VERSIÓN: 1

FORMATO INVESTIGACIÓN ACCIDENTES DE TRABAJO CÓDIGO: GSAB-PREV-FORM-018

Acci FECHA: 13/12/2021

Accidente Grave Accidente ocasión dent

Accidente Incid
Resolucion 1401 práctica/actividad e
de trabajo ente
de 2007 estudiante Mort
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES al
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
CON
EMP
Tipo de vinculación Laboral : COOPERATIVA SEDE PRINCIPAL
TRAT ESTUDIANTE/
✘LEA DE TRABAJO
ANT PRACTICANTE
DOR
RAZÓN SOCIAL ASOCIADO
BRICONSA CONSTRUCCION Y CONSTRUCTORA S.A.S TIPO DE IDENTIFICACIÓN: ✘ I PA N°. 900583385-6
E
DIRECCIÓN TELÉFONO T CORREO ELECTRÓNICO
CALLE 200B - 645 3157979282 BRICONSAS@[Link]
DEPARTAMENTO MUNICIPIO SEDE
ZONA
RUR ✘ URB
SANTANDER FLORIDABLANCA PRINCIPAL AL ANO
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

¿SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DEL CENTRO PRINCIPAL? S N
Solo en caso negativo diligenciar los siguientes datos del centro de trabajo ✘
I O
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO : BRICONSA CONSTRUCCION Y CONSTRUCTORA S.A.S

DIRECCIÓN TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

3157979282 BRICONSAS@[Link]
CALLE 200B 645
DEPARTAMENTO MUNICIPIO SEDE
ZONA
RUR ✘
URB
SANTANDER
FLORIDABLANCA PRINCIPAL AL ANO
P
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
L MI ESTUDIA
Tipo de vinculación Laboral : (Marque con una X según corresponda)
A COO INDEPEND
SI NTE/
✘
N PER IENTE
Ó PRACTIC
PRIMER APELLIDO
T ADO
SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

CASTILLO
N GONZALEZ
ANTE
FRANCISCO JOSE
A
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO

NUEVA EPS AXA COLPATRIA ARL

MAS SEXO FEM NTIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD N°. DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO
C C P P
✘ CULI ENIN I ✘ 6093793 7 JUNIO 1966
C E TELÉFONO E
NO DIRECCIÓN O T P
CORREO ELECTRONICO
3208360767 N/A
CALLE 61 16-26
DEPARTAMENTO MUNICIPIO SEDE
ZONA
RUR ✘ URB
BUCARAMANGA D N/A
AL ANO
SANTANDER
NOJORNADA DE TRABAJO HABITUAL
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIO MENSUAL IU TU
CT MIXT
27 FEBRERO 2023 1'160.000 ✘ R RN
UR OCUPACIÓNOHABITUAL
CARGO N OS
NA AYUDANTE DE OBRA
AYUDANTE DE OBRA A
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE: DI NO
S TRABAJO TU
L
FECHA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE HORA DE JU
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE U JORNADA DEMI RUR✘ URB
M Á CT ZONA
26 ABRIL U2023
MIÉ E VIE
9:30 ✘ R XT RN AL ANO
A B DOMI UR
DÍA DE OCURRENCIA DEL
N ✘ RCO V RN N TIEMPONA
TOTAL LABORADO PREVIO OS
O AL ACCIDENTE: 2 HORAS 30 MINUTOS
ACCIDENTE:
RT A NGO
ESTABA REALIZANDO SU LABOR EHABITUAL: LES E ES DILIGENCIAR EN CASO NEGATIVOA- ¿CUÁL ERA LA ACTIVIDAD QUE ESTABA REALIZANDO?
ES D
✘ S S
I O ¿CAUSO LA MUERTE DEL
TR DE TIPO DEPROPIO
ACCIDENTE
RECREATI LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
TRABAJADOR?
VIO VO Y DENTRO FUERA
AN PO DEL S N
LEN ✘
CULTURA
✘ DE LA DE LA ✘
SIT RTI TRABAJ I O
CIA L DIRECCIÓN EMPRESA EMPRESA
O
FECHA DEL FALLECIMIENTOVO O DEPARTAMENTO MUNICIPIO
PARQUEADEROS O ÁREAS
ÁREAS
ALMACÉN O ÁREAS DE OTROS DE ESCALE OFICINA
CORREDO ÁREAS COMUN
INDIQUE EN QUE SITIO OCURRIÓ EL ACCIDENTE DEPÓSITOS CIRCULACIÓN (ESPECIFI PRODUC RAS S
RES O RECREATIVAS O ES OBRA Y/O PROYECTO
VEHICULAR ✘
CAR CIÓN
PASILLOS DEPORTIVASSE ENCONTRABA DESPLAFONANDO UNA COLUMNA
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL LUGAR DEL ACCIDENTE
CUAL)

TIPO DE LESIÓN Fracturas

PARTE DEL CUERPO AFECTADA (4.5) muñeca

(3.36) herramientas, implementos

AGENTE DEL ACCIDENTE
o utensilios

MECANÍSMO O FORMA DEL ACCIDENTE

IV. REALIZAR LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DEL ACCIDENTE

1. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

SE ENCONTRABA DESPLAFONANDO UNA COLUMNA ESTRUCTURAL, CUANDO LEVANTO UN BALDE PARA DEPOSITAR LAS CHAPETAS QUE SE ENCONTRABA RETIRANDO, SE REVENTO LA MANIJA DEL BALDE, LO
DESESTABILIZA, CAYENDO HACIA ATRÁS SOBRE SU LADO IZQUIERDO, OCASIONANDO FRACTURA EN SU MUÑECA IZQUIERDA.
 Nota: Es obligación de la empresa adoptar una metodología y un formato para investigar los incidentes y los accidentes de trabajo, que contenga, como mínimo, los lineamientos establecidos en la resolución 1401 del 200, siendo
procedente adoptar los diseñados por la administradora de riesgos profesionales, en caso de no contar con metodología para la investigación de los accidentes podrá usar la de AXA Colpatria y si cuenta con metodología propia
diligencia a partir dela fila 72.

Causa Raíz

Acciones para eliminar las causas Priorización

Individuo Mano de obra 0

Maquinaria, equipos,
0
herramientas y materiales

Fuente Métodos de trabajo 0

Medidas Organizacionales 0

Medio Medio Ambiente 0

Otros 0

2. CAUSAS DEL EVENTO

Tipo de causa Causa

BASICA 500 FALTA DE HABILIDAD 502 PRACTICA INSUFICIENTE

FACTORES DEL TRABAJO 400 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS 407 ELIMINACION Y REEMPLAZO INAPROPIADOS DE PIEZAS DEFECTUOSAS

980 CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS NO ESPECIFICADAS

CAUSAS INMEDIATAS 999 NO HAY CONDICION AMBIENTAL PELIGROSA
EN OTRA PARTE

ACTOS SUBESTANDARES #N/A 0

#N/A #N/A 0

#N/A #N/A 0

#N/A #N/A 0

#N/A #N/A 0

#N/A #N/A 0

#N/A #N/A 0

#N/A #N/A 0

#N/A #N/A 0

#N/A #N/A 0

#N/A #N/A 0

V. ESTABLECIMIENTO DE MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS

Acciones Temporales o permenentes (Que, quien, cuando, como, donde y porque)

Actividad

INDIVIDUO Mano de obra ACTOS Y CONDICOONES INSEGURAS

Maquinaria, equipos,
herramientas y 0
materiales

Métodos de trabajo 0
FUENTE

Medidas
0
Organizacionales

MEDIO Medio Ambiente ORDEN Y ASEO

OTROS N/A

VI. DATOS RELATIVOS S LA INVESTIGACIÓN

FECHA DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR DONDE SE INVESTIGA EL ACCIDENTE

11 MAYO 2033 CALLE 17 CARRERA 19 ESQUINA

VII. RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN (i)

(i) Este campo no se diligencia en el caso de que la investigación del accidente por ocasión de práctica/estudiante sea desarrollada por la ARL.

