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Metodología ICAM para Investigación de Incidentes

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Curso

METODOLOGÍA ICAM

Tema

Metodología del Proceso de Investigación –


Parte I
OBJETIVO
1. Conocer herramientas prácticas y técnicas que permitan realizar una investigación de incidentes
mediante un enfoque sistémico, a través de metodología ICAM , que permita identificar las causas y
generar acciones tendientes a mejorar los factores organizacionales que influyen en la ocurrencia y
repetición de este tipo de eventos en las organizaciones.
2. Conocer las claves de éxito para lograr generar aprendizaje en la organización a través de un
proceso de investigación.
3. Comprender el rol del líder, experto técnico metodológico, y distintos actores que participan en un
proceso de investigación.
4. Conocer experiencias de distintas operaciones mineras, a través de ejemplos reales de incidentes
de alto impacto.
5. Dar a conocer como el proceso de investigación de incidentes, se conecta con la estrategia de SSO
de una organización y cómo estas investigaciones deben desafiar el proceso, para su mejora
continua. Clave para quienes lideran estos procesos.
OBJETIVO
7. Lograr conciencia del valor de la seguridad laboral y de la eliminación de los accidentes para
la sustentabilidad del negocio.

EBITDA = Cultura x (SSO + C. Operacional + C. E. Críticos G. Riesgos)

7. Conocimiento de los factores humanos y el uso de la metodología adaptativa para su gestión.

7. Contribuir con un granito de arena a salvar vidas


01
Metodología del Proceso de Investigación
PARTE - I
los 7 pasos de una investigación

Que buscamos?... En simples palabras:

Pregunta Respuesta esperada


¿Qué pasó? • Descripción del incidente.
¿Por qué Pasó? • Identificación clara de los hechos que no
debieron suceder.
• Identificación clara respecto a que falló en las herramientas de control de
riesgos definidas en nuestro modelo estratégico SSO.
• Causas: Humanas y materiales, del entorno y Organizacionales (ordenadas
en un diagrama en base al modelo de Reason).

¿Qué vamos a hacer • Acciones preventivas y correctivas.


para evitar la • Gestión de hallazgos.
repetición? • Recomendaciones al dueño de los riesgos.
• Aprendizaje Organizacional
los 7 pasos de una investigación
Paso 1: Acciones inmediatas Respuesta a emergencia y aseguramiento del lugar

Después de un incidente, el responsable de emergencia, debe:

✔Activar el plan que tiene la faena para responder ante la emergencias


✔Implementar las acciones que se necesitan en el lugar de forma inmediata para prevenir la
intensificación del incidente o para prevenir la ocurrencia de nuevos incidentes.
✔Preservar el lugar del incidente de una manera que esté acorde con su responsabilidad,
para retener información valiosa para la investigación del incidente.
✔Realizar una evaluación preliminar del nivel del incidente. (Fatal, grave, alto potencial,
accidente, cuasi).
✔Hacer pruebas por abuso de alcohol / drogas, según corresponda.
✔Tomar / obtener fotos / video del escenario antes de que se hagan cambios.
✔Asegurar que la evidencia sea preservada. Ejercicio
✔Identificar a todas las personas que podrían tener información acerca del incidente y Práctico 1
realizar entrevistas lo antes posible.
✔Hacer las notificaciones iniciales, si el evento lo amerita: comunicaciones, autoridades
internas y externas.
Paso 1: Acciones inmediatas
Equipo investigador

Conformación:
✔Dependiendo de la potencialidad/gravedad la comisión debe ser
constituida por un ejecutivo. Si es grave, esta comisión debe ser
nombrada por el más alto cargo de la organización donde ocurre el
accidente
✔Los integrantes de la comisión no deben tener relación directa con el
incidente ni área involucrada.
✔La comisión debe contener, a lo menos, los siguientes roles: Presidente
comisión, representante Comité Paritario (opcional), Experto en el riesgo
de fatalidad involucrado (eléctrico, mecánico, geotécnico, etc.), Experto
Técnico de la metodología de Investigación, otros profesionales necesarios
en caso de peritajes. El equipo de investigación (comisión) deberá definir ,
al menos, quien será responsable del control documental, secretario (actas
y carta gantt) y el equipo entrevistador.
✔El presidente de la comisión, será el único que se comunicará con el cliente
de la investigación y en su primera notificación debe ratificar a los
integrantes de la comisión, roles y carta gantt asociada.
Paso 2: Planificación de la investigación

Se debe proceder con las siguientes acciones:


Información General por parte de la Gerencia/área donde ocurre el evento
Solicitar a la gerencia de línea (donde ocurrió el incidente), presentar una información general del
incidente al equipo de investigación, que considere como mínimo:
✔ El contexto del incidente
✔ Información general de las operaciones Ejercicio
✔ Detalles del evento del incidente, la secuencia y los hechos (preliminar y asociado a la tarea) Práctico 2
Autorización para ingresar al Sitio y visita al lugar del incidente
Se debe solicitar autorización para ingresar al lugar del incidente, para asegurar que:
✔ El lugar esté seguro y cumpla condiciones (iluminación, ventilación, etc.)
✔ La evidencia no sea alterada
✔ Comprender plenamente el contexto del incidente
Realizar etapa formal de planificación donde:
✔ Se establezca el lugar de investigación y los recursos
✔ Se definan los alcances o límites de la investigación
✔ Se elabore el plan de acción (Carta Gantt) de la investigación
✔ Se defina el apoyo de peritos (incendios, fallas mecánicas - estructurales,
eléctricos, etc.)
✔ Hitos de entrega intermedia y final
Paso 2: Planificación de la investigación Carta Gantt

Elaboración de un plan de acción, a través de Carta Gantt, implica desarrollar


las acciones y asignar las tareas, la programación y los requerimientos, tales
como:
✔Inspección en faena
✔Recopilación de datos – personas, ambiente, equipos, procedimientos,
documentos y
organización
✔Proceso de investigación y análisis
✔Procesos de comunicación (presentaciones, clientes)
✔Redacción de informes
✔Identificación de acciones preventivas y correctivas
✔Revisión por parte de la gerencia - cliente
Paso 3: Recopilación de datos Metodología de recopilación de los datos para PEEPO

Categoría Método de recopilación


P Personas Entrevistas Formulario
Testigos, Personas relevante escrito de testigo
involucrada Observación
E Entorno Observación / Revisión
Clima, Lugar de Trabajo, Inspección / Fotografía
Escena del incidente Reconstrucción
E Equipos Inspección
Vehículos , planta, herramientas Prueba
infraestructura , entre otros. Operación
Peritaje
P Procedimientos y documentos: Mapas, Revisión / Comparación
gráficos, documentos, informes,
procedimientos, fotografías, entre
otros documentos.
✔Tome Fotografías
✔Haga Dibujos y bosquejos O Organización Revisión / Comparación
Sistema de Gestión/Modelo
✔Entreviste a testigos
estratégico SSO
Paso 3: Recopilación de datos: Personas - entrevistas
Aspectos Qué buscar
Médicos Registros de historial médico, enfermedad o incapacidad. Se cumple con los estándares definidos? Evaluación Inmediata
Turno Hojas de registros de horas, turnos y ciclos de trabajo
Historial Historial de accidentes anteriores
Aspectos Evaluación de la personalidad, actitud de seguridad, motivación, conflicto, stress, influencias externas, ej.
Físicos y presiones sociales y domésticas
sicológicos Evaluación del estado físico y mental previo al incidente incluyendo fatiga, somnolencia.
Competencias Evaluación de entrenamiento, experiencia y competencia para la tarea
Todos los involucrados
Estado de Alerta Comunicación/conocimiento de los riesgos de la tarea

✔Identificar a todas las personas que están involucradas y obtener toda la información que tiene cada uno de ellos.
✔Obtener su información en forma independiente de los demás involucrados. (a menos que sea necesario realizar careos)
✔Realizar las preguntas de los 5 “Por qué” insistentemente.
✔Obtener documentación de respaldo.
Paso 3: Recopilación de datos: Personas - entrevistas

Al llevar a cabo las entrevistas se debe:


✔Identificar Testigos Claves Testigo de Pre-Contacto :Testigo que vio o tiene
información sobre los evento ocurridos previo al incidente.
✔Definir Tipo de Testigos Testigo de Contacto : Testigo que vio justo el momento del
✔Priorizar con quién hablar primero incidente. Testigo de Post-Contacto : Testigos que llegaron y
tienen información sobre los eventos que ocurrieron
✔Entrevistar Individualmente posterior al incidente.
✔Permitir a los Testigos llevar la conversación

Las entrevistas se deberían hacer


lo más pronto posible para
prevenir prejuicios
Paso 3: Recopilación de datos: Personas - entrevistas

