DECLARACION JURADA SEGÚN R.
I 1999/002166 - ANEXO 04 – “OMC”
Wednesday, September 28, 2022
Yo, _______________ con DNI : _______________ con domicilio legal en _______________ en mérito a la Ley del
Procedimiento Administrativo General Nº 27444 del 11/04/2001, declaro la siguiente información sobre la
mercancía que viene consignada con Guia Aérea número: ________________
Sr. Importador, por ingresar la información conforme a su importación
1. Valor FOB USD (dolares américanos): ________________
2. Nombre del Proveedor: ________________
3. E-mail del Proveedor: ________________
4. Página web del Proveedor: ________________
VALOR VALOR
DESCRIPCIÓN MARCA MODELO CANTIDAD UNITARIO TOTAL
(USD) (USD)
-
-
-
-
-
-
LOS VALORES SON REFERENCIALES PARA EFECTOS DE ADUANAS -
Sr. Importador, por favor marcar conforme a instrucción:
Marque "1" en caso afirmativo y "2" en caso negativo
a. ¿Tiene Ud. vinculación con su proveedor extranjero? ( )
b. ¿Ha influido la vinculación en el precio? ( )
c. ¿Existen pagos indirectos relativos a las mercancías que se importan? ( )
d. ¿Existen cánones o derechos de licencias relativas a las mercancías
importadas que Ud. Esta obligado a pagar, directa o indirectamente como ( )
condición de venta?
e. ¿Esta la venta condicionada por un acuerdo según el cual una parte del
producto de cualquier reventa, cesión o utilización posterior de las
mercancías importadas revierte directa o indirectamente a su proveedor ( )
extranjero?
FIRMA:
NOMBRE:
DNI :