Cargo en el SG-SST Firma y Documento de

Nombre(s) y Apellido(s) Cargo
(integrante Copasst, Encargado de SST, Jefe Inmediato) Identidad

AMILCAR SEPULVEDA MAESTRO GENERAL INTEGRANTE COPASST

 OFICIAL INTEGRANTE COPASST

HELMER CONTRERAS REPRESENTANTE LEGAL INTEGRANTE COPASST

PEDRO JAIMES INGENIERO HSE SST

RESPONSABLE DEL SG-SST (i) REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA (i)

___________________________________________
Firma Firma :
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Doc. Identidad: Doc. Identidad:
Licencia S.O. N°:
(i) Este campo no se diligencia en el caso de que la investigación del accidente por ocasión de práctica/estudiante sea desarrollada por la ARL.

RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN ARL (ii)

___________________________________________
Firma
Nombre y Apellido:
Doc. Identidad:
Licencia S.O. N°:
(ii) Este campo se diligencia unicamente en el caso de que la investigación del accidente por ocasión de práctica/estudiante sea desarrollada por la ARL.

Envío de la investigación de la Empresa a la ARL dd-mm-aaaa

 VERSIÓN: 1

METODOLOGÍA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO CÓDIGO: GSAB-PREV-FORM-018

FECHA: 13/12/2021

Accid
Accidente Grave Accidente ocasión
Accidente de ente Incid
Resolucion 1401 práctica/actividad
trabajo Morta ente
de 2007 estudiante
l
Describa la Lesión o Daño

Describa la acción o
Pregunta Considere Revisar Análisis de causas Tipo de causa
condición

¿Se produjo una desviación del

✘ SI
proceso? ¿es probable que hubiera
contribuido al evento?
NOse
No 0 #N/A #N/A

cuentan
con datos
SI
¿ Las directrices y/o procedimientos
escritos describen los procesos y/o
actividades ?
NOse
No 0 #N/A #N/A

cuentan
con datos
SI
¿El desarrollo de la tarea cumple con los
requisitos reglamentarios y/o los
estándares de práctica?
NOse
No 0 #N/A #N/A

cuentan
con datos
SI
¿Ocurrió una acción humana u omisión
que contribuyó al evento adverso? NO
No se 0 #N/A #N/A

cuentan
con datos
SI
¿Ocurrió un defecto, mal
funcionamiento, mal uso o ausencia de
equipo que contribuyó a este evento?
NO
No se 0 #N/A #N/A

cuentan
con datos
SI
¿El procedimiento/actividad involucrado
en el evento que se está llevando a
cabo tuvo lugar en un entorno adverso
NOse
No 0 #N/A #N/A
(humedo, calutoso, ruido o peligrosol? cuentan
con datos

SI
¿El personal se encontraba relacionado
con el proceso o actividad ? NO
No se 0 #N/A #N/A

cuentan
con datos
SI
¿El personal involucrado tenía las
competencias para llevar a cabo las
tareas que se esperan de ellos?
NO
No se 0 #N/A #N/A

cuentan
con datos
SI 0 #N/A #N/A

¿Se consideró que la dotación de

personal era adecuada en el momento
del incidente? NO
No se 0 #N/A #N/A
cuentan
con datos
SI
¿Hubo alguna información inexacta o
ambigua que contribuyó o causó el
N 0 #N/A #N/A
evento adverso? No se
cuentan
con datos
¿Hubo alguna falta de comunicación o
SI
comunicación incompleta que
contribuyó o causó el evento adverso? NOse
No
0 #N/A #N/A

cuentan
con datos
¿Hubo algún factor ambiental (entorno)
SI
0 #N/A #N/A
NOse
que contribuyó o causó el evento
adverso? No
cuentan
con
SI datos
¿Se había advertido antes sobre este
problema o había ocurrido antes? NOse
No
0 #N/A #N/A

cuentan
con datos
No se
cuentan
con datos
###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###
 METODO

Accidente Grave Resolucion 1401 de 2007 Accidente ocasión práctica/actividad estudian

Describa la Lesión o Daño

Mano de obra
0

0
0

0
 0

Métodos de trabajo
 METODOLOGÍA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

cidente ocasión práctica/actividad estudiante Accidente de trabajo

Máquina
0

0
ÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

Accidente de trabajo Accidente Mortal Incidente

Medio ambiente
0

0
 0

0
 0

Medidas Organizacionales
 VERSIÓN: 1

CÓDIGO: GSAB-PREV-FORM-018

FECHA: 13/12/2021

Incidente
No.

I I
Reg

Tipo de vinculador laboral:

Seleccione la casilla que corresponda.

Sede principal

Nombre o razón social

Tipo de identificación

Dirección

Teléfono

Correo electrónico

Departamento

Municipio

Sede

Zona

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo

Dirección

Teléfono

Correo electrónico

Departamento

Municipio

Zona
II

Tipo de vinculación

Apellidos y nombres completos

EPS a la que está afiliado

ARL a la que está afiliado

Sexo

Tipo de identificación

Fecha de nacimiento
Dirección
Teléfono
Correo electrónico
Departamento
Municipio

Zona

Fecha de ingreso a la empresa

Salario u honorarios mensual

Jornada de trabajo habitual

Cargo
Ocupación habitual
III

Fecha de ocurrencia del accidente

Hora de ocurrencia del accidente

Jornada de trabajo
Zona donde ocurrió el accidente

Día de ocurrencia del accidente

Total tiempo laborado previo al accidente

Estaba realizando su labor habitual

Tipo de accidente

Lugar donde ocurrió el accidente

Causó la muerte al trabajador

Fecha de fallecimiento
Dirección

Departamento

Municipio
Indique en que sitio ocurrió el accidente

Descripción detallada del lugar del accidente

Tipo de lesión
Parte del cuerpo afectada

Agente del accidente

Mecanismo o forma del accidente

 Mecanismo o forma del accidente

IV
Realizar el Análisis de las Condiciones Reales de trabajo en las que ocurrió del Evento. Para recoger las ev
trabajo. y para la identificación esta se diagramaran en la espina de pescado de la causa Se debe conserv
CAUSAS que generaron el evento.
1. Descripción del accidente

Causa raíz

Mano de obra

Maquinaria, equipos, herramientas y materiales

Maquinaria, equipos, herramientas y materiales

Métodos de trabajo

Medidas Organizacionales

Medio Ambiente

2. Causas del evento

Determinación de las causas inmediatas del accidente de trabajo

*Actos inseguros
*Condiciones inseguras
Método -

Maquina -

Medidas -
Mano de obra -
 Medio ambiente -

Determinacion de las causas básicas de accidente de trabajo

*Factores personales -
*Factores del trabajo -
V

VI
Fecha de la investigación
Lugar donde se investiga el accidente

VII (i) Este campo no se diligencia en

Registrar departamento, municipio
Equipo investigador
 INSTRUCTIVO FORMATO INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TR

Eje

IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Registrar los datos de identificación del empleador, contratante o cooperativa, según el caso.

