Capítulo 4

Habilidades básicas y alianza terapéutica en

ICAT-BN

La interrupción de los comportamientos bulímicos arraigados requiere

una práctica focalizada y repetitiva que produzca nuevas habilidades y
hábitos y un estilo de vida que proteja al paciente contra el
comportamiento bulímico continuo. Tal estilo de vida no es
probablemente alcanzable sin cambios conductuales específicos y
concretos tanto en la conducta alimentaria como en otros factores de
mantenimiento asociados a la BN. En ICAT-BN, se han desarrollado
ocho habilidades que contribuyen a la recuperación, cada una de las
cuales representa un dominio potencial de cambio en el tratamiento.
Estas habilidades se exponen en la primera parte de este capítulo. Sin
embargo, ICAT-BN no es simplemente una colección de habilidades para
que los pacientes las practiquen. En la ICAT-BN, se asume que los
cambios sintomáticos y conductuales significativos son limitados en
ausencia de una relación de tratamiento verdaderamente colaborativa y
de una alianza terapéutica sólida. La naturaleza de la relación terapéutica
en ICAT se discute en detalle en la segunda parte de este capítulo.

Habilidades específicas de ICAT-BN

Las ocho habilidades básicas que se enseñan a los pacientes en ICAT-
BN se muestran en la Tabla 4.1, cada una con su dominio objetivo, la
fase en la que se suele introducir, su acrónimo y los elementos del
acrónimo. Los clínicos pueden incorporar habilidades fuera de la fase
para introducir al paciente en temas concretos que son relevantes de
forma inmediata o para repasar temas que ya se han tratado con
anterioridad más adelante en el tratamiento. Como sugiere la Tabla 4.1,
las habilidades reflejan una amplia gama de temas conductuales, entre
los que se incluyen la conciencia emocional, la planificación de las
comidas, el control de los impulsos, el afrontamiento adaptativo, el
establecimiento de objetivos, las relaciones interpersonales, la
autoevaluación, la autorregulación y el control de los impulsos.
TABLA 4.1. Habilidades básicas en ICAT-BN

Dominio objetivo Fase Acrónimo Elementos del acrónimo

de la habilidad
Conciencia I FEEL Focus (Focalizarse),
emocional Experience (Experimentar),
Examine (Examinar) y Label
(Etiquetar)
Planificación de II CARE Calmly Arrange Regular
comidas Eating (Organizar con calma
una alimentación regular)
Comportamiento de II ACT Adaptive Coping Techniques
afrontamiento de (Técnicas de afrontamiento
los impulsos adaptativo)
Establecer metas II GOAL Goals and Objectives Affect
para centrar los Life-Moments (Metas y
esfuerzos de objetivos que afectan a los
cambio de momentos de la vida)
conducta
Habilidades III SAID Sensitively Assert Ideas and
Interpersonales Desires (Afirmar con
sensibilidad ideas y deseos)
Autorregulación III SPA Self-Protect and Accept
(Autoprotección y aceptación)
Expectativas para III REAL Realistic Expectations Affect
mí mismo Living (Expectativas realistas
que afectan a la vida)
Control de los IV WAIT Watch All Impulses Today
impulsos y (Vigila todos los impulsos
prevención de hoy)
recaídas

Conciencia emocional (FEEL)

Debido al énfasis que pone ICAT-BN en la regulación de las emociones,
este conjunto de habilidades se cubre en varios folletos para el paciente,
y los clínicos suelen dar instrucciones sencillas sobre el significado de la
emoción y su regulación. Además, en ICAT-BN, la exploración de la
emoción en las sesiones de tratamiento es claramente relevante para la
conciencia emocional. La habilidad FEEL (Focalizar, Experimentar,
Examinar, Etiquetar) está diseñada para que los pacientes aprendan a
identificar y tolerar los estados emocionales, así como para que
empiecen a examinar las claves y los orígenes de sus sentimientos.
Planificación de comidas (CARE)
Dado que las personas con BN a menudo tienen habilidades
comprometidas en el área de la ingesta de comidas y bocadillos
nutricionalmente saludables, hay un énfasis explícito en la adquisición,
planificación, preparación y consumo de alimentos sin purgarse. La
habilidad CARE (Organizar con calma una alimentación regular) enfatiza
la importancia de anticipar, preparar y completar los episodios
alimentarios de forma adaptativa, en vez de permitir que los impulsos
influyan en las decisiones que pueden desembocar en atracones.

Control de los impulsos y afrontamiento adaptativo (ACT)

Además de promover la conciencia emocional y la planificación de la
alimentación, la ICAT-BN también hace hincapié en la inhibición de los
comportamientos desadaptativos y en el desarrollo de habilidades de
afrontamiento más adaptativas. La habilidad ACT (Técnica de
Afrontamiento Adaptativo) se refiere al manejo conductual de los
momentos bulímicos de alto riesgo, como las situaciones
emocionalmente desreguladas y los momentos de urgencia intensa. Este
conjunto de habilidades puede implicar distracción, resolución de
problemas o conductas de autocalma para evitar que los impulsos o los
hábitos se lleven a cabo. La habilidad ACT se implementa generalmente
identificando una secuencia de pasos corta, personalizada e
idiosincrásica para que cada paciente la utilice en momentos de alto
riesgo y de impulso intenso. Quizá sea útil considerar que estas
habilidades son un conjunto de herramientas o una nueva rutina que se
puede poner en práctica ante las señales y los impulsos. Por ejemplo, un
paciente ideó el siguiente plan ACT para aplicarlo cuando experimentara
impulsos de comer compulsivamente y purgarse:
1. Si es posible, salir de la situación inmediata (es decir, salir de la
habitación).
2. Utilizar la habilidad FEEL para evaluar el estado de los
sentimientos y los desencadenantes.
3. Dar un paseo a pie o en bicicleta para tener tiempo de evaluar los
desencadenantes y pensar en una alternativa a los atracones y las
purgas.