Comenzando la Entrevista
✔Preparación
✔Presentarse al entrevistado La preparación es esencial para el
✔Establecer una relación de confianza éxito de la entrevista.
✔Describir su rol en la investigación
✔Describir el propósito de la entrevista Evaluación de Testigos
✔Preguntar si le permite tomar notas Priorizar el orden de las entrevistas de los testigos de
durante la entrevista acuerdo a la disponibilidad o relación con la ocurrencia.
Terminando la Entrevista ✔Lugar/escenario
Asegurar que se entreviste a los testigos en un lugar privado sin
✔De las Gracias al testigo por su tiempo y cooperación distracciones, si es posible en el lugar del evento.
✔Siempre terminar la entrevista con una nota ✔Registro de la Entrevista
positiva El registro del testimonio del testigo debe reflejar toda la
✔Mantenga un contacto permanente. Entregue sus información obtenida de manera exacta y completa.
datos por si el testigo recuerda algo más para que lo
puedan ubicar.
Paso 3: Recopilación de datos: Personas - entrevistas
Paso 3: Recopilación de datos: Equipos

Aspectos Qué buscar


Diseño El diseño debe ser adecuado a los requisitos operacionales y las condiciones de uso.
Construcción Equipo conforme a las especificaciones y el diseño
Inspecciones y Pruebas Inspecciones y pruebas al día, certificación cuando se requiera, inspecciones al inicio o
recepción, de pre uso, periódicas
Mantenimiento Programa de mantenimiento de acuerdo a los requisitos del fabricante, mantenimiento al día
Modificaciones Cualquier modificación debe ser autorizada, previa evaluación. Las modificaciones no deben afectar
negativamente a la seguridad o confiabilidad del equipo
Daños En los componentes o equipos debido a quemaduras, torsiones, fracturas, marcas de golpes
Fallas Por sobrecarga, tensión excesiva.
Ajustes Ajuste, montaje inapropiado, defectos de fabricación, templado, tratamiento térmico incompleto,
inadecuado. Deficiencias de Lubricación o tratamiento superficial.
Sustancias químicas Tome muestras de derrames, observe productos químicos, neblinas, vapores o otras sustancias
presentes en el área.
Paso 3: Recopilación de datos: Entorno
Aspectos Qué buscar
Iluminación Demasiada o poca luz que fue de influencia negativa para la visión
Clima Evaluar el clima, neblina, escarcha, granizo, hielo, llovizna, aguanieve, nieve, viento excesivo/ventoleras,
temperaturas extremas de calor, frío, y humedad que pueden ser de influencia negativa en el desempeño
de las personas o equipos
Contaminantes Considerar si había algún contaminante presente, ej. dióxido de carbono, monóxido de carbono,
sustancias químicas, polvo, objetos extraños desechos, material particulado, gases, impurezas, neblina,
smog, humo, materiales, o vapores tóxicos
Ruido Había ruido excesivo? ¿Interfería con la comunicación
Vibración Evaluación de vibración en el área/equipo
Se cumple con los estándares definidos? Evaluación Inmediata
Lugar de Condiciones de los lugares de trabajo en las cuales operan el personal que podrían tener una influencia
trabajo negativa en el desempeño.
Estas incluyen las superficies con orificios, pendientes, rocosas, irregulares, con surcos,
resbalosas, pronunciadas .
Se cumple con los estándares definidos? Evaluación Inmediata
Paso 3: Recopilación de datos: Procedimientos/Organización

Aspectos Qué buscar


Procedimientos Analice los procedimientos utilizados para el trabajo, disponibilidad, contenido del procedimiento se
ajusta a la tarea, detallan correctamente el trabajo a realizar, establecen criterios de operación en
forma clara, contenidos claros, lenguajes entendible por el operador, procedimientos actualizados,
controlados y aprobados
Cultura de la Políticas de la empresa, planificación de los trabajos, entrega de buenos equipos y herramientas,
Organización presiones comerciales u operacionales, estructura organizacional, sistema de administración de las
personas
Programa de Sistema de entrenamiento estructurado, para la entrega de las habilidades técnicas y los
Capacitación conocimientos de seguridad necesarios. Medición de la efectividad de los programas.
Mecanismos de Control Sistemas de permisos de trabajo, Reglas, Evaluaciones de Riesgos, Autorizaciones,
Especificaciones de compra, Elementos de Protección Personal.
Otros Planos, mapas o diseños del área o equipo, Informes del área de incidentes previos,
acciones correctivas. Sistema de respuesta a emergencias
Paso 3: Recopilación de datos: Factores Organizacionales

Estándares:
✔Control de riesgos de fatalidad
✔Salud en el Trabajo
✔Reportabilidad y mejoramiento
(cumplimiento de acciones
preventivas/correctivas de otros
incidentes)
✔Estándares de Liderazgo, auditorías,
entre otros.
Se deben «tener a la mano» y desafiar
los estándares de mayor jerarquía de
la organización

Ejercicio
Práctico 3
¿Qué aprendiste hoy?
GRACIAS

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