HERNIA

Cirugía De Michans; Tema 35. Pared Abdominal. Hernias Y Eventraciones; Pag. 417. El
Ateneo; 2008.

Salida o protrusión parcial o total de estructuras o tejidos rodeados de peritoneo a través

de orificios o soluciones de continuidad normales o anormales, que existen naturalmente en las
paredes que las contienen.

Anatomía.

En la proyección de la región inguinocrural, conocida como cuadrilátero de Fuchaud, es la

zona donde se exteriorizan ¡as hernias de la ingle. Sus límites son: arriba, una línea horizontal que
pasa por debajo de las dos espinas ilíacas anterosuperiores; abajo, una línea que pasa por la base
de ambas espinas pubianas, y paralela a la anterior, bordes laterales, dos líneas perpendiculares a
las anteriores que pasan a 1 cm por dentro de la espina ilíaca anterosuperior y a 1 cm por fuera de
la línea media.

El tejido celular subcutáneo se distribuye en dos capas: fascia de Camper (superficial) y

fascia de Scarpa (profunda), que es la fascia vascular, ya que por ella transcurren los vasos
subcutáneos, la cual se continúa por debajo del pliegue inguinal con la fascia cribiforme.

En cuanto a la pared anterolateral del abdomen, en su constitución intervienen los

músculos anchos: oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso, de la superficie a la profundidad, y
en situación más medial, el músculo recto anterior. Por debajo del plano musculoaponeurótico se
encuentra la fascia transversalis y luego el peritoneo.

Músculo oblicuo mayor. A este nivel es casi totalmente aponeurótico; sus fascículos
inferiores siguen una dirección oblicua hacia abajo y adentro dando origen a la arcada crural o
ligamento inguinal y termina por insertarse en la cresta pectínea conformando el ligamento de
Gimbernart . Otro manojo de sus fibras, al insertarse en la espina del pubis, forma el pilar externo
del orificio inguinal superficial. Las fibras más mediales se insertan en el ángulo del pubis y forman
el pilar interno; otro grupo llega hasta la sínfisis pubiana e incluso hasta la cresta pectínea del lado
opuesto, formando así el ligamento de Calles o pilar posterior (no siempre identificable). Esta
brecha entre los pilares interno y externo del músculo oblicuo mayor es recubierta por su fascia
superficial de envoltura o fascia innominada de Gallaudet, que origina las fibras arciformes. A nivel
del cordón espermático se une con la fascia profunda y forma la fascia espermática externa.
Debajo del pliegue inguinal, el plano aponeurótico se encuentra representado por la aponeurosis
femoral o fascia lata.

Músculo oblicuo menor. Está ubicado por debajo del oblicuo mayor. En esta región es casi
completamente muscular y va desde la espina ilíaca anterosuperior hasta por debajo del orificio
profundo del trayecto inguinal. Sus fibras aponeuróticas más altas contribuyen a formar la hoja
anterior de la vaina del recto; las medianas terminan en la vaina del recto, pero a una altura
variable del borde superior del pubis, dando lugar a una zona de debilidad, tanto mayor cuanto
más alta sea su inserción, conocida como triángulo de Willian Hessert; sus fibras inferiores a nivel
del orificio inguinal profundo le forman al cordón una cubierta, la fascia espermática media, y más
profundamente transcurren los vasos funiculares. En definitiva, este músculo no integra la pared
posterior del trayecto inguinal, pues se encuentra por encima de esa zona y aparece luego en la
fascia cremasteriana. En su superficie y por encima del orificio inguinal profundo encontramos al
nervio abdominogenital mayor, y siguiendo al cordón por la cara superoexterna, al nervio
abdominogenital menor.

Triángulo de Hesselbach: se describe este triángulo anatómico cuya área central es

coincidente con el patológico de Hessert. Sus límites son fijos y están dados: hacia afuera por los
vasos epigástricos inferiores, hacia adentro por el borde externo del recto y la hoz del transverso, y
hacia abajo por el ligamento inguinal .

Triángulo de W. Hessert: esta zona implica un trastorno dismorfoplásico de trascendencia

en la patogenia de las hernias retroinguinales, ya que sólo se encuentra tapizada por la fascia
transversalis. Sus límites son: hacia arriba el borde inferior del oblicuo menor y el transverso, hacia
adentro el borde externo de la vaina del recto y hacia abajo la arcada inguinal. Pero como esta
última estructura se encuentra en distinto plano, anatómicamente resulta más apropiado tomar
como límite inferior a la cresta pectínea del pubis, constituyéndose así el agujero músculo-
pectineo, espacio por el cual se exteriorizan las hernias de la ingle.

Músculo transverso. Parte de la fascia ilíaca y se hace rápidamente aponeurótico; sus

fibras más altas forman parte de la vaina del músculo recto y las inferiores integran la pared
posterior del trayecto inguinal, insertándose junto con la fascia transversalis (su lámina fascial
profunda), que en esta región es más densa y sólida, en la cresta pectínea unidas al ligamento de
Cooper.

A nivel de la pared posterior del trayecto inguinal la fascia transversalis presenta unos
refuerzos fibrosos que le dan solidez y, por ende, son de capital importancia tanto en la
etiopatogenia de las hernias inguinales como en su tratamiento quirúrgico; así, la hoz del
transverso, formada por las fibras aponeuróticas más bajas del músculo, al insertarse en la vaina
del recto en su extremo inferior o en la espina del pubis y hasta también en la cresta pectínea o
rama horizontal del pubis, según variantes personales, es el límite superior de las hernias directas
o retroinguinales: por detrás de la arcada inguinal la pared posterior es reforzada en su extremo
inferior por la cintillo iliopubiana de Thompson.