Empleador: Si tiene como trabajador una persona dependiente.

Contratante: Si tiene contrato con un trabajador independiente.
Cooperativa: Si el accidentado es un asociado.
Estudiante/Practicante: Si el accidentado es un estudiante o practicante.

Corresponde a los datos del empleador o contratante. En los casos de empresas temporales corresponde a los datos de dich
datos del contratante.

Especifique el nombre o la razón social del empleador o contratante, tal como se encuentra inscrita en la Cámara de
Comercio o ente habilitador para tal fin.

Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del empleador o contratante y anote en
empleador o contratante.
NI=Nit, CC= cédula de ciudadanía, CE= cédula de extranjería, NU= Nuip o número único de identificación personal, PA=

Escriba la dirección de la sede principal del empleador o contratante.

Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador o contratante.

Anote el correo electrónico del representante del empleador o contratante, o de su delegado.

Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal

Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante.

Corresponde a los datos del empleador o contratante. En los casos de empresas temporales corresponde a los datos de dich
datos del contratante.

Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contrat
Urbana (U) y resto , Rural (R).

Registrar los datos correspondientes al lugar donde labora el trabajador. El código será asignado por ARLAXACOLPATRIA, as
en la afiliación, diferente al anterior; 3 al segundo establecido y así sucesivamente, según el caso.

"Diligenciar la casilla si los datos del centro de trabajo corresponden a la sede principal o no. En caso negativo se deberán d
corresponda".
Actividad económica a que pertenece el centro de trabajo donde labora el trabajador o donde se encuentra en misión, la cua

Escriba la dirección de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual labora el trabajador.

Escriba el número telefónico de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.

Anote el correo electrónico de la sede o el centro de trabajo en el cual labora el trabajador.

Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual labora el trabajad

Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual labora el trabajador.

Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contrat
Urbana (U) y resto , Rural (R).
 INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

Marque con una X la casilla correspondiente, según el tipo de vinculación del trabajador, así: (1) planta, (2) en misión, (3) c
ARL AXACOLPATRIA anotará en el espacio sombreado, el código correspondiente a la actividad económica que desarrolla.
Trabajador de planta es aquel que tiene vinculación directa con la empresa; trabajador en misión es aquel que es suministra
decir, sin vinculo laboral (tener en cuenta los términos establecidos en el Decreto 2800 de 2003); cooperado es aquel que se
Especifique los apellidos y nombres del trabajador que sufrió el accidente o incidente de trabajo en orden de primer y segun
Registrar la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el trabajador que sufrió el accidente de trabajo.

Administradora de riesgos laborales a la que se encuentra afiliado el empleador o trabajador independiente, según el caso,
Marque con una X la casilla correspondiente, Masculino Femenino

Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del empleador o contratante y anote en
empleador o contratante.
NI= NIT, CC= cédula de ciudadanía, CE= cédula de extranjería, NU= Nuip o número único de identificación personal, PA=
Escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año).
Escriba la dirección de la residencia permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Escriba el número telefónico permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Escriba el correo electrónico permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador que sufrió el accid
Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador que sufrió el accidente
Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contrat
Urbana (U) y resto , Rural (R).
Registrar el día, mes y año en que se vinculó a la empresa el trabajador que sufrió el accidente de trabajo.

Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de ocurrencia del accidente o de los honorarios (m
Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normalmente desempeña el trabajador que sufrió e
(1) Diurna, (2) Nocturna, (3) Mixta - ocupa ambas jornadas o se trata de jornada intermedia, (4) Por turnos- incluye turnos

Escribir el cargo para el cual fue contratado el trabajador.

Oficio o profesión del trabajador, definida en términos de la combinación de trabajo, tareas y funciones desempeñadas por e
INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
Escriba la fecha en que ocurrió el accidente de trabajo (día, mes, año).

Escriba la hora en que ocurrió el accidente, (hora y minutos), de 00:00 a 23:59 horas.

Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normalmente desempeña el trabajador que sufrió e
(1) Diurna (2) Nocturna (3) Mixta (ocupa ambas jornadas o se trata de jornada int
Marque con una X la casilla correspondiente a la zona de ocurrencia del accidente de trabajo, así: Cabecera municipal - Urba
Marque con una X la casilla correspondiente al día de la semana en que ocurrió el accidente, así: LU = Lunes, MA = Martes,

Colocar las horas y minutos laborados antes de ocurrido el accidente, en el orden establecido en el formato (horas, minutos

Marque con una X (1) Si o (2) No, según corresponda, si el trabajador realizaba o no su labor habitual (a la que se refiere en
accidente. Registre en el espacio correspondiente cuál labor realizaba si no era la habitual. En el espacio sombreado ARL AX

Marque con una X la casilla correspondiente a las circunstancias del accidente según las categorías presentadas. Violencia,

Seleccione la casilla correspondiente, si el accidente sufrido por el trabajador se produjo (1) dentro o (2) fuera de la empres

Marque con una X, (1) Si ó (2) No, según corresponda.

Si se trata de un accidente mortal, registre la fecha en que el trabajador falleció (día, mes, año).
Escriba la dirección donde ocurrió el accidente.

Escriba el nombre del departamento donde ocurrió el accidente.

Escriba el nombre del municipio donde ocurrió el accidente.

Marque con una X en qué lugar ocurrió el accidente. Si el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno de los presentados e
fuera de la empresa pero coinciden con el tipo de lugar que se encuentra listado, se marcará igualmente la casilla correspon
corresponde a ninguno de los presentados en el listado, marque con una X otro y especifique el sitio donde ocurrió. Si se tra
se marcará igualmente la casilla correspondiente.
(1) Almacenes o depósitos: Áreas locativas que sirven como almacén o depósito de materias primas, insumos, herramientas
(2) Áreas de producción: Áreas de la empresa en las cuales se desarrolla el proceso productivo. Incluye talleres, instalacione
laboratorios, cultivos, área de producción de servicios, patios de labor, etc.
(3) Áreas recreativas o deportivas: Áreas de la empresa en las cuales se desarrollan actividades recreativas o deportivas.

(4) Corredores o pasillos: Áreas comunes dentro de la empresa en las que no se desarrolla el proceso productivo pero en la
(5) Escaleras: Hace referencia a escaleras fijas, aquellas que hacen parte de la estructura o construcción como área común.
(6) Parqueaderos o áreas de circulación vehicular: Áreas en las cuales se realiza el parqueo o circulación vehicular de carros
relacionados con el proceso productivo o en general, cuando se trata de lugares fuera de la empresa.
(7) Oficinas: Instalaciones donde funciona la parte administrativa de la empresa. Incluye despachos.
(8) Otras Áreas comunes: Hace referencia a las áreas en las cuales no se desarrolla el proceso pero que están dentro de la
corredores, escaleras, áreas recreativas y parqueaderos o áreas de circulación vehicular.

(9) Otro: Marque con una X esta opción cuando el lugar en el que ocurrió el accidente no corresponda a ninguna de las opci
Describir en detalle el sitio o lugar donde sucedió el evento.

