Caso 1: Hematoma subdural izquierdo (TEC GRAVE) en paciente femenino de 40 años de
edad politraumatizado. Es indispensable colocar luego un sensor de PIC para controlar la
presión intracraneal
Acondicionamiento:
7.20x7.20 metros
Cabezal mayfield, caloventores, mantas térmicas, consola electro (bipolar y monopolar),
doble aspiración, consola de microdrill, motor para perforación, (botas de compresión),
cialiticas, lebrillos, fontoluz.
Insumos: algodones con cola, gasas, jeringa bonneau, jeringa de 10ml (infiltración +
aguja), hoja bistu 24, solución fisiológica, celulosa oxidada, esponja de gelatina oxidada,
cera para hueso, cemento óseo, suturas poliglactina, ácido poliglicolico, nylon, seda,
polipropileno, poliglactina 910, iodopovidona, cloherexidina, lidocaína, epinefrina, tubo
de drenaje, tubuladura de aspiración, funda para microscopio, set de pic, pieza de mano
de electro
Ingreso de paciente:
Rasurado en quirófano o en guardia.
Anestesia general (orotraqueal) y posible sonda vesical.
Posición: Banco de plaza con cabezal de Mayfield con leve rotación e hiperflexión, faja de
sujeción, entre piernas se acolchona, apoyabrazos y piernera, se sujetan muñecas con
gasa, protegen decúbitos, campo adhesivo, Rasurado, lavado con clorhexidina 4%,
marcación, infiltración con lidocaína al 2% y epinefrina al 1%. Embrocado 3 hisopos en
forma circular dentro hacia fuera, el último en zona a incidir. 4to hisopo con resina
adhesiva para campos. Campos: 4 chicos, campo babero y dos podálicos. Se fijan con
pinzas de campo o puntos (seda 2/0 aguja triangular) luego campo adhesivo. Incisión
(cuero cabelludo, galea aponeurótica y musculo temporal) en herradura con bisturí
numero 4 hoja 24, hemostasia y retracción del colgajo con Dandy, se puede utilizar
monopolar o bipolar junto con los clips Ranney. Incidir musculo con otra hoja de bisturí
nueva, hemostasia con bipo o mono. Legrar el periostio con legras de legra de Freer.
Expuesto el cráneo se hacen 3 o 4 trepanaciones con motor, mecha autobloqueante con
irrigación de abundante solución fisiológica con bonneau. Con disector Panfield 3 curvo
se despega la duramadre de la placa ósea. Sierra de gigli (con pasador y mangos) o
craneotomo. Retira la plaqueta ósea con elevador de plaquetas Langembeck o Panfield 5
curvo y se coloca en recipiente con solución fisiológica previo limpiado con gasa humeda.
Se colocan segundos campos (gasa, textil y planchas de algodones húmedos) para aislar
la duramadre. Esponja de gelatina entre duramadre y borde de craneotomía. Anclaje de
duramadre: Mecha 2.0mm y seda 2/0. Se toma duramadre con gancho de gigli, pinza
Gerald y bisturí hoja 11. Se amplia con tijera Taylor. Puntos de reparo de duramadre con
Ryder, Gerald y seda 4/0. Se reparan con Crille. Remueve el hematoma subdural. Se
remueven coágulos con disector Panfield y se aspira. Irrigacion abundante con Bonneau.
Sensor PIC: Insicion bisturí 4 hoja 24 lineal monoplano. Separador Lira Jansenn.
Trepanación con set 2.0mm y apertura dural con estilete. Se atornilla la mariposa del set
al cráneo. Calibra la sonda (0 mmHg) Se desliza por la mariposa el trasductor unos 15 a
20mm. Hemostasia. Sintesis monoplano con nylon 2/0 aguja triangular. Curación y se
conecta el sensor a monitor.
Sintesis: Duramadre. Seda 4/0 aguja redonda
Galea con Poligalctina 2/0
Músculo con Poliglactina 0 o 1.
Piel con nylon 2/0 aguja triangular.
Caso2: Craneoplastía frontotemporoparietal derecha en paciente femenino de 31 años de
edad. + Colocación de DVP contralateral.
