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Fecha 02/03/2024
INCAPACIDAD MÉDICA O LICENCIA
PACIENTE: Laura Valentina Mogollon González TIPO IDENTIFICACIÓN: C.C
EDAD: 22 Años SEXO: FEMENINO 1002528404
Nit Empleador:
Número Incapacidad:2334708 Número Interno: 2334708
Unidad de Servicio: N/A Tipo de Incapacidad: Inicial Clase Incapacidad: Enfermedad General
Fecha Registro: 02/03/2024 Hora Registro: 08:25:57 PM
Días Incapacidad : 1 Inicio Incapacidad: 02/03 /2024 Fin incapacidad: 02/03/2024
Diagnóstico Múltiple: A05.9
Intoxicación alimentaria bacteriana Diagnósticos Relacionados
Observaciones: Nauseas, fiebre, escalofrio, debe continuar con el medicamento 9 dias
Firma: ADRIANA MOLINA
MEDICINA GENERAL Registro Médico: 33178
Especialidad:
RM: 19178
Señor(a). Aportante, los datos contenidos en el siguiente certificado están sujetos a verificación, por lo tanto, estos pueden ser modificados,
Señor(a). Aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de nuestro portal web o en su
ciudad en la oficina de atención más cercana tenga en cuenta que si es primera vez que ejecuta esta operación deberá adjuntar y hacer llegar a
nuestra oficina los siguientes documentos por primera vez:
Persona jurídica: Solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante legal, registro de cámara de comercio
(original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación legal, además de la certificación bancaria (original) de la cuenta del
empleador a la cual se deben de girar los recursos.
Persona natural: Solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cedula de ciudadanía del empleador.