En definitiva, la fascia transversalis, el músculo transverso y su aponeurosis forman un

único plano que constituye la pared posterior del trayecto inguinal. inguinal profundo, los
repliegues que presta la fascia transversalis a sus bordes superior, anterior e inferior, reforzándolos,
determina los pilares de ese orificio; desde allí vuelve al cordón y sus elementos, continuándose
como fibrosa común o vaina espermática interna. A nivel de su borde interno presenta un
engrosamiento que fue llamado ligamento de Hesselbach y que en realidad no pertenece a la
fascia transversalis, sino a la envoltura fibrosa que rodea a los vasos epigástricos. Después de
transponer la arcada inguinal para adherirse al ligamento de Cooper, la fascia transversalis penetra
en el muslo formando por dentro de los vasos femorales un canal, el conducto femoral, cuya
entrada es el anillo crural. Sus límites son: hacia atrás el ligamento de Cooper, por delante y por
dentro la cintilla iliopubiana de Thompson junto a la fascia transversalis y por fuera la vena
femoral.
 Conducto inguinal. Es un trayecto creado por el descenso de las gónadas y está ocupado
por el cordón espermático en el hombre y por el ligamento redondo en la mujer. Une los orificios
profundo y superficial, dirigiéndose de arriba a abajo, de atrás hacia adelante y de afuera hacia
adentro, y mide en el adulto unos 4-5 cm de longitud. Inmediatamente por arriba de la espina del
pubis se halla el orificio inguinal superficial, formado por el oblicuo mayor con sus pilares interno,
externo y fibras arciformes, y por el pilar posterior del músculo contralateral; el orificio inguinal
profundo, situado a 1,5 cm por encima de la arcada de Poupart, se encuentra formado por una
evaginación de la fascia transversalis, reforzada por el borde inferior del transverso y el ligamento
de Hesselbach.

Su pared anterior está constituida por la aponeurosis del oblicuo mayor; su pared
posterior, por el borde inferior del oblicuo menor y el transverso por fuera, músculos que pueden
unirse por dentro en un tendón; la pared inferior corresponde a la arcada crural reforzada por la
cintilla de Thompson; su pared posterior la podemos dividir en tres zonas: 1) externa, constituida
por la fascia transversalis y reforzada por una dependencia del arco de Douglas, el ligamento de
Hesselbach. 2) media, zona de debilidad, ya que está formada solamente por la fascia transversalis
(triángulo de Hessert-Hesselbach); 3) interna, compuesta por el tendón conjunto, el ligamento de
Colles y una dependencia de la vaina de los rectos, el ligamento de Henle.

Por dentro transcurre el cordón espermático o funículo, envuelto por la vaina espermática
interna derivada de la fascia transversalis y la vaina espermática media o cremasteriana,
proveniente del oblicuo menor, y más superficialmente, al dejar el orificio inguinal superficial, por
la vaina espermática externa dependiente del músculo oblicuo mayor.

Anatomía funcional. Dada la existencia de una predisposición morfológica congénita,

como áreas de vulnerabilidad: orificio inguinal profundo y zonas de debilidad en la pared posterior
por encima y por debajo de la cintilla de Thompson, la contracción de los músculos del abdomen
representa un mecanismo dinámico de defensa ante el empuje visceral. Así, el músculo oblicuo
menor desciende como una cortina por delante del orificio inguinal profundo y protege además la
zona de la pared posterior cuando sus fibras inferiores se insertan cerca del pubis sobre la vaina del
recto. A su vez, el músculo transverso no sólo estrecha ese orificio, sino que lo traslada hacía arriba
y afuera para ocultarlo bajo el oblicuo menor. Como protección ante el empuje visceral cumplen
relativa importancia la oblicuidad del recorrido del cordón espermático y la contracción del
cremáster. En cuanto al orificio crural, no presenta ningún mecanismo activo de protección y, por
lo tanto, la aparición de una hernia crural dependerá de la disposición congénita de cada caso en
particular y en relación con la morfología de la pelvis según el sexo, dado que el diámetro de ese
orificio está en relación con la extensión lateral de la inserción de la fascia transversalis y de la
cintilla de Thompson sobre la cresta pectínea.

Patogenia. Si consideramos al abdomen como un cubo, entenderemos por qué cualquier

causa que genere un aumento de la presión de su contenido, no excesiva sino desproporcionada
respecto de la resistencia de sus paredes, será transmitida a las zonas congénitas de debilidad,
factor determinante en la aparición de las hernias de la ingle y sus recidivas.

• CLASES DE HERNIAS
 Cirugía De Michans; Tema 35. Pared Abdominal. Hernias Y Eventraciones; Pag. 417. El
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Por su localización: hablaremos de hernia inguinal, crural, umbilical, de Spiegel,

epigástrica, lumbar, obturatriz, isquiática, diafragmática, etcétera.

Por su contenido: hernia del intestino delgado (enterocele), cuando sólo una porción de la
pared del intestino está dentro del saco (enterocele parcial o hernia de Richter), del intestino
grueso, epiplón (epiplocele), del apéndice, del divertículo de Meckel (hernia de Littre), etcétera.

Por su condición: aquellas que pueden reintegrar su contenido a la cavidad abdominal

(reducibles), si una vez reducidas se mantienen espontáneamente por un tiempo (coercibles), si se
exteriorizan inmediatamente (incoercibles), que a su vez pueden asociarse con alteración del
tránsito intestinal (atascadas) o con compromiso vascular del asa intestinal (estranguladas), y
aquellas en que la viscera forma parte de la pared del saco (hernias con deslizamiento).

Por su etiología: hernias por defecto del desarrollo (congénitas) y las que se manifiestan
como consecuencia del accionar de los factores desencadenantes: esfuerzo, tos, etc., sobre zonas
de debilidad parietal preexistente (adquiridas). Es así como el concepto de que todas las hernias
son congénitas es correcto; sin embargo, el carácter congénito no quiere decir neonatal, y por ello
muchas se manifiestan en la juventud o en la edad adulta.

