María Moreno Basteiro Tocho de Mary HM 1º Medicina UAM

Humanidades
Médicas

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En este “tocho” he resumido los dos libros para la parte de Humanidades Médicas, incluyendo solo
aquello que he considerado importante. Antes de llegar a los apuntes como tal voy a incluir toda la
información que se suele preguntar en los tipo test. Esta información viene de los libros, pero yo he
cogido todas las tipo test resueltas y he apuntado lo que preguntan. En estas preguntas hay tanto
información de humanidades como de bioética. Además, también está resumido los libros de bioética
(el de comunicación no es mío pero lo he incluido, con el nombre de quién lo hizo :)) y mis apuntes de
todos los seminarios. Espero que os sea útil :).

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Preguntas Tipo test

- Ética emotivista: teoría ética que fundamenta el juicio moral en el propio lenguaje
- Según Jonsen Siegler y Winslade las preferencias del paciente son la primera cosa a tener en
cuenta al tomar una decisión
- Jonsen y Toulmin formulan el nuevo casuismo a raíz de su participación en la National Commision, y
de la cual saldría elaborado el Informe Belmont
- La historia clínica del paciente es el punto de partida de los métodos denominados Enfoque Clínico
en la resolución de con ictos morales, en el proceso racional de toma de decisiones ante un
con icto moral derivado de una situación clínica
- La Acomodación es una de estrategias generales en la comunicación de malas noticias a un
paciente o familiar
- Las éticas de la responsabilidad tienen en cuenta el contexto, las circunstancias, las consecuencias
de nuestras decisiones y acciones sobre un caso clínico concreto sin olvidar la existencia de unos
principios bajo los cuales se debería enmarcar dicho acto
- El narrativo-hermenéutico inadecuación siempre existente entre el signi cado super cial de un
enunciado y el signi cado profundo de la comunicación entre la intención del paciente y la
interpretación del oyente, entre lo relatado y lo sucedido
- Riesgo / Bene cio es el modelo de toma de decisiones en que se basa en la práctica clínica el
principio de bene cencia formulado en el Informe Belmont
- La voluntariedad del paciente es iniciales o condiciones previas imprescindibles para realizar un
consentimiento informado de modo correcto
- Según la teoría del desarrollo moral de Kohberg una persona que:
- se orienta moralmente según principios éticos universales se encuentra en el Nivel
postconvencional, estadio 6
- una persona cuyas normas morales se rigen por la moralidad propia del sistema social en el
cual vive se encuentra en el nivel II estadio 4
- La no discriminación de nacidos con discapacidad, cualquiera que ésta sea, fue la principal
consecuencia del caso Baby Doe (1962), que se estableció en 1984 la Ley conocida como “The
Baby Doe Rules” en EEUU
- Declaración de Alma-Ata en 1978 se formaliza y refrenda el actual modelos de sistema sanitario
estructurado en tres niveles asistenciales y en el cual se potencia la asistencia primaria como un
modelo e ciente de desarrollo sanitario
- El método deliberativo del profesor Gracia se establece en el nivel deontológico un jerarquía entre
los principios prima facie. La autonomía se corresponde a un nivel 2 en la elección de un principio
frente a otro desde un punto de vista deontológico (1 no male ciencia y justicia, 2 autonomía y
bene cencia)
- Según Aristóteles, la prudencia debe dirigir y regir la deliberación para elegir adecuadamente entre
diferentes opciones morales en un caso concreto

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- el método deliberativo como aquel empleado para la resolución de con ictos morales surge con
Aristóteles
- El Método trascendental y el Método deontológico son de resolución de con ictos morales según
los cuales lo que predomina es el deber por deber, es decir, la acción deben hacerse
independientemente de las circunstancias y consecuencias de dicha acción
- El método comprensivo-hermenéutico estaría más próximo el estudio de la bioética, o dicho de otro
modo, está en condiciones de profundizar en el estudio de problemas bioéticos
- El método deliberativo que se emplea en la actualidad en bioética y que tiene en cuenta los
principios morales, pero también las consecuencias de nuestras acciones y siempre las pondera
circunstancial y prudentemente se corresponde en mayor a medida a las éticas de la
responsabilidad
- Prima facie: no male cencia, bene cencia, justicia, autonomía.
- La ética procedimental pertenece a la ética del discurso de Apel y Habermas
- Las éticas utilitaristas también se denominan teológicas y consecuencialistas
- La ética de la responsabilidad es la corriente ética que deja de ser meramente antropocéntrica para
desarrollar la ética de la biosfera y no solo de las acciones humanas del presente, sino también de
generaciones futuras
- Bioética: un puente hacia el futuro de Van Rensselaer Potter es considerado uno de los seminales o
más in uyentes libros en el inicio de la ética moderna denominada bioética
- El principio de bene cencia queda expresado sin ningún género de dudas en el Juramento
Hipocrático y ha sido el que la tradición médica, también llamada paternalista, ha seguido hasta la
segunda mitad del siglo XX
- Beuchamps y Childress entienden por bene cencia como principio en su libro “Principios de ética
biomédica”:
- Se debe prevenir el daño o el mal.
- Se debe evitar o rechazar el daño o mal.
- Se debe hacer o promover el bien.
- La no male cencia no aparece en el informe Belmont
- En el Caso Salgo aparece por primera vez el consentimiento informado
- Criterios de muerte de la Harvard Medical School
- Ausencia de receptividad y respuesta
- Ausencia de movimiento o respiración
- Ausencia de re ejos
- EEG plano
- El derecho a elegir la eutanasia activa no es un derecho del moribundo
- La justicia de contribución no forma parte de la teoría de la justicia de Robert Nozick
- Ramón y Cajal aportó la culminación de la teoría celular al aplicarla al SN
- La mentalidad etiopatológica minusvalora las enfermedades que no son infecciosas

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- El Juramento Hipocrático establece pautas de comportamiento para el aprendizaje y la práctica de

la medicina.
- Se puede hablar de especialidades médicas tal y como hoy se entienden en el momento en el que se
consolidan instituciones profesionales especí cas para ellos.
- Para la bioética actual, el principio de autonomía supone el reconocimiento del enfermo como un
objeto moralmente autónomo
- La idea de que la enfermedad está causada por fuerzas sobrenaturales aparece en casi todas las
culturas humanas
- Una teoría médica racional y especulativa se apoya en la argumentación lógica sobre las leyes de la
naturaleza
- Para la medicina clásica, la higiene es el estudio de las cosas neutras (lo mismo que no naturales)
- La trepanación craneal se realiza en pueblos primitivos de las más diversas épocas y latitudes.
- La bioética global se ocupa de los problemas morales que surgen entre los humanos entre ellos y
con el medio ambiente.
- La Declaración de Helsinki regula los principios éticos que deben regir la investigación clínica
- El Caso Tuskgee trajo como consecuencia la creación del National Comission for the Protection of
Human Subjects of Biomedical and Behavoral Research
- A partir de la Comisión Reed prevalecerá la autonomía de los sujetos frente a otros principios al
participar en la investigación biomédica
- El privilegio terapéutico es la excepción al consentimiento informado no recogido en la Ley de
Sanidad (1986)
- Anarquía, Estado y Utopía de Robert Nozick es considerado como uno de los principales
pensadores perteneciente a la corriente libertaria en lo referido al principio de justicia, entendida
esta como justicia distributiva
- En Epidemias I (texto hipocrático) aparece claramente expresado el principio éticos de no
male cencia, primun non noncere.
- Según Beuchamp y Childress ser libre y agente son las condiciones esenciales para poder hablar de
autonomía de la persona desde el punto de vista bioético.
- “Deben ser cumplidas imparcialmente”no es una de las reglas del principio de bene cencia
- Los métodos deontológicos pertenecen a los métodos deductivos
- El método trascendental es el método de resolución de con ictos morales según el cual lo que
predomina es el deber por el deber , es decir, la acción (incluidos los contactos del habla) deben
hacerse independientemente de las circunstancias y consecuencias de dicha acción
- La mentalidad anatomoclínica, que trataba de reducir las enfermedades a lesiones anatómicas
- La historia de la lepra muestra claramente la fusión que a veces se produce entre el rol social del
médico y el del sacerdote
- bioética ecológica: Se encarga de la resolución de los problemas morales derivados de la
intromisión de hombre y de las nuevas tecnologías en el planeta tierra

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- Tanto las características de las epidemias como sus consecuencias sociales están perfectamente
descritas en textos clásicos como la Historia de la guerra del Peloponeso, de Tucídides (en donde se
describe la llamada «Peste de Atenas», del siglo V a.C., que no parece haber sido peste bubónica,
sino probablemente tifus exantemático o viruela
- las grandes epidemias: están determinadas por el clima, las comunicaciones, la alimentación, y la
geografía de la región a la que afectan.
- El incendio de Londres en 1666, y la reconstrucción de la ciudad con ladrillo en lugar de madera, es
un factor que parece haber in uido en la desaparición de la peste.
- La viruela es la única enfermedad que ha logrado erradicarse gracias a las técnicas médicas
(vacuna)
- La mortalidad por tuberculosis empieza a descender en los países más desarrollados en el siglo XIX
como consecuencia de las mejoras en la alimentación, higiene y condiciones de vida
- Los sistemas nacionales de asistencia sanitaria de carácter público se desarrollan ya que se
considera una inversión, sale más rentable a largo plazo que que los trabajadores están enfermos.
Se ve como un bien de producción
- Se denomina relación paternalista a aquella que: busca el bien del paciente sin contar con su
voluntad y es vertical y asimétrica.
- El hospital por pabellones es el escenario en el que se desarrolla la enfermería cientí ca y
profesional.
- La medicina es una ciencia natural y social.
- Una teoría médica de carácter racional y especulativo se apoya en una argumentación lógica sobre
las leyes de la naturaleza.
- La distinción entre miembros similares y disimilares es propia de la anatomía descriptiva.
- La teoría humoral es un claro ejemplo de teoría racional-especulativa.
- Para la bioética actual, el ppio de autonomía supone el reconocimiento del enfermo como un sujeto
moralmente autónomo
- La mentalidad anatomoclínica en el siglo XIX rata de relacionar mediante casos clínicos concretos
las alteraciones anatómicas con los síntomas del enfermo
- La República de Platón los principales pensadores pertenecientes a la corriente literaria en lo
referido al principio de justicia, entendida ésta como justicia distributiva (no libertaria)
- Bene cencia queda expresada en el juramento hipocrático y ha sido el que la tradición médica,
también llamada relación paternalista, ha seguido hasta la segunda mitad del siglo XX
- La revolución anatómica que tradicionalmente se atribuye a Vesalio supuso una descripción formal
de estructuras mediante la observación directa
- La medicina debe ser entendida como una compleja estructura de valores y hechos que deben ser
manejados con análogo rigor.
- El bocio hipotiroideo es un claro ejemplo de la in uencia que tiene sobre las enfermedades el tipo
de alimentación.
- La actual “medicina basada en la persona” o “medicina narrativa” quiere ser un complemento del
conocimiento cientí co de las enfermedades

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- La superación de la incertidumbre propia de una “medicina conjetural” para alcanzar

cientí camente una “medicina cierta” es un ideal irrealizable propio del siglo XIX.
- La principal revisión moderna del Juramento hipocrático es la Declaración de Ginebra (1948).
- La mentalidad siopatológica pone de relieve tras las manifestaciones de una enfermedad el
carácter dinámico de los mecanismos psicopatológicos subyacentes

CASOS DELIBERATIVOS
1. Ana F. es una joven de 15 años que acude a la consulta de su médico de familia por un catarro de
vías altas. Al médico le llama la atención el comportamiento desinhibido de la joven, y le da la
impresión de que va “colocada”. Al preguntarle sobre sus hábitos de vida, la paciente reconoce
fumar 20 cigarrillo/día y algún “porro” casi todos los días, así como esnifar cocaína en algunas
ocasiones. También ha probado “éxtasis”. No considera que con ello perjudique a su salud y, por
supuesto, no está dispuesta a hablar de ello con sus padres “porque no lo entenderían”
2. Mujer de 58 años con obesidad mórbida, laringectomía y traqueotomía desde hace un año por
cáncer de laringe. Por acumulo de secreciones, sufrió una para cardiaca (PC) en su domicilio. Tras
12 minutos, el servicio médico de emergencias inició la reanimación cardiopulmonar (RCP), que
logró revetir la parada cardiaca. En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) cursó con
encefalopatía anóxica, estado epiléptico refractario e infección respiratoria. Los potenciales
evocados somatosensoriales tras la estimulación de los nervios medianos, estaban conservados
bilateralmente. La paciente estuvo 35 días en la UCI con respirador; no podía prescindir del mismo
por insu ciencia ventilatoria. La familia quiso seguir con todo el soporte vital. Pasó a una
habitación convencional, ventilada con un respirador portátil. Siguiendo en estado vegetativo, tras
varios episodios de infecciones diversas, falleció a los 103 días de la PC.
3. Don Alfredo, 60 años, acude a la consulta de su médica de familia, la Dra. Castellón, con el
resultado de una analítica del examen de salud laboral que registra un colesterol total de 265 mg/
dl (no debería superar los 200) y LDL de 180 mg/dl. El paciente exige a la Dra. Castellón que le
prescriba directamente un determinado hipolipemiante de última generación, que según le han
dicho es infalible para bajar el colesterol y le permitiría seguir comiendo de todo. Cuando la Dra.
Castellón sugiere la conveniencia de mantener un periodo con una dieta baja en grasas, previa a la
decisión de prescribir el hipolipemiante, don Alfredo de enfada y plantea un con icto que amenaza
un con icto que amenaza con la ruptura de la relación clínica

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Humanidades
0. Historia y teoría de la Medicina
- la enfermedad no es tan solo un hecho natural, sino también un fenómeno cultural.
- para entender realmente una enfermedad, hay que recurrir a la historia.
- RAZÓN HISTÓRICA: da razón de la salud, la enfermedad o la medicina, hay que recurrir a la razón
histórica o genética. La razón histórica es imprescindible, por tanto, para comprender fenómenos
complejos en los que se articulan factores biológicos, económicos, sociales y personales. Es propia
de los saberes históricos. Permite entender evolutivamente un fenómeno. No su ciente para
explicar plenamente.
- RAZÓN LÓGICA O ANALÍTICA: estudia la estructura formal de los fenómenos considerados como
algo estático, como si se hubiesen detenido en un cierto momento de su evolución temporal. Es
propio de los saberes formales, como la matemática o la lógica. Permite analizar estructura formal.
- Ambos tipos de razón (que se enriquecen mutuamente) es lo que mejor permite dar razón de los
problemas básicos de la salud y la enfermedad, de las instituciones y de los saberes médicos.

TRES ASPECTOS DE LA HISTORIA HUMANA:

1. Condiciones materiales: establecen el marco en el que se desarrollarán los acontecimientos
históricos, y resultan determinantes para ellos. (Tiempo, geografía…) (socioeconómico)
2. Instituciones: creaciones humanas construidas a partir de las condiciones materiales; pueden
de nirse como estructuras supraindividuales regidas por derecho que tienen una determinada
función social.
3. Cultura: conjunto de elaboraciones teóricas o materiales que los hombres realizan dentro de las
instituciones sociales y que les permiten, entre otras cosas, adaptarse a sus condiciones
materiales y aprovecharlas mejor.
- El más básico o primario es el elemento socioeconómico; las condiciones materiales son las que
determinan de forma básica o primaria a los elementos institucional e ideológico. (Por eso es el
vértice

TRES ASPECTOS DE LA HISTORIA DE LA MEDICINA

1. Aspecto básico. la salud y la enfermedad como realidades históricas: salud y enfermedad
previamente a la intervención del médico. *historia natural* Históricamente no cambiaba una
enfermedad por acción del médico sino por las condiciones naturales. Actualmente, acciones
humanas in uyen en las enfermedades (comemos algo que lo causa o empezamos a usar una
herramienta…)
2. Aspecto institucional. las estructuras sanitarias de la lucha contra la enfermedad: Las instituciones
sanitarias son el instrumento con el que la cultura humana responde, de forma organizada, al
hecho de la enfermedad. Pueden ser: docentes, profesionales o asistenciales. La razón histórica
permitirá entender por qué es como es, y la razón lógica permitirá analizar la forma, el sentido y la
función de cada una de las partes del hospital actual, y de las relaciones entre ellas,
proporcionando así los datos necesarios para poder valorar las cualidades y defectos de ese
hospital concreto.

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3. Aspecto teórico. el conjunto de saberes sobre la salud y la enfermedad: esto es, el saber médico.
Estudiamos cada aspecto del saber médico (anatomía, siología, farmacología…) por separado.
La información se ha obtenido de diferentes maneras a lo largo de la historia: de conocimientos
empíricos, religión, y, actualmente, método cientí co experimental.

DEBATE HISTORIOGRÁFICO
- Planteamientos internalistas: la evolución de los saberes médicos ha de entenderse desde su propia
lógica interna.
- Historia intelectual (de las ideas cientí cas): describe los sucesivos cambios de las doctrinas
médicas como un proceso de avance cultural impulsado, generalmente, por las nuevas
aportaciones de las grandes guras cientí cas.
- Planteamientos externalistas: centrados en la in uencia de los factores externos, sociales,
económicos o políticos, en el desarrollo de teorías.
- Historia social: importancia de los intereses de los diferentes grupos sociales enfrentados.
- La medicina entendida como un proceso de superación en el que se abandonan planteamientos
erróneos primitivos para avanzar hacia teorías cada vez más próximas a la realidad.
- El estudio del pasado médico sin someterlo a juicio valorativo a partir de los conocimientos
actuales, tratando de entender el sentido de cada una de las teorías históricas en su propio
contexto social e intelectual.
Progreso médico: la posibilidad de comprender fenómenos siológicos que anteriormente eran
desconocidos, o la de diagnosticar y tratar enfermedades que hasta un momento dado eran mortales
de necesidad.

1. Humanidades Médicas. Hechos y valores en la práctica clínica

En la clínica los hechos cientí cos se encuentran mezclados con hechos culturales, sociales,
sentimentales…
- Por el pluralismo moral, lo con ictos de carácter ético en la práctica clínica se han convertido en
una demanda explícita.
- Dado el extraordinario número de publicaciones cientí cas, estas han de ser leídas (seleccionar
información), evaluadas y aplicadas con rigor.
- Dado los altos costes sanitarios, es necesario, a la hora de recomendar un tratamiento, evaluar
tanto la e cacia como el coste económico.

HECHOS Y VALORES EN MEDICINA

- Medicina racional especulativa y Medicina hipocrática: s. V a.C.
Evidence Based Medicine, Medicina Basada en Pruebas.
- Medicina no ciencia exacta, toma de decisiones en condiciones de incertidumbre
Medicina Basada en Valores y Medicina Basada en Narrativas
- Racionalidad axiológica (planteamiento)
- Imprescindible porque los valores in uyen tanto en el comportamiento del paciente y de su
enfermedad como en su respuesta al tratamiento.

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- Racionalidad axiológica acotada: intenta poner límites al concepto tradicional de racionalidad

optimizadora de la relación entre los medios disponibles y los nes deseados. Se buscaría con ello
una mayor exibilidad y e cacia, seleccionando entre la información disponible aquella que es
pertinente y signi cativa y limitando los objetivos que se pretende alcanzar
- En concepción tradicional: paciente derecho a no saber (derecho simétrico). Pero, esto es
incompatible con la autonomía personal. Paciente tiene el deber de aceptar la información (en
sociedades democráticas). Denegar la información supondría una renuncia a la propia condición de
sujeto moral autónomo e impediría la correcta toma de decisiones racionales.
- Hay situaciones en las que rechazar información es legítimo. Pero el médico está obligado a
ofrecerla.
- La enfermedad se expresa en el paciente mediante signos y síntomas. El médico forma un primer
diagnóstico que intenta comprobar con exploración y pruebas.
- MEDICINA ES UNA CIENCIA NATURAL, SOCIAL Y PROBABILÍSTICA
- Los valores latentes están tras los mani estos y les aportan otro matiz
CL ASIFICACIÓN DE VALORES
- Valores básicos (o vitales): bienestar, salud, vida, etc.
- Cada uno de ellos tiene sus correspondiente disvalores o valores negativos: malestar,
enfermedad, muerte, etc.)
- Valores cientí cos (o epistémicos): contrastabilidad, originalidad, rigor, veri cabilidad, etc.
- Valores técnicos: innovación, funcionalidad, e ciencia, utilidad, etc.
- Valores económicos: propiedad, bene cio, rentabilidad, competitividad, etc.
- Valores sociales: excelencia, éxito, fama, libertad, prestigio, etc.
- Valores políticos: igualdad, libertad, tolerancia, solidaridad, etc
- Valores morales: altruismo, autonomía, honestidad, veracidad, etc.
- Valores jurídicos: legalidad, seguridad, publicidad, etc.
- Valores estéticos: belleza, elegancia, armonía, etc.
- Valores religiosos: devoción, fe, piedad, pureza, santidad, etc.
- Valores ecológicos: limpieza, biodiversidad, desarrollo sostenible, etc.
- Valores militares: patriotismo, jerarquía, disciplina, valentía, etc.
Bloques de las Humanidades Médicas
- Filosofía de la Medicina (Epistemología, Lógica y Antropología médicas): valores cientí cos y
técnicos y sus particularidades en su aplicación en seres humanos, así como a las características de
la estructura lógica del razonamiento clínico...
- Historia de la Medicina: valores cientí cos, técnicos, sociales, políticos, económicos... Vistos con la
perspectiva de las diversas etapas históricas y de las diferentes civilizaciones humanas.
- Ética Médica: valores morales, jurídicos, sociales y políticos.

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- Narrativa Médica: valores éticos, sociales, económicos, religiosos... así como de todo lo relativo a
las vivencias personales de las enfermedades tal como son subjetivamente experimentadas por los
enfermos («vivencia»).
- Economía Sanitaria: valores económicos, sociales, políticos...
- Medicina Legal y Derecho Sanitario: valores jurídicos, sociales, políticos, económicos... y todos los
que entran en juego en la interacción entre el Derecho y la Medicina.
- Psicología Médica: valores básicos (como la salud, bienestar, cordura, madurez, etc.), cientí cos,
sociales...
- Sociología Médica (y si se quiere Antropología social): valores sociales, políticos, económicos,
técnicos y todos los que se derivan de nuestra inscripción y de nuestras relaciones con las
instituciones.
- Comunicación, Documentación y Terminología Médicas: Valores relativos a las técnicas de relación
con el enfermo, selección, y manejo de la información cientí ca, lenguaje médico…

LOS VALORES PERSONALES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Relación entre los hechos y los valores, a través de ejemplos.
- Un adulto capas rechaza tratamiento de cáncer para someterse a un tratamiento naturista
alternativo. Usa valores ético y político (libre autonomía personal), pero entra en con icto con
valores cientí co y terapéutico.
- Dos mujeres optan a un trabajo, ambas acaban embarazas. Una aborta, rechaza valor de
maternidad porque tiene mayor importancia el valor profesional, económico, social…; la otra se lo
que queda por valor religioso y de maternidad.
- Rinoplastia estética. Libre autonomía personal. Valor estético prevalece sobre el sanitario.
Un médico debe tener unos valores cientí cos claros, en los que se incluye un alto nivel de exigencia
ética en su práctica profesional. El carácter y la actitud tienen un gran valor terapéutico.

2. La terminología médica
La complejidad de los problemas médicos genera la necesidad de un lenguaje muy preciso. Además, el
lenguaje médico también cumple una función protectora, de modo que las palabras no suelen derivar
del latín (“vulgarismos”), sino que derivan del griego (“cultismos”), haciendo más difícil que el
paciente lo entienda.
- Infección de párpado
- Del latín: “palpebrum” tenemos palpebritis
- Del griego: “bléfaron” tenemos blefaritis
- “Blefaroconjuntivitis”
Del mismo modo, cuando un término médico se populariza, cae en desuso por los médicos.
- Cáncer -> neo (neoformación, neoplasia)
- Sífilis -> lúes
La terminología médica también debe re ejar los valores asociados a los hechos del mismo que lo
hace la medicina. La mejor forma de estudiar terminología médica es a través de un estudio
etimológico.

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Ejemplos: - Phageîn -> comer

- gloso -> lengua - Kytos -> célula
- Algos -> dolor (- algia) Aportaciones de otras lenguas
- -itis -> inflamación - Árabe
- Gastro -> estómago - Alcohol (sutil)
- Ektomé (-ectopía) -> cirugía de extirpación - Jarabe (bebida)
- Tomé (-tomía) -> incisión simple - Azúcar
- Hysteria en griego es útero. - Francés
- Histerectomía, histerectomía - Gran mal y pequeño mal como dos formas de
- Glosodinamómetro epilepsia
- dynamis (g) -> funcionamiento o movimiento que - Tisular
una fuerza provoca - Inglés
- Metron (g) -> medida - By-pass: rodeo, vía alternativa
- Aparato para medir fuerza de la lengua - Feedback
- Glosorragia - Screening: cribado
- Regnynai -> romper -> -rragia -> usado para todas - Stress
las HEMORRAGIAS
- Randomizar (erroneo pero generalizado)
- skopeín -> observar, examinar
- Tópicos (erroneo pero generalizado): tema
- Stêthos -> pecho
- Evidencias (erroneo pero generalizado): pruebas
- Peoné -> sonido
- Español
- Estetoscopio, fonendoscopio
- Dengue: enf. vírica aguda
- Sarkos -> carne
- Pinta: treponematosis con manchas coloreadas en
- -oma -> tumor o tumefacción la piel
- Sarcoma Términos polisémicos
- Se le añaden prefijos en función de dónde se - Metro e hysteria -> útero. Pero usamos metrorragia y
forme: mio-, condro- (cartílago), mixo- (mucosa) histerectomía.
- Fagocito - Histeria -> trastorno mental (historia de origen: p. 25
de Introducción a la Medicina)

*Las Enfermedades*
Salud y enfermedad como fenómenos históricos: las sociedades nómadas
y agrícolas
Naturaleza e Historia
La evolución biológica se rige por la adaptación al medio denominada por Darwin como selección
natural: los fenotipos más adecuados prevalecen mientras los menos adecuados llevan a la
enfermedad o incluso a la muerte. Sin embargo, en el caso del ser humano, hay un rasgo que lo ha
separado el resto de especies: la inteligencia. Lo peculiar de la inteligencia humana, es que ha logrado
que el medio se adapte a él en lugar de lo contrario. Adaptamos el medio a nuestras necesidades.

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Esta naturaleza transformada y adaptada es lo que denominamos “cultura”. Así, podemos a rmar que
mientras el resto de seres vivos viven en un mundo natural, el ser humano vive en un mundo cultural.
Para crear este mundo cultural el humano transforma los medios naturales. Esta transformación se
lleva a cabo a través de la proyección, que consiste en el adelantamiento de los acontecimientos para
actuar con previsión. Cuando realizamos un proyecto modi camos un objeto para aportarle un valor.
Con estos conceptos llegamos a las siguientes de niciones:
- Cultura: proceso de transformación de los recursos en posibilidades, a través del trabajo, que es el
procedimiento que utilizamos para añadir valor a los medios.
- El mundo cultural: es el de los hechos transformados en un intento de aumentar su valor.
El hecho es de la naturaleza y el valor de la cultura. La naturaleza tiene recursos y la cultura se
compone de posibilidades de vida. Al conjunto de posibilidades de vida se les denomina riqueza.
- La historia es el desarrollo de la transformación de los recursos en posibilidades a través del
tiempo.
- La salud es un posibilidad positiva de vida mientras que la enfermedad es una negativa. Es
importante destacar que ninguna de las dos es considerada únicamente hecho, de modo que si no
tienen asociado su valor correspondiente no se puede considerar salud o enfermedad. Esto es, si el
hecho biológico no limita negativamente las posibilidades de vida del ser humano, no es una
enfermedad.

LAS DOS COORDENADAS DE LA HISTORIA: LA DIMENSIÓN ESPACIAL O GEOGRÁFICA Y LA

DIMENSIÓN CRONOLÓGICA O TEMPORAL
El hombre construye su propia biografía a partir de los recursos existentes en el marco geográ co y
en la época en la que vive.
La profesión de médico es una creación de la cultura humana cuya función es la de manejar los
recursos naturales que pueden ser transformados en posibilidades de protección de la salud y lucha
contra la enfermedad. Por eso puede decirse que la medicina es un producto de la civilización humana
que aumenta las posibilidades de vida.
Muchas enfermedades puede considerarse como creaciones culturales humanas, al igual que los
recursos médicos desarrollados para combatirlas.
Factores que in uyen en la enfermedad humana:
- Recursos del medio - Organización social
- Procesos biológicos - Conocimientos cientí cos
- Estructura económica
RELACIONES ENTRE ESTRUCTURA ECONÓMICA Y SOCIAL, DEMOGRAFÍA, TRABAJO,
ALIMENTACIÓN Y ENFERMEDAD
Las enfermedades no son puros fenómenos naturales de carácter intemporal, sino fenómenos
históricos que aparecen, cambian y desaparecen como consecuencia de una compleja serie de
factores. Estos factores tienen una jerarquía, no todos afectan en el mismo grado; y mantienen
relaciones causa-efecto. El pico de esta jerarquía es la estructura económica ya que va a determinar a
las demás.

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GRANDES ETAPAS SOCIOECONÓMICAS DE LA HISTORIA

Comienzan cada vez que el hombre encuentra una nueva forma de transformar la naturaleza.

1. El mundo primitivo
Las posibilidades de vida se corresponden con los recursos disponibles. Su capacidad de transformar
dichos recursos es nula por lo que simplemente los consumen. Según avance el tiempo van a ir
desarrollándose nuevas formas de transformar dichos recursos. Así, diferéncianos varias etapas
(gradual):
1. Australopithecus: abandona árboles
2. Homo habilis: bípedo, herramientas rudimentarias de piedra
3. Homo erectus: agrupado en poblados, formas embrionarias de estructura social
4. Homo sapiens de Neanderthal: armas e instrumentos de caza y pesca, fuego, pieles de
animales, vida colectiva (organización del trabajo, hitos funerarios)
5. Homo sapiens sapiens fosilis de Cromagnon: muy próximo al actual
6. Homo sapiens sapiens: actual

2. Las sociedades agrícolas

Lo que originalmente eran pueblos cazadores recolectores de carácter nómada, se convirtieron en un
núcleo para el descubrimiento de la agricultura y la ganadería. Se alcanza así un modo más efectivo
de transformar los recursos. Aparece la producción voluntaria, el uso del fuego, la rueda y montones
de invenciones, destacando la escritura (comienzo de la historia). Además, surge la salud y la
enfermedad. Culturas arcaicas.

3. La revolución industrial
Mediados del s. XVIII Inglaterra. Maquinofactura genera nuevas posibilidades. Sociedad industrial.
Aumenta riqueza y salud, pero nuevas enfermedades.

4. La sociedad de consumo
Etapa actual, desde 1929. Sociedad postindustrial. La transformación de recursos en posibilidades es
excesivo. Aparece el problema de l escasez de recursos. Limitaciones no solo técnicas sino ecológicas.
Insostenible hasta que se desarrolle un modelo de desarrollo sostenible.

PUEBLOS CAZADORES-RECOLECTORES (ECONOMÍAS DE SUBSISTENCIA Y PARENTESCO)

El salto de nivel que puso n a los pueblos cazadores-recolectores fue la revolución neolítica. Dicha
revolución dio lugar a las grandes culturas antiguas (Mesopotamia, Grecia…), aunque no se
detuvieron en ella.

Estructura económica y social

Estos pueblos llevan a cabo una economía de subsistencia en la que no transforman los recursos del
medio, sino que según los obtienen los consumen. No acumulan ni riquezas y pasan el día trabajando
para sobrevivir. Esta economía está asociada a un nomadismo causado por el agotamiento de los
recursos de la zona habitada. Desde un punto de vista ecológico, esta economía es muy bene ciosa
para el medio ya que la depredación humana no desequilibra la naturaleza.

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La estructura social está basada en la familia, de modo que no hay instituciones. La propiedad está
determinada por el paternalismo las reglas de segmentación. La mezcla entre dos clanes puede ser
matrilinealismo, el hombre cambia de familia, o, lo contrario, el patrilinealismo.

Alimentación
La alimentación era un factor determinante en las enfermedades que afectaban a cada población.
Estos pueblos dependían totalmente del medio, y por tanto, también lo hacía su alimentación. La falta
de alimentos era la principal causa de alta tasa de mortalidad y la lenta tasa de crecimiento de la
población.

Demografía
No conocemos cifras precisas, solo simples aproximaciones. Había una alta natalidad compensada
por una altísima mortalidad y una esperanza de vida muy baja. En su cómputo total la población era
estable, y la densidad de población del territorio era estable.

Enfermedades
- Paleopatología: ciencia que estudia experimentalmente las huellas dejadas por las enfermedades en
restos humanos de tiempos antiguas (hasta la edad media). Usan como fuente restos orgánicos
analizados por métodos físico-químicos. También emplean fuentes indirectas de información, como
las representaciones artísticas.
Conclusiones Generales
1. Existen enfermedades desde la aparición de los seres vivos
2. El origen, la desaparición, las características y la frecuencia de las enfermedades varían a lo largo
de la historia en función de una serie de factores.
3. Las enfermedades son propias de cada cultura y están condicionadas por los recursos y cómo se
transforman.
En los pueblos nómadas predominan las lesiones traumáticas. La dispersión de los pueblos evitaba el
contagio de enfermedades de tipo epidémico. Además, al estar sometidos a un intenso trabajo físico y
a dietas pobres, predominaban las enfermedades carenciales. Finalmente, podemos a rmar que las
enfermedades crónicas eran escasas ya que no llegaban a alcanzar la edad su ciente como para
desarrollarlas.

PUEBLOS AGRÍCOLAS (ECONOMÍAS MONOPOLÍSTICAS)

Se desarrollan entre la revolución neolítica y la revolución industrial. Los países subdesarrollados de
la actualidad son también sociedades agrícolas.

Estructura económica y social.

Aparece un nuevo modo de transformar recursos: técnicas agrícolas y la domesticación de animales.
La consecuencia más inmediata es el sedentarismo. Así, aparece la necesidad de buscar un lugar
apropiado, esto es con suelo fértil. Así, los primeros pueblos aparecen en pantanos y desembocaduras
de ríos.
La agricultura es extensiva , no intensiva debido a la tecnología limitada. Van a crear nuevas
herramientas que generan nuevas posibilidades de transformar los recursos y diversi car y aumenta
las aplicaciones de la fuerza humana y los animales domesticados.

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María Moreno Basteiro Tocho de Mary HM 1º Medicina UAM

La industria se basa en pequeñas manufacturas regidas por las relaciones familiares, y el comercio se
basa en el trueque, determinado por el valor de uso de los productos.
Estos pueblos son más ricos y superan la economía de subsistencia. Como resultado aparecen las
primeras instituciones y se incrementa la división del trabajo. Con el paso del tiempo estas estructuras
aumentan en complejidad, culminando en la aparición del Estado. La sociedad se divide en los que
trabajan manualmente y los que trabajan intelectualmente.
En un origen la sociedad era estamental, y la transmisión del estrato social era hereditaria. A partir del
periodo agrícola la sociedad se divide en diferentes niveles, normalmente 3, y sus características
varían según la época. Dado que cada nivel tiene condiciones de vida muy diferentes, las
enfermedades que padecen también tienen sus propias peculiaridades. *En el libro describe la
estructura social medieval, renacentista e industrial*. Cada forma de organización social genera un
pobre diferente, siendo este una creación cultural, y por tanto, un instrumento de la transformación de
recursos en posibilidades de vida.
Los artesanos y los comerciantes van a ser los protagonistas de la acumulación de riqueza y del n de
las sociedades agrícolas para pasar a la fase industrial.
- Los recursos transformados tienen un valor intrínseco que determina su valor de uso
- El usufructo, el dinero, no tiene un valor de uso, sino uno de cambio. Sirve de medida de
intercambio de productos que sí tienen estos valores .
Para la iglesia católica estaba en contra del cobro de intereses ya que esto no tenía un valor intrínseco
ni de uso, llamándolo usura. Finalmente cederán, y la actividad económica crecerá a una velocidad
creciente.

Alimentación
La alimentación va a depender del tipo de cereal que se cultive. En Europa se cultivaba trigo lo que
trajo una serie de inconvenientes: necesitaba ser complementado con carne, solo se cosechaba una
vez al año y requería del descanso de la tierra, requería mucho trabajo, y era una fuente de atracción
de ratas, que transportaban la peste. Todos estos problemas llevaron a Europa a ser un continente de
baja población. En cambio, en Ali del principal cereal era el arroz, que no requería del suplemento de
carne y que se podía cultivar múltiples veces al año sin tener que dejar a la tierra descansar. Como
resultado, la economía asiática dependía del precio del arroz y era un continente mucho más poblado.
En América destaca el cultivo del maíz, teniendo un mayor rendimiento que el resto. Además, su
cultivo es tan sencillo que proporcionaba tiempo libre ala agricultores. Sin embargo, en zonas de
monocultivo de maíz puede aparecer pelagra. En África predomina el mijo.
Cada tipo especí co de cereal conlleva un tipo especí co de enfermedades.
Dado que estos pueblos dependen totalmente de la agricultura esta está ligada totalmente con la
economía. De modo que si hay varios años de malas cosechas, aparecen grandes hambrunas,
normalmente ligadas a epidemias y a altas tasas de mortalidad. La difusión del cultivo de la patata en
Europa supuso el nal de las grandes hambrunas.

Demografía
A pesar de mejorar las condiciones de vida, y de aumentar la natalidad drásticamente, la mortalidad
sigue sientdo alta, aunque no tanto. Así, hay un crecimiento aritmético de la población. Además de la
mortalidad habitual hay grandes catástrofes que acaban con un gran porcentaje de la población. Hay

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un mayor crecimiento demográ co en la nobleza que en las clases sociales inferiores, aunque estas
últimas fueran más numerosas.

Enfermedades propias de pueblos agrícolas

Al ser pueblos agrícolas, habitan en zonas húmedas que favorecen las enfermedades de transmisión
hídrica. Además, el contacto estrecho con animales domésticos favorece la zoonosis, y el comercio
con otros pueblos aumenta la transmisión de enfermedades. Así, concluimos que:
Los cambios, bene ciosos, en la técnica y en la sociedad, conllevan cambios en las enfermedades.
Las enfermedades afectan diferente en cada estrato social.
A nivel dental, disminuye el desgasto de los dientes per aparece y aumenta la aparición de caries por
el consumo de hidratos de carbono. Van a disminuir las enfermedades traumáticas por el
sedentarismo. Pero, aparecen otras enfermedades como: diabetes sacarina por el consumo de
hidratos de carbono, la gota entre la clase alta, y el sí lis entre los nobles. Las clases altas tienen una
mayor preocupación por a salud apareciendo la llamada “higiene privada”. La aparición de las bebidas
alcohólicas e infusiones tienen una ventaja de protección contra enfermedades de transmisión hídrica,
pero comienza a aparecer la intoxicación etílica aguda, que queda ligada a multitud de otros
problemas sanitarios (cirrosis hepática, demencia…), sociales y laborales.
Los conocimientos médicos van a incrementar en las sociedades agrícolas, apareciendo la patología
laboral (Platón, Renacimiento). Van a haber diferente enfermedades en función del trabajo que se
realice, por ejemplo, los que trabajan en las cloacas padecían serios problemas de vista, llegando
incluso a quedar ciegos; mientras que los intelectuales padecían enfermedades propias de la vida
sedentaria.

Salud y enfermedad como fenómenos históricos: las sociedades

industriales
LA PRIMERA REVOLUCIÓN INDUSTRIAL
Comienza en Inglaterra, luego se propaga por Europa y por Norteamérica.

Estructura económica y social

Se produce una transición de la economía del trueque a una economía de cambio. EL valor intrínseco y
de uso se quedan atrasa, ganando importancia el valor de cambio, que va a estar determinado por el
mercado. Así surge que el liberalismo económico (capitalismo), que permite una acumulación de
riqueza a mayor velocidad. Se pasa de la manufactura a la maquinofactura, facilitando aún más la
acumulación de riqueza. Surge un ciclo de producción material y avances técnicos que produce el
cambio de la pequeña artesanía a las transe naves industriales. Así, hay un gran cambio cualitativo de
los medios de producción.
Todos estos cambios económicos hacen que la clase dominante sea la burguesía. Además, el nuevo
pobre es el proletariado, la mano de obra barata de las fábricas.

Alimentación
Hay una gran ampliación de los recursos alimentarios, dejando de producirse las crisis de
subsistencia. Se industrializa y aumenta la e cacia de la agricultura con nueva maquinaria y abonos
químicos. Del mismo modo, aumenta la productividad en la crianza y explotación animal, y en la
higiene y conservación de alimentos. Además de una mejora en el transporte fomentando el comercio.

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La industrialización de la agricultura multiplica la capacidad de producir alimentos mientras disminuye

la mano de obra necesaria. La antigua “higiene privada” transiciona a la ciencia de la nutrición.

Demografía
El incremento de la riqueza y la gran mejoría en la alimentación y en las condiciones de vida, junto a
los avances en la medicina dan lugar a una explosión demográ ca, aunque está no empezará hasta el
siglo XX. La tasa de natalidad en las clases bajas va a aumentar mientras que en las clases medias y
altas va a disminuir.

Enfermedades propias de la civilización industrial

Se va a producir una concentración urbana de la población para trabajar como mano de obra en las
fábricas, apareciendo enfermedades urbanas. La revolución industrial está basada en el carbón y el
acero, siendo esencial el trabajo en minas y altos hornos. Cada uno de estos o cios lleva consigo sus
propias patologías derivadas del la inhalación de polvo y las altas temperaturas respectivamente.
Además, estas deplorables condiciones laborales estaban unidas a un bajo nivel económico y una
mala calidad de vida, lo que no ayudaba a la situación sanitaria del proletariado. Sin embargo, la
acumulación de riquezas de la sociedad industrial permite un desarrollo recientemente veloz del
conocimiento médico, aunque este solo era accesible a ciertas clases. Esto es así hasta que los
gobiernos comienzan a ver la salud como un bien de producción, ya que salía más rentable pagar por
un proletariado más saludable, hasta cierto punto, para que trabajaran más. Así, nace la economía
sanitaria. Johann Peter Frank crea el término policía médica para referir a la idea del Estado velando
por la salud pública, regulándola legalmente. Este concepto acabará derivando en los Ministerios de
Sanidad.

LA SOCIEDAD DE CONSUMO (ECONOMÍA NEOCAPITALISTA Y ESTADO DE BIENESTAR)

En la transición del siglo XIX al XX se produce la, a veces llamada, segunda revolución industrial, en la
que aparece el motor de explosión y la principal fuente de energía es el petróleo y no el carbón. El
cambio de modelo se produce realmente después de la crisis de 1929, surgiendo el neocapitalismo y
la cultura del bienestar.

Estructura económica y social

El inicio del nal de la economía liberal europea quedó determinada por las grandes crisis. Para evitar
las caídas incontrolables de precios se formaron los monopolios industriales capaces de mantener
precios jos. Sin embargo, cuando rompe la crisis de 1929-1931 (la más grave) el pueblo no tenía
su ciente para pagar los precios que permanecían altos, reduciendo signi cativamente la capacidad
adquisitiva. Como solución al gran desempleo y falta de producción, los Estados se involucran en el
mercado produciéndose un gran gasto público.
La actividad económica del s. XX acaba siendo de nida por el consumo. Así, Keynes de nirá crisis
como falta de consumo, y así un estancamiento de la producción de bienes. Surge aquí la sociedad de
consumo.
Los alimentos son cuantitativamente productos de consumo con un margen muy limitado. Pero, la
sanidad no. La búsqueda de salud es casi ilimitada. Así, la salud pasa de ser un bien de producción a
uno de consumo que jamás saturará el mercado.
Los sistemas de Seguridad Social van a eliminar la necesidad de ahorrar, fomentando el consumo, y
como resultado convirtiendo al obrero en consumidor.

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En una economía de consumo el sector de servicios adquiere una importancia notoria, llegando
incluso a crearse la cultura de ocio basada en el consumo de tiempo libre.

Alimentación
Se dispone de una cantidad de alimento mucho más alta que en cualquier etapa anterior. Aparece un
problema nunca visto: la sobrealimentación. La dieta cotidiana va a llevar a la proliferación de
enfermedades degenerativas crónicas, especialmente cardiovasculares.

Demografía
Se produce la verdadera explosión demográ ca caracterizada por altas tasas de natalidad y bajas
tasas de mortalidad (destaca la disminución de la mortalidad infantil). Va a ser el comienzo de lo que
en un futuro será un problema de sobrepoblación.

Patología
Entre 1900 y 1970 la esperanza de vida de EEUU pasó de 47 a 71. Mientras que en 1900 las
principales causas de muerte eran enfermedades infecciosas a partir de 1940 las enfermedades que
más muertes conllevaban eran de tipo crónico: enfermedades cardiovasculares, cáncer, accidentes
cerebrovasculares… Esta disminución de la propagación de enfermedades infecciosas se debe a la: la
mejoría de la higiene pública, y a los progresos de la medicina cientí ca, destacando las vacunas y los
antibióticos. Es más, las enfermedades infecciosas más preocupantes de la actualidad son de origen
vírico.
Los indicadores socioeconómicos que miden el grado de desarrollo de un país, están directamente
relacionados con los indicadores sanitarios, crecen en paralelo. El gasto público en sanidad es un
elemento básico en la salud pública. El aumento progresivo del gasto sanitario público se debe a la
concepción de la salud como una inversión rentable.
Las posibilidades económicas de estas sociedades afectan directamente al desarrollo e la
investigación y ciencia médicas, que culmina en el s. XX.

LA SITUACIÓN ACTUAL: GLOBALIZACIÓN Y SOSTENIBILIDAD

Estructura económica y social
La crisis de 1973 se produjo por la escasez de petróleo. Hasta ahora todas las crisis surgían por
problemas en la transformación de los recursos; sin embargo, esta es la primera vez que la crisis es
resultado de una escasez de recursos.
Se va a producir una división del planeta: capitalismo contra comunismo, países desarrollados contra
subdesarrollados: Primer Mundo contra Tercer Mundo. La caída del muro de Berlin representa el n de
la era comunista.
La crisis de 1973 demostró que el modelo económico actual era insostenible, apareciendo el
denominado “desarrollo sostenible”, que debe ser global para ser efectivo, resultando casi idílico.

Alimentación
Hay una creciente consciencia ecológica que causa una demanda de productos ecológicos y
biológicos con el objetivo de evitar componentes “arti ciales”.
La técnica del ADN recombinante como medio de crear nuevos alimentos, con nuevas características
da lugar a un debate: entre sus defensores que a rman que si no sería imposible alimentar a tanta
gente; y el lado contrario que dice que las consecuencias negativas son tantas que resultan
imprevisibles.

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Demografía
Se conoce como demografía de transición ya que se alcanza un punto de baja natalidad y baja
mortalidad.
La destrucción de la naturaleza por la explotación masiva de sus recursos ha dado lugar a nuevas
amenazas.
EL control de crecimiento de la población debe producirse una(s) crisis de subsistencia y
enfermedades epidémicas.

Patología
El incremento de la esperanza de vida de la población dispara los problemas relacionados con la vejez
y la edad avanzada. Los sistemas sanitarios se ven enfrentados a una demandas no contempladas en
los clásicos tratados de medicina. Uno de los efectos de la alta demanda y es un incremento del gasto
sanitario. Daniel Callahan introduce la idea de educar a la población en la gestión prudente y
razonable de la salud. “Salud sostenible”: compatibilizar la máxima cantidad y calidad de vida de
todos los individuos actuales y futuros.

3. Historia de las epidemias

Concepto de Epidemia. Gripe
EL CONCEPTO DE EPIDEMIA
La enfermedad es, en principio, un fenómeno individual. Consiste en una alteración del cuerpo que
di culta las actividades de la vida o incluso la pone en peligro. Pero, hay veces que las enfermedades
trascienden de los individuos para afectar a toda una población o gran parte de ella: epidemia,
endemia, pandemia (demia es pueblo en griego).
Cuando comienzan las epidemias, la tasa mortal aumenta y el pueblo se asusta. Aquellos que pueden
huyen, se pierde la sensación de solidaridad y se convierte en un juego de supervivencia. Se
abandonan grandes costumbres, cambiando la cultura. Normalmente tienen un origen marítimo,
terrestre o están precedidas por la guerra.

LA GRIPE
La gripe es el modelo clásico de endemia. Ilustra con claridad las relaciones entre la historia natural y
social de una enfermedad y su historia como patología.
A la hora de hablar de la historia cultural de la gripe se identi can tres teorías médicas que se suceden
en el tiempo: el “azote divino”, la “constitución epidémica”, y la gripe como “enfermedad vírica”.

Azote divino: epidemia como castigo de Dios

Las epidemias comienzan con la revolución neolítica dada la concentración de la población en aldeas y
el contacto con los animales. (La gripe procede de las aves). En la antigüedad no se sabía la causa de
las enfermedades internas, de modo que el misterio les llevó a explicaciones mágicas y religiosas,
acabando en la concepción de la epidemia como castigo por los pecados cometidos.

La doctrina del “contagio animado”: el concepto de “constitución epidémica”

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Se va a comenzar a entender que estas enfermedades, al igual que otras, están causadas por la
naturaleza, que aunque sea sagrada, su religiosidad no ha de confundirse con una religiosidad arcaica.
Los hombres le dan una explicación sobrenatural dad su incomprensión.
Se va a comenzar a buscar las causas de esta enfermedad en la naturaleza del medio dnd se habita y
las condiciones meteorológicas. La gripe comienza a asociarse con el invierno y temperaturas bajas.
La primera descripción de una epidemia parece ser de gripe en lo que Littré llamó “la tos epidémica de
Perinto”.
En un origen la gripe se conocía (y todavía en otros idiomas se mantiene) como in uenza, de origen
italiano, haciendo a referencia a la in uencia de la naturaleza en su aparición. El término gripe, del
francés, describe el carácter inevitable de la enfermedad.
La constitución es la resultante de esos diferentes elementos de la naturaleza. Cuado varios de ellos
convergen de modo particularmente desfavorable, dan lugar a la llamada “constitución epidémica”.
Sydenham distingue dos tipos de enfermedades:
- Intercurrentes: afectan a individuos concretos y acontecen a cualquier época del año.
- Epidémicas: están determinadas por condiciones estacionales y meteorológicas. Además, hay unos
“miasmas” o “semillas” que corrompen el aire y transmiten la enfermedad,
Esta descripción de epidemia alude a un contagio inanimado que permanecerá vigente hasta nales
del siglo XVIII
Se deduce que desde el neolítico las gripes habían sido frecuentes, y por tanto también lo eran en la
época de Sydenham. Lo que variaba a lo largo del tiempo no era la enfermedad sino la interpretación
de la misma.

El contagio animado: la gripe como enfermedad vírica

La descripción de la gripe de Robert Johnson de 1793 es la base de todas las que le siguen. En 1933
Christopher H. Andrewes, Wilson Smith y O. LaidLaw demuestran el origen vírico de la gripe., y en
1941 George K. Hirst descubrió que la gripe causa hemaglutinación pudiendo identi car fácilmente su
presencia.
- gripe española, 1918 H1N1 - Gripe de Honk-Kong, 1968 H3N2
- Gripe asiática, 1957 H2N2 - Gripe aviar, 1997 H5N1

Peste, ergotismo y viruela

LA PESTE
Tradicionalmente, “peste”, y “pestilencia” eran usados para referirse a enfermedades de carácter
epidémico. Sin embargo, en un sentido estricto, “peste” se re ere a ña peste bubónica. Dicha peste
tiene su origen en Europa. Aunque su aparición en roedores se da en el sur de China, pero el comercio
de sus pieles expandió la pandemia.
La epidemia más importante de peste fue la del siglo XIV, llegando a durar entre seis y siete años. La
primera se produjo en el siglo VI d.C., “peste de Justiniano”; y la última en Marsella en 1720.
La “Peste Negra” de 1938 fue muy diferente a cualquier otra, tratándose de una peste pulmonar y
hemorrágica, más que una bubónica simple. Así, se llegaron a describir tres tipos de peste:

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1. Peste bubónica: transmitida por pulgas o materiales contaminados. Síntomas:

- Ganglios linfáticos inguinales o axilares in amados y dolorosos
- Fiebre
- Dolor de cabeza
- Escalofríos
- Debilidad general
2. Peste pulmonar: infección pulmonar, transmitida por contacto cercano y directo con el enfermo.
También causada por un indebido tratamiento de la peste bubónica llegando esta a los pulmones.
Síntomas:
- Coloración cianótica de la piel
- Hemoptisis con extravasación hemorrágica en forma de placas de color oscuro
3. Peste septicémica: bacteria de la peste (Yersinia pestis) multiplica sola en la sangre, puede ser
causada por complicación de las anteriores. Síntomas:
- Fiebre
- Escalofríos
- Postración
- Shock
- Hemorragia en la piel o en otros órganos
La protección tradicional es la cuarentena, es más los nobles llevaban a cabo una autocuarentena. La
mortalidad era diferente entre clases sociales, y aumentaba especialmente en aquellos que se
dedicaban a ayudar a los infectados.
Se hecho la culpa a los judíos, llevando a su persecución.
La Iglesia y los moralistas percibieron la Peste Negra como un castigo divino por sus pecados, por lo
que reclamaron una renovación moral de la sociedad.
Hipótesis de la desaparición de la peste:
- La proliferación de rata gris (campo) por encima de la negra (hogar, la de la peste)
- Ola de frío a nales del siglo XVII
- Yersinia pseudotuberculosis predomina sobre Yersinia pestis
- El uso de ladrillos y piedras para los edi cios
- La difusión de lavado de ropa interior y el cambio de sus materiales
- Mejora general de higiene tanto individual como colectiva
EL ERGOTISMO
Es causado por intoxicación de ergotina, una sustancia producida por el cornezuelo. El cornezuelo es
un hongo que parasita el centeno, por lo que el ergotismo produce epidemias muy localizadas, y
discriminantes a los distintos estratos sociales. Tradicionalmente se denominó “Fuego de San
Antonio” o “Fuego Sagrado” dado el ardor visceral que causaba.

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Síntomas:
- Ardores viscerales
- Trastornos nerviosos
- Vértigos
- Hormigueos
- Convulsiones
- Peor de los casos: procesos gangrenosos en las extremidades que llevan a la mutilación.
Se diferencia el ergotismo en tipo convulsivo y gangrenoso.
Fue especialmente importante en la Edad Media. Dio lugar a: toda una serie de hospitales “Hospitales
del Espíritu Santo”, y a una orden religiosa, la Orden del Espíritu Santo, o la Orden de San Antonio (su
patrón).
-> Existen epidemias por intoxicación, no tienen por qué ser infecciosas

LA VIRUELA
Es la única enfermedad que ha sido erradicada mediante técnicas médicas. Estaba causada por el
virus varilla virus.
Síntomas
- Fiebre
- Erupción de máculas que derivaban en pápelas, vesículas y pústulas, que ulceraban y tras
desecarse formaban costras (dejan cicatrices)
- Alta mortalidad y secuelas de ceguera
La primera descripción detallada y rigurosa es la realizada por Rhazes en el IX/X. Esta enfermedad
ganó gran importancia en la Edad Moderna, expandiéndose por todo el mundo en forma de grandes
epidemias.
En 1518 la viruela llegó a América, y en 1520 las tropas españolas la introdujeron en México,
produciendo una mortalidad masivamente los indígenas. Sin embargo, los españoles eran inmunes,
por lo que los invadidos pensaban que los dioses estaban de su lado, lo que facilitó la conquista.
En 1798 Jenner dio a conocer la vacunación, lo que fue la mayor arma contra la enfermedad, que
poco a poco fue disminuyendo en los países desarrollados. La erradicación de la viruela se produjo
gracias a un campaña de vacunación a nivel mundial de la OMS, que declaró en 1980 la desaparición
o cial de la misma. Esto fue posible por:
- La viruela es un solo tipo de virus
- Su transmisión es de contagio directo y exclusiva a humanos
- Inmunidad permanente tras pasarla o vacunarse.

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Grandes epidemias modernas: fiebre amarilla, cólera y sida

LA FIEBRE AMARILLA
Recibe este nombre por la coloración que adquiere la piel por afectación al hígado. Tiene una
mortalidad de entre el 20-30%, pero una vez superada adquieres inmunidad plena. Su causante es un
virus transmitido por el mosquito Aedes aegyti, propio de zonas húmedas y cálidas, que se reproduce
en aguas estancadas (no naturales). Fue una enfermedad muy característica en los siglos XVIII y XIX,
destacando su incidencia en Españ[Link] llegó a Asia.
De América llegó a los puertos europeos, en el caso de la Península Ibérica a través de Lisboa y Cádiz.
De Cádiz pasó a Sevilla y de Ahí a Barcelona por la costa Mediterránea.
Una descripción clásica se encuentra en el capítulo X de “Narración de Arthur Gordon Pym” de Edgar
Alan Poe.
La ebre amarilla es un claro ejemplo de cómo las epidemias in uyen en los acontecimientos
históricos y políticos, teniendo un papel importante en el desarrollo de las luchas entre absolutistas y
liberales.
En el siglo XIX se descubre el Aedes aegyti como transmisor, planteado como hipótesis por Carlos
Juan Finlay, y demostrado por los experimentos de Walter Reed (que conllevaron gran polémica y la
formación de la Comisión Reed, determinante en la bioética).
Debido al tipo de transmisión la cuarentena tradicional era inútil. Así, la solución era la eliminación
sistemática del insecto, y el control riguroso de los depósitos de agua.
En 1929 se demostró la etiología viral de la ebre amarilla y se creo la vacuna correspondiente

EL CÓLERA
La enfermedad denominada cólera morbo o cólera asiático, producida por el bacilo vibrio coma o
vibrión colérico, es una infección intestinal causante de una grave cuadro de diarreas y vómitos que
pede conducir a la muerte por deshidratación en el plazo de pocas horas.
Tiene su origen en Oriente, es una enfermedad endémica en la cuenca del Ganges, pero no llega a
Europa hasta el siglo XIX, a través de rutas comerciales y desplazamientos militares. El cólera pasa
por Europa en sucesivas epidemias que por su gran difusión se consideran pandemias. Hubieron 5 en
el siglo XIX y 2 en el XX.
El cólera es una típica epidemia de transmisión hídrica, ya que el único portador es el humano, tanto
enfermo como asintomático, y se propaga a través de aguas fecales o vegetales regados con ellas. El
cólera es el ejemplo de enfermedad de miseria ya que siempre tiene mayor efecto en las clases
inferiores.
Robert Koch descubrió el vibrión colérico en 1883.
Estas epidemias llevaron a la promulgación de leyes de sanidad urbana y la realización de grandes
obras públicas. Pettenkofer demostró la rentabilidad de la inversión en gastos sanitarios frente a los
bienes de producción, llevando a la práctica la idea de la salud como tiende producción y el sistema
sanitario como una de las bases del sistema productivo.
La mayor demostración de la transmisión del cólera es en la calle entre Hamburgo, cuya agua
provenía directamente del río, y Altona, que tenía una planta depuradora. En el lado de Hamburgo
había múltiples casos de cólera, que en alona no había.

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Desde nales del siglo XIX las ciudades con buen sistema de saneamiento y distribución del agua,
buen alcantarillado y buena higiene se libraron del cólera.

EL SIDA: UNA ENFERMEDAD ENDÉMICA DE APARICIÓN EPIDÉMICA

Las epidemias de transmisión hemática han llegado a ser muy características de la época actual, y una
de ellas el sida, se ha convertido en un problema sanitario de repercusión social espectacular en las
últimas décadas. Pero, en el último tercio del siglo veinte se ha aprendido a tratar con respeto y
cuidado la sangre, que se considera más peligrosa que nunca como consecuencia de dos
enfermedades víricas transmitidas a través de ella: la hepatitis B y el sida.
Las manifestaciones clínicas del sida son complejas, pues al deprimir el sistema inmunitario provoca la
aparición secundaria de una amplia gama de infecciones oportunistas en muy diversos órganos del
cuerpo. Su prevalencia aumenta cada año y la mortalidad entre los afectados es alta. Los primeros
casos de sida fueron identi cados en 1981, y desde entonces su progresión ha sido muy rápida. En un
período de sólo dos años se descubrió el virus causante y poco después se desarrollaron las primeras
pruebas diagnósticas.
Al parecer el virus estaba originalmente acantonado en África y su reservorio era un tipo de simio. De
África pasó a Haití y de ahí a California. Su difusión estuvo determinada por: la gran permisividad y
promiscuidad sexual, el auge del uso de drogas intravenosas, la facilidad cada vez mayor para realizar
viajes o el uso médico de grandes cantidades de sangre.
Las medidas de prevención son el único precursor e caz de frenar la enfermedad: modi cación de las
conductas sexuales y la implantación de medidas higiénicas en el uso de jeringuillas por parte de los
toxicómanos.

Problemas éticos del SIDA

Pueden diferenciarse, entre los aspectos éticos del sida, los de carácter general y los particulares de la
profesión sanitaria. Su vinculación a la sexualidad y al consumo de drogas, junto a la contagiosidad e
incurabilidad, han provocado una gran marginación social de los afectados. Hablamos de 4 problemas
principales que surgieron en los 80 y principio de los 90:

1. Posibilidad de obligar a un persona a que se haga el test diagnóstico o de realizarlo sin

su consentimiento
Las instituciones sanitarias sostienen que, en general, no se puede hacer, pero hay una serie de
excepciones a esta regla, como es el caso de los donantes de sangre o de cualquier otro producto u
órgano corporal. Normalmente, se resuelve con el diálogo educativo y la persuasión razonable.

2. Posibilidad de que el médico rompa el secreto de la seropositividad de un paciente

El caso más claro es en el que el paciente se niega a comunicar su estado a su pareja sexual. Lo mejor
sería resolver la situación sin romper el secreto médico. Si en algún caso no hay más solución que
romperlo e informar a las personas relacionadas con el enfermo, no debe hacerlo el médico
directamente sino a través de terceros.

3. Obligatoriedad, para el personal sanitario, de tratar a los enfermos de sida

Los toxicómanos tienen unas características muy especiales y suelen ser pacientes potencialmente
peligrosos. Aun así, la asistencia a estos pacientes es obligatoria para el sistema sanitario. La
di cultad está en determinar con precisión cuál es el límite entre los riesgos profesionales que un
médico está obligado a asumir y el derecho a su protección personal y a la de su familia. Lo que está

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claramente comprobado es que las unidades de asistencia a enfermos de sida funcionan mucho mejor
cuando están formadas por personal voluntario.

4. Posibilidad de obligar a un paciente a tratarse

Al no haber un tratamiento curativo para el sida, el problema consiste en si se puede imponer a los
pacientes una cuarentena. Lo que no se puede hacer dados múltiples problemas, tanto éticas como
prácticas; destacando la pérdida de con anza de los enfermos en el sistema sanitario.

La consolidación del sida como endemia

En la década de los años noventa el tratamiento farmacológico del sida hizo cambiar la fenomenología
de la enfermedad, pasando de grave a crónica, y de epidémica a endémica. Así, los problemas éticos
actuales están más relacionados con cuestiones relativas a la investigación clínica y a la distribución
de recursos. Se ha acabado con unos problemas, surgiendo otros, aunque algunos van a prevalecer.

1. El problema de la confidencialidad de los datos clínicos

Aunque esto ya se había planteado, con los avances tecnológicos adquiere una nueva dimensión.
Hasta tal punto es ahora grave el problema de la protección de los datos en general, y de los datos
sanitarios en particular, que ha habido que promulgar leyes especí cas de protección de datos, así
como Agencias dedicadas a la vigilancia del cumplimiento de esas leyes. Por tanto, solo el paciente y
las personas que él autorice pueden acceder a sus datos sanitarios.
De hecho, la protección de la con dencialidad de los datos sanitarios es uno de los problemas más
difíciles y más graves que hoy tienen planteados todos los sistemas de salud.

2. La ética de la investigación con pacientes de países en vías de desarrollo

En 1996, después de varios años de trabajo, se presentaron los resultados de un famoso estudio, el
ACTG076. Ese estudio demostró la e cacia de la zidovudina (AZT) en la transmisión vertical del VIH,
que permitía reducir la transmisión de la enfermedad en un 66%.
Se llevaron a cabo varios ensayos, que, desgraciadamente, sacri caban los estándares éticos
aceptados internacionalmente y aplicados en los países del primer mundo. De hecho, los ensayos
clínicos se hacían en el tercer mundo porque era el único sitio donde podían realizarse. Estos estudios
llevaron a la Asociación Médica Mundial, en su edición del año 2000 del Código de Helsinki, a
establecer nuevas leyes que evitaran el abuso a los países del tercer mundo dado su estado de
subdesarrollo. Así, aquellos estudios que tomaran lugar en estos países debían al nal de la
investigación, todos los pacientes que participan en el estudio deben tener la certeza de que contarán
con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos probados y existentes, identi cados
por el estudio.
La bioética hasta ahora a avanzado en un patrón de escándalo y estándar, en el que se distinguen tres
fases:
1. Tras la Segunda Guerra Mundial dada la investigación llevada a cabo en los campos de
concentración. 1947 - Código de Nürenberg
2. El estudio de sí lis de Tuskgee. Regulación norteamericana de la investigación clínica 1974
3. Escándalos a partir de 1996. Consecuencias aún no de nidas.

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3. El problema de las patentes y el precio de los fármacos antirretrovirales

Los países desarrollados han establecido legislaciones protectoras del derecho de patente de los
fármacos, considerando que su investigación requiere enormes inversiones económicas, que sólo son
posibles si la venta de los nuevos pro- ductos es rentable. Pero los países en vías de desarrollo, que
no pueden pagar el elevado precio de los nuevos fármacos, consideran inaceptables las patentes.

4. El problema de la adherencia a los tratamientos

Los fármacos son e caces si se toman sistemática y adecuadamente. Esto no sucede con
frecuencia. Entre los adictos a drogas por vía parenteral, el problema es el deterioro de todas
las relaciones humanas y la pérdida del interés por la salud. Esto hace que sean muy poco
cumplidores de los tratamientos. En cuanto a la transmisión sexual, en las personas muy
promiscuas es también frecuente la drogodependencia y la falta de cumplimiento de medidas
preventivas y terapéuticas.

4. Las enfermedades endémicas:

Las endemias son enfermedades que afectan a una parte considerable de la población en una zona
determinada, permaneciendo en ella de forma estable durante largos periodos de tiempo,
generalmente como consecuencia de factores locales que las estabilizan. Hay una coexistencia
con ictiva y prolongada entre enfermedad y población como consecuencia de las características del
medio. Algunas enfermedades pueden tener carácter endé[Link]émico (lepra), en el que hay una
incidencia básica con picos drásticos.

LA LEPRA
La lepra es una enfermedad infecciosa, de uso crónico y relativamente poco contagiosa. Está causada
por el Mycobacterium leprae, o bacilo de Hansen (1873). La enfermedad se incuba durante varios
años y es muy insidioso y tórpido, lo que le da un carácter endémico. Hay dos tipos de lepra:
- Lepra tuberculoide: carácter benigno, presenta en la piel zonas macollares de hipoestesia.
- Lepra lepromatosa: progresiva y maligna, caracterizada por anestesias graves, lepromas,
destrucción del tabique nasal, y trastornos vasculares que pueden desembocar en necrosis.
Tiene un origen muy antiguo, una difusión lenta por Occidente y un gran auge en el medievo europeo,
alcanzando su pico en el siglo XIII.
Se crearon instituciones especí cas para recluir enfermos de lepra: leprosería o lazaretos (Lázaro el
santo).
Comienza a disminuir a partir del Renacimiento.

LA SÍFILIS
La sí lis es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria trepanoma pallidum que se transmite
por contacto sexual. La identi cación de la sí lis en Europa se produce en el año 1495, durante el
asedio por el ejercito francés de la ciudad de Nápoles. Su nombre actual procede del título de un
poema que le dedicó Fracastoro en 1530. El descubrimiento del salvarsán por parte de Ehrlich a prin-
cipios del siglo XX fue un hito en la historia de la farmacoterapia experimental.
Sin embargo su morbilidad ha vuelto a aumentar en las últimas décadas a causa de la relajación en las
normas de hi- giene sexual, la destrucción del sistema inmunitario de los enfermos de sida y las
crecientes resistencias de los gérmenes a los antibióticos.

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LA MALARIA O PALUDISMO
La malaria parece haber existido incluso en simios antes de la aparición de la especie humana. La
ebre es el síntoma originalmente más reconocible de la enfermedad. El origen histórico de la
enfermedad se sitúa en Centroáfrica, y parece haberse propagado al Mediterráneo a través del cauce
del Nilo.
El microbiólogo Laveran descubrió en 1880 que el germen causal es el plasmodium , y en 1897
Ronald Ross descubrió que el vector que transmite la enfermedad es el mosquito anopheles.
En algunas zonas de África en que se talaron bosques para crear cultivos, y en las que proliferó el
anopheles como consecuencia de esta alteración ecológica, se produjo entre la población nativa una
adaptación genética defensiva que dio lugar a la drepanocitosis o anemia de células falciformes. Estos
procesos adaptativos tienen también sus consecuencias negativas, en este caso microtrombosis y
hemolisis.
El primer medicamento fue la quinina, el principio activo de la corteza de quina.

BOCIO HIPOTIROIDEO, ENDÉMICO O CRETINISMO

El bocio hipotiroideo es una enfermedad endémica endocrinológica, ligada a factores genéticos,
geográ cos y alimentarios. El tiroides es una glándula endocrina. Se encuentra situada en la parte
antero-inferior del cuello. Las hormonas que produce estimulan el crecimiento y la diferenciación del
organismo, activan la función de los diversos aparatos y sistemas del cuerpo e incrementan los
procesos metabólicos. Cuando, la función del tiroides es de citaria (hipotiroidismo), la glándula se
hipertro a intentando compensar esa insu ciencia funcional y produce un abultamiento en la parte
inferior del cuello.
Es común en zonas, generalmente frías, secas y montañosas. Esto se debe a:
- Hídricas: el agua procede muy directamente de la nieve y la lluvia, es mucho más pobre en yodo
- Alimentarias: consumen muchos productos que di cultan la síntesis de la hormona tiroidea. E
- Biológicas: dé cit enzimático familiar que produce el hipotiroidismo de forma congénita.
El bocio endémico produce un cuadro congénito denominado cretinismo, con gran deformidad física,
lentitud de movimientos con atonía muscular y retraso mental.
Surgió el síndrome de la T3 baja como defensa al bocio, ya que este hace que descienda el
metabolismo basal y que haya un menor consumo de energía, con disminución de la actividad física y
mental.

LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis (tisis) es una enfermedad infecciosa crónica causada por el Mycobacterium
tuberculosis o bacilo de Koch (1882). Se caracteriza por: tener tos, expectoración, febrícula
mantenida y se va consumiendo progresivamente hasta morir. A partir del Renacimiento se produce un
aumento de la incidencia de tuberculosis. Esta causado por Mycobacterium tuberculosis.
Las condiciones de trabajo de los mineros son muy nocivas para el aparato respiratorio y producen
muchas enfermedades pulmonares. En la Europa del siglo XIX la tuberculosis fue una típica
enfermedad social, tan temida como el cáncer. Comenzaron a descender las tasas de mortalidad por
tuberculosis en 1840 y los tratamientos farmacológicos y la vacunación tuvieron un tardío efecto
sobre ese descenso.

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5. Enfermedades mentales
INTRODUCCIÓN: ENFERMEDADES, IDEAS Y PALABRAS
Los hechos a los que se re eren las ideas psiquiátricas se mani estan clínicamente en los síntomas,
síndromes y enfermedades que padecen los llamados «enfermos mentales». Solo muy parcialmente se
conocen esos hechos que originan los denominados «trastornos mentales», pues la psiquiatría es en
estos momentos (principios del siglo XXI) una especialidad médica que se ocupa de enfermedades
cuya causa es mucho más oscura que las de las enfermedades “clásicas”.
Por «realidad del enfermar» (Latín Entralgo) nos referimos simplemente a las cosas que les ocurren,
los signos que mani estan, los síntomas que relatan y las conductas que desarrollan los que,
precisamente por ello, son considerados como enfermos.
El cuerpo de conocimientos que se tenían sobre las enfermedades mentales en el siglo XX se
denominaba «Neuropsiquiatría». Sus primeras iniciativas fueron la creación de una revista
especializada, Archivos de Neurobiología (1920); la Asociación Española de Neuropsiquiatría, (1924);
y una organización propagandística que difundiese entre la población los hábitos que se consideraban
bene ciosos para prevenir las enfermedades mentales.
La psiquiatría como especialidad fue apareciendo en los distintos países de Europa y América a lo
largo de los siglos XIX y XX.
Berrios ha demostrado que la historia conceptual de la psiquiatría sólo se puede abordar con rigor si
se consideran tres planos distintos:
1. la evolución a lo largo del tiempo de los conceptos
psicopatológicos
2. la evolución de la terminología con que esos conceptos se
nombran
3. la evolución de la conducta o comportamiento de los enfermos.
Esta convergencia de los tres elementos permite la presentación a la comunidad cientí ca de un nuevo
síntoma, síndrome o enfermedad, cuyo acierto, utilidad, aceptación y permanencia dependerán de
múltiples factores.

LA REALIDAD DEL ENFERMAR MENTAL

Los cambios en la realidad del enfermar mental se superponen con los cambios en las ideas sobre
ellas y con los cambios terminológicos, dando lugar a tres planos que se mueven a la vez,
deslizándose unos sobre otros con distintas trayectorias muy difíciles de reconstruir
retrospectivamente.
La posibilidad de conocer la realidad del enfermar mental de hace varios siglos depende básicamente
de textos que conservan descripciones de casos. Pero esos textos están escritos por médicos que
recogen observaciones parciales y condicionadas por el vocabulario de la época, por sus
conocimientos teóricos y por sus sesgos personales.
Cuando Emil Kraepelin, a nales del siglo XIX y comienzos del XX, fue elaborando el concepto de lo
que él llamó «demencia precoz», pensó que se trataba de una enfermedad que había existido siempre,
aunque hasta entonces no hubiese sido identi cada conceptualmente con claridad. En 1911 Bleuler
propuso el término «esquizofrenia» para el mismo trastorno, pero a la vez modi có en varios aspectos
el concepto de Kraepelin. Dada la confusión conceptual y terminológica que todo el mundo reconoce,

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no es improbable que casos clínicos de lo que hoy se llama «esquizofrenia» se encontrasen

disfrazados tras antiguas descripciones de lo que antes se denominaba «manía», «vesania»,
«alienación» o «insania», sin olvidar las «posesiones» y los «visionarios», así como las descripciones
de deterioros crónicos tras etiquetas diagnósticas como «idiocia adquirida», «amencia» o «demencia».

LAS IDEAS SOBRE LA ENFERMEDAD MENTAL

La melancolía es una sensación de tristeza a la que a lo largo de la historia se le han atribuido
diferentes causas: desde causas mágicas de pecados o brujas; hasta el predominio de la bilis negra
sobre la sangre, la ema y la bilis amarilla. También se le atribuido al mal de amores. Freud fue el que
le dio una causa psíquica a la melancolía.
Los excelentes resultados de la farmacoterapia en la mayor parte de las depresiones melancólicas han
demostrado que el trastorno está mediado por alteraciones en los niveles de ciertos
neurotransmisores. Desde este punto de vista, la idea del desequilibrio de bilis negra no estaba mal
pensada, sino tan solo mal nombrada: en realidad la bilis negra se llamaría noradrenalina o
serotonina.
Aunque la psiquiatría sigue teniendo en su seno demasiadas sectas dogmáticas, los profesionales más
abiertos admiten hoy que las enfermedades mentales son el producto de un complejo entramado de
factores genéticos, biológicos, sociales, biográ cos y vivenciales.

LA TERMINOLOGÍA PSIQUIÁTRICA
Kraepelin llamó «psicosis maníaco depresiva», a lo que las clasi caciones actuales denominan
«trastorno bipolar», «trastorno ciclotímico» o «trastorno afectivo bipolar». Para Piquer manía y
melancolía son lo mismo, con alguna diferencia en actividad y sintomatología, pero los mismo.
Para la medicina antigua la manía era una alienación crónica, afebril, continua o intermitente, de
causas muy diversas, generalmente con agitación y delirio pero con gran diversidad de síntomas, que
podían ir de la cólera a la angustia, de la tristeza al alborozo y a las ideas de grandeza, de los temores
infundados a los fallos de la memoria, etc. La melancolía se entendía como un estado afebril y
delirante de decaimiento y a icción, ánimo taciturno, llantos sin motivo, deseos de muerte,
descon anza, insomnio, debilidad, etc. Ambos eran conceptos muy elásticos y poco precisos, mucho
más abarcativos e inconcretos que los de los trastornos afectