TOLUCA, MÈX.
A __________ DE _______________ 202__
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HOJA DE DATOS PARA SOLICITUD DE :
( ) CUIDADOS MEDICO FAMILIARES.
DIAS SOLICITADOS:________________________________________________________________________________
( ) REPOSICIÒN DE DIAS PERIODO VACACIONAL: (MARZO - ABRIL Y/O DICIEMBRE).
DIAS SOLICITADOS:________________________________________________________________________________
( ) HORA DE LACTANCIA: 6 MESES A PARTIR DEL TERMINO DE LA LICENCIA MEDICA:
PROFESION Y NOMBRE DEL TRABAJADOR : _________________________________________________________________________________________________
TELEFONO: _______________ R.F.C.___________________________ CLAVE (S) PRESUPUESTAL._______________________________________________________
NOMBRE DE LA AUTORIDAD INMEDIATA EN EL CENTRO DE TRABAJO. :___________________________________________________
CARGO QUE DESEMPEÑA LA AUTORIDAD:__________________________________________
NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO: "__________________________________________________________________________________________"
CLAVE DEL CENTRO DE TRABAJO. ______________________________ DELEG. SINDICAL.____________ REGION SINDICAL: _________________
DOMICILIO DEL CENTRO DE
TRABAJO:_______________ ____________________________________________________________ _______________
LOCALIDAD. MUNICIPIO.
_______________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE
ENVIAR AL CORREO
PROFR. LEONEL NARCISO SOLANO : SECRETARIO DE PREVISION SOCIAL previsionleon17@[Link]
EN UN SOLO ARCHIVO EN PDF.
REQUISITOS :
CUIDADOS MEDICOS FAMILIARES
RESUMEN CLÍNICO EMITIDO POR EL ISSSTE, O DE ALGUNA INSTITUCIÓN
PUBLICA, EN EL CASO DE HABER ATENDIDO A SU FAMILIAR EN FORMA
PARTICULAR ANEXAR JUNTO AL RESUMEN CLÍNICO LA FACTURA CON
REGISTRO DE HACIENDA.
ULTIMO TALON DE
PAGO
CREDENCIAL IFE
REPOSICION DE DIAS
LICENCIA MEDICA EXPEDIDA POR EL ISSSTE
ULTIMO TALON DE
PAGO
CREDENCIAL IFE
HORA DE LACTANCIA
LICENCIA MEDICA EXPEDIDA POR EL ISSSTE
ULTIMO TALON DE
PAGO
CREDENCIAL IFE