TCE
Definición: Lesión de las estructuras
de la cabeza debida a una fuerza
externa de origen mecánico.
En el TCE se han definido dos
entidades
• Daño cerebral primario: ocurre en el
mismo momento del traumatismo. Si
el traumatismo ocurre en el eje
laterolateral, son más frecuentes las lesiones extraaxiales (hematoma epidural,
subdural y hemorragia subaracnoidea) y las lesiones golpe/contragolpe. Si es en el
eje centroaxial medial o paramedial, es más frecuente el daño axonal difuso por
lesión de las estructuras profundas.
• Daño cerebral secundario: se puede tratar y anticipar. Secundario a la isquemia,
hipoxia o presión intracraneal (PIC) elevada y sus consecuencias. La alteración más
frecuente y grave es la hipoperfusión secundaria al vasoespasmo que conduce a la
isquemia cerebral.
Las fracturas craneales y las lesiones intracraneales secundarias a un TCE son más
frecuentes cuanto menor es la edad del paciente. El niño presenta una superficie
craneal proporcionalmente mayor, un plano óseo más fino y deformable, una
musculatura cervical relativamente débil y un mayor contenido de agua y menor de
mielina.
La causa más frecuente de los TCE son los accidentes. En los TCE leves son las
caídas y en el TCE grave la causa más frecuente son los accidentes de circulación.
El mecanismo de producción depende de la edad del niño y de su desarrollo
psicomotor. Según la edad:
− Niños 10 años: deportes, accidentes de circulación y bicicleta.
− En menores de 12 meses: la mortalidad duplica al resto de edades pediátricas,
además de ser más frecuentes los TCE por maltrato, con mayor mortalidad también.
Manifestaciones Clínicas
La mayoría de los traumatismos no producen daño cerebral y cursan con ausencia
de síntomas o signos exploratorios. A partir de los dos años los hallazgos físicos y
los síntomas sugerentes de lesión intracraneal han demostrado tener un valor
predictivo positivo de lesión intracraneal.
Estas manifestaciones son las siguientes:
• Alteraciones de la consciencia. La pérdida de consciencia inmediata al
traumatismo es relativamente frecuente, y ha demostrado ser un factor de
riesgo independiente si su duración supera los 5 minutos. Las variaciones del
nivel de consciencia en el medio sanitario son el mejor indicador de la
intensidad del traumatismo y de la función general del cerebro.
• Signos neurológicos. Dependen de las áreas cerebrales lesionadas. Pueden
aparecer desde el momento del traumatismo, acompañar a una alteración de
la consciencia inicial o presentarse tras un intervalo libre de síntomas. Debido
a su alto valor predictivo de lesión intracraneal, se debe realizar la
exploración neurológica sistematizada a todos los pacientes con TCE, y ante
su presencia, la valoración periódica de su evolución.
• Alteración de las funciones vitales. En los momentos iniciales de los TCE se
producen alteraciones transitorias de la frecuencia cardiaca y la tensión
arterial, que se normalizan en un corto espacio de tiempo. Estas
manifestaciones pueden ser desencadenadas por una reacción vagal, que
suele acompañarse de vómitos, cefalea y obnubilación leve, que mejoran
paulatinamente. Pasado este primer momento, las alteraciones del ritmo
cardiaco, la tensión arterial o la frecuencia respiratoria deben considerarse
como un motivo de alarma.
• Particularidades clínicas de los menores de dos años. En ocasiones, la forma
de presentación de las lesiones cerebrales significativas puede ser sutil, con
ausencia de los signos o síntomas de alarma neurológica. Presentan alto
riesgo de lesión intracraneal ante la presencia de alteración del nivel de
consciencia y focalidad neurológica.
DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LOS TCE
La actuación del pediatra estará determinada por el riesgo de lesión intracraneal,
establecido por la historia clínica, la exploración y, las pruebas de imagen.
• Anamnesis. Es importante obtener la mayor información posible respecto a
las características del traumatismo: hora y lugar del accidente, mecanismo
de producción, si existió o no pérdida de consciencia, enfermedades o
condiciones previas, síntomas que ha presentado hasta la valoración clínica.
• Exploración. La secuencia de actuación más aceptada es la de A (vía aérea+
control de columna cervical), B (Ventilación), C (Circulación), D (Evaluación
neurológica), E (examen físico). La evaluación de los signos vitales es
constituye un buen indicador de la función del tronco cerebral.
o Exploración neurológica. En la exploración neurológica inicial se ha de
evaluar el nivel de consciencia, la exploración pupilar, y si está
suficientemente reactivo, la función motora.
o Exploración General. Se deben explorar de forma sistemática todos
los aparatos, tratando de determinar el alcance de otras lesiones
existentes para establecer el orden de prioridades terapéuticas.
o Exploraciones complementarias.
− Radiografía simple de cráneo.
− Tomografía computarizada (TC).
− Resonancia magnética nuclear (RMN).
− Ecografía cerebral.
− Punción lumbar.
Observación
El intervalo en el que suele aparecer el deterioro asociado a daño cerebral
secundario es de 4-6 horas, se estima que el periodo de observación nunca ha de
ser inferior a ese tiempo. Cuando la observación esté indicada en lactantes, el
tiempo ha se ser mayor (mínimo 24 horas).
Durante su estancia se deben realizar controles periódicos de constantes
hemodinámicas, y controles neurológicos repetidos, con la realización desglosada
de la GCS o de su adaptación para lactantes. También hay que evitar la
lateralización de la cabeza.
Medidas terapéuticas y de sostén
• Fluidos y electrolitos. En pacientes con náuseas y/o vómitos.
• Antibioterapia. Sólo se recomienda su utilización empírica en los niños con
fractura basilar abierta.
• Analgesia. El dolor y la agitación aumentan la presión intracraneal.
• Anticonvulsivos. No se recomienda su administración sistemática.
• Manejo de la Hipertensión Intracraneal. Aunque no es objeto de este
protocolo, algunos pacientes, especialmente con TCE grave o moderado
pueden ser sometidos a medidas especiales. La monitorización de la presión
intracraneal está indicada para aquellos niños con un GCS riesgo potencial
de lesión medular.