CASO 3
W es un chico de 12 años que su psiquiatra deriva a un programa de hospitalización parcial
para adolescentes a causa de conflictos repetidos que tienen asustados tanto a los compañeros
de clase como a la familia. Según los padres, W se mostraba normalmente temperamental e
irritable, con episodios frecuentes en los que parecía un «monstruo rabioso». Ponerle límites
se había vuelto casi imposible. Hacía muy poco, W había roto la puerta de un armario para
coger un videojuego que le habían retirado para que hiciera los deberes escolares. En el
colegio, W era famoso por enfadarse a la mínima, y lo habían expulsado recientemente por
pegarle a otro chico un puñetazo en la cara después de haber perdido una partida de ajedrez.
W había sido un niño extremadamente activo que corría «a todas horas». Era también un
«chaval sensible», siempre preocupado por que las cosas pudieran salir mal. Su tolerancia a la
frustración había sido siempre menor que la de otros niños de su edad, y los padres dejaron de
llevarlo de compras porque se alteraba cada vez que no le compraban todos los juguetes que
deseaba. Los informes escolares indicaban nerviosismo, atención errática e impulsividad.
Cuando W tenía 10 años, un psiquiatra infantil le diagnosticó un trastorno por déficit de
atención e hiperactividad (TDAH) de tipo combinado. W fue derivado a un terapeuta de
conducta y empezó a tomar metilfenidato, mejorando con ello los síntomas. En cuarto grado, el
mal humor se hizo más acusado y persistente. Se mostraba en general arisco, quejándose de
que la vida era «injusta». W y sus padres empezaron a tener luchas diarias con los límites:
discutían durante el desayuno porque no se preparaba a tiempo para acudir al colegio y,
después, por la tarde, en relación con los deberes, los videojuegos y la hora de dormir. En estas
discusiones, W solía gritar y tirar los objetos que tenía a mano. Al llegar a sexto grado, los
padres estaban hartos y sus hermanos huían de él. Según los padres, W no tenía problemas de
apetito ni de sueño, aunque la hora de acostarse siempre fuera motivo de disputa. Parecía
disfrutar con sus actividades habituales, su nivel de energía era bueno y carecía de
antecedentes de euforia, grandiosidad o menor necesidad de dormir durante más de un día.
Aunque lo describían como <<malhumorado, aislado y solitario», los padres no lo veían
deprimido. Dijeron que no había antecedentes de alucinaciones, maltrato, traumas,
pensamientos suicidas u homicidas o deseos autolesivos, o deseos premeditados de dañar a
otros. Él y los padres refirieron que nunca había tomado alcohol ni drogas. Los antecedentes
personales carecían de datos reseñables. En los antecedentes familiares destacaba la presencia
de ansiedad y depresión en el padre, alcoholismo en los abuelos paternos y un posible TDAH
sin tratar en la madre. Durante la entrevista, W aparecía levemente ansioso pero fácil de
abordar. Se removía en la silla, adelante y atrás. Al hablar de sus rabietas y agresiones físicas, W
dijo: <<Es como si no pudiera evitarlo. No quiero hacer esas cosas pero, cuando me enfado, no
lo pienso. Es como si la mente se quedara en blanco». Al preguntarle qué sentía al tener
ataques de ira, W se puso triste y serio y dijo: “Odio ponerme así”). Si pudiera cambiar tres
cosas en su vida, contestó W, «tendría más amigos, sacaría mejores notas en el colegio y
dejaría de ponerme tan furioso".
CASO 4
Y. P. es una mujer de 23 años de edad que acude a una consulta psiquiátrica ambulatoria dos
semanas después de haber dado a luz a su segundo hijo. La envía su matrona, preocupada por
el ánimo depresivo, el afecto plano y la fatiga que presenta la paciente. La Sra. Pérez dijo que
había estado preocupada y sin ilusión desde que se enteró de que estaba embarazada. Ella y su
marido habían planeado esperar unos años antes de tener otro hijo, y él le había dejado claro
que hubiera preferido que abortara, opción inconcebible para ella a causa de su religión.