Quirofano: caloventores, mantas térmicas, consola electro (bipolar y monopolar), doble
aspiración, consola de microdrill, motor para perforación, (botas de compresión),
cialiticas, lebrillos, frontoluz,
Cirugía programada:
Preoperatorio mediato: C.I, explicación de procedimiento, baño prequirúrgico desde
los 7 días antes de la intervención, ayuno de 10 a 12hs. La craneoplastia se puede
hacer en el lapso de 6 meses a 1 año. Preoperatorio inmediato: check list,
consentimiento informado, evacua vejiga, se quita maquillaje y accesorios, prótesis,
baño prequirúrgico y rasurado completo.
Anestesia general y NUNCA se infiltra ya que no hay borde óseo que se utilice como
reparo. Sonda vesical, posición decúbito dorsal con lateralización de cabeza con
almohadilla de silicona. Lavado prequirúrgico con clorhexidina al 4. Embrocado con
pervi al 10 y campos. Incide piel con bistu frío 24. Hemostasia del colgajo con bipo, mono
o clips de Raney.
Liberar aderencias fibróticas entre el colgajo y duramadre con disectores de Panfield,
tijera metzenbaum y mano izquierda sin dientes. Se exponen los bordes óseos con
legra de Cushing o langembeck. Proteccion de duramadre con gasa o algodones
húmedos. Cambio de guantes de todo el equipo. Preparacion del cemento óseo o placa
3D de titanio o polietileno poroso. En caso de utilizar cemento óseo, se moldean los
bordes con gubia o micromotor. Se realizan perforaciones en el borde del cráneo y en
la placa de craneoplastia con mecha 2 mm. Puntos de seda 2 0 para unir plaqueta y
cierre por planos, se deja drenaje aspirativo y vendaje semicompresivos
Colocacion DVP: decúbito dorsal y elevación de cabeza. Marca punto Frazier en forma de
herradura de 8 a 10cm en cabeza y en abdomen paraumbilical de 3 a 4 cm. Infiltración
con lido con epi. Embrocado y campos en abdomen y cráneo. Incisiones con bistu 24.
Separador Contur o Jansenn Lira. Diseccion, hemostasia y trepanación. mecha 14, bisturí
11, coagulación con adson sin dientes.
Umbilical, jareta de poliglactina 910 3 0 en peritoneo y se hace túnel subdérmico desde
cabeza hasta abdomen. Colocar el catéter distal abdomen y luego proximal en cabeza, se
introduce por trepanación luego retira el mandril, se toman dos muestras de líquido
céfalo raquídeo y se clampea el catéter con Halsted protegida con k30. Pasador va de
proximal a distal. Se unen los catéteres a la válvula y se fijan con lino 70 en válvula.
Apertura de peritoneo, introduce catéter y cierre de jareta. Cierre de planos. Duramami
seda 4 0 aguja redonda de 17 mm. Plaqueta no absorbible 2 0 aguja redonda de 22 mm.
Músculo poliglactina 0 o 1 aguja redonda de 26 mm. Galea ácido poliglicolico 2 0. Nylon 2
0 aguja triangular de ⅜ de circulo de 26mm
Caso 3: Paciente Masculino con 5 días de nacido presenta mielomeningocele lumbar.
Quirófano: Microscopio, consola electrobisturí, caloventor y medios para temperatura,
cialiticas.
Preoperatorio: Anamnesis con padres, estudios complementarios, consentimiento
informado firmado por adulto responsable.
Anestesia general, posición decúbito ventral con faja de sujeción, protección de
decúbitos, brazos al costado del cuerpo. Caloventor, manta térmica y aire acondicionado
a temperatura de 27° por ser neonato hay que conservar su temperatura y evitar
hipotermia. Lavado prequirúrgico, embrocado y campos. Incisión longitudinal en fondo
de saco con hoja 15 y mano izquierda Adson sin dientes. Se diseca el saco con tijera castro
viejo. Se drena líquido céfalo raquídeo con cánulas de Frazier delicadas. Se ingresa con
microscopio enfundado y se trabaja con instrumental microquirúrgico bayonetado,
delicado corto: castro viejo. Se diseca todo el contenido del saco herniario, y resección de
duramadre, piel y tejido conectivo redundante. Invaginación de tejido nervioso. Cierre
duramadre de manera hermética con puntos continuos de polipropileno 6 0 con aguja
redonda de 9mm. Cierre de planos musculares con poliglactina 4 0. Piel nylon 4 0 y
curación.