Establecer objetivos (GOAL)

En la ICAT-BN, es importante que los pacientes y los médicos
establezcan en colaboración objetivos de tratamiento a corto plazo que
se centren en los cambios de conducta. La fijación de objetivos orienta la
intervención y también ayuda a que los pacientes identifiquen de manera
concreta los problemas que desean abordar y las estrategias y
habilidades que necesitarán para lograr sus objetivos. El establecimiento
de objetivos tiene la ventaja adicional de facilitar la toma de conciencia
tanto en el paciente como en el clínico cuando se alcanzan los objetivos.
La habilidad GOAL (Metas y objetivos que afectan a los momentos
vitales) está diseñada para motivar a las personas a seguir siendo
conscientes de sus metas y estrategias inmediatas durante los
momentos estresantes. Por ejemplo, el simple objetivo de intentar
desayunar cada día durante una semana puede ayudar a los pacientes a
no perder de vista esos cambios de comportamiento cuando interfieren
las complejidades y el estrés del mundo. Normalmente, el
establecimiento de metas se centra en fijar objetivos a corto plazo en
aras del cambio de conducta. No recomendamos establecer objetivos
que impliquen una reducción específica de los síntomas de la BN (p. ej.,
atracones, purgas), debido al riesgo de pérdida de motivación si no se
alcanzan dichos objetivos. En su lugar, se pueden establecer objetivos
para aplicar ciertas habilidades de una sesión a otra con un enfoque a
corto plazo en las acciones que se pueden llevar a cabo para controlar
los impulsos y prevenir la aparición de síntomas bulímicos.

Habilidades interpersonales (SAID)

Dada la dificultad significativa que muchos individuos con BN tienen con
las relaciones, en ICAT-BN, se hace hincapié en los déficits de
habilidades interpersonales como posibles factores precipitantes de los
episodios bulímicos. Este dominio se refiere a cualquier situación
problemática en las relaciones, incluyendo dificultades con la afirmación,
luchas con la intimidad, retraimiento evitativo de los demás,
comportamiento sumiso, hostilidad agresiva y expectativas poco realistas
de los demás. Sin embargo, el clínico de ICAT-BN debe enfocarse en los
problemas interpersonales sólo si se interpretan como precipitantes de la
emoción negativa asociada con los síntomas de BN. La habilidad SAID
(Afirmar con sensibilidad ideas y deseos) refleja un conjunto de
estrategias para facilitar la resolución de problemas sociales, la
afirmación y la autoexpresión en el ámbito interpersonal.

Autorregulación (SPA)
Muchos pacientes que reciben ICAT-BN se benefician del desarrollo de
nuevas habilidades en cuanto a cómo se relacionan consigo mismos. La
habilidad SPA (Autoprotección y Aceptación) se refiere a los
comportamientos que los pacientes dirigen hacia sí mismos, a menudo
en un esfuerzo por cambiar o regular el yo. Algunos individuos son
excesivamente autocríticos, otros son muy autocontroladores y otros
parecen descuidarse a sí mismos. Tales conductas autodirigidas (por
ejemplo, la autocrítica) suelen estar presentes cuando un paciente
bulímico no cumple una norma (véase Autoevaluación y expectativas
sobre mí mismo más adelante). Dado que muchos individuos con BN se
involucran en la crítica autodirigida o en el autocontrol excesivo cuando
están decepcionados consigo mismos, la habilidad SPA se centra en
aumentar la autoaceptación y la autoprotección.

Autoevaluación y expectativas de uno mismo (REAL)

Muchos individuos con síntomas bulímicos mantienen altos estándares
personales que son extraordinariamente difíciles de alcanzar. Las
habilidades en esta área examinan las expectativas que los pacientes
tienen de sí mismos y el valor que dan a esas expectativas. Estas
habilidades también abordan el constructo central de la autodiscrepancia,
que implica diferencias entre cómo el paciente se percibe a sí mismo en
comparación con cómo le gustaría ser idealmente. La habilidad REAL
(Expectativas realistas que afectan a la vida) está diseñada para que los
pacientes identifiquen las expectativas poco realistas y desarrollen
expectativas más adaptativas y centradas en el presente que incluyan
una toma de conciencia de sus puntos fuertes y limitaciones reales.

Control de los impulsos (WAIT)

En consonancia con la habilidad ACT, también existe un énfasis explícito
en ICAT-BN en promover la inhibición adaptativa de conductas
precipitadas y potencialmente autolesivas, incluidas las conductas
bulímicas y otras conductas autolesivas. La habilidad WAIT (Vigila todos
los impulsos hoy) implica ayudar al paciente a ser consciente de las
situaciones de alto riesgo, de las reacciones emocionales desadaptativas
y de los impulsos de conductas impulsivas y temerarias. Estas conductas
impulsivas no se limitan a la alimentación restrictiva, los atracones y las
purgas, sino que también incluyen otras conductas autodestructivas que
coexisten en individuos con BN (por ejemplo, consumo de sustancias,
promiscuidad sexual, conductas autolesivas). La habilidad WAIT suele
introducirse en la fase final de la terapia para enfatizar la importancia de
seguir controlando los impulsos una vez finalizado el tratamiento para
prevenir recaídas. Sin embargo, para algunos individuos con altos niveles
de impulsividad, la habilidad WAIT puede introducirse antes en el
tratamiento para ayudar en el manejo de secuencias conductuales
particularmente problemáticas.