También le molestaba que ella estuviera «demasiado cansada» para trabajar fuera de casa
durante el embarazo. Tras el parto, la disforia, la desesperanza y el agobio fueron a más. La
lactancia natural no había ido bien y había empezado a creer que «el niño me rechaza>> al no
querer el pecho, escupir la leche y llorar. El bebé tenía muchos cólicos, por lo que se sentía
obligada a tenerlo en brazos casi todo el día. Se preguntaba si quizá merecía esos problemas
por no haber deseado el embarazo. El marido estaba fuera casi siempre por el trabajo y a ella
le costaba mucho atender al bebé y a su absorbente e inquieta hija de 16 meses. Dormía poco,
se sentía cansada constantemente, lloraba a menudo y le agobiaba pensar en el día a día. Su
suegra acababa de llegar para ayudarla a cuidar de los niños. La Sra. P. era una mujer
hispanoamericana de habla inglesa que había trabajado por las mañanas en una cafetería
durante el primer embarazo, casi 2 años antes. Había crecido en un hogar afectuoso, con
padres cariñosos y una familia muy amplia. Se había mudado a otra zona del país cuando al
marido lo trasladaron por motivos de trabajo y ahora no tenía parientes cerca. Aunque ningún
familiar había acudido jamás al psiquiatra, parecía que algunos de ellos habían tenido
depresión. Ella carecía de antecedentes psiquiátricos y dijo que ni bebía, ni consumía drogas.
Había fumado varios años, pero lo dejó al quedarse embarazada del primer hijo. La Sra. Pérez
tenía antecedentes de asma. Aparte de un complejo vitamínico con hierro, no tomaba ninguna
medicación. Al explorar su estado mental, la Sra. P. aparecía como una joven cooperadora,
vestida de manera informal. Aunque establecía contacto ocular, tendía a mirar al suelo
mientras hablaba. El habla era fluida pero lenta, con latencia aumentada al contestar
preguntas. El tono de voz era plano. Confirmó que estaba baja de ánimo, mostrando limitación
del afecto. Negó tener pensamientos de suicidio u homicidio. Negó también tener
alucinaciones y delirios, aunque si había pensado que su situación actual podía ser quizá un
castigo por no haber deseado el niño. Estaba plenamente orientada y pudo memorizar tres
objetos, aunque solo se acordó de uno a los 5 minutos. La inteligencia se hallaba dentro de la
media. La introspección y el juicio se consideraron entre adecuados y buenos.
CASO 5
A. Q., un hombre de negocios de 60 años de edad, volvió a ver a su psiquiatra de siempre dos
semanas después de la muerte de su hijo de 24 años. Al joven, que se había enfrentado a la
depresión mayor y al abuso de sustancias, lo habían encontrado rodeado de varios frascos de
pastillas vacios y una nota de suicidio incoherente. El Sr. Q. se había sentido muy próximo a su
maltrecho hijo y quedó enseguida destrozado, como si la vida ya no tuviera sentido. En las dos
semanas siguientes veía imágenes constantes de su hijo y le «obsesionaba» pensar cómo
podría haber impedido el abuso de sustancia; y el suicidio. Le preocupaba haber sido un mal
padre y haber dedicado demasiado tiempo a su carrera y demasiado poco a su hijo. Se sentía
constantemente triste, se retiró de su vida social habitual y era incapaz de concentrarse en el
trabajo. Aunque nunca había bebido anteriormente más de unos cuantos vasos de vino a la
semana, ahora se bebía media botella de vino todas las noches. En ese momento, su psiquiatra
le dijo que estaba en pleno duelo y que esa reacción era normal. Concertaron una cita como
terapia de apoyo y para evaluar la evolución clínica. El Sr. Q. siguió viendo a su psiquiatra
semanalmente. Hacia la sexta semana después del suicidio, los síntomas habían empeorado.
En lugar de pensar en lo que podría haber hecho de forma distinta, empezó a angustiarlo la
idea de que debería ser él quien hubiera muerto, y no su hijo. Le seguía costando trabajo
dormirse, pero también tendía a despertarse a las 4:30 de la madrugada, mirando el techo y
sintiéndose agobiado por el cansancio, la tristeza y los sentimientos de inutilidad. Estos
síntomas mejoraban durante el día, pero notaba también una pérdida persistente e inusual de
la confianza en sí mismo, el interés sexual y el entusiasmo. Le preguntó al psiquiatra si aquello
seguía siendo un duelo normal o si era una depresión mayor. El Sr. Q. tenía antecedentes de
dos episodios depresivos mayores anteriores que habían mejorado con psicoterapia y
medicación antidepresiva, pero no había vuelto a padecer ningún otro episodio importante
desde los treinta y tantos años. Dijo no tener antecedentes de abuso de alcohol u otras
sustancias. Sus dos padres habían sido «depresivos>>, pero no se habían tratado. Nadie se
había suicidado anteriormente en la familia.