E) De acuerdo a su Incidencia

 Inguinal 80 - 90 %
 Crural 2 - 5 %
 Umbilical 2 %
 Incisional 1,5 %
 Epigástrica 1 %
 Otros 1 %
PARTES DE UNA HERNIA.
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Sus componentes son:

a) El saco presenta una boca que lo comunica con la cavidad del abdomen, una porción más
estrecha o cuello, que lo une con el cuerpo, el cual concluye distalmente en el fondo,
b) El contenido, si bien cualquier viscera puede hallarse en su interior, lo habitual es que lo hagan
las más próximas y con mayor movilidad (epiplón, íleon, yeyuno, sigmoide, ciego, etc.).
Estas posibilidades de contenido son más para adultos que para niños, ya que en ellos el
epiplón suele ser muy corto al igual que el mesenterio, razón por la cual en las hernias
inguinocrurales sólo pequeños bucles de intestino pueden penetrar en el saco. c) Su envoltura
variará con la localización y el tipo de hernia.
 Semiología quirúrgica. Resulta fundamental sistematizar la exploración semiológica del
paciente, independientemente del tipo de hernia que se trate, ya que no son infrecuentes los
casos de bilateralidad, y algunas sólo se harán evidentes con la bipedestación, el esfuerzo o la
deambulación, o incluso habrá que recurrir a maniobras de aumento de la presión intraabdominal
(maniobra de Valsalva) para ponerlas de manifiesto. De ahí que la palpación debe comenzar con el
paciente en posición de pie y desnudo, e incluso en diferentes decúbitos, tratando de observar,
además de su existencia, su condición (reductible o irreductible, coercible o incoercible). No menos
importante es el reconocimiento del contenido herniario, ya que si se trata de un enterocele
(ruidos hidroaéreos, gorgoteo) será una hernia con posibilidades mayores de complicación. Las
maniobras de palpación deben ser suaves evitando la defensa ante el examen, lo cual lo tomaría
molesto y dificultoso. Con estos recaudos exploraremos minuciosamente el anillo por el cual
protruye el saco hemiario, dado que si éste es pequeño, de bordes inextensibles y filosos, y más
aún si la tumefacción hemiaria es voluminosa, tendrá entonces mayor posibilidad de complicarse.
Tanto para el diagnóstico como para evaluar las distintas técnicas quirúrgicas y la oportunidad
operatoria, el examen general del paciente (aparato respiratorio, sistema urinario, excretor bajo,
etc.) y de su tumoración hemiaria (contenido, anillo, condición, etc.) es imprescindible para evitar
posibles causas de recidiva y, en definitiva, para una correcta práctica quirúrgica.
HERNIA INGUINAL

Cirugía De Michans; Tema 35. Pared Abdominal. Hernias Y Eventraciones; Pag. 417. El
Ateneo; 2008.

Clasificación. Basada en la relación entre el saco hemiario y el conducto inguinal, Corbellini

(1905) describió tres variedades de hernia inguinal: a) intrainguinal (indirecta u oblicua b)
retroinguinal (directa u oblicua interna o posterior), y c) mixta (en pantalón).

1. Hernias intrainguinales. Son aquellas que enhebran el trayecto inguinal penetrando por
el orificio inguinal profundo, o sea, por fuera de la arteria epigástrica, y pueden permnecer dentro
del conducto o exteriorizarse a través del orificio inguinal superficial; su saco está envuelto por la
fibrosa común del cordón espermático en el sexo masculino o junto con el ligamento redondo en el
femenino. Es la variedad de hernia inguinal más frecuente, tanto en el hombre como en la mujer.
Según la extensión del trayecto recorrido serán denominadas como; a) punta de hernia; b) hernia
funicular; c) inguinoescrotal en el hombre o inguinolabial en la mujer.

2. Hernias retroinguinales. Como su nombre lo indica, empujan desde atrás a la pared

posterior del conducto y su saco se halla recubierto por la fascia transversalis. De acuerdo con su
constitución, se pueden subdividir, según predomine en la formación de la tumoración hemiaria: a)
el saco peritoneal (saculares), las más frecuentes; b) la grasa peritoneal (lipomatosas); c) la
presencia de una viscera deslizada (viscerales), tal como lo propusiera R. Finochietto.

Hernias mixtas. Son hernias con doble saco y se presentan clínicamente de acuerdo con el
tipo de hernia dominante; es más común observarlas en toda hernia voluminosa.

Factores predisponentes.

Herencia: existe una tendencia familiar, ya que el 25 % refiere antecedentes de hernia

entre sus progenitores o abuelos.
 Edad: las hernias inguinales directas son excepcionales en los niños, no así las indirectas,
que en un 15 % se presentan durante el primer año de vida; su frecuencia desciende hasta la
adolescencia, cuando hay un repunte de su prevalencia, comienza a descender después de los 20
años y llega a ser rara después de los 65 años.

Sexo: la mujer presenta por sus características anatómicas una pared posterior menos
desguarnecida que el hombre, en quien además y por causa del descenso embriológico del
testículo, la hernia inguinal es 9 veces más frecuente que en el sexo femenino.

Obesidad: influye por aumentar la presión íntraabdominal. por la formación de lipomas

preherniarios y por debilitar la pared abdominal debido a infiltración grasa de sus músculos.

Factores desencadenantes: cualquier factor que provoque disnea, tos, constipación,

dificultades en la micción, los trabajos forzados, la obesidad, etc., es decir, cualquier causa que
genere un aumento de la presión intraabdominal creará una discordancia entre continente y
contenido, y es ésta la principal causa desencadenante.

Semiología herniaria. Puede ser descubierta en forma incidental mediante un examen

físico minucioso ya que, por lo general, es oligosintomática o asintomática cuando no está
complicada; puede aparecer dolor a nivel mesogástrico o del orificio inguinal profundo y
sobrevenir molestias con la bipedestación, la marcha y los esfuerzos. Los antecedentes de la
enfermedad actual, su relación con los esfuerzos y su mejoría con la relajación, sumados a la
objetivación del tumor hemiario, justifican su diagnóstico. La exploración del paciente debe
considerar a éste en su totalidad: aparato respiratorio y urinario excretor bajo, y cualquier causa
que pueda provocar incremento de la presión intraabdominal, ya que estos factores deben ser
subsanados.

