aunque no se recomienda de rutina, puede ayudar en el
diagnóstico diferencial. Además, es útil si se está contemplando procedimientos
quirúrgicos como bulectomía o reducción de volumen pulmonar. Las imágenes
por TAC pueden identificar mejor el enfisema, y en una fase más temprana;
también se puede identificar arterias agrandadas en los pulmones.
Enfisema
La destrucción del parénquima pulmonar secundaria a la exposición a cigarrillo
se manifiesta como enfisema. Se define como la dilatación permanente e
irreversible de la vía aérea distal (octava división bronquial) hasta el bronquiolo
terminal asociado a destrucción de las paredes sin claros signos de fibrosis, lo
que resulta que los espacios aéreos estén anormalmente grandes dentro del
parénquima pulmonar. Se clasifica en centrilobulillar, panlobular, paraseptal o
irregular, según la localización anatómica.
Para que el enfisema se pueda
identificar e n la TACAR es necesaria
la destrucción de múltiples septos
alveolares que hagan evidente este
hallazgo.
En radiografía de tórax los hallazgos
de EPOC pueden incluir signos de
atrapamiento aéreo con
aplanamiento diafragmático e
incremento del espacio retroesternal,
atenuación de la vasculatura
pulmonar con pérdida del patrón de
ramificación vascular,
adelgazamiento de la silueta
cardiaca y engrosamiento de
paredes bronquiales.
El enfisema se identifica como áreas de baja atenuación del parénquima
pulmonar que contrastan con áreas de atenuación normal. Las áreas de
enfisema centrilobulillar leve a moderado se identifican como múltiples zonas
redondeadas de baja atenuación, que predominan en los lóbulos superiores. Es
característico que estas áreas no posean paredes ya que están rodeadas del
parénquima pulmonar.
Bronquitis crónica y enfermedad de la vía aérea pequeña
Normalmente, el diámetro interno de la pared de la vía aérea pequeña mide
menos de 2 mm. En la EPOC, el sitio de
obstrucción suele ser en la vía aérea pequeña
con diámetro menor de 2 mm. En pacientes
con EPOC hay disminución del número de vías
aéreas pequeñas en todos los estadios de
GOLD (20,24). Este hallazgo precede los
cambios enfisematosos del parénquima
pulmonar. Además, en pacientes con EPOC y
síntomas de bronquitis crónica se observa
incremento del grosor de la vía aérea. La
radiografía de tórax suele ser normal en
pacientes con bronquitis crónica. El
engrosamiento de paredes bronquiales se
puede encontrar ocasionalmente en este
método de imagen, aunque no es un hallazgo
específico.
Aunque la TACAR es mejor para demostrar engrosamiento de paredes
bronquiales. Además, pueden encontrarse opacidades centrilobulillares que
reflejan inflamación bronquial. Áreas de atrapamiento aéreo (menor atenuación
del parénquima pulmonar.
Hallazgos radiológicos asociados con la EPOC
Hipertensión pulmonar arterial
remodelación de la vasculatura pulmonar se encuentra incluso en pacientes
fumadores con función pulmonar normal. La fisiopatología se basa en
inflamación, vasoconstricción hipóxica, obliteración de la vasculatura pulmonar
distal o enfermedades del ventrículo izquierdo. Estos cambios se ven
representados como hipertensión pulmonar arterial e incluso aterosclerosis. El
diagnóstico de hipertensión pulmonar inicia con la medición de la arteria
pulmonar en tomografía computarizada; el diámetro transverso de la arteria
pulmonar mayor de 29 mm o el diámetro de la arteria pulmonar mayor que el
diámetro transverso de la aorta ascendente al mismo nivel es indicativo de
hipertensión pulmonar arterial.
Tráquea “en sable”
Es una anomalía morfológica
adquirida de la tráquea que
consiste en un incremento en el
diámetro anteroposterior y un
acortamiento del diámetro
transverso. Es una entidad que se
encuentra frecuentemente en
pacientes con EPOC y usualmente
predomina en el género masculino.