Seleccione cuál de las lesiones listadas en el formato presentó el trabajador. Si la lesión o daño aparente no corresponde a n
(10) Fractura: Incluye las fracturas simples, las fracturas acompañadas de lesiones en partes blandas (fracturas abiertas), la
(articulaciones (con luxaciones etc), las fracturas acompañadas de lesiones internas o nerviosas
(20) Luxación: Incluye las subluxaciones y los desplazamientos de articulaciones. Excluye las luxaciones con fractura, las cu
(30) Conmoción o trauma interno: Incluye las contusiones internas, las hemorragias internas, los desgarramientos internos,
en el ítem correspondiente a fractura.
(40) Amputación o enucleación: Hace referencia a cualquiera de las dos condiciones listadas en el ítem, sea por amputación
alguna parte de los mismos, a cualquier nivel) o por enucleación (exclusión o pérdida traumática del ojo, incluye avulsión tra
(41) Herida abierta: Incluye desgarramientos, cortaduras, heridas contusas, heridas de cuero cabelludo, así como avulsión d
sin consecuencias en órganos internos o generalizados como envenenamiento evidente, pero que no sean superficiales. Exc
quemaduras con herida, heridas superficiales y pinchazos o punciones (por animales o por objetos).
(50) Trauma superficial: Incluye heridas superficiales, excoriaciones, rasguños, ampollas, picaduras de insectos no venenos
laceración o herida en el ojo o párpados por inclusión de alguna partícula o elemento. Excluye enucleación y heridas profund
(55) Golpe o contusión o aplastamiento: Incluye hemartrosis (colección de sangre en articulaciones), hematomas (colección
Superficiales. Excluye conmociones, contusiones y aplastamientos por fracturas, contusiones y aplastamientos con heridas.
(61) Quemadura calórica: Provocadas por objetos calientes, líquidos hirviendo, calefactores eléctricos, fuego, llamas, fricció
absorción de una sustancia corrosiva o cáustica, las quemaduras causadas por el sol, los efectos del rayo, las quemaduras c

(62) Quemadura química: Quemaduras provocadas por sustancias químicas (quemaduras externas solamente). Excluye que
(70) Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia: Incluye los efectos agudos de la inyección, ingestión, absorción o inha
de animales venenosos, asfixia por óxido de carbono u otros gases tóxicos. Excluye las quemaduras externas por sustancias

(80) Efectos del tiempo, del clima u otros relacionados con el ambiente: Incluye efectos del frío (heladuras), efectos del calo
efectos de la altitud o de la descompresión, efectos del rayo, traumatismos sonoros o pérdida o disminución del oído, que no
(81) Asfixia: Incluye ahogamiento por sumersión o inmersión, asfixia o sofocación por comprensión, por derrumbe o por est
atmósfera ambiental y asfixia por penetración de cuerpos extraños en las vías respiratorias. Excluye asfixia por óxido de car
(82) Efecto de la electricidad: Incluye la electrocución, el choque eléctrico y las quemaduras causadas por la corriente eléct
efectos del rayo (las cuales deben ser incluidas como quemaduras).
(83) Efecto nocivo de la radiación: Incluye los efectos causados por rayos X, sustancias radiactivas, rayos ultravioletas, radi
(90) Lesiones múltiples: Este grupo sólo debe ser utilizado para clasificar los casos en los cuales la víctima, habiendo sufrido
grave que las demás. Cuando en un accidente que ha provocado lesiones múltiples de tipo de lesión diferente, una de ellas
respectivo tipo de lesión que cause mayor gravedad.
(99) Otro: Seleccione esta casilla cuando la lesión no corresponda a ninguna de las listadas en el formato.

Seleccione la parte del cuerpo afectada por el accidente. Si existe más de una parte afectada sólo se debe marcar la casilla
ellas tiene esta característica debe marcar la casilla correspondiente a ubicaciones múltiples. Si la parte afectada no corresp
como cuando se presenten repercusiones orgánicas de carácter general sin lesiones aparentes (ejemplo: envenenamiento),
fractura de columna vertebral con lesiones en médula espinal, en la cual se debe marcar tronco o cuello según el sitio de la
(1.1 ) región craneana (3.4) pelvis
(1.2) ojo (3.8) tronco (ubicaciones múltiples)
(1.3 ) oreja (3.9) tronco (ubicación no precisada)
(1.4) boca (labios, dientes, lengua) (4.1) hombro
(1.5) nariz (4.2) brazo
(1.6 ) cara (no clasificado en otros) (4.3) codo
(1.8 ) cabeza (ubicaciones múltiples) (4.4) antebrazo
(1.9) cabeza (ubicación no precisada) (4.5) muñeca
(2) cuello (4.6) mano
(3.1) espalda (4.7) dedos
(3.2) tórax (4.8) miembro superior ubicaciones múltiples
(3.3) abdomen (4.9) miembro superior ubicación no precisada

Seleccione el elemento con el que directamente se lesionó el trabajador. Si el elemento no corresponde a ninguno de los est
se lesionó.

(1) Máquinas y/o equipos: Incluye generadores de energía con excepción de motores eléctricos; sistemas de transmisión (co
metal (prensas mecánicas, tornos, fresadoras, rectificadoras, muelas, cizallas, forjadoras, laminadoras), máquinas para trab
cepilladoras), máquinas agrícolas (por ejemplo segadoras, trilladoras), máquinas para el trabajo en las minas, máquinas par
máquinas para manufactura de productos alimenticios y bebidas, máquinas para fabricación de papel, etc.
(2) Medios de transporte: Incluye aparatos de izar (grúas, ascensores, montacargas, cabrestantes, poleas), medios de trans
etc., equipos de transporte por vía férrea usados en industria, galerías, minas, canteras, etc., vehículos de tracción animal, c
(3) Aparatos: Incluye recipientes de presión (tales como calderas, cañerías, cilindros de gas, equipo de buzo), hornos, fogon
escaleras móviles, rampas móviles, andamios, herramientas eléctricas manuales.
(3.36) Herramientas, implementos o utensilios: Incluye herramientas manuales accionadas o no mecánicamente, canecas,
ítem aparatos.

(4) Materiales o sustancias: Incluye explosivos, polvos, gases, líquidos y productos químicos, fragmentos volantes y otro tip
(4.4) Radiaciones: Incluye todo tipo de radiaciones ionizantes y no ionizantes.

(5) Ambiente de trabajo: Incluye en el exterior (condiciones climáticas, superficies de tránsito y trabajo, agua), en el interior
superficies de transito y de trabajo, aberturas en el suelo y paredes), factores que crean el ambiente (tales como alumbrado
galerías, de túneles, frentes de minas, fuego, agua). Se excluyen escaleras móviles, rampas móviles y andamios, que se inc
utensilios.

(6) Otros agentes no clasificados: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los elementos establecidos en el listad

(6.61) Animales: Incluye animales vivos y productos de animales.