Se tratará de precisar su localización, observando si la tumefacción se encuentra por

debajo o por encima del pliegue inguinal, a fin de determinar si corresponde a la región crural o
inguinal, y dentro de esta última si protruye sobre el trayecto inguinal, adoptando una forma
alargada y pudiendo bajar al escroto (hernia indirecta), o si se encuentra próxima a la raíz del pene
o pubis y es de forma redondeada (hernia directa). Con la maniobra de Valsalva la propulsión
herniaria tiene una dirección similar al trayecto inguinal en las hernias indirectas; en cambio, en las
directas el relleno es más rápido y en dirección posteroanterior. Se observarán también las
modificaciones de forma y tamaño de la hernia en relación con los cambios de posición

SÍNTOMAS DE LA HERNIA

Cabrera Romero, publicación 2016 Tema: Hernias y Eventraciones

Por lo general la hernia es pobre en sintomatología; pudiéndose presentar:

1. Dolor: Uno los primeros síntomas localizados a menudo en el anillo inguinal interno o
profundo, otras veces referido a la región dorsal. En las grandes hernias, ocasionalmente
hiperestesia sobre el lugar de la hernia o el testículo afectado. El dolor aumenta con la posición de
bipedestación, con la marcha y los esfuerzos.

2. Síntomas gastrointestinales: Flatulencia, dolor abdominal tipo cólico, acompañados con;

náuseas y vómitos llamándose a todo este conjunto de síntomas “Dispepsia Herniaria”.
 3. Habrá trastornos en la micción si la vejiga es comprometida.

4. Signo principal de la hernia es la “Tumoración”.

5. Signos físicos: Hacer inspección exhaustiva de toda la pared abdominal y de la región

inguinoescrotal propiamente dicha, para tal efecto el paciente permanecerá de pie y el examinador
sentado.

COMPLICACIONES DE LA HERNIA INGUINAL

Cabrera Romero, publicación 2016 Tema: Hernias y Eventraciones

1. Hernia Incarcerada (Obstruida o Atascada). Es irreductible, hay interrupción del tránsito

intestinal, sin comprometer la irrigación sanguínea de la víscera incarcerada.

2. Hernia Estrangulada. Este tipo de complicación se presenta de la siguiente manera: La

hernia es irreductible, hay bloqueo del tránsito intestinal y de la irrigación del asa herniada,
pudiendo ir la víscera a la necrosis, gangrena y perforación. La estrangulación herniaria,
complicación más frecuente y grave. Las vísceras contenidas en el saco quedan bruscamente
aprisionadas en su interior por una fuerte contracción que detiene el curso de las materias líquidas
y gaseosas y bloquea la irrigación, comprometiendo la vitalidad del asa estrangulada.

Síntomas Locales de la Hernia Estrangulada

 Aumento brusco del tumor herniario, tenso y doloroso.

Síntomas Generales de la Hernia Estrangulada

Taquicardia, shock, íleo mecánico típico de la oclusión intestinal. Dolor abdominal difuso,
ondas peristálticas aumentadas, tratando de vencer el obstáculo; náuseas y vómitos; más
frecuente, en niños y ancianos. Taquicardia, temperatura al principio aumentada, luego subnormal.

• Tratamiento de la Hernia Estrangulada

Reducción Manual

Indicaciones:

 Ausencia de medios para la intervención quirúrgica;

 Malas condiciones generales del paciente tales como: Diabetes descompesada,
insuficiencia cardiaca congestiva, piodermitis de la zona a operar.

Contraindicaciones:

 Contraindicación absoluta, estrangulación de varias horas (No cuando han pasado

más de 4 horas);
 Fracaso de la reducción;
 Shock y síntomas que hagan pensar en gangrena de la víscera.

La Hernia Estrangulada
Es urgencia quirúrgica, se realizará según técnica que describiremos más adelante. Se realizará la
Quelotomía: simple incisión del anillo herniario, controlando el líquido depositado en el asa
estrangulada (que no se disperse), por ser éste altamente tóxico, reducir el contenido herniario
previo examen de la víscera. Seguidamente el tratamiento completo con tratamiento del saco y de
la pared, se hará minilaparotomía si es que hay que resecar víscera. Luego tratamiento médico:
suspender dieta. Hidratación, y antibioticoterapia de acuerdo al caso.

• Tratamiento Quirúrgico de las Hernias

Toda Hernia Inguinal debe ser operada:

Primer Tiempo. Tratamiento del saco. Liberación del saco herniario: Abrir y examinar el
contenido herniario y reingresar las vísceras al abdomen. Disección del saco hasta el cuello de éste,
ligar y extirpar el excedente de éste, observar que el muñón proximal del saco se retraiga y oculte
espontáneamente bajo las fibras del músculo oblicuo menor.

Segundo Tiempo. Tratamiento de la pared posterior del trayecto inguinal o reconstrucción

parietal inguinal por criterio anatómico y fisiológico. Lo que se llama plastía de reconstrucción, con
elementos anatómicos locales con injertos propios o ajenos. Según cómo esté la anatomía, ya sea
conservada, perturbada o destruída. Entonces se podría llamar como regla en cirugía de las
hernias:

o Respetar lo conservado,
o Corregir lo perturbado,
o Reemplazar lo destruido (prótesis o mallas),

Herniorrafía:

Técnica quirúrgica con tensión.

Hemioplastía:

Técnica quirúrgica usando prótesis (Marlex o Gorotex).

I) TÉCNICA DE BASSINI

a) Plano Profundo.- Puntos en “U” con material de sutura irreabsorbible se unen los
siguientes elementos: Tendón conjunto con cintilla iliopubiana por debajo del cordón espermático
en el hombre y del ligamento redondo en la mujer. Se recortan los elementos de sutura, se ubica el
cordón espermático en su lugar.

b) Plano Superficial.- Reconstrucción de las paredes del trayecto inguinal. Unión del pilar
interno con el pilar externo (aponeurosis del músculo oblicuo, mayor u oblicuo externo).

c) Sutura de piel con puntos separados.

II) TÉCNICA DE HALSTED

HALSTED 1
 a) Plano Profundo.- Sutura de la aponeurosis de los músculos: oblicuo interno o menor,
músculo transverso, fas-cia transversalis, ligamento inguinal; toda esta operación queda por debajo
del cordón espermático en el hombre o ligamento redondo en la mujer. El cordón espermático
queda en el tejido celular subcutáneo.

b) Plano Superficial o Externo.- Queda por debajo del cordón espermático también.