Caso 4
Colocación de derivación vemtrículo aórtico en paciente femenino de 19 años, con una
derivación ventrículo peritoneal colocada desde nacimiento por Hidrocefalia congénita.
Quirofano: Arco en C, consola de electro, cialíticas, frontoluz, aspiración.
Preopetorio: consentimiento informado firmado, procedimiento a realizar, evaluación de
la DVP, ayuno.
Como ya tiene colocado una derivación ventrículo peritoneal se hace el abordaje distal y
conecta el catéter al proximal.
Derivación ventrículo aortico:
decúbito dorsal con cabecera elevada y realce en los omoplatos.
Embrocado colocación de campos. Incisión cervical bistu 24. Hemostasia con bisturí
protegido.
Catéter distal se localiza paquete vasculonervioso del cuello con pinza Dietrich, tijera
metzenbaum o Stevens. Se usan dos ligalups o seda 2 0 distal y proximal en la vena
yugular interna. Túnel subdérmico desde la zona cervical hasta la válvula donde está
el catéter proximal con pasador y bertola. Se pasa el catéter distal hasta la válvula ya
purgada, se toma muestra de líquido céfaloraquideo y se fija con lino 70. Se retira
pasador hacia distal. Se fija válvula a galea con seda 2 0.
Jareta en vena yugular interna con polipropileno 5 0 y repara con Halsted protegida,
se traccionan los lups, y se hace una venotomía con bisturí 7 hoja 11.
Introduce el catéter heparinizado con control radioscópico.
Cierre de jareta de vena yugular interna, hemostasia y cierre de planos de abordajes,
antisepsia y curación.
Postoperatorio: Paciente en uci por 24hs, si se descartan complicaciones, va a sala
común.
Complicaciones: Por falla de válvula, sangre retorna a ventrículos y se forma trombosis.
Caso 5:
femenina de 35 años, puérpera con Hematoma subaracnoideo por ruptura de Aneurisma
Silviano izquierdo.
Quirófano: Microscopio, aspiración doble, consola de electro, lebrillos, cialíticas, mesa de
iq, consola de micromotor, motor y microdrill, caloventor y consola Doppler.
Posición: Banco de plaza con cabezal de Mayfield con leve rotación e hiperflexión, faja de
sujeción, entre piernas se acolchona, apoyabrazos y piernera, se sujetan muñecas con
gasa, protegen decúbitos.
Anestesia general, Sonda vesical, rasurado, marcación, lavado prequirúrgico,
infiltración lido con epi, gasa en el oído con Tegaderm, embrocado y campos.
Incisión en herradura con bistu 24. Hemostasia con Dandy, monopolar y o bipolar.
Separador autoestático: Contour o Weitlanner. Legrado de hueso con conservación
del periostio. Anzuelos para rebatir colgajo. Craneotomía, eliminación de puntas
óseas y ala menor del esfenoides. Se realiza con microdrill, fresas, abundante
irrigación con bonó y cera de hueso.
Segundos campos, anclaje dural, apertura dural, reparo de duramadre y ampliación de
incisión dural con tijera Taylor.
microquirúrgica: incide aracnoides con tijera castro viejo, disección de la aracnoides
hasta llegar a patología con disectores rotón y aspiración metálica con oliva, Hemostasia
bajo agua con bipolar, celulosa oxidada y algodones reparados. Espátula de Cushing y
separador Leyla Yasargil.
Clipado con clipadora Yasargil definitivo (dorado o plateado).
Se clipa y se utiliza una sonda de Doppler para evaluar flujo sanguíneo del vaso, además
para visualizar que el aneurisma quede excluido del vaso. Control de hemostasia. Lavado.
Se retiran espátulas de Cushing, y separador de Leyla Yasargil.
Cierre con autoinjerto (craneotomía) y cierre por planos.
. Duramami seda 4 0 aguja redonda de 17 mm. Plaqueta no absorbible 2 0 aguja redonda
de 22 mm. Músculo poliglactina 0 o 1 aguja redonda de 26 mm. Galea ácido poliglicolico
2 0. Nylon 2 0 aguja triangular de ⅜ de circulo de 26mm
Caso 6:
Pediátrico 1 año de edad con Craneosinostosis Metópica.