(7) Agentes no clasificados por falta de datos: Sólo marque esta casilla cuando no senconozca o no haya sido suministrada
accidente.
Seleccione la casilla que corresponda al tipo de mecanismo o forma en la cual sucedió el accidente. Si no se encuentra en e
diferentes mecanismos ocurridos en forma simultánea, sólo marque aquel que se considera como principal o de mayor grav
 (2.4) Otras caídas de objetos (4.2) Atrapamiento entre un objeto inmóvil y un
(3.1) Pisadas sobre objetos objeto móvil
(3.2) Choques contra objetos inmóviles (a (4.3) Atrapamiento entre dos objetos móviles
excepción de choques debidos a una caída (a excepción de los objetos volantes o que caen)
anterior) (5.1) Esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos
(3.3) Choque contra objetos móviles (5.2) Esfuerzos físicos excesivos al empujar objetos o
(3.4) Golpes por objetos móviles tirar de ellos.
(comprendidos los fragmentos volantes y las partículas), a (5.3) Esfuerzos físicos excesivos al manejar o
excepción de los golpes por objetos que caen. lanzar objetos
(4.1) Atrapamiento por un objeto (5.4) Falsos movimientos

REALIZAR LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DEL ACCIDENTE

ue ocurrió del Evento. Para recoger las evidencias se sugiere emplear el método de las 5´M o Método, Máquina, Medidas, Mano de obra
a de pescado de la causa Se debe conservar todos y cada uno de los documentos que el procedimiento de investigación de la ARL AXA C

Describir detalladamente cómo sucedió el accidente. Con la información recopilada se debe diligenciar el formato de 5W+1H

El evento se describe como un fenómeno que pasa de un estado normal a un estado anormal, por ende es necesario entend
o a la propiedad. Para Lograr este entendimiento se propone utilizar el formato de 5W+1H ( por sus iniciales en inglés de: Q

¿Qué? : Detallar el mecanismo del accidente, por ejemplo; sobreesfuerzo físico, caída a diferente nivel, choque, atropellami
¿Dónde? : En qué parte específica de la máquina, herramienta, material o lugar de trabajo se presenta el mecanismo del ac
es con una herramienta como la pulidora, puede ser, en el espacio entre el disco y la carcasa. Con un vehículo, entre la part
escalera y apoyarse en el 4 peldaño.
¿Cuándo?: En qué momento de la actividad se presenta el mecanismo del accidente, ejemplo, El atrapamiento ocurre al re
cruce.
¿Quién? : Describir si el evento ocurrido está directamente ligado a alguna habilidad que el trabajador o persona lesionada
habilidad del conductor si hubo exceso de velocidad, pero si fue porque el semáforo cambió de repente dando paso, no dep
semáforo.
¿Cuál? : Tendencia de ocurrencia del mecanismo del evento, ejemplo, una vez al mes, una vez a la semana.

¿Cómo? : Cómo se origina el mecanismo del accidente, como la situación difiere de lo normal.

Las acciones de este factor causal eliminan la causa raíz y puede prevenir la muerte, enfermedad laboral, incapacidad perm
Las acciones de este factor causal mitiga de manera directa la causa raíz y evitar una lesión o enfermedad grave, con una in
Las acciones de este factor causal tiene impacto de manera indirecta podría evitar lesiones, incapacidades, enfermedad dañ

Son todas aquellas evidencias que se recogen del trabajador lesionado, los testigos, el jefe inmediato, el jefe de mantenimie
respectiva evaluación. Se propone tener en cuenta:
A. El trabajador debe describir los elementos de protección personal que utilizaba en el momento de ocurrir el evento.
B. El trabajador debe describir que peligros identificó en el área de trabajo y al momento de realizar la labor
C. El trabajador debe describir que medidas tuvo en cuenta para disminuir el nivel de riesgo de dichos peligros.
D. El trabajador debe describir los sistemas de seguridad del equipo/herramienta o vehículo que emplea para realizar la act
E. El jefe inmediato debe describir que peligros identificó en el área de trabajo y al ,omento de realizar la labor y como los c
F. El jefe inmediato debe describir debe describir que medidas tuvo en cuenta para disminuir el nivel de riesgo de dichos pe
Incluye la descripción de las condiciones de operación de la maquina o herramienta, el principio de funcionamiento de las m
condiciones de operación requeridas por el proceso. De igual manera se incluye elementos como escaleras, vehículos, ayud
propone que:
A. El trabajador describa el principio de funcionamiento de la máquina/herramienta o utensilio que generó el accidente, es d
elevador asciende hacia la parte superior de la tolva y allí deposita el material, otro ejemplo, al expandir la escalera tipo tije

B. El Jefe inmediato describa el principio de funcionamiento de la máquina/herramienta o elemento que generó el accidente
C. El responsable de mantenimiento describa el principio de funcionamiento de la máquina/herramienta o elemento que gen
sistemas eléctricos, mecánicos, neumáticos, hidráulico, según el caso.
D. El responsable de mantenimiento describa las condiciones de operación al momento del evento, de la máquina/herramie
del mismo, teniendo en cuenta los sistemas eléctricos, mecánicos, neumáticos, hidráulico, según el caso.
E. Se debe tomar evidencia de la condición de la máquina/herramienta o utensilio que generó el evento, incluye tomar evide
temperatura, presión, volumen, ubicación, peso, humedad.

Con la intención de conocer qué tarea se estaba realizando y cómo se estaba llevando a cabo. Se propone que la recolecció

A. El trabajador describa el principio de funcionamiento de la máquina/herramienta o utensilio que generó el accidente, es d

Ejemplo: Al accionar la palanca de mando, el elevador asciende hacia la parte superior de la tolva y allí deposita el material,
haya un cierre no controlado.
B. El Jefe inmediato describa el principio de funcionamiento de la máquina/herramienta o elemento que generó el accidente
C. El responsable de mantenimiento describa el principio de funcionamiento de la máquina/herramienta o elemento que gen
sistemas eléctricos, mecánicos, neumáticos, hidráulico, según el caso.
D. El responsable de mantenimiento describa las condiciones de operación al momento del evento, de la máquina/herramie
del mismo, teniendo en cuenta los sistemas eléctricos, mecánicos, neumáticos, hidráulico, según el caso.
E. Se debe tomar evidencia de la condición de la máquina/herramienta o utensilio que generó el evento, incluye tomar evide
temperatura, presión, volumen, ubicación, peso, humedad.
Se refiere a la descripción de las medidas organizacionales que se han determinado para el control de los procesos. Para ob
A. Las politicas, instructivos, metodos de trabajo y directrices que ha tomado la organización.
Incluye las condiciones del medio ambiente del lugar de trabajo, es decir desde la presencia de humedad, gases, iluminació
medio ambiente de trabajo por parte del accidentado, debe detallar si al momento de realizar la actividad había presencia d
trabajo al momento de ocurrido el evento, de igual manera debe describir (si aplica) si en el área de trabajo se estaba realiz
de otros trabajadores.

Escribir los actos inseguros que dieron origen al accidente.

Escribir las condiciones inseguras que dieron origen al accidente.
Se propone que, para la recolección de la información en este aspecto, se tenga en cuenta:
A. La matriz de identificación de peligros del proceso, donde se detallen los peligros de la actividad y se evidencien las med
B. Los estándares, ATS, ARO´s y procedimientos para realizar la tarea.
C. Diagrama de flujo del proceso, donde se evidencie la secuencia de pasos del mismo y donde se evidencie el flujo de mate
D. Documento donde se evidencie la forma en que se planea la tarea ya sea rutinaria o no rutinaria.
E. Permiso de trabajo asociado a la tarea, si aplica el caso.
F. Datos estadísticos de accidentes e incidentes del área donde ocurrió el evento.
G. Si aplica las MSDS de las sustancias involucradas en el evento y las presentes en el puesto de trabajo.
H. PON, procedimientos operativos normalizados.
Para obtener evidencias objetivas se propone que:
A. Se cuente con la descripción de las condiciones básicas de seguridad de la maquina/herramienta o área de trabajo donde
B. Descripción del plan de mantenimiento del equipo/herramienta o área de trabajo donde ocurrió el evento, es decir, descr
mantenimiento del sistema eléctrico, mecánico, neumático, hidráulico.
C. Catálogo del fabricante del producto, maquina/herramienta.
D. Descripción de los sistemas de seguridad de la máquina/herramienta, es decir, paros de emergencia, dispositivos de seg
Corresponde a la descripción las directrices organizacionales, por ejemplo: políticas, procedimientos organización del trabajo
Corresponde a todos los elementos (conocimientos, habilidades) que debe cumplir la persona para realizar la actividad, se s
A. Matriz de formación del trabajador con su seguimiento.
B. Evaluaciones de la formación o capacitación que ha recibido el trabajador.
C. Concepto de aptitud médica.
D. Matriz de EPP de puesto de trabajo.
 Incluye las condiciones del medio ambiente del lugar de trabajo, es decir desde la presencia de humedad, gases, iluminació
A. Indagar en normas y reglamentos la descripción de las condiciones del medio ambiente de trabajo, debe detallar si al mo
sustancia (gas, liquido, humo) en el piso o área de trabajo al momento de ocurrido el evento, de igual manera debe describi
instalación, reparación, pintura o construcción) por parte de otros trabajadores.