HALSTED 2

a) Plano Profundo.- Se sutura el músculo cremáster por debajo del músculo oblicuo
interno (oblicuo menor), tendón conjunto, sutura al ligamento inguinal, cordón espermático queda
sumergido.

b) Plano Superficial.- Reconstrucción del oblicuo mayor, cierre de piel a puntos separados.

III) Técnica Andrews

ANDREWS 1

a) Plano Profundo.- Sutura con puntos en “U”, material irreabsorbible, músculo oblicuo
mayor o externo, músculo oblicuo menor o interno. Tendón conjunto y, ligamento inguinal, toda
esta reparación queda por debajo del cordón espermático y éste queda en el tejido celular
subcutáneo.

b) Plano Superficial.- Se sutura piel a puntos separados.

ANDREWS 2

a) Plano Profundo.- Sutura con puntos en “U” material irreabsorbible, pilar interno, tendón
conjunto, arcada crural.

b) Plano Superficial.- Pilar externo sobre el pilar interno (sutura) cubriendo el cordón
espermático. Puntos separados a piel.

IV) Tecnica de Postempski

a) Plano Profundo.- Pilar interno se sutura con punto en “U” con material irreabsorbible al
tendón conjunto, a la fascia trasnversalis, arcada crural y el pilar externo se sutura doblando este
flap sobre el plano descrito como refuerzo y el cordón espermático queda en el tejido celular
subcutáneo. Puntos a piel con material irreabsorbible.

V) Tecnica de Mayni

Unión con material irreabsorbible, pilar interno con tendón conjunto, pilar externo con
ligamento inguinal. Cordón espermático queda sobre esta sutura de elementos, puntos a piel.

VI) Técnica de Squirru-Finochietto

Sutura de pilar externo con tendón conjunto. Pilar interno con cintilla iliopubiana, cordón
queda sobre esta sutura. Cierre de piel con puntos de material irreabsorbible. Esta técnica descrita
sólo como referencia, actualmente en desuso.
VII) Técnica de Mc-Vay

a) Plano Profundo.- Sutura con material irreabsorbible, puntos en “U” ligamentos de Cooper.
Tendón conjunto o arco del músculo transverso o borde del músculo recto abdominal (por
ser el tendón conjunto inconstante). Cordón espermático o ligamento redondo de la mujer
queda sobre este plano.
b) Plano Superficial: Se reconstruye el trayecto inguinal uniendo mediante sutura a puntos
separados o sutura continua, al pilar externo y pilar interno.
c) Puntos a piel.

HERNIA CRURAL

Cabrera Romero, publicación 2016 Tema: Hernias y Eventraciones

La hernia crural es la protrusión de una víscera abdominal o pelviana a través del conducto
crural. El conducto crural es un conducto fibroso, que en el triángulo de Scarpa contiene los vasos
femorales: Arteria, vena y linfáticos. Empezando por arriba se inicia en el anillo crural y termina
por debajo en el lugar en que la vena safena interna va a abrirse en la vena femoral. Su longitud

varía según la desembocadura de la safena interna; aproximadamente 3 a 4 cm.

El conducto crural es un prisma triangular, cuya cara anterior es la fascia cribiforme. El

extremo superior es el anillo que comunica a la cavidad abdominal con el triángulo de Scarpa. Este
anillo da paso a los vasos iliacos, que a este nivel se convierten en vasos femorales. De afuera hacia
adentro pasan el nervio crural, arteria femoral y la vena femoral. Entre la vena femoral y el borde
interno del anillo (ligamento de Gimbernat) hay un espacio extenso ocupado por los troncos
linfáticos, que ascienden desde el muslo hacía la pelvis. También se encuentra el ganglio de
Cloquet, cabalgando sobre el borde del ligamento de Gimbernat, de tal manera que hacia arriba
pertenece al abdomen y por abajo a la región crural.

La fascia transversalis a nivel de este anillo rodea a los vasos femorales, sin dejar espacio
entre ellos y formando así el infundíbulo crural, el cual tiene también forma de un prisma
triangular y cuyos límites son:

Externo: Vena Femoral; Interno: Músculo pectíneo; Anterior: Fascia cribiforme.

Generalmente por adentro de éste emergen las hernias crurales, pudiendo ser: Prevasculares si
emergen por la cara anterior de los vasos femorales. Retrovasculares si emergen por la cara
posterior, y paravasculares si emergen lateralmente a los vasos [Link] hernia crural
usualmente tiene un saco, pero puede estar constituida sólo por grasampreperitoneal.

La hernia de Ritcher; se llama así al pellizcamiento que sufre la víscera en el saco herniario
se produce con más frecuencia en la región crural que en otros sitios, habitualmente es unilateral y
con más frecuencia ocurre en el lado derecho. Su incidencia es de 5 a 7% entre todas las hernias.
Es menos frecuente que las hernias inguinales, en una relación reportada de 1:15 y con más
frecuencia en mujeres que en varones, en relación de 6:1. Son poco comunes antes de la pubertad
y sobre los 20 años, afectando a las mujeres, sobre todo a las que tuvieron embarazo.

La hernia pasa por el infundíbulo crural y emerge en el tejido celular subcutáneo de la fosa
oval sobre el lado medial del muslo, exactamente por debajo del ligamento inguinal. La masa
puede extenderse hacia arriba, apoyándose sobre el ligamento inguinal, en cuya posición puede
fácilmente confundirse con una hernia inguinal. La hernia crural tiende a ser pequeña y
asintomática o síntomas leves hasta que se complica, por incarceración o estrangulación. El signo
que usualmente se encuentra es una tumoración blanda, redondeada en la parte media del muslo,
por debajo del ligamento inguinal, el cuello herniano no puede ser palpable y raramente
reductible. Se hará diagnóstico diferencial con la hernia del obturador, várices de la safena en la
fosa oval, ganglio inflamado, absceso del psoas y linfomas.

La estrangulación es la complicación más frecuente incluso más que en las hernias

inguinales, 6 a 8 veces más frecuentes. Reportándose entre 20 a 40% de incidencia entre las
hernias crurales y la mayor parte con hernia de Ritcher. Es más frecuente en el sexo femenino, 9 a
1 entre los 30 y 60 años.