La obstrucción de la vía aérea en los pacientes con EPOC no se relaciona con
la alteración de la morfología de la tráquea. La etiología no es clara, pero sí cabe
resaltar que en los estudios post mortem no hay signos de traqueomalacia. Así
mismo, hallazgos relacionados con traqueobroncomalacia se han descrito
evidenciados por un excesivo colapso traqueal durante la expiración que no
necesariamente se asocia con la gravedad de la enfermedad.
Bronquiectasias
Es la dilatación irreversible de los bronquios. En los pacientes con EPOC suelen
ser de tipo cilíndrico y se asocian con una mayor obstrucción de la vía aérea.
Combinación de fibrosis pulmonar y enfisema
Se ha establecido una relación entre la exposición a cigarrillo y la fibrosis
pulmonar. Se caracteriza por enfisema en los lóbulos superiores y fibrosis de los
lóbulos inferiores. Generalmente, los volúmenes pulmonares son normales, lo
que resulta en una espirometría prácticamente normal, y una alta prevalencia de
HTP, mayor que en pacientes con estas dos mismas condiciones
independientemente. Los hallazgos en TACAR son similares a los de la fibrosis
pulmonar idiopática, predomina el patrón de neumonía intersticial usual,
bronquiectasias y/o “panal de abejas”, pero, además, con áreas de opacidades
en “vidrio esmerilado” simulando un patrón de neumonía intersticial no
específica.
En estos pacientes el enfisema suele ser predominantemente paraseptal. En
algunos casos, las áreas de enfisema y fibrosis pueden coexistir en la misma
localización que, como consecuencia, tiene áreas de baja atenuación
correspondientes a enfisema con paredes gruesas, las cuales representan
engrosamiento de los septos interlobulillares.
Diagnósticos diferenciales de los hallazgos radiológicos en la EPOC
Asma
Se caracteriza por una obstrucción
reversible de la vía aérea secundaria a
broncoconstricción. En comparación con
el EPOC, el asma se caracteriza porque
su sintomatología inicia más temprano,
los síntomas son variables durante el día.
En pacientes con asma las anormalidades
radiológicas pueden dividirse en
parenquimatosas y bronquiales. Las
parenquimatosas en TACAR incluyen
hiperinsuflación, rara vez enfisema o
quistes; sin embargo, en este estudio la
mayoría de pacientes habían tenido
exposición al cigarrillo.
En los pacientes asmáticos no fumadores
los cambios de enfisema se relacionan
con fibrosis peribronquial pericicatricial. Los quistes encontrados en pacientes
con asma suelen ser secundarios a la hiperinsuflación distal secundaria a
bronquiolitis crónica inflamatoria.
Enfermedades quísticas del pulmón
Se caracterizan por el reemplazo del parénquima pulmonar por quistes que
contienen aire. La linfangioleiomiomatosis (LM) y la histiocitosis de células de
Langerhans (HCL) son los dos principales ejemplos. La LM predomina en
mujeres en edad reproductiva, se caracteriza porque las pruebas de función
pulmonar demuestran un patrón obstructivo con aumento de los volúmenes
pulmonares. Los quistes son de paredes delgadas, en promedio no superan los
5 mm, aunque algunas veces alcanzan 25 a 30 mm, respetando los ápices
pulmonares.
Los quistes en la HCL tienen contornos lobulados e irregulares, descritos como
en “estrella”.
A veces, un examen de sangre llamado gasometría arterial se puede llevar a
cabo para medir las cantidades de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre.
Complicaciones
• Infecciones respiratorias. Las personas con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica son más propensas a resfriarse, a la gripe y a la
neumonía. Cualquier infección respiratoria puede dificultar mucho más la
respiración.
• Problemas cardíacos. Por razones que no se comprenden del todo, la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede aumentar el riesgo de
enfermedades cardíacas.
• Cáncer de pulmón.
• Presión arterial alta en las arterias pulmonares.
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disease-(copd)
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patrones radiologicos de las enfermedades pulmonares