El conocer las "causas básicas" del accidente, permitirá diseñar e implantar medidas correctivas para su control. En esta eta
Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias realmente existentes en el acontecimiento y nunca los que
Rara vez un accidente se explica por una sola causa que lo motive. Más bien al contrario, los accidentes suelen tener varias
en el análisis causal, siendo una herramienta recomendable para tal fin la metodología del "árbol de causas".
Escribir los factores personales que causaron el accidente.
Escribir los factores personales que causaron el accidente.
ESTABLECIMIENTO DE MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS

Relacionar las acciones de prevención que la empresa se compromete a adoptar para evitar la ocurrencia de eventos simila
dirigidas a la fuente (F), el medio (M) o el trabajador (T). Verificar el cumplimiento de las recomendaciones y la efectividad
independientes, se deberán indicar cuales acciones correctivas deben ser implementadas por la empresa de servicios tempo
DATOS RELATIVOS S LA INVESTIGACIÓN
Registrar el día, mes y año de la investigación del accidente.
Lugar donde se investigan los hechos del trabajador accidentado.
RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN (i)
(i) Este campo no se diligencia en el caso de que la investigación del accidente por ocasión de práctica/actividad estudiante se
Registrar departamento, municipio y dirección en donde se realizó la investigación del incidente / accidente de trabajo; y la fecha
Registrar los datos de las personas que integran el equipo investigador del evento; como mínimo:
El jefe inmediato o supervisor del trabajador accidentado o del área donde ocurrió elevento.
Un representante del COPASST o el vigía de salud ocupacional.
El encargado del desarrollo del Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo. En caso que la brigada de emergencias de la e
rescate de personas y/o bienes, extinción de incendios, etc.), es importante incluir en el equipo investigador a los brigadista
De cada integrante del equipo investigador se debe registrar:
Nombre
Cargo en la empresa
Rol en el programa de salud ocupacional (coordinador del programa, representante COPASST, vigía ocupacional, brigadista,
Tipo y número del documento de identidad
 GACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

TANTE O COOPERATIVA
o cooperativa, según el caso.

es corresponde a los datos de dicha entidad. Si se trata de un trabajador independiente, esta casilla debe ser diligenciada con los

ra inscrita en la Cámara de

mpleador o contratante y anote en el espacio denominado "No.", el número correspondiente al tipo de documento que identifica al

co de identificación personal, PA= pasaporte.

do.

dor o contratante.

es corresponde a los datos de dicha entidad. Si se trata de un trabajador independiente, esta casilla debe ser diligenciada con los

e principal del empleador o contratante ya sea cabecera municipal.

ignado por ARLAXACOLPATRIA, así: 1 si es único o corresponde a la misma sede principal; 2 al primer centro de trabajo establecido
el caso.

no. En caso negativo se deberán diligenciar las casillas correspondientes a la información sobre el centro de trabajo que

nde se encuentra en misión, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigente.

labora el trabajador.

dor.

r.

abajo en el cual labora el trabajador.

o en el cual labora el trabajador.

e principal del empleador o contratante ya sea cabecera municipal.

 CCIDENTÓ

así: (1) planta, (2) en misión, (3) cooperado, (4) estudiante o aprendiz, (5)independiente. Si se trata de trabajador independiente,
vidad económica que desarrolla.
misión es aquel que es suministrado por una empresa temporal; trabajador independiente es el que labora por cuenta propia, es
2003); cooperado es aquel que se encuentra asociado a una cooperativa de trabajo asociado.
rabajo en orden de primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.
ufrió el accidente de trabajo.

dor independiente, según el caso, al momento de ocurrencia del accidente de trabajo que se reporta.

mpleador o contratante y anote en el espacio denominado "No.", el número correspondiente al tipo de documento que identifica al

ico de identificación personal, PA= pasaporte.

, año).
trabajo.
.
.
e del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
l trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
e principal del empleador o contratante ya sea cabecera municipal.

dente de trabajo.

l accidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes, según el caso.
empeña el trabajador que sufrió el accidente.
edia, (4) Por turnos- incluye turnos a disponibilidad.

s y funciones desempeñadas por el trabajador que sufrió el accidente.

NTE

empeña el trabajador que sufrió el accidente.

s jornadas o se trata de jornada intermedia (4) Por turnos, incluye turnos a disponibilidad
ajo, así: Cabecera municipal - Urbana (U) y Resto - Rural (R).
te, así: LU = Lunes, MA = Martes, MI = Miércoles, JU = Jueves, VI = Viernes, SA = Sábado, DO = Domingo

cido en el formato (horas, minutos).

bor habitual (a la que se refiere en el formato en el ítem información de la persona accidentada) al momento de ocurrir el
. En el espacio sombreado ARL AXA COLPATRIA indicará el código correspondiente.

ategorías presentadas. Violencia, Transito, Deportivo , Propio del trabajo, Recreativo y cultural.

1) dentro o (2) fuera de la empresa.

, año).
de a ninguno de los presentados en el listado, marque con una X otro y especifique el sitio donde ocurrió. Si se trata de lugares
ará igualmente la casilla correspondientMarque con una X en qué lugar ocurrió el accidente. Si el sitio de ocurrencia no
que el sitio donde ocurrió. Si se trata de lugares fuera de la empresa pero coinciden con el tipo de lugar que se encuentra listado,

ias primas, insumos, herramientas etc.

uctivo. Incluye talleres, instalaciones al aire libre, superficies de extracción,socavones, locales de aseo, andamios o grúas,

dades recreativas o deportivas.

a el proceso productivo pero en las cuales circulan los trabajadores para su acceso, salida, o entre cada una de ellas.
o construcción como área común. Se excluyen escaleras móviles.
eo o circulación vehicular de carros o mecanismos de transporte pertenecientes o no a la planta de personal, visitantes o aquellos
a empresa.
despachos.
ceso pero que están dentro de la empresa. Incluye estructuras, comedores y cocinas, techos y baños. Excluye los pasillos o

corresponda a ninguna de las opciones presentadas en el listado. Indicar el nombre del lugar en el espacio correspondiente.

