Conjuntamente con el análisis acústico de la voz y la electroglotografía, las
medidas aerodinámicas de la fonación constituyen un método clínico de
evaluación objetiva, funcional y no invasiva para obtener información acerca de la
función vocal. El procedimiento de obtención de esas medidas, al igual que los dos
exámenes señalados, es normalmente realizado en la clínica por los
fonoaudiólogos, logopedas o foniatras. Las principales medidas aerodinámicas de
la fonación son: presión, flujo y resistencia.
Flujo
La medida de flujo de aire considera, a su vez, dos parámetros: el volumen de flujo
y el promedio de velocidad de flujo. El volumen de flujo es la cantidad total de aire
utilizada durante una tarea de habla y es medido en litros (lt) o mililitros (ml).
Cuando el volumen es medido durante la producción de una fonación sostenida al
máximo de tiempo posible, es llamado volumen fonatorio. En adultos, el volumen
fonatorio normal es de 1500-4000 ml, dependiendo del género y talla del paciente
(Stemple, 2015; Colton, Casper & Leonard, 2005). Para medir el volumen
fonatorio, el paciente debe tomar la inspiración más profunda posible y luego
sostener lo más establemente posible una vocal.
El segundo parámetro relacionado con el flujo es el promedio de la velocidad de
flujo, el cual se define como la velocidad con que el aire pasa entre los pliegues
vocales durante la fonación y es medido en litros por segundo (l/seg) o mililitros
por segundo (ml/seg). El promedio normal para este parámetro se encuentra entre
80 y 200 ml/seg en los adultos (Stemple,2015; Colton, Casper & Leonard, 2005).
El promedio de velocidad de flujo tiene mayor relevancia clínica y fisiológica que el
volumen de flujo ya está íntimamente relacionado con las características de
válvula de la laringe, y por lo tanto con el grado de aducción de los pliegues
vocales. El instrumento utilizado para medir la velocidad de flujo de aire durante la
fonación es el neumotacómetro (medidor de velocidad de aire). La toma de
muestras es realizada con una máscara puesta sobre la cara del paciente.
Imagen
Esta mascara debe cubrir la boca y la nariz y además debe estar totalmente
sellada para evitar el escape de aire y posibles errores en la obtención de datos.
El paciente debe ser instruido en la producción de una voz y cómoda durante la
realización de la maniobra para evitar que el efecto de la máscara produzca
cambios en las características de la voz durante el examen.
Los pacientes con incompetencia glótica (hipoaducción) pueden presentar valores
muy altos de promedio de velocidad de flujo (400-600 ml/seg). Los pacientes con
hiperfunción glótica severa (hiperaducción) o fonación con vocal fry pueden
presentar promedios de velocidad de flujo muy bajos (10-15 ml/seg). Pacientes
con alteraciones de origen neurológico pueden mostrar un flujo irregular e
inestable (Stemple, 2015; Colton, Casper & Leonard, 2005). Los valores de flujo
también suelen cambian al comparar condiciones pre y post terapia vocal.
Obtención del flujo Los valores promedios de velocidad de flujo transglótico
pueden ser obtenidos durante un tiempo determinado de fonación. Las tereas
fonatorias comúnmente utilizadas son: vocal mantenida por algunos segundos,
leer un texto, hablar, o cantar una canción. Como se señaló anteriormente, una
muestra de flujo transglótico se obtiene cubriendo la boca del paciente con una
máscara, la cual recibe el flujo de aire.
Este flujo de aire es captado finalmente por un transductor que convierte la
energía aerodinámica del flujo en un voltaje eléctrico. Presión Presión subglótica
Desde el punto de vista físico, la presión es definida como la fuerza por unidad de
área, actuando perpendicularmente en esta área. En el caso de la fonación, la
presión subglótica actúa como una fuerza debajo de los pliegues vocales,
subiendo hasta que supera la resistencia que éstos oponen y dando comienzo así
a la oscilación (Titze, 2010) . La presión subglótica es medida en cm de H2O. La
presión subglótica necesaria para una fonación a intensidad conversacional es
entre 5 y 10 cm de H2O en voces normales (Stemple, Roy & Klaben, 2013; Alison,
2013; Titze, 2010; Hixon, Weismer & Hoit, 2008) Umbral de presión de la fonación
Una medida de gran importancia clínica es el umbral de presión de la fonación.