Uso de las habilidades de ICAT-BN con los pacientes

Las habilidades de ICAT-BN cumplen varias funciones. En primer lugar,
ayudan tanto al paciente como al clínico a mantenerse centrados en ocho
dominios conductuales que se consideran importantes para la
recuperación. En la ICAT-BN, el tratamiento debe centrarse ampliamente
en al menos uno de estos dominios en cualquier momento dado. El
segundo uso práctico de las habilidades es su utilidad como estrategia de
comunicación. Los pacientes y los clínicos podrán pensar en los
problemas encontrados en relación con los dominios de las habilidades.
El siguiente ejemplo ilustra cómo pueden incorporarse las habilidades a
las conversaciones sobre las señales de comportamiento bulímico.

Ejemplo de diálogo
CLÍNICO: Cuéntame más sobre el episodio de atracón-purga del sábado
por la tarde.
PACIENTE: Creo que tuvo algo que ver con el tema de la habilidad
REAL del que hablaba la última vez. Me puse muy competitiva con mi
amiga y sentí que tenía que ser mejor que ella en esquí acuático.
Estábamos en el barco turnándonos para hacer esquí acuático, y había
dos chicos en el barco con nosotras. Parecía que los chicos estaban más
interesados en ella que en mí, y por alguna razón me puse como loca a
esquiar. Incluso empecé a mostrar cosas que podía hacer con los esquís
y que mi amiga no podía hacer. Era como si intentara demostrar algo.
CLÍNICO: Sí, ¿era como si tuvieras que ser la mejor esquiadora? ¿Qué
crees que te impulsaba a ello?
PACIENTE: No lo sé (pausa). Tal vez el hecho de que los chicos
estuvieran allí, pero también el hecho de ser buena en algo.
CLÍNICO: Hablemos un poco más de eso. Entiendo la parte en la que
quizás pensabas que no eras tan buena como creías que debías ser,
como si de alguna manera no estuvieras a la altura de lo que esperabas
de ti misma. ¿Pero qué hay de tu amiga? ¿Cómo influyó ella en todo
esto?
PACIENTE: Creo que quería ser mejor, mejor que ella en algo. Quiero
ser la mejor en algo. Si pudiera demostrarles a todos que soy mejor
esquiadora, eso significaría algo para mí y para ellos.
CLÍNICO: Sí, creo que has identificado algo importante aquí. Escucho la
parte de la habilidad REAL que mencionaste antes, y estoy de acuerdo
en que tus expectativas sobre ti misma eran realmente importantes de
entender en esta situación. Pero hay otra cosa de la que hablamos
mucho en este tratamiento, y es otra habilidad que puede ser relevante.
La llamamos SPA, que significa Autoprotección y Aceptación. Se trata de
cómo te tratas a ti misma, sobre todo cuando estás insatisfecha o sientes
que no estás cumpliendo tus estándares. Hablemos más de lo que pasó
en el barco y pensemos juntos en lo que podrías haberte estado
haciendo esa tarde.
Identificar las habilidades explícitas y ayudar a los pacientes a
aprender los elementos clave de cada una de ellas puede inducir a los
pacientes a practicar y ensayar estas habilidades. Es habitual pedir a los
pacientes que practiquen explícitamente las habilidades en cada sesión y
como tareas para casa, así como que repasen los folletos para ayudar en
la adquisición de habilidades. En pocas palabras, las habilidades de
ICAT-BN están diseñadas para centrar el tratamiento, mejorar la
comunicación y promover el cambio de comportamiento.

Las habilidades de la ICAT-BN como estrategias portátiles para

manejar momentos en el tiempo
Aunque las habilidades de ICAT-BN se abordan en las sesiones y se
revisan en folletos detallados para el paciente, las habilidades también se
proporcionan en pequeñas tarjetas de habilidades (véase la Parte III).
(En el ensayo de nuestro estudio, plastificamos las tarjetas para los
pacientes con el fin de facilitar su uso). Según los comentarios que
hemos recibido en nuestras pruebas piloto y ensayos clínicos, a los
pacientes les suelen resultar útiles estas tarjetas portátiles, sobre todo
para generalizar las habilidades fuera de las sesiones de terapia. Lo ideal
es que clínicos y pacientes colaboren para encontrar formas de que los
pacientes generalicen la adquisición de habilidades utilizándolas en el
entorno natural. En este sentido, las tarjetas de habilidades ICAT-BN
pueden considerarse extensiones del tratamiento que continúan
centrando a los pacientes en el trabajo de áreas concretas de dificultad o
déficit. Los clínicos deben enfatizar el uso de las tarjetas a los pacientes
y discutirlo regularmente para ayudarles a trabajar en su tratamiento
fuera de las sesiones. Lo ideal es que los pacientes conserven las
tarjetas de habilidades a su disposición inmediata y las consulten para
repasar estrategias concretas a utilizar en el momento en que se
encuentren con impulsos de conductas relacionadas con trastornos
alimentarios o situaciones que puedan aumentar la angustia emocional.
Además, ciertas habilidades, como FEEL (sentir), CARE (cuidar) o ACT
(actuar), pueden practicarse y revisarse con regularidad. Juntos, clínicos
y pacientes podrán examinar las experiencias del paciente al emplear las
tarjetas, las dificultades para utilizar las habilidades en el momento y la
puesta en práctica satisfactoria de las habilidades. Nuestro objetivo es
incorporar intervenciones basadas en la tecnología en futuras versiones
de ICAT-BN para que los pacientes puedan acceder a sus tarjetas de
habilidades a través de sus teléfonos inteligentes. Mientras tanto,
algunos pacientes han descubierto que fotografiar las tarjetas de
habilidades con sus teléfonos les ha proporcionado una forma portátil y
muy accesible de las tarjetas para su uso diario.