• Tratamiento

El tratamiento de la hernia crural es única y exclusivamente quirúrgico, debe ser tratada de

inmediato a su diagnóstico y sin esperar su complicación, la urgencia de su tratamiento se justifica
por la alta frecuencia de estrangulación.

Se habla de muchas técnicas, como la denominada tratamiento por vía femoral cuando el abordaje
de la hernia es por debajo del ligamento inguinal. Operación inguinal, es cuando el abordaje es
hecho por encima del ligamento inguinal (o sea inguinalizando a la hernia crural), el cual puede ser
por vía extraperitoneal o intraperitoenal. Cada uno de estos abordajes queda a criterio del
cirujano. El tratamiento inguinalizando la hernia crural es el más adecuado para el tratamiento de
las hernias crurales difíciles, evitándose así el gran riesgo en abordaje femoral, la lesión del saco y
de los vasos femorales.

• Otras Hernias

Cirugía De Michans; Tema 35. Pared Abdominal. Hernias Y Eventraciones; Pag. 417. El
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1. Hernia Umbilical: Es aquella que protruye a través del orificio umbilical. Su frecuencia
oscila entre el 2 y 18 % de todas las hernias.
 Clasificación. En relación con la fascia umbilical de Richet, se dividen en: a) Indirecta superior:
sumamente rara, es aquella hernia que se produce cuando queda libre el borde superior de la
fascia. b) Indirecta inferior: mucho más frecuente; aquí el borde superior está firmemente
adherido al anillo y queda libre su borde inferior. c) Directa: como consecuencia de falta de
cobertura fascial del anillo umbilical, la hernia se abre paso directamente.

Características. A diferencia de otras, el saco herniario se encuentra firmemente adherido a los

bordes del anillo que impide su deslizamiento, por lo cual el crecimiento se hará a expensas de
adelgazar y elongar su peritoneo. En el contenido suele encontrarse el epiplón muy
frecuentemente, el cual provoca con facilidad adherencias al saco y al anillo, convirtiéndose así la
hernia en irreductible, y no es rara la inflamación de su contenido (epiploítis).

Diagnóstico. En las hernias reductibles se podrá palpar fácilmente el anillo umbilical

agrandado. En las irreductibles pueden presentarse náuseas, vómitos o epigastralgia por la
tracción que ejerce el epipión sobre las visceras; estas múltiples adherencias del epiplón crean
distintos compartimientos en el saco que le dan a la formación redondeada de la tumoración
hemiaria una superficie irregular.

2. Hernia Epigástrica: Es la protrusión, a través del entrecruzamiento de las fibras

aponeuróticas en la línea media, de visceras y epiplón, y muchas veces son solamente
lipomas de la grasa peritoneal.

Diagnóstico. Por lo general, su signosintomatología es muy escasa e indefinida (epigastralgias,

náuseas, vómitos o dolores cólicos), y por ello no es infrecuente que se piense en distintos cuadros
de patología del abdomen superior (úlcera gastroduodenal, litiasis vesicular, etc.) como
responsables de esas manifestaciones. Por lo tanto, el examen físico deberá ser muy cuidadoso,
tratando de percibir la pequeña tumoración hemiaria y buscar su signo más característico: "el
dolor localizado y la sensibilidad a la presión sobre la hernia". Otras veces, con el paciente de pie,
al palpar la hernia puede percibirse una vibración característica al momento de realizar un esfuerzo
(maniobra de Litten).

Evolución. No es habitual que presenten complicaciones, ya que cuando su tamaño es

considerable, la viscera más comúnmente hallada es el epiplón.

Tratamiento. Sin duda, el tratamiento debe ser quirúrgico, pero antes de decidirlo habrá que
descartar la coexistencia de patología

3. Hernia de Spiegel Es aquella que protruye por la línea semilunar. Es por lo tanto una
hernia ventral lateral, de manera que se origina por fuera del músculo recto anterior del
abdomen e inmediatamente por debajo del arco de Douglas.

Clasificación. Se describen dos variedades: a) por encima de los vasos epigástricos inferiores; y b)
las que aparecen por debajo de ellos. Se considera como verdaderas hernias de Spiegel a las
primeras.

Diagnóstico. Es una patología poco común y su diagnóstico no es siempre sencillo, ya que los
síntomas son imprecisos y en oportunidades la hernia puede manifestarse por debajo de la
aponeurosis del músculo oblicuo mayor, dando lugar a lo que se conoce como hernia encubierta.
Tratamiento quirúrgico. Es sencillo, pero cuando son de mayor volumen deben tratarse como si
fueran verdaderas eventraciones.

4. Hernias lumbares: Se manifiestan a través de la región lumbar, cuyos límites son: hacia
arriba la 12a. costilla, abajo la cresta ilíaca, por su parte posterior los músculos espinales y
en la anterior el borde posterior del oblicuo mayor.

Clasificación. Son conocidas también por su nombre propio: a) hernia del triángulo de Petit; b) del
cuadrilátero de Grynfeltt; c) costoilíaca de Larrey, y c) suprailíaca de Huguier.

- Triángulo de Petit. Generalmente inexistente. Se encuentra limitado hacia

adelante por el oblicuo mayor, hacia atrás por el borde inferior del dorsal ancho y hacia
abajo por la cresta ilíaca.