Este parámetro es definido como la presión subglótica mínima requerida para que
los pliegues vocales inicien o mantengan la fonación (sin producir una voz
susurrada) (Titze, 1992; Fisher & Swank, 1997). El umbral de presión de la
fonación es una medida objetiva de la sensación de esfuerzo fonatorio. Un
paciente que refiere un alto grado de esfuerzo fonatorio, presenta normalmente un
alto valor de umbral de presión de la fonación, es decir, que para iniciar o
mantener la fonación es necesaria mayor presión subglótica. En sujetos
portadores de voces normales se espera que el umbral se encuentre entre 3 y 5
cm de H2O (Titze, 1992; Fisher & Swank, 1997; Chang & Karnell, 2004; Titze,
2010; Stemple, Roy & Klaben, 2013) El umbral de presión de la fonación depende
de las características viscoelásticas de los pliegues vocales, de la configuración de
la glotis (ancho glótico prefonatorio), grosor del borde libre de los pliegues vocales,
cantidad de amortiguación de los tejidos (pérdida gradual de la oscilación) y la
velocidad de la onda mucosa. Cuando la amplitud glótica prefonatoria es pequeña,
la viscosidad de los pliegues vocales es baja y sus bordes vibratorios están
flexibles y relajados, la amortiguación es mínima (la flexibilidad es grande), y la
velocidad de la onda mucosa es baja, entonces el umbral de presión de la
fonación es bajo, y por ende no se debería no sentir esfuerzo fonatorio (Titze,
2010) Por esta razón, el umbral de presión de la fonación es de vital importancia
como predictor de la estructura y de las capacidades vibratorias de los pliegues
vocales. Algunos elementos que afectan el valor del umbral de presión de la
fonación, además de los ya mencionados, son el grado de hidratación de los
pliegues vocales, la frecuencia fundamental y la presencia o no de fatiga vocal.
Pliegues vocales bien hidratados, vibrando a una frecuencia fundamental
adecuada y en ausencia de fatiga vocal, deberían presentar un bajo umbral de
presión de la fonación y baja sensación de esfuerzo al fonar (Verdolini-Marston,
Titze & Druker, 1990). Por el contrario, un valor de umbral de presión de la
fonación alto es esperable en pacientes con alguna alteración funcional u orgánica
de los pliegues vocales, ya que para poder iniciar o mantener la fonación
necesitará mayor cantidad de presión subglótica comparado con una persona con
pliegues vocales sanos. A modo de ejemplo, un paciente con nódulos,
normalmente no es capaz de producir fonación a intensidades muy bajas (baja
presión subglótica), ya que solo se escuchará un escape de aire. Para poder
realmente iniciar una fonación, se necesita una presión subglótica mayor y por
ende el umbral de presión de la fonación estará aumentado en comparación con
una persona con laringe normal. Otras medidas de presión Además de la presión
subglótica, existen otras medidas de presión involucradas en la fonación: presión
supraglótica o intraoral, presión transglótica y presión intraglótica. La presión
intraoral es la presión de aire que se encuentra en la cavidad oral y faríngea
(cavidad delimitada por los pliegues bocales y los labios), la presión intraglótica es
la presión de aire entre los pliegues vocales y la presión transglótica se define
como la diferencia entre la presión subglótica y la presión supraglótica. La presión
transglótica es crucial en la producción de la voz (Mehta & Hillman, 2008). Si esta
presión fuese igual a cero, es decir que la presiones subglótica e intraoral fuesen
iguales, no existiría flujo de aire entre los pliegues vocales desde la subglotis hacia
la supraglotis y por lo tanto no se produciría oscilación de éstos. La ausencia de
oscilación determinaría también una ausencia de sonido y por lo tanto de voz.
Resistencia En términos generales, la resistencia glótica es la resistencia que
oponen los pliegues vocales al paso del flujo desde la subglotis hacia la
supraglotis. La resistencia glótica no puede ser medida directamente, sino que se
calcula dividiendo la presión subglótica por el promedio de velocidad de flujo
(Stemple, 2014) Pacientes con voz apretada, perceptualmente hablando
(hiperaducción de los pliegues vocales), presentan normalmente un alto valor de
resistencia glótica. Por el contrario, un paciente con características de
hipoaducción (cualidad de voz soplada), presenta una resistencia glótica
disminuida (Smitheran & Hixon, 1981; Hixon, Weismer & Hoit, 2008; Stemple,
2014). Los parámetros aerodinámicos de la fonación son normalmente afectados
por variables como la frecuencia fundamental, intensidad de la voz, registro vocal
utilizado y modo de fonación. Por ejemplo, la presión subglótica está
positivamente relacionada con la intensidad de la voz. Siempre que existe un
aumento sustancial de la intensidad vocal, también existe un incremento de la
presión subglótica (Titze, 1992; Titze & Sundberg, 1992) Por su parte,
normalmente cuando se incrementa la frecuencia fundamental manteniendo un
mismo registro (Ej. registro modal), también existe un incremento de la resistencia
glótica.
Las medidas aerodinámicas de la fonación constituyen una forma objetiva de valorar la voz.
Las tres medidas principales son el flujo, la presión y la resistencia cada una de estas variables, a su
vez, está compuesta por sub-variables, teniendo cada una de ellas una implicancia clínica y
fisiológica.
Es importante también destacar que las tres medidas aerodinámicas principales interactúan de
manera dinámica entre ellas afectado cada una de ellas a la dos restantes durante el proceso de
producción de la voz el conocimiento de estas medidas permite un entendimiento más profundo
de aspectos fisiológicos y fisiopatológicos relacionados con la voz humana.
Es importante mencionar que la objetividad de estas medidas, depende en gran medida del
análisis cualitativo y cuantitativo que realice el profesional frente a la situación particular de cada
paciente la obtención de estas medidas enriquece la evaluación vocal, sin embargo, es
indispensable la interpretación de los resultados particulares y el análisis profesional al momento
de emitir un diagnóstico, de ello dependerá la objetividad de un tratamiento.