Qué no son las habilidades de ICAT-BN

Por último, es sumamente importante que los clínicos comprendan que la
ICAT-BN no es simplemente una colección de habilidades que se pide a
los pacientes que ensayen y pongan en práctica. Este enfoque
mecanicista y didáctico no es coherente con los principios fundamentales
de la ICAT-BN. Más bien, la terapia ICAT-BN está diseñada para ser una
intervención personal y emocionalmente significativa en la que los
pacientes comparten momentos importantes de su vida cotidiana en un
esfuerzo por identificar los factores que contribuyen a los episodios de
BN y descubrir estrategias para el cambio. El conjunto de habilidades de
ICAT-BN y las tarjetas de habilidades que lo acompañan no sustituyen el
aspecto del tratamiento centrado en la emoción, el valor de la relación
terapéutica y la lucha personal para lograr un cambio significativo. Más
bien, las tarjetas de habilidades y los folletos pretenden ampliar y centrar
el tratamiento para el paciente. Es imprescindible que el clínico
comprenda que enseñar las habilidades de ICAT-BN y animar a los
pacientes a practicarlas no constituye por sí mismo una terapia de ICAT-
BN.

La relación terapéutica en ICAT-BN

Uno de los hallazgos más sólidos en la literatura de investigación sobre
psicoterapia indica que, independientemente de la modalidad de terapia,
una alianza terapéutica sólida fomenta mejores resultados (Flückiger, Del
Re, Wampold, Symonds y Horvath, 2012; Horvath, 2000; Lambert, 2004).
Normalmente, la alianza terapéutica se refiere a los objetivos que
comparten el paciente y el clínico, la aceptación de la tarea que cada uno
debe realizar en el tratamiento y un vínculo de apego entre el paciente y
el clínico (Bordin, 1979). Curiosamente, hay evidencias contradictorias
sobre la importancia de la alianza terapéutica en el tratamiento de la BN.
Mientras que en algunos estudios, se ha sugerido que una alianza
terapéutica fuerte se asocia con resultados más positivos en el
tratamiento de la BN (Constantino, Arnow, Blasey, & Agras, 2005;
Treasure et al., 1999), en otros estudios, no se ha encontrado que la
alianza terapéutica se asocie con resultados clínicos favorables (por
ejemplo, Brown, Mountford, Waller, 2013; Loeb et al., 2005). Aunque la
evidencia sobre la importancia de la alianza terapéutica en los
tratamientos estructurados para la BN sigue sin estar clara, la ICAT-BN
se basa en el principio fundamental de que el compromiso colaborativo
en el tratamiento es clínicamente significativo y que la alianza terapéutica
puede facilitar dicho compromiso.
TABLA 4.2. Factores del paciente y del clínico que influyen en el
resultado
Factores del paciente Factores del clínico
 Expectativa positiva de ayuda  Bienestar clínico
y esperanza  Congruencia entre los
 Aprobación de los aspectos verbales y no
fundamentos de la terapia verbales del discurso del
 Disposición para aprender y clínico
completar la tarea  Uso de intervenciones que
 Confianza en el clínico provoquen emociones
 Capacidad para tolerar las  Adaptación del nivel de
emociones negativas franqueza al grado de
 Compromiso con la resistencia del paciente.
autorrevelación  Disposición a negociar las
 Compromiso con el tareas y los objetivos del
tratamiento tratamiento
 Modelar una comunicación
abierta y honesta durante la
sesión.
 Evocar sentimientos no
expresados sobre el
tratamiento y la percepción del
proceso terapéutico por parte
del paciente.
 Gestión eficaz del proceso
hostil del paciente
 La creación de una alianza terapéutica fuerte puede ser una tarea
difícil y requiere que el clínico sea hábil en la construcción de relaciones
con clientes que sufren de BN, quienes a menudo tienen dificultades con
las relaciones (Constantino & Smith-Hansen, 2008). Tanto el clínico
como el paciente desempeñan un papel importante en el desarrollo de su
relación terapéutica, por lo que deben examinarse las contribuciones de
cada uno. Los estudios empíricos han identificado una serie de factores
del paciente y del clínico que afectan a la alianza psicoterapéutica y a los
resultados (véase la Tabla 4.2). Algunos de estos factores son más
susceptibles de cambio que otros (por ejemplo, un sentimiento de
esperanza es más fácil de crear que un cambio significativo de la
personalidad). Entre los factores que tienen más probabilidades de influir
en los resultados se incluyen los esfuerzos del clínico por implicar al
paciente a fondo en la idea de que se le puede ayudar y de que este
tratamiento y este clínico pueden ser efectivos. Además, la disposición
del paciente a completar las tareas y la comprensión de que el
tratamiento puede ser a veces angustioso aumentan la probabilidad de
un resultado positivo del tratamiento (Clarkin y Levy, 2004).
Los factores clínicos también desempeñan un papel importante en la
mejora de los resultados. Son fundamentales las habilidades y técnicas
del clínico para suscitar emociones y responder adecuadamente al
comportamiento no colaborador del paciente, especialmente, en torno a
las áreas de ambivalencia o resistencia al tratamiento. Las técnicas de
entrevista motivacional (EM) son de mucha utilidad en este caso, como
se describe con más detalle en el capítulo 5. Además, es crucial ser
capaz de establecer objetivos con flexibilidad y gestionar formas sutiles
de hostilidad (Beutler et al., 2004; Hill & Knox, 2009). El manejo de una
interrupción en la relación de colaboración entre el clínico y el paciente
(es decir, la ruptura de la alianza) se tratará con más detalle más
adelante en este capítulo.