Espacio de Grynfeltt. Sus límites tienen al oblicuo menor hacia abajo y adelante, el
borde los músculos espinales por detrás y el borde inferior del serrato menor hacia arriba
(formación de triángulo), pero a veces por su longitud también participa la 12a. costilla
(formación de cuadrilátero). Etiología. Pueden ser congénitas o adquiridas, y dentro de
éstas, traumáticas o espontáneas; estas últimas son las más frecuentes. Diagnóstico. Se
manifiestan por la aparición de un bulto en la región descripta, que se detecta mejor con la
posición de pie y que puede reducirse con facilidad. No obstante, se debe hacer el
diagnóstico diferencial con: abscesos, tumores de partes blandas, hernia muscular y
tumores renales. Complicaciones. Es excepcional su complicación, por lo cual el
tratamiento puede diferirse indefinidamente, pero llegado el momento de encararlo, la
cirugía consistirá en utilizar colgajos de aponeurosis y/o músculos para cubrir el defecto
hemiario

1) Hernia de Richter: Es aquélla en que una sola porción de la pared de la víscera herniada
está en el saco, llamada también por esta naturaleza hernia por “pellizcamiento”.
2) Hernia de Littré: Se llama así a aquélla cuyo contenido del saco herniano es el divertículo
de Meckel
3) Hernia Deslizada: Se denomina así a aquella hernia donde la pared del saco es una víscera,
intestino o vejiga.
4) Hernias Raras: Se denomina así a este tipo de hernias que se presentan con menor
frecuencia.
5) Hernia de Grynfelt: Se denomina así a aquella hernia lumbar que emerge por el
cuadrilátero de Grynfelt.
6) Hernia de Petit: Aquella hernia que emerge por el triángulo de Petit.

DEHISCENCIA Y EVISCERACION

Cirugía De Michans; Tema 35. Pared Abdominal. Hernias Y Eventraciones; Pag. 417. El
Ateneo; 2008.

Definición.

La dehiscencia de una herida abdominal es la apertura durante el postoperatorio

inmediato de los planos laparotómicos que fueron cerrados. Puede ser completa, cuando se abren
todos los planos, o incompleta, cuando se abre la aponeurosis, pero persiste la sutura del
peritoneo y/o de la piel.

La dehiscencia laparotómica aguda completa puede presentarse con evisceración, cuando

las vísceras salen de la cavidad abdominal, o retenida, cuando permanecen, sin hacer protrusión,
en el interior de aquélla. La evisceración puede ser de tres grados. En el primero, las vísceras no
alcanzan el nivel de la piel; en el segundo, un sector de las vísceras supera el nivel de la piel sin
sobrepasar el borde mesentérico; y en el tercero, el borde mesentérico sobrepasa la piel.

Patogenia. La dehiscencia puede ocurrir por causas generales o locales, o por una
combinación de ambas. Las causas generales predisponentes son edad avanzada, ictericia, anemia,
depleción proteica y tratamiento prolongado con corticosteroides. Todas ellas impiden la
cicatrización normal de la herida quirúrgica, y por lo tanto, disminuyen la resistencia de la pared
abdominal durante el postoperatorio inmediato. Las causas locales incluyen aspectos inherentes a
los materiales de sutura empleados y la mala realización de los nudos. Otro factor local de
complicación es la mala relajación de la pared durante el cierre de la laparotomía. Esto ocasiona
una tensión excesiva de la sutura y eventualmente el desgarro de los tejidos.

Diagnóstico. La presencia de líquido serohemático en las gasas que cubren la herida debe
hacer sospechar una dehiscencia incompleta. El diagnóstico se confirma mediante la palpación de
la herida, que pone de manifiesto una debilidad anormal en la línea de sutura. En cambio, la
dehiscencia completa se diagnostica mediante la simple inspección de la herida.

Tratamiento. Depende del tipo de dehiscencia, del estado general del paciente y de la
presencia de otras complicaciones. La dehiscencia incompleta y la evisceración grado I, en
enfermos de alto riesgo sin otras complicaciones abdominales, pueden ser tratadas en forma
conservadora. Esto consiste en curas locales y la aplicación de un sistema para contener la pared y
evitar la evisceración grado II o III. El más empleado es la faja elástica, o también la faja de
Montgomery.

Por el contrario, en la evisceración grados II y III, y en la dehiscencia incompleta, pero

tratándose de enfermos en buen estado general, la reoperación urgente está indicada. Lo mismo
cuando existe obstrucción intestinal u otras complicaciones intraabdominales, cualquiera que sea
el estado del paciente. El tratamiento quirúrgico consiste en la limpieza de la herida y nueva sutura
de los bordes parietales. Si es posible identificar los planos de la pared, se los cierra
individualmente, suturando peritoneo y aponeurosis en forma separada.

Como refuerzo de la pared abdominal, algunos cirujanos colocan los llamados "puntos
capitonados". que toman en bloque todos los planos de la pared, desde la piel al peritoneo. Se
colocan a 3 o 4 cm del borde cutáneo y se anudan sobre un tubo de goma para proteger la zona de
apoyo. La principal complicación es que pueden ocasionar lesiones por decúbito de asas
intestinales, con la consecuente fístula enteral. Por esta razón su uso es controvertido.

En el caso de que exista infección: la herida debe dejarse abierta, se puede instaurar un
sistema de vacío y limpieza durante 2 o 3 semanas.
 En los casos en que existe necrosis parietal o infección severa, o cuando después de la
limpieza el tamaño de la pérdida de sustancia es demasiado extenso como para permitir el cierre
con la propia pared, puede optarse por la colocación de una prótesis (malla) para cerrar el defecto.

La función de la malla es. además, que el cierre de la laparotomía se efectúe con una
tensión parietal adecuada, ya que un cierre a tensión de la pared condiciona perturbaciones
respiratorias y, en alto porcentaje, fracaso del cierre con nueva dehiscencia.

EVENTRACIÓN

Cirugía De Michans; Tema 35. Pared Abdominal. Hernias Y Eventraciones; Pag. 417. El
Ateneo; 2008.

Definición. Es la protrusión o salida del contenido abdominal a través de un defecto

adquirido de la pared abdominal, por lo general una laparotomía previa.

Patogenia. Se deben diferenciar las eventraciones que aparecen en la cicatriz de una

laparotomía de las que ocurren por otras causas en zonas no debilitadas por heridas quirúrgicas.

Eventración poslaparotomía.

Los múltiples factores que predisponen a la eventración poslaparotomía pueden

clasificarse en: 1) dependientes del paciente; 2) dependientes del tipo de cirugía; 3) dependientes
de la técnica quirúrgica.

Dependientes del paciente. AI igual que en la dehiscencia, tienen mayor riesgo de

eventración los pacientes obesos. ancianos, desnutridos, anémicos, ictéricos, neoplásicos, tratados
con corticosteroides en forma prolongada e insuficientes respiratorios.