Decúbito dorsal con Mayfield. Protección de decúbitos.
Anestesia general, sonda vesical, lavado prequirúrgico, infiltración, embrocado,
campos.
Incisión: en arco, bistu 24. Hemostasia. Legrado de periostio con Freer. Anzuelos.
Trepanación con mecha de 11mm autobloqueante
Moldeado de placa con micro motor y fresas comedoras
Se vuelve a colocar la plaqueta ósea con placas y tornillos absobibles.
Cierre por planos.
Caso 7:
LOE (lesión ocupante de espacio cerebral) cerebelosa en paciente femenino de 60 años de
edad.
Posición: Concorde (realce empeine, rodillas, brazos al costado del cuerpo y parte
torácica elevada con hiperflexión cervical) o Fowler (sentado, mayfield enfrente, piernas
levemente flexionadas, hiperflexión cervical, realces glúteos, talones, debajo rodillas y
brazos al costado del cuerpo o sobre abdomen) con cabezal de Mayfield y protección de
decúbitos, faja de sujeción, sonda vesical.
Lavado prequirúrgico, marcación, embrocado y campos. Apertura, separador Contour o
Beckman Adson, hemostasia, legrado.
Trepanación. Anclaje duramadre y puntos tractores. Apertura duramadre.
Tiempo microquirúrgico: Se extirpa tumor con pinzas rusas de tumor (Hunt o Yasargil),
hemostasia con bipolar de 1mm, 1,2 mm o 1,5 mm con irrigación continua al bipolar y se
pueden utilizar agentes hemostáticos o algodones con cola.
Diseca tumor con disectores microquirúrgicos (set de roton) y las adherencias de la
aracnoides con tijera castro viejo.
Entre cada maniobra que se realiza, se interponen algodones.
Control de hemostasia y se tapiza el lecho con celulosa oxidada o surgifló
Cierre por planos.
Drenaje aspirativo y vendaje semicompresivo.
Durante toda la cirugía se realiza una monitorización neurofisiológica.
El paciente puede realizarse una craneoplastia en la misma etapa quirúrgica si el tumor
se extirpa limpio.
Caso 8:
Meningioma frontal en paciente masculino de 56 años de edad. Actualmente internado,
intubado y con Hidrocefalia aguda controlada por una derivación ventrículo exterior
Decúbito dorsal con cabezal de Mayfield. Lavado prequirúrgico, marcación, embrocado y
campos. Apertura, separador Gelpi o Contur, hemostasia, legrado de periostio.
Trepanación.
Anclaje duramadre y puntos tractores. Apertura duramadre.
Tiempo microquirúrgico: Se extirpa tumor con pinzas rusas de tumor (Hunt o Yasargil),
hemostasia con bipolar de 1mm, 1,2mm o 1,5mm con irrigación continua al bipolar y se
pueden utilizar agentes hemostáticos o algodones con cola.
Disecar tumor con disectores microquirúrgicos (set de Rotton) y las adherencias de la
aracnoides con tijera castro viejo.
Entre cada maniobra que se realiza, se interponen algodones.
Control de hemostasia y se tapiza el lecho con celulosa oxidada o surgiflo.
Cierre por planos.
Duramami seda 4 0 aguja redonda de 17 mm. Plaqueta no absorbible 2 0 aguja redonda
de 22 mm. Músculo poliglactina 0 o 1 aguja redonda de 26 mm. Galea ácido poliglicolico
2 0. Nylon 2 0 aguja triangular de ⅜ de circulo de 26mm 10. Drenaje aspirativo, vendaje
semicompresivo.
Caso 9:
Neurinoma del acústico derecho en paciente femenino de 31 años de edad. Colocación
previa de drenaje ventricular al exterior para evacuar presión intracraneal y favorecer
la exéresis.
Es un tumor del ángulo pontocerebeloso que altera las estructuras dentro del conducto
auditivo interno y las estructuras del ángulo pontocerebeloso.
