24/10/24, 23:48 [Link]/convocatorias/2014/convoca/declaracion_n.asp?
id=25169&p=624&dni=48627781&lst=1&nc=&rd=936…
FICHA DEL POSTULANTE
La información consignada en la presente ficha tiene carácter de Declaración Jurada por lo que el postulante será responsable de la Información
consignada y se somete al proceso de fiscalización que lleva el INEI. En caso de ocultar información y/o haber consignado información falsa será
excluido del proceso de selección. En caso de haberse producido la contratación deberá interrumpirse por comisión de falta grave.
(*) Datos Obligatorios. Escriba correctamente sus datos, según aparecen en su DNI, cualquier problema posterior, es exclusivamente de su responsabilidad.
(**) Llenar obligatoriamente uno de ellos.
USTED ESTÁ POSTULANDO AL CARGO DE APLICADOR Y ORIENTADOR - EVALUACIÓN DE DOCENTES (ASCENSO)
1. Lugar de Postulación
Sede Operativa (*)
LA LIBERTAD
USTED ESTÁ POSTULANDO AL CARGO DE: APLICADOR Y ORIENTADOR EN LA SEDE OPERATIVA LA LIBERTAD
2. Datos Personales (Según su documento de Identidad)
Apellido Paterno (*) País de nacimiento (*) Estado Civil según DNI (*) Lengua materna que aprendió
ALBORNOZ PERU Soltero(a) en su niñez (*)
CASTELLANO
Apellido Materno (*) Departamento de nacimiento Es Usted hijo único (*)
(*) Lengua originaria que domina
RODRIGUEZ SI
(*)
LA LIBERTAD
Nombres (*) Es jefe y/o responsable de su CASTELLANO
CAROLAY BRILLIT Provincia de nacimiento (*) hogar (*)
TRUJILLO No Lengua extranjera que domina
Nro. Documento (*)
Distrito de nacimiento (*) Nivel
48627781
FLORENCIA DE MORA
Sexo (*) Dominio 1
FEMENINO Fecha de nacimiento
30/08/1995
Tipo de Documento
DNI
3. Datos de contacto
Celular Personal (**) Oper. Celular (*) Correo Electrónico
Teléfono
(Use guión para los anexos Ej.5555555-5555) (**) 960229489 ENTEL [Link]@[Link]
4. Datos de Residencia (Debe registrar la Información de su Dirección actual)
Tipo de Vía (*) Nombre de Vía (Dirección) (*) N° (**) KM (**) MZ (**)
JIRÓN CESAR VALLEJO 1241
Interior (**) NRO. DEPARTAMENTO (**) Lote (**) Piso (**) Tipo de Zona (*) Nombre Zona (*)
1 PUEBLO JOVEN
Departamento Residencia (*) Provincia Residencia (*) Distrito Residencia (*)
LA LIBERTAD TRUJILLO FLORENCIA DE MORA
[Link] 1/4
24/10/24, 23:48 [Link]/convocatorias/2014/convoca/declaracion_n.asp?id=25169&p=624&dni=48627781&lst=1&nc=&rd=936…
5. Perfil del Postulante (Si Ud. es seleccionado, se le solicitará que los datos que consigne a continuación sean respaldados con algún documento. Si no presenta
los documentos será descalificado automáticamente.)
Nivel de Instrucción (*) Grado Alcanzado (*) Fecha de Expedición Grado Registro de expedición de grado
Superior Universitario BACHILLER 27/03/2024 A046_00039839
Período alcanzado
Tipo de Período (*) Carrera (*) EDUCACION INICIAL Profesión (SUNEDU)
5
AÑO
Universidad (**) Centro de estudios o Universidad (**)
[Link] ANTENOR ORREGO DE TRUJILLO
6. Información Familiar (Requerido para la declaración jurada de Nepotismo de acuerdo a la Ley Nro. 30225, Ley de Contrataciones del Estado - Articulo 11- Literal
h) - Ley 31298.)
1ER GRADO DE CONSANGUINIDAD
Trabaja en
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
el INEI
1 HIJO(A) No tengo
2 PADRE No tengo
3 MADRE No tengo
2DO GRADO DE CONSANGUINIDAD
Trabaja en
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
el INEI
1 HERMANO(A) No tengo
2 ABUELO(A) No tengo
3 NIETO(A) No tengo
1ER GRADO DE AFINIDAD
Trabaja en
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
el INEI
1 SUEGRO(A) No tengo
2 NUERA No tengo
3 YERNO No tengo
4 MADRASTRA No tengo
5 PADRASTRO No tengo
6 CONCUBINO(A) No tengo
7 CONYUGUE No tengo
2DO GRADO DE AFINIDAD
Trabaja
Tipo Nro. Apellidos y
Nro. Parentesco en
Doc. Doc. Nombres
el INEI
1 CUÑADO(A) No tengo
2 ABUELO(A) DE MI CONYUGUE No tengo
[Link] 2/4
24/10/24, 23:48 [Link]/convocatorias/2014/convoca/declaracion_n.asp?id=25169&p=624&dni=48627781&lst=1&nc=&rd=936…
Trabaja
Tipo Nro. Apellidos y
Nro. Parentesco en
Doc. Doc. Nombres
el INEI
3 CONYUGUE DE MI NIETO(A) No tengo
HERMANOSTRO(A) (hijo/a del cónyuge de mi padre/madre con el que no comparto ningún lazo de
4 No tengo
sangre)
7. Experiencia Laboral y capacitación
7.1 Experiencia General (*)
Experiencia no menor a seis (06) meses en actividades generales en el sector público o privado. 1 año(s) 9 mes(es) 0 día(s)
7.2 Experiencia Especifica (*)
Tiempo de la Última
Último día de
Última Institución o Experiencia General
Detalle de Experiencia General (*) Último Cargo Desempeñado labores
Empresa
(dd/mm/aaaa)
Años Meses Días
Indique los datos de su última experiencia general IEP SAN LUIS DOCENTE 01/10/2024 0 7 0
Tiempo Total de Experiencia
Último día de
en Aplicación en Campo
Experiencia en Aplicación en Campo Nombre del Proyecto Institución o Empresa Cargo Desempeñado labores
(dd/mm/aaaa)
Años Meses Días
REQUERIMIENTO DE
Última Experiencia 252 NIÑO JESUS AUXILIAR 31/12/2023 0 9 0
AUXILIAR DE AULA
Proyectos en el INEI
¿Ha participado en el INEI? No Último proyecto que participó en INEI
Último año que participó en INEI Último cargo que participó en INEI NO ESPECIFICADO
Experiencia INEI
8. Declaración Jurada
Declaro bajo juramento que cumplo con los requisitos siguientes:
- No ser docente en el sector estatal.
- No ser postulante a los concursos de Nombramiento 2024 y de Ascenso 2024.
- Ser residente en la sede a la que postuló.
- Asistir obligatoriamente a todas las actividades programadas para los Operativos. Si
Asimismo, declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente ficha de inscripción, corresponden a la verdad; los mismos
que podrán ser verificados con los documentos sustentatorios de mi Curriculum Vitae, conforme presente a la institución.
NOTA: Los datos consignados se contrastarán con sus documentos adjuntos
___________________________________
FIRMA
Num. Convocatoria: 5225
Fecha Inscripción : 24/10/2024
Hora Inscripción : 23:44:52
[Link] 3/4
24/10/24, 23:48 [Link]/convocatorias/2014/convoca/declaracion_n.asp?id=25169&p=624&dni=48627781&lst=1&nc=&rd=936…
Imprimir
[Link] 4/4