2. Dependientes del tipo de cirugía. Las operaciones de urgencia por infecciones

intraabdominales severas y las operaciones en carcinomatosis con ascitis tienen un elevado riesgo
de eventración. También favorece su aparición la presencia durante el postoperatorio de íleo, tos,
vómitos y otros factores que aumentan la presión intraabdominal.

3. Dependientes de la técnica quirúrgica. Las incisiones en T, las pararrectales externas

(por sección de los filetes de inervación de los músculos rectos), las incisiones oblicuas y las
medianas son las más eventrógenas. Las incisiones transversales son más seguras, ya que por
razones anatómicas el afrontamiento de sus bordes se realiza con menor tensión.

Otras causas de eventración. Las eventraciones que aparecen en zonas no debilitadas por
una incisión quirúrgica pueden ser postraumáticas, por aplasia congénita de un segmento parietal
(síndrome de Eagle-Barret), por enfermedades que alteren la inervación muscular o por diastasis
de los músculos rectos secundarias a la gestación. En estos casos, lo que se encuentra es una
debilidad de toda la pared, la cual protruye, pese a que están presentes todos los planos musculo-
aponeuróticos, incluido el peritoneo.

Anatomía patológica. La piel, el tejido celular y un saco peritoneal son los elementos
anatómicos de la eventración poslaparotomía. Si el paciente tuvo una evisceración incompleta en
el postoperatorio inmediato, en la eventración alejada se encuentra solamente piel y una cubierta
serosa en contacto directo con el contenido del saco. Este contenido es generalmente epiplón e
intestino delgado, aunque también puede hallarse colon e incluso estómago. En las eventraciones
de causa no quirúrgica es dable encontrar todos los planos constitutivos de la pared abdominal
formando el saco, aunque muy debilitados.

Presentación clínica. Muchas eventraciones son asintomáticas y se las descubre en

controles postoperatorios. El hllazgo más común es la protrusión en la zona de la herida quirúrgica.
que se pone de manifiesto con esfuerzos. Cuando se examina al paciente con la pared relajada, es
posible delimitar los bordes del defecto. El dolor es un síntoma de presentación inconstante.
Puede ser continuo, intermitente con aparición ante los esfuerzos, o cólico por obstrucción debida
a la introducción de visceras en el saco eventrógeno. Cualquier eventración puede presentar
episodios de atasacamiento y estrangulación. También pueden necrosarse los planos
suprayacentes, ya sea por fenómenos isquémicos locales o por necrosis del contenido del saco,
que termina por abrirse en la piel.

Indicaciones quirúrgicas. Se considera que todas las eventraciones deben ser tratadas
quirúrgicamente. No obstante, esta regla general tiene excepciones que marcan las
contraindicaciones a toda cirugía por causas respiratorias, cardiovasculares, renales, pacientes con
hipertensión portal, carcinomatosis peritoneal, etc., que hacen que cada caso deba ser evaluado
en forma particular.

Procedimientos quirúrgicos. Se han descripto numerosas técnicas para tratar las diferentes
eventraciones, según tamaño, situación anatómica, etc. Interesa destacar los principios generales
en la reparación, sin mencionar las particularidades de cada técnica, que muchas veces presentan
similitudes. Los pasos comunes a la mayoría de las eventraciones son:

1. Disección y apertura del saco eventrógeno.

2. Liberación completa de las adherencias intestinales al saco y restitución de las visceras a

la cavidad peritoneal.

3. Resección del saco y de la piel sobrante.

4. Cierre sin tensión de la brecha aponeurótica (plástica de la eventración). Cuando la

eventración se asocia con un abdomen péndulo, con gran cantidad de tejido adiposo excedente, es
aconsejable realizar una dermolipectomía, para corregir estéticamente la pared.

La imbricación es la superposición de un plano sobre otro, con lo cual se obtiene un cierre

reforzado, en dos planos, de la brecha aponeurótica. Para ello se coloca primero una serie de
puntos en U desde un borde aponeurótico hasta el colgajo contralateral, a una distancia del borde
que permita la imbricación. Luego de anudados los puntos correspondientes a este plano, se
colocan los puntos del colgajo aponeurótico más superficial. El material de sutura utilizado para el
cierre de ambos planos es irreabsorbible (nailon, polipropileno, etc). Si los bordes aponeuróticos
no permiten la imbricación, puede realizarse un cierre borde a borde de aquéllos. La sutura debe
quedar sin tensión, por lo cual, en caso necesario, se efectuarán incisiones laterales de descarga.

Colocación de prótesis. En la medida de lo posible, es mejor reparar una eventración con

tejidos del propio paciente, lo cual suele ser factible gracias al empleo del neumoperitoneo
preoperatorio. No obstante, hay situaciones en que no se puede realizar una reparación
satisfactoria sin la colocación de un refuerzo sintético. Se han utilizado distintos tipos de malla
protésica. Existen de material irreabsorbible, como nailon, dacrón, teflón y polipropileno (Marlex,
Prolene). Las de este último material son las más utilizadas actualmente, ya que brindan un
adecuado refuerzo de la pared, con menor incidencia de rechazo. Las de material reabsorbible
(poliglactina) tienen la característica de ser hidrolizadas por el organismo y pierden su fuerza tensil
en un lapso aproximado de 45 días. Pueden ser utilizadas para cubrir defectos de pared en una
herida que va a permanecer abierta, ya que no crean complicaciones al estar en contacto con las
visceras, pero se desaconseja su utilización en la reparación de eventraciones debido, justamente,
a su rápida reabsorción.

La malla puede ser colocada en forma intraperitoneal, subaponeurótica o

supraaponeurótica. En la primera, la prótesis está en contacto con el contenido abdominal, aunque
separada de las asas por epiplón para evitar las lesiones por contacto. En la segunda, la prótesis
queda colocada entre el peritoneo cerrado y la aponeurosis, situación ideal que permite una
rápida incorporación de la prótesis al resto de los tejidos (ésta es la forma preferida de colocación).
En la tercera, la prótesis queda por delante de la aponeurosis cerrada, una situación que favorece
la aparición en el postoperatorio de colecciones serosas y eventualmente la infección y el rechazo.