Modos de colaboración terapéutica en la ICAT-BN

Lo ideal es que la relación terapéutica en ICAT-BN sea honesta,
altamente colaborativa y sensible a los estados emocionales del paciente
y apoye el funcionamiento adaptativo del paciente a lo largo del
tratamiento. La relación terapéutica puede variar a lo largo de las fases
de la ICAT-BN. Por ejemplo, el clínico puede estar más orientado hacia la
enseñanza y la educación a medida que el paciente intenta poner en
práctica el plan CARE y aprender habilidades al principio; mientras que,
en otras fases del tratamiento, el clínico puede ser menos directamente
instructivo y más propenso a explorar la experiencia emocional del
paciente dentro y fuera de la terapia.
Idealmente, el clínico de ICAT-BN debe ser curioso e interesado en la
experiencia del paciente, experto en los aspectos técnicos de ICAT-BN, y
estar dispuesto a explorar facetas emocionalmente difíciles de la vida del
paciente (en particular, estados emocionales que parecen estar
asociados con el comportamiento bulímico o interfieren con la
colaboración activa del paciente en el tratamiento). Los clínicos de ICAT-
BN están atentos a aquellos aspectos del tratamiento que el paciente
desea evitar y abordan dicha evitación de forma colaborativa.
La Figura 4.1 muestra cuatro modos de relación terapéutica que
favorecen la colaboración. En primer lugar está el modo empático, que se
refiere a una variedad de intervenciones diseñadas para validar la
experiencia del paciente y comprender realmente su mundo subjetivo;
por ejemplo:
“Parece que el hecho de que tu entrenador te critique fue muy
doloroso para ti. ¿Puede hablarnos más sobre cómo se sintió?”.
FIGURA 4.1. Modos terapéuticos en ICAT
 Modo empático
•Valida la experiencia
•Afirma la respuesta emocional
•Accede a la experiencia emocional
subjetiva con el paciente.

Modo de exploración
•Identificación de situaciones
Modo desafiante asociadas al
•Incumplimiento desafiante comportamiento
de las tareas •Exploración de patrones de
comportamiento con los
•Minimización desafiante demás y con uno mismo
de las conductas de riesgo
Colaboración •Exploración del papel del
•Culpabilización desafiante enfoque corporal/apariencia
de los demás en la regulación emocional
•Mínima implicación •Exploración de los
desafiante en el estándares personales
tratamiento. perfeccionistas
•Exploración de los déficits
de motivación

Modo de enseñanza/guía
•Enseñar a planificar comidas/alimentos
•Modelar un comportamiento social eficaz
•Demostrar y enseñar habilidades
expresivas
•Promover comportamientos de
autoprotección
•Promover normas saludables.

El segundo es el modo de exploración, en el que el clínico y el

paciente examinan juntos posibles factores o experiencias que podrían
ayudar a explicar el comportamiento bulímico del paciente, por ejemplo:
“Por lo que escribiste ayer en tu Registro de Cambios SEA, parece que
las fuertes emociones que tuviste al final del día en el trabajo podrían
haber estado relacionadas con el episodio de atracón que tuviste en el
auto de camino a casa. ¿Podemos pensar juntos en esa posibilidad?”.
En tercer lugar, se encuentra el modo de enseñanza, que se refiere a
cualquier momento en el que el clínico intenta introducir directamente
nueva información al paciente. Esto se ve con mayor claridad en la fase
II, durante la planificación de las comidas, por ejemplo:
“Muchos años de investigación nos han ayudado a comprender que
saltarse comidas parece contribuir a los atracones. Por ese motivo, es
 muy importante planificar las comidas y los bocadillos cada pocas
horas para ayudar a prevenir los episodios de atracones”.
Por último, el cuarto modo es el desafiante. Este modo no es una forma
dramática u hostil de confrontación. Más bien, se refiere a la toma de
conciencia de ciertos comportamientos que pueden estar interfiriendo
con el proceso de tratamiento, por ejemplo:
“Hoy pareces un poco distraído, como si tu mente estuviera en otra
parte. Me parece muy importante que hable contigo de ello porque
aparentemente sólo completaste unos pocos formularios de
automonitoreo esta semana”.
Desafiar puede ser apropiado cuando el paciente tiene dificultades
para completar las tareas, no participa realmente en el proceso de
tratamiento o tiene un estilo de respuesta que no sea genuino por
naturaleza. Es importante destacar que cualquiera de estos modos
puede utilizarse en un esfuerzo por establecer una relación de mayor
colaboración. A lo largo del tratamiento, el clínico seguirá siendo sensible
a la ambivalencia que el paciente pueda experimentar con respecto al
cambio y, por lo tanto, validará y afirmará que la posible falta de
colaboración es comprensible; por ejemplo, las siguientes afirmaciones
reflejan que el clínico es consciente de dicha ambivalencia:
“Me has ayudado a comprender la poderosa función que cumple la
purga para sentirte menos molesto cuando acabas en medio de una
de las discusiones de tus padres”.
“Tus sentimientos encontrados sobre querer cambiar tienen mucho
sentido para mí, y aprecio que hables conmigo sobre tu confusión tan
abiertamente”.
“La parte con la que creo que tienes que luchar es con tu miedo a
engordar si dejas de purgarte, pero tu familia y una parte de ti quieren
que corras ese riesgo”.
Este tipo de intervenciones son esenciales en ICAT-BN porque se
asume que es poco probable que el tratamiento sea eficaz si no se
establece una postura más colaborativa. A continuación, presentamos
técnicas más específicas para manejar las cuestiones problemáticas de
la relación terapéutica en la ICAT-BN.