Abordaje suboccipital lateral o retrosigmoidea
Anestesia general, Posición banco de plaza, se rota la cabeza e hiperflexión y se fija la
cabeza con el cabezal de Mayfield. Rasurado y lavado con pervi jabonosa. Colocación de
electrodos para monitorizacion intraoperatoria del nervio facial
Colocación de los electrodos externos para la monitorización de la audición
Antisepsia pervi solucion y campos
Craniectomia suboccipital lateral derecha
Apertura de la duramadre en cruz por detrás del seno sigmoideo y por debajo del seno
transverso con bistu 15
Retracción de los colgajos de la dura madre con seda 4/0
Con visión microscópica se abre la cisterna cerebelobulbar lateral con espátula de freer (
permite la salida de líquido céfalo raquídeo y a medida que se deprime el cerebelo
aparece el ángulo pontocerebeloso) esta acción se facilita lateralizando la mesa de
operaciones hacia el lado contralateral al cirujano.
Fijación del Leyla Yasargil y se anexa a la rama una espátula de cerebro flexible de 1,5
mm de ancho para retraer el cerebelo.
Incidir la aracnoides con bistu lanceolado, tras la localización del nervio facial por
estipulación y monitorización es posible separar los vasos de la cápsula tumoral.
Disección de subaracnoidea con pinza punta delicada y aspiración
Resecar la masa tumoral con micro tijera y aspiración ultrasónico
Coagulación de la dura madre del conducto auditivo interno con bipo
Se incide con bistu 11 y se diseca el hueso con micro legra
Apertura del conducto auditivo interno con fresas comedora de 4 mm en pieza de mano
anulada e irrigación abundante con solución fisiológica tibia y se concluye con fresas
diamantada esta apertura no debe superar l9s 8mm
Prestar especial atención a la monitorización del nervio facial
Colocación de electrodo sobre el nervio coclear a fin de monitorizar su funcionamiento
para conservar la audición
Disección tumoral de abajo hacia arriba y de la profundidad hacia la superficie siguiendo
los nervios coclear y facial para alcanzar el fondo del conducto auditivo interno.
Liberación del nervio vestibular con bistu de brackmann y se secciona con bistu de
meycobin y junto al tumor se procede a la disección hacia el ángulo pontocerebeloso.
Se puede usar una óptica de 30° ó 70° para controlar la exeresis completa del fondo del
conducto
Hemostasia se coloca cera para hueso en las seldas q se abrieron con el fresado
Se coloca un trozo de músculo en la apertura del conducto auditivo Interno y se sella con
adhesivo de fibrina
Cierre de duramadre con seda 4 0
Se rellena la craniectomía con hueso extraído durante el fresado
Músculo absorbible multifilamento 0 o1 aguja redonda ½ círculo de 35mm
Piel nylon 3 0 reverso cortante ⅜ de círculo de 24mm
Curación plana gasas con pervi
Vendaje cefálico con vendas
Equipo
Microscopio
Cabezal de Mayfield
Rasuradora
Micromotor
Torno eléctrico de alta velocidad
Equipo de monitoreo consola y monitor
Equipo de aspiración
Instrumental
Electrodo estéril
Cable a tierra para monitor con electrodo adhesivo
Cable a tierra para estimular con aguja
Electrodos bipolares con aguja para insertarlo
Electrodo monopolar estéril para estimulación intraoperatoria
Torno eléctrico
Pieza de mano angulada
Set de fresas comedoras de 1 a 4 mm
Set de fresas diamantadas de 1 a 4 mm
Medidor de 8mm
Bisturí lanceolado
Bisturí brackmann
Bisturí meycobin
Bisturí de prades
Separador autoestático leyla Yasargil
Espátula de Cushing
Espátula de freer
Microdisectores
Microtijeras rectas y bayonetadas
Pinza para aracnoides
Porta Agujas delicados
Pinza cucharilla en bayoneta( tumor)
Microlegra
Cánula de aspiración brackmann
Fresas comedoras
Fresas diamantadas
Pinza Porta hisopos
Potes
Tijera metz
Tijera mayo
Pinzas diente de ratón
Pinzas dientecillos
Pinzas adson con y sin dientes
Pinzas bayoneta largas y cortas
Disectores Panfield
Elevador de periostio langebeck
Cureta de volkmann
Pinzas dandy y Halsted
Pinzas crille
Pinzas kocher
Separadores Yasargil ( anzuelo)
Bisturí mango n° 3 y 4
Insumos
Equipo de ropa
Algodón con cola
Compresas
Gasas
Yodopovidona jabonosa
Yodopovidona solución
Hojas de Bisturí n°11 y n°24
Agujas intramuscular 50 8
Lido con epi al 1
Sonda vesical foley 2 vías
Lido jalea
Jeringa de 10
Bolsa colectora de orina
Solución fisiológica
Tubuladura de aspiración
Lapiz Dde e electro monopolar/ bipolar
Pins para el cabezal
Adhesivo fibrina
Frasco biopsia
Pote térmico irrigación continua con fisio
Cera para hueso. Pieza de mano de electrobisturí/ monopolar y bipolar
Pieza de mano del micromotor
Vendas
Seda 4 0 aguja redonda ½ círculo de 15o 17 mm
Absorbible multifilamento 0 o1aguja redonda ½ círculo de 35mm
Nylon 3 0 con reverso cortante ⅜ de círculo de 24mm.
