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E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE Fecha Actual : lunes, 21 octubre 2024
ITAGUI FACTURA ELECTRONICA DE VENTA
CARRERA 51 A No. 45-51
ITAGÜI-COLOMBIA No. FVE1419828
NIT 890980066 FECHA 09 oct. 2024 02:29 p. m.
FACTURADOR FA1038334656 LORENA OSORIO BERRIO FEC. VENC. 08-11-24
NUMFAC:FVE1419828 FECFAC:2024-10-09 HORFAC:14:29:49-05:00 NITFAC:890980066
DOCADQ:800088702 VALFAC:86321.00 VALIVA:0.00 VALOTROIM:0.00 VALTOLFAC:86321.00
CUFE:E6FDCADAD1DD89455989FE3DC9848DD9C012083D89710D45A29142717B81202601CB5E3E51
8484B59FF72C7396925C57
ADMISION 371148
FECHA ADMISION 01 ene. 2023 01:21 a. m. Fec Egreso 01 ene. 2023 02:30 a. m.
PACIENTE 1023636622 DANIEL HERRERA VILLADA TIPO Subsidiado
ENTIDAD EPS010 EPS SURA NIT 800088702
DIRECCION CRA 43ª # 34-95 Torre Sur Piso 12 TELEFONO 2618000
PLAN EPS010-S22 EPS SURA SUBSIDIADO 2022 EDAD 15 Años / 8 Meses / 29 Días
ESTRATO DB Subsidiado Nivel 1 2022 SEXO Masculino
CENTRO 173 HOSPITAL SAN RAFAEL
CODIGO IPS 053600433901 *** TOPE CUMPLIDO***
CÓDIGO NOMBRE CANT VR UNIT AJUSTE VR PAC VR ENT
CONSULTAS
1 CONSULTA DE URGENCIAS POR
39129 1.00 $ 19.734,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 19.734,00
MÉDICO GENERAL
DERECHOS DE SALA
2 DERECHOS DE SALA PARA
39205 1.00 $ 9.832,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 9.832,00
CURACIONES
MATERIALES E INSUMOS
3 JERINGA DESECHABLE X 5 CC [CUMS
301000511 2.00 $ 677,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 1.354,00
: 41809]
MEDICAMENTOS POS
4 SULFADIAZINA DE PLATA CREMA 1%
D06BA01 1.00 $ 7.061,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 7.061,00
[CUMS : 19930887-3]
5 DIFENHIDRAMINA 50 MG/ 5ML
(10MG/ML) SOLUCION
R06AA02 1.00 $ 26.723,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 26.723,00
INYECTABLEX5ML [CUMS : 19962547-
1]
6 TOXOIDE TETANICO 40UI 0.5 ML
J07AM01 1.00 $ 21.617,00 $ 0,00 $ 0,00 $ 21.617,00
[CUMS : 20046007-2]
Elaborado, impreso y enviado electronicamente por SISTEMAS Y ASESORIAS DE COLOMBIA S.A. Nit: 800149562-0
Resolucion 18764062004230 Fecha: 2023-12-15 Prefijo: FVE Rango: Desde 1400001 Hasta 2000000 Valido: Desde 2023-12-15 Hasta 2024-12
-15
Favor cancelar esta factura con cheque, con sello restrictivo a primer beneficiario a favor de E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGÜÍ. Solo es válido el recibo oficial de caja como
cancelación de esta factura.
En cumplimiento de la Ley estatutaria 1581 de 2012 y a su Decreto Reglamentario 1074 de 2015, la E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGUI le informa que sus datos personales son tratados de acuerdo a lo establecido por la legislación
Colombiana de protección de datos personales, para conocer nuestra Política para la protección y tratamiento de los mismos acceda a nuestra página web [Link], Para cualquier información sobre este Aviso de Privacidad, o
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Nombre reporte : FCRPFacturaEntidad Usuario Id. :CI1036673482
LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGUI] NIT [890980066-9]
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ITAGUI FACTURA ELECTRONICA DE VENTA
CARRERA 51 A No. 45-51
ITAGÜI-COLOMBIA No. FVE1419828
NIT 890980066 FECHA 09 oct. 2024 02:29 p. m.
FACTURADOR FA1038334656 LORENA OSORIO BERRIO FEC. VENC. 08-11-24
NUMFAC:FVE1419828 FECFAC:2024-10-09 HORFAC:14:29:49-05:00 NITFAC:890980066
DOCADQ:800088702 VALFAC:86321.00 VALIVA:0.00 VALOTROIM:0.00 VALTOLFAC:86321.00
CUFE:E6FDCADAD1DD89455989FE3DC9848DD9C012083D89710D45A29142717B81202601CB5E3E51
8484B59FF72C7396925C57
ADMISION 371148
FECHA ADMISION 01 ene. 2023 01:21 a. m. Fec Egreso 01 ene. 2023 02:30 a. m.
PACIENTE 1023636622 DANIEL HERRERA VILLADA TIPO Subsidiado
ENTIDAD EPS010 EPS SURA NIT 800088702
DIRECCION CRA 43ª # 34-95 Torre Sur Piso 12 TELEFONO 2618000
PLAN EPS010-S22 EPS SURA SUBSIDIADO 2022 EDAD 15 Años / 8 Meses / 29 Días
ESTRATO DB Subsidiado Nivel 1 2022 SEXO Masculino
CENTRO 173 HOSPITAL SAN RAFAEL
CODIGO IPS 053600433901 *** TOPE CUMPLIDO***
CÓDIGO NOMBRE CANT VR UNIT AJUSTE VR PAC VR ENT
VALOR SUBTOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS 6 $ 86.321,00
VALOR CUOTA DE RECUPERACION $ 0,00
VALOR ANTICIPO $ 0,00
VALOR CUOTA DE RECUPERACION RESPONSABILIDAD DEL USUARIO $ 0,00
VALOR IVA $ 0,00
VALOR DESCUENTO $ 0,00
VALOR FRANQUICIA $ 0,00
VALOR TOTAL ORDEN DE SERVICIO $ 86.321,00
TOTAL: OCHENTA Y SEIS MIL TRESCIENTOS VEINTIUN PESOS CON CERO CTVS M/Cte.
NOTAS FINALES:
ELABORO LIQUIDACION Y CARTERA FIRMA Y HUELLA PACIENTE AUDITOR
Elaborado, impreso y enviado electronicamente por SISTEMAS Y ASESORIAS DE COLOMBIA S.A. Nit: 800149562-0
Resolucion 18764062004230 Fecha: 2023-12-15 Prefijo: FVE Rango: Desde 1400001 Hasta 2000000 Valido: Desde 2023-12-15 Hasta 2024-12
-15
Favor cancelar esta factura con cheque, con sello restrictivo a primer beneficiario a favor de E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGÜÍ. Solo es válido el recibo oficial de caja como
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LICENCIADO A: [ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGUI] NIT [890980066-9]