Cómo abordar la falta de colaboración

Los clínicos de ICAT-BN siempre deben estar atentos a los signos de
falta de colaboración, dado que los pacientes de psicoterapia a menudo
expresan emociones negativas sobre la psicoterapia en algún momento
durante el curso del tratamiento (Safran, Muran, Eubanks-Carter, 2011).
De hecho, suele ser razonable comentar prospectivamente con el
paciente la probabilidad de que se produzcan esos episodios de no
colaboración; por ejemplo:
“Nuestro trabajo aquí requiere que nos hagamos saber mutuamente
cuando las cosas no se sienten bien. Por favor, avísame si he dicho
algo que te parece que no estoy entendiendo o te molesta para que
pueda examinar lo que estoy haciendo y podamos volver a
encarrilarnos”.
Puede ser conveniente abordar de antemano la importancia de los
objetivos compartidos y la necesidad de corregir las desviaciones de la
colaboración. Esto sirve para normalizar los problemas para los
pacientes y quizá los prevenga.
El clínico que sospeche o detecte indicios de que el paciente no se
está implicando plenamente en el tratamiento o parece ambivalente debe
compartir y comentar esta observación con el paciente. Un aspecto de
especial importancia para la ICAT-BN son las posibles respuestas
emocionales negativas que pueda tener el paciente tras intentar realizar
cambios adaptativos en el tratamiento. Por ejemplo, si un paciente en
fase II está trabajando en el plan CARE y el clínico observa frustración o
una planificación incompleta de las comidas, puede hacer una simple
declaración del tipo “Me pregunto cómo te sientes con esta parte del
tratamiento. A veces, a los pacientes les resulta difícil esta parte del
tratamiento”. Lo ideal es que este tipo de comentarios ayuden a
identificar sentimientos subyacentes sobre la terapia. Estas emociones
pueden ser relativamente simples, como sentirse frustrado por la
dificultad del tratamiento, pero también pueden ser mucho más
complejas y estar entrelazadas con concepciones del yo (por ejemplo,
“Sabía que nunca podría hacer esto, soy un perdedor”). A menudo, una
simple aclaración de las emociones subyacentes y la reafirmación de las
tasas de progreso esperadas y las dificultades previstas serán suficientes
para impulsar el compromiso y la adherencia del paciente al tratamiento.
No obstante, una vez que el clínico detecta ambivalencia respecto al
tratamiento, se recomienda que consulte periódicamente a los pacientes
sobre sus reacciones emocionales al tratamiento y cómo creen que lo
están llevando.
Mientras que algunos pacientes responderán con bastante facilidad a
una simple aclaración y estímulo, otros mostrarán una ambivalencia
mucho más extensa y persistente sobre el tratamiento. Una vez más, es
importante discutir esta respuesta con los pacientes desde el principio e
intentar identificar cualquier dificultad que estén teniendo con el
tratamiento y sus reacciones emocionales ante estas dificultades. Si la
simple reafirmación y reorientación no promueven la colaboración, el
clínico debe revisar con el paciente la naturaleza de la relación de trabajo
colaborativo en ICAT-BN. Debe hablar con los pacientes sobre cómo
suele trabajar con ellos para intentar comprender la naturaleza de los
síntomas del trastorno alimentario que están experimentando, para
apreciar la dificultad del cambio y para introducir estrategias y soluciones
a lo largo de ICAT-BN que puedan ayudar a los pacientes a desarrollar
formas alternativas de relacionarse consigo mismos, con otras personas
y con la comida. El clínico puede destacar que otros modelos de atención
sanitaria (por ejemplo, la odontología o la cirugía) requieren que los
proveedores realicen procedimientos en los pacientes que conducen al
cambio y a la mejora de la salud. Sin embargo, la psicoterapia es una
técnica de asistencia sanitaria diferente, en la que no es útil que el
paciente espere pasivamente a recibir un tratamiento administrado por un
clínico poderoso. Por el contrario, es más probable que resulte eficaz un
modelo de intercambio colaborativo, como el que se observa en la
enseñanza o el entrenamiento de personas para aprender habilidades
complejas (por ejemplo, instrumentos musicales o deportes) (Benjamin,
2003). Esta educación y reorientación ayudará de nuevo a muchos
pacientes a volver a una relación de trabajo más productiva y
colaborativa. Sin embargo, seguirá existiendo un grupo de pacientes que
se muestran ambivalentes ante el cambio y que son muy poco fiables en
su compromiso a lo largo del tratamiento. Las técnicas de EM pueden
tener un efecto limitado sobre la falta de colaboración gravemente
arraigada. En tales circunstancias, el clínico debería identificar las
características específicas del patrón interpersonal que se está
produciendo entre el clínico y el paciente en el tratamiento (véase el
capítulo 7). Por ejemplo, el paciente puede mostrar una extrema
indecisión a la hora de comprometerse con el tratamiento, intentar que el
tratamiento sea ineficaz o tener dificultades para hacer del tratamiento
una verdadera prioridad. Es poco probable que estos patrones
promuevan el cambio y deben abordarse. En tales situaciones, no es
infrecuente que los clínicos se centren demasiado en crear un cambio en
el paciente, y es poco probable que una búsqueda excesiva del cambio
sea efectiva. Independientemente del patrón o problema que se
identifique, el clínico intentará que el tratamiento vuelva a centrarse en la
colaboración. Como se muestra en el ejemplo siguiente, la no
colaboración puede abordarse directamente con empatía y curiosidad.