Caso 10. Paciente femenina de 55 años de edad, con malformación arteriovenosa parietal
derecha.
Mav malformaciones congenitas arteriovenosas, están formadas por un ovillo de arterias
y venas cerebrales anómalas sin la interposición de un lecho capilar entre ellas. Estos
vasos constituyen una red anormal de alto flujo llamado “ nido”.
Anestesia: general , decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia la izquierda sostenida
con el cabezal de Mayfield
Colocación de Hisopo en el orificio auditivo y tegaderm chico en el ojo
Rasurado, Marcación, Lavado, Infiltración, Antisepsia y campos
Incisión cuero cabelludo, Hemostasia.
Legrar hueso conservando periostio
Rebatir el colgajo con anzuelos
Craneotomía, Drilar espiculas óseas y el ala menor del esfenoides, irrigación continua.
Anclaje dural con seda 2 0
segundos campos
Apertura dural con mango de bistu 11 y pinza gerald y se continúa con tijera Taylor
Reparo de dura madre con seda 4 0 aguja redonda ½ círculo de 17 mm.
Tiempo microquirúrgico
Incisión en la aracnoides con tijera castro viejo intercambiando distintos largos a
medida que vamos profundizandonos.
Disección hasta llegar a la patología con disectores rothon y aspiración de frazier con
Oliva 5 mm o 7 mm
Control de hemostasia bajo agua mediante el uso del bipolar con diámetros de 0,5 mm,
0,7mm y 1mm
espátulas de Cushing o de hertz con el separador autoestático leyla Yasargil.
Clipado de vaso aferentes con mini clips o estándar
Exéresis del nido y coagulación.
Hemostasia y lavado
Retirar la espátula de Cushing y wescartar segundos campos.
Cierre
Duramadre seda 4 0 con aguja redonda ½ circulo de 15 o17 mm.
Plaqueta ósea con seda 2 0 aguja redonda ½ círculo de 25 mm para realizar orificio
paralelos a la plaqueta y al cráneo
Músculo absorbible multifilamento 0 ó 1 aguja redonda ½ círculo de 25 mm
Galea absorbible multifilamento 2 0 aguja redonda ½ círculo de 25 mm
Cuero cabelludo nylon 2 0 aguja reverso cortante 3/8 de 26mm.
Equipo
Microscopio
Cabezal de Mayfield
Rasuradora
Micromotor
Instrumental
Pinza Porta hisopo
Pote
Bisturí mango3 y 4
Tijera metz
diente de ratón
dientecillos
adson con y sin dientes
Tijera de mayo
Pinza Dandy
halsted
crile
kocher
Separador de Yasargil (anzuelo)
Porta Agujas
Instrumental microquirúrgico
Tijera castro viejo
Tijera de Taylor
Disectores rothon
Aspiración de frazier
Espátula de Cushing
Separador autoestático leyla Yasargil
Clipadora
Insumos
Equipo de ropa
Algodón con cola
Compresas
Gasas
Yodopovidona jabonosa
Yodopovidona solución
Hojas 11 y 24
Agujas intramuscular 50 8
Lido con epi 1%
Sonda foley
Lido jalea
Jeringa de 10 ml
Bolsa colectora
fisio
Tubuladura de aspiración
Pieza de mano de electrobisturí monopolar/ bipolar
Pins para el cabezal
Mini Clips ó stándar ( transitorios y permanentes)
Cera para hueso.