daño aparente no corresponde a ninguno de los establecidos en el listado, seleccione otro y escriba cual lesión sufrió el trabajador.
rtes blandas (fracturas abiertas), las fracturas acompañadas de lesiones en las
viosas
las luxaciones con fractura, las cuales deberá indicarse en el ítem de fractura.
nas, los desgarramientos internos, las roturas internas, a menos que vayan acompañados de fracturas, las cuales deberán indicarse

das en el ítem, sea por amputación (desprendimiento de alguna parte del cuerpo, por ejemplo: miembros superiores, inferiores o
mática del ojo, incluye avulsión traumática del ojo).
ero cabelludo, así como avulsión de uña o de oreja, o heridas acompañadas de lesiones de nervios, así como también mordeduras
ero que no sean superficiales. Excluye amputaciones traumáticas, enucleación, pérdida traumática del ojo, fracturas abiertas,
r objetos).
picaduras de insectos no venenosos, punciones o pinchazos por objetos, con o sin salida de sangre, cualquier lesión superficial,
luye enucleación y heridas profundas o severas en el ojo.
ulaciones), hematomas (colección de sangre en tejidos blandos), machacaduras, contusiones y aplastamientos con heridas
nes y aplastamientos con heridas.
es eléctricos, fuego, llamas, fricción, radiaciones infrarrojas, aire y gases calientes, etc.. Excluye quemaduras causadas por la
efectos del rayo, las quemaduras causadas por la corriente eléctrica y los efectos de las radiaciones diferentes a quemaduras.

externas solamente). Excluye quemaduras causadas por la absorción de una sustancia corrosiva o cáustica.
ección, ingestión, absorción o inhalación de sustancias tóxicas, corrosivas o cáusticas así como efectos de picaduras o mordeduras
emaduras externas por sustancias químicas y picaduras o mordeduras que sólo ocasionan punción o heridas.

el frío (heladuras), efectos del calor y de la insolación (quemaduras por el sol, acaloramiento, insolación), baro traumatismos o
dida o disminución del oído, que no sean consecuencia de otra lesión.
mprensión, por derrumbe o por estrangulación; comprende igualmente asfixia por supresión o reducción del oxigeno de la
as. Excluye asfixia por óxido de carbono u otros gases tóxicos.
as causadas por la corriente eléctrica. Excluye las quemaduras causadas por las partes calientes de un aparto eléctrico y los
diactivas, rayos ultravioletas, radiaciones ionizantes. Excluye las quemaduras debidas a radiaciones y las causadas por el sol.
cuales la víctima, habiendo sufrido varias lesiones de tipo de lesión diferentes, ninguna de estas lesiones se ha manifestado más
o de lesión diferente, una de ellas es más grave que las demás, este accidente debe clasificarse en el grupo correspondiente al

as en el formato.

ada sólo se debe marcar la casilla que corresponda a la lesión que se manifiesta como más grave que las demás, si ninguna de
les. Si la parte afectada no corresponde a ninguna de las establecidas en el formato, seleccione en lesiones generales u otras, así
entes (ejemplo: envenenamiento), excepto cuando repercusiones orgánicas son la consecuencia de una lesión localizada (ejemplo:
ronco o cuello según el sitio de la lesión).
(5.1) cadera (6.8) otras ubicaciones múltiples
múltiples) (5.2) muslo (6.9) ubicaciones múltiples no precisada
precisada) (5.3) rodilla (7.1) aparato circulatorio general.
(5.4) pierna (7.2) aparato respiratorio general
(5.5) tobillo (7.3) aparato digestivo general
(5.6) pie (7.4) sistema nervioso general
(5.7) dedos de los pies (7.8) otras lesiones generales
(5.8) miembro inferior ubicaciones múltiples (7.9) lesiones generales no precisadas
(5.9) miembro inferior ubicación no precisada Otro, cual ?
(6.1) cabeza y tronco, cabeza y uno o varios miembros
bicaciones múltiples (6.3) un miembro superior y un miembro inferior o
bicación no precisada más de dos miembros

o corresponde a ninguno de los establecidos en el formato, seleccione otro y escriba cual fue el elemento con el que directamente

tricos; sistemas de transmisión (correas, cables, poleas, cadenas, engranajes, árboles de transmisión), máquinas para el trabajo del
laminadoras), máquinas para trabajar la madera y otros materiales similares (tales como sierras, máquina de moldurar,
rabajo en las minas, máquinas para desmontes, excepto si corresponde a medios de transporte, máquinas de industria textil,
ón de papel, etc.
estantes, poleas), medios de transporte rodante, medios de transporte con o sin motor, por vía férrea, rodantes, aérea, acuática,
tc., vehículos de tracción animal, carretillas y medios de transporte por cable.
as, equipo de buzo), hornos, fogones, estufas, plantas refrigeradoras, instalaciones eléctricas incluidos los motores eléctricos,

as o no mecánicamente, canecas, elementos de escritorio, etc. Se excluyen herramientas eléctricas manuales, que se incluyen en el

os, fragmentos volantes y otro tipo de materiales y sustancias, excepto radiaciones.

sito y trabajo, agua), en el interior (pisos, escaleras fijas o de la estructura, rampas de estructura, espacios pequeños, otras
l ambiente (tales como alumbrado, ventilación, temperatura, ruido), subterráneos (tales como trabajos y revestimientos de
as móviles y andamios, que se incluyen en el ítem de aparatos o elementos de escritorio que se deben incluir en herramientas o

lementos establecidos en el listado del formato.

ozca o no haya sido suministrada la información sobre el agente del accidente ni por el trabajador o personas que presenciaron el

accidente. Si no se encuentra en el listado, seleccione otro y especifique el mecanismo o forma ocurrida. Si se encuentran
ra como principal o de mayor gravedad.
un objeto inmóvil y un
(8.1) Contacto por inhalación, por ingestión o
(6.1) Exposición al calor (de la atmósfera o del
dos objetos móviles por absorción con sustancias nocivas
ambiente de trabajo)
s volantes o que caen) (8.2) Exposición a radiaciones ionizantes
(6.2) Exposición al frío (de la atmósfera o del
cesivos al levantar objetos (8.3) Exposición a otras radiaciones
ambiente de trabajo)
cesivos al empujar objetos o (9.1) Otras formas de accidente, no
(6.3) Contacto con sustancias u objetos ardientes
clasificadas bajo otros epígrafes
(6.4) Contacto con sustancias u objetos muy fríos
cesivos al manejar o (9.2) Accidentes no clasificados por falta de
(7) Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica
datos suficientes

L ACCIDENTE
, Máquina, Medidas, Mano de obra y Medio Ambiente, este último entendido desde las condiciones de seguridad del lugar de
o de investigación de la ARL AXA COLPATRIA ha definido. Las actividades que continuación se mencionan permitirán identificar las

be diligenciar el formato de 5W+1H a fin de describir el evento basado en las evidencias.

mal, por ende es necesario entender desde el fenómeno físico que lo originó hasta como se manifiesta en la afectación a la persona
H ( por sus iniciales en inglés de: Qué?, Cuándo?, Dónde?,Quién?, Cuál? y Cómo?)

iferente nivel, choque, atropellamiento, atrapamiento.

o se presenta el mecanismo del accidente. Ejemplo: En la parte superior de la tolva, cuando el accidente ocurre en una máquina; si
asa. Con un vehículo, entre la parte trasera izquierda del vehículo y la pared del muelle. Si el caso es locativo, al descender por la

mplo, El atrapamiento ocurre al realizar el cargue de la materia prima en la tolva... El choque ocurre al momento de girar o hacer el

el trabajador o persona lesionada tuviese que conocer. Ejemplo, atropellamiento de un peatón con vehículo, si depende de la
ió de repente dando paso, no depende de la habilidad del conductor, ya que este no controla o ejerce algún mecanismo sobre el

a vez a la semana.

rmal.

rmedad laboral, incapacidad permanente o parcial o daños de considerable valor.