Ejemplo de diálogo
Clínico: Me he dado cuenta de que sigues teniendo dificultades para
anotar lo que comes o piensas comer y también para introducir
situaciones que te resultan difíciles en los Registros de Cambios SEA.
¿Podemos hablar de cómo es para ti llenar esos formularios?
Paciente: Bueno, realmente no me gusta llenar esos formularios, y estoy
muy ocupada con el trabajo y la escuela. No lo sé.
Clínico: Sí, lo entiendo. Parece que eres una persona muy ocupada.
Pero ayúdame a entender un poco lo que piensas sobre el tratamiento y
cómo esperas recuperarte.
Paciente: No estoy segura de lo que quiere decir.
Clínico: Creo que me sería muy útil intentar entender algo sobre cómo
esperas que funcione el tratamiento. Ya sabes, lo que tú haces, lo que yo
hago, cómo todo se une para ayudarte a recuperarte.
Paciente: Bueno, realmente no lo sé. Supongo que vengo aquí y hablo
de mi vida y eso me hace pensar en algunas cosas y entonces tal vez
deje de comer compulsivamente.
Clínico: Sí, a menudo las personas piensan que yo podría hacerles algo
a ellas o por ellas para conseguirlo, pero probablemente sea bueno que
lo aclaremos. Yo lo veo un poco diferente a ti. Es más bien una calle de
doble sentido en la que tú tienes algo que te gustaría que ocurriera y a mí
me interesa intentar ayudarte a que ocurra, pero realmente se necesitan
a los dos de nosotros para hacerlo. Tenemos que encontrar la manera de
trabajar juntos para progresar, lo cual me interesa mucho. Tenemos que
encontrar la manera de trabajar juntos para progresar, cosa que me
interesa mucho.
Paciente: ¿Qué quiere decir exactamente con trabajar juntos? ¿Lo estoy
haciendo mal?
Clínico: No, no estás haciendo nada mal. Simplemente, a veces es un
trabajo duro. Veamos tu pregunta sobre lo que significa trabajar juntos.
Por ejemplo, cuando tengo un problema con el auto, lo llevo al mecánico,
o si me duele una muela, voy al dentista, me sedan y me curan la muela.
En ambos casos, no tengo mucho que hacer; pero en lo que estamos
intentando hacer, no parece funcionar así. Requiere que te involucres de
verdad en nuestras sesiones y que trabajemos juntos, para que yo
realmente trate de entender lo que te pasa, y trabaje contigo para
encontrar nuevas formas de vivir tu vida. Después de cada sesión, es
aún más necesario que sigas pensando en todo ello en tu vida diaria.
Paciente: ¿Por eso quiere que escriba y llene estos formularios?
Clínico: Exactamente. Después de algunos días sin vernos, es una
manera taquigráfica de retomar el hilo de las cosas más importantes que
están sucediendo en tu vida. Por eso me gusta ver los Registros diarios
de alimentación y los Registros de cambio SEA.
Paciente: Bueno, supongo que eso tiene sentido, pero aun así no me
gusta hacer los formularios.
Clínico: Sí, lo entiendo y aprecio tu sinceridad sobre cómo te sientes al
hacerlos. Pero sigue siendo una buena forma de trabajar juntos, al
menos tal y como yo lo veo.

Impasses terapéuticos, ruptura de alianzas y reparación de alianzas

Además del énfasis en la creación de una alianza terapéutica, los
investigadores en psicoterapia también se han centrado en los impasses
terapéuticos, las rupturas de alianza y la reparación de rupturas. Los
impasses terapéuticos son situaciones que se producen durante el
tratamiento y que impiden o detienen el progreso clínico. Los términos
impasse terapéutico y ruptura de alianza se utilizan a menudo para
describir el mismo fenómeno en el tratamiento. Safran, Muran y Samstag
(2002) definen las rupturas de alianza como “tensión o ruptura en la
relación de colaboración entre el clínico y el paciente” (p. 236). Las
entrevistas posteriores al tratamiento de casos terapéuticos exitosos y no
exitosos demuestran que los impasses o las rupturas son bastante
comunes en la psicoterapia, y aunque un clínico puede intentar evitar que
ocurran, a veces ocurren de todos modos. Los pacientes de psicoterapia
informan que se enojan o se sienten infelices con sus clínicos por una
variedad de razones, como las siguientes: acción o inacción por parte del
clínico; reacciones emocionales negativas percibidas por parte del
clínico; intentos del clínico de disminuir o controlar el enojo del paciente;
un clínico que alienta al paciente a ser emocionalmente expresivo pero
luego se distancia porque considera que el paciente es exigente; o el
clínico que no responde o ignora al paciente de alguna manera (Hill &
Knox, 2009). Por suerte, reparar una ruptura una vez que se ha
producido no sólo es posible, sino que puede ser beneficioso e iniciar
futuros cambios positivos.
Se puede describir a grandes rasgos que las rupturas terapéuticas
pertenecen a una de estas dos categorías: las que se caracterizan por el
retraimiento y las que se caracterizan por la confrontación hostil (Hill &
Knox, 2009; Safran & Muran, 2000). Es posible que se requieran
diferentes tipos de perspicacia terapéutica para responder hábilmente a
estos diferentes tipos de rupturas. A menudo, los clínicos luchan por
encontrar la mejor manera de responder cuando los clientes son hostiles
o se enfrentan de forma directa (Hill & Knox, 2009). Estos periodos
complicados de falta de colaboración se gestionan mejor cuando el
clínico de ICAT-BN reconoce el problema y habla con el paciente, de
forma directa pero sensible, sobre el patrón que se está representando.
Intentar validar los precipitantes de la transacción y el papel del clínico en
la situación problemática podrá ayudar al paciente a examinar con mayor
eficacia su comportamiento. El objetivo final es comprender cómo se vio
afectado el tratamiento y acordar reanudar un enfoque más colaborativo
y continuar el trabajo. Si bien el comportamiento hostil hacia la terapia o
el terapeuta a veces es fácil de percibir, reconocer cuándo los pacientes
se están retrayendo no siempre es sencillo. Cuando las rupturas por
retraimiento pasan desapercibidas, es más probable que queden sin
resolver. Las rupturas no resueltas pueden conducir a la finalización
prematura del tratamiento. Muchos clientes dudan en expresar
abiertamente su insatisfacción con el clínico. Por lo tanto, ¿cómo puede
un clínico detectar cuándo se ha producido una ruptura de alianza si el
paciente no lo menciona directamente? Los investigadores en
psicoterapia (Hill & Knox, 2009; Safran & Segal, 1996) sugieren varios
indicadores clave de que se ha producido una ruptura:
1. El paciente comunica indirectamente emociones negativas sobre el
tratamiento a través del sarcasmo.
2. El paciente insinúa problemas percibidos en la terapia hablando de
otras relaciones que tienen un tema o patrón interpersonal similar
(por ejemplo, el paciente cuenta una historia sobre cómo su padre
siempre le decía que estaba equivocada y luego le instruía sobre
la forma correcta de pensar las cosas).
3. El paciente no está de acuerdo con el clínico sobre los objetivos de
la terapia.
4. El paciente comienza a someterse pasivamente o a aceptar todas
las sugerencias del clínico de una manera que sugiere que está
intentando evitar algún conflicto.
5. El paciente no colabora con el intento del clínico de trabajar sobre
algún aspecto de su problema (pensamientos, sentimientos o
conducta), porque cree que el clínico no ha comprendido la
importante función que ha cumplido el pensamiento, sentimiento o
conducta.

Reparar una ruptura requiere que los clínicos den un paso atrás y
observen el proceso terapéutico diádico y tomen conciencia de sus
propios sentimientos hacia el paciente y de las tendencias de acción
suscitadas por el paciente antes de responder para evitar verse
arrastrados a la respuesta complementaria. Por ejemplo, la respuesta
humana “normal” a la desconfianza o la ira es la hostilidad o la actitud
defensiva.
Se han desarrollado y probado varias técnicas empáticas para ayudar
al clínico cuando se producen estas rupturas (Burns y Auerbach, 1996;
Hill y Knox, 2009). La Tabla 4.3 ilustra las técnicas que pueden serviren
diferentes tipos de impasses y rupturas de alianzas, así como las
respuestas del clínico que pueden exacerbar estos acontecimientos.
Cuando el clínico trabaja en situaciones de impasse o ruptura, su
comunicación debe tener un tono genuinamente respetuoso en lugar de
un tono apaciguador o sarcástico. Cualquier indicio de este último
probablemente exacerbará la ruptura.

Resumen
La terapia ICAT-BN pone un énfasis significativo en la calidad de la
relación terapéutica y asume que los clínicos son técnicamente
competentes y altamente sensibles al proceso del tratamiento. La noción
de una relación colaborativa entre el clínico y el paciente es primordial, y
siempre que el tratamiento no parezca ser colaborativo, deben hacerse
esfuerzos claros para reorientarlo hacia un marco más colaborativo. Los
clínicos deben estar atentos a las perturbaciones en la relación
terapéutica y abordarlas de forma directa y sensible.
TABLA 4.3. Respuestas útiles y poco útiles del clínico ante los impases
terapéuticos o las rupturas de la alianza

Respuestas útiles del clínico Respuestas generalmente no

útiles del clínico
 Ser consciente de las propias  Responder a la defensiva
reacciones emocionales ante el discutiendo o discrepando con
cliente. el paciente o explicando o
 Identificar el enfado del cliente, justificando las propias
escuchar con atención el afecto acciones.
y fomentar la expresión del  Permitir que la ansiedad afecte
enfado. a la respuesta empática.
 Encontrar el grano de verdad  Pedir disculpas poco sinceras.
en la crítica del paciente  Ignorar la expresión de enfado
aunque parezca ilógica o del paciente.
irracional (también llamado  Atribuir el acontecimiento que
desarme). provocó la ira del paciente a
 Asumir cierta responsabilidad sus problemas de personalidad.
por la dificultad en cuestión y  Interpretar el comportamiento
 demostrar que el enfado es actual del paciente hacia el
posible en una buena relación. clínico como una recreación de
 Explorar de forma colaborativa relaciones disfuncionales
la contribución de cada persona pasadas si el paciente no es
(paciente y clínico) en la sofisticado interpersonal o
creación de esta dificultad. psicológicamente.
 Responder de forma empática,  Presionar al paciente para que
ya sea con empatía de responda o ser demasiado
pensamiento (parafraseando lo directivo.
que ha dicho el paciente) o con  Ser excesivamente
empatía de sentimiento comprensivo y cauteloso o no
(reconociendo cómo se siente ser lo suficientemente
probablemente el paciente). comprensivo y presionar
Compruebe con el paciente si demasiado al cliente.
sus suposiciones sobre sus  No adaptar la propia
sentimientos son correctas. conceptualización de los
 Revele el impacto de la problemas del paciente o la
comunicación del paciente (por función de esos problemas
ejemplo, “Me siento obligado a cuando el paciente indica que
defenderme ahora mismo”). es incorrecta.
Emplee el “yo” en lugar del “tú”
para potenciar el uso de esta
técnica. Esta comunicación
debe utilizarse para servir al
paciente y no sólo para aliviar al
clínico.
 Pedir disculpas sinceras.
 Reconocer y abordar el
retraimiento del paciente
haciéndole preguntas suaves e
indagadoras para sacar a la luz
sus pensamientos y
sentimientos.
 Plantear el tema de la ira no
expresada y explorar cualquier
afecto expresado.
 Modificar el comportamiento
ofensivo, si procede.
 Afirmar la contribución del
paciente al tratamiento.
 Anime al paciente a seguir
participando activamente,
pídale su opinión sobre las
tareas terapéuticas y negocie
nuevas tareas si es necesario.
 Exprese su gratitud al paciente
 por hablar honestamente con
usted de sus sentimientos
dolorosos.
Nota. Basado en Burns y Auerbach (1996, p. 153) y Hill y Knox (2009).