ón o enfermedad grave, con una incapacidad temporal, o daño a la propiedad.
s, incapacidades, enfermedad daños menores.

e inmediato, el jefe de mantenimiento, entre otros. Tiene en cuenta los registros de entrenamiento y capacitación así como su

omento de ocurrir el evento.

de realizar la labor
go de dichos peligros.
lo que emplea para realizar la actividad.
to de realizar la labor y como los comunicó al trabajador.
nuir el nivel de riesgo de dichos peligros y como los comunicó al trabajador.
ncipio de funcionamiento de las mismas, datos de mantenimiento, averías, fallas e intervenciones, así como el detalle de las
s como escaleras, vehículos, ayudas mecánicas, montacargas, elevadores, estibadoras. Para obtener evidencias objetivas se

nsilio que generó el accidente, es decir, detallar cómo es el funcionamiento del mismo. Ejemplo: Al accionar la palanca de mando, el
lo, al expandir la escalera tipo tijera, esta expande el seguro de cada lado y evita que haya un cierre no controlado.

elemento que generó el accidente, es decir, detallar cómo es el funcionamiento del mismo.
a/herramienta o elemento que generó el accidente, es decir, detallar cómo es el funcionamiento del mismo, teniendo en cuenta los
el evento, de la máquina/herramienta o elemento que generó el accidente, es decir, detallar cómo es el estado de funcionamiento
, según el caso.
neró el evento, incluye tomar evidencias de los demás elementos del lugar. Se debe tener en cuenta, si aplica, los datos de

abo. Se propone que la recolección de la información tenga en cuenta:

nsilio que generó el accidente, es decir, detallar cómo es el funcionamiento del mismo.
la tolva y allí deposita el material, otro ejemplo, al expandir la escalera tipo tijera, esta expande el seguro de cada lado y evita que

elemento que generó el accidente, es decir, detallar cómo es el funcionamiento del mismo.
a/herramienta o elemento que generó el accidente, es decir, detallar cómo es el funcionamiento del mismo, teniendo en cuenta los

el evento, de la máquina/herramienta o elemento que generó el accidente, es decir, detallar cómo es el estado de funcionamiento
, según el caso.
neró el evento, incluye tomar evidencias de los demás elementos del lugar. Se debe tener en cuenta, si aplica, los datos de

el control de los procesos. Para obtener evidencias objetivas se propone que tenga en cuenta:
ión.
cia de humedad, gases, iluminación o calor identificada en la investigación del evento a. La descripción de las condiciones del
izar la actividad había presencia de humedad, o un disolvente o cualquier otra sustancia (gas, liquido, humo) en el piso o área de
el área de trabajo se estaba realizando otra actividad ( de mantenimiento, instalación, reparación, pintura o construcción) por parte

a:
actividad y se evidencien las medidas para su control.

donde se evidencie el flujo de materiales y ayudas mecánicas utilizadas.

o rutinaria.

esto de trabajo.

rramienta o área de trabajo donde ocurrió el evento.

e ocurrió el evento, es decir, describir si el mantenimiento es preventivo, correctivo, cuáles son las averías más frecuentes, el

e emergencia, dispositivos de seguridad.

edimientos organización del trabajo.
ona para realizar la actividad, se sugiere tener en cuenta:
cia de humedad, gases, iluminación o calor en las que se debería realizar la tarea, según estándares.
e de trabajo, debe detallar si al momento de realizar la actividad había presencia de humedad, o un disolvente o cualquier otra
nto, de igual manera debe describir (si aplica) si en el área de trabajo se estaba realizando otra actividad (de mantenimiento,

ectivas para su control. En esta etapa de la investigación se busca tener respuesta a la pregunta, ¿por qué ocurrió?.
el acontecimiento y nunca los que el investigador supone que debían o podían haber existido.
los accidentes suelen tener varias causas concatenadas entre sí. Por ello, en la investigación de todo accidente se debe profundizar
l "árbol de causas".

Y CORRECTIVAS

ar la ocurrencia de eventos similares, el responsable y la fecha límite para la implementación de las mismas. Especificar si están
recomendaciones y la efectividad de las mismas. En caso de accidentes ocurridos a trabajadores en misión, asociados o
por la empresa de servicios temporales y cuales por la empresa usuaria.
CIÓN

ÓN (i)
e práctica/actividad estudiante sea desarrollada por la ARL.
e / accidente de trabajo; y la fecha y hora de la investigación.
nto; como mínimo:
o.

la brigada de emergencias de la empresa haya intervenido en el control del evento (atención de primeros auxilios, evacuación y
quipo investigador a los brigadistas involucrados.

SST, vigía ocupacional, brigadista, etc.)

silla debe ser diligenciada con los

po de documento que identifica al

silla debe ser diligenciada con los

rimer centro de trabajo establecido

el centro de trabajo que

cas vigente.
 trata de trabajador independiente,

l que labora por cuenta propia, es

orta.

po de documento que identifica al

gún el caso.

O = Domingo

) al momento de ocurrir el
 e ocurrió. Si se trata de lugares
el sitio de ocurrencia no
de lugar que se encuentra listado,

e aseo, andamios o grúas,

re cada una de ellas.

de personal, visitantes o aquellos

baños. Excluye los pasillos o

el espacio correspondiente.

riba cual lesión sufrió el trabajador.

cturas, las cuales deberán indicarse

miembros superiores, inferiores o

ios, así como también mordeduras

tica del ojo, fracturas abiertas,

gre, cualquier lesión superficial,

aplastamientos con heridas

quemaduras causadas por la

nes diferentes a quemaduras.

va o cáustica.
efectos de picaduras o mordeduras
ión o heridas.

solación), baro traumatismos o

ducción del oxigeno de la

s de un aparto eléctrico y los

ones y las causadas por el sol.
s lesiones se ha manifestado más
en el grupo correspondiente al

e que las demás, si ninguna de

en lesiones generales u otras, así
de una lesión localizada (ejemplo:

s ubicaciones múltiples
aciones múltiples no precisada
ato circulatorio general.
ato respiratorio general
ato digestivo general
ma nervioso general
s lesiones generales
nes generales no precisadas
?

elemento con el que directamente

misión), máquinas para el trabajo del

s, máquina de moldurar,
máquinas de industria textil,

érrea, rodantes, aérea, acuática,

cluidos los motores eléctricos,

cas manuales, que se incluyen en el

a, espacios pequeños, otras

rabajos y revestimientos de
deben incluir en herramientas o

or o personas que presenciaron el

ocurrida. Si se encuentran
 acto por inhalación, por ingestión o
ión con sustancias nocivas
osición a radiaciones ionizantes
osición a otras radiaciones
s formas de accidente, no
s bajo otros epígrafes
dentes no clasificados por falta de
ientes

es de seguridad del lugar de

mencionan permitirán identificar las

nifiesta en la afectación a la persona

accidente ocurre en una máquina; si

so es locativo, al descender por la

urre al momento de girar o hacer el

con vehículo, si depende de la

ejerce algún mecanismo sobre el

nto y capacitación así como su

es, así como el detalle de las

tener evidencias objetivas se

Al accionar la palanca de mando, el

cierre no controlado.

del mismo, teniendo en cuenta los

mo es el estado de funcionamiento

enta, si aplica, los datos de

e el seguro de cada lado y evita que

del mismo, teniendo en cuenta los

mo es el estado de funcionamiento

enta, si aplica, los datos de

ripción de las condiciones del

quido, humo) en el piso o área de
ón, pintura o construcción) por parte

as averías más frecuentes, el

ares.
un disolvente o cualquier otra
actividad (de mantenimiento,

, ¿por qué ocurrió?.

todo accidente se debe profundizar

e las mismas. Especificar si están

s en misión, asociados o

e primeros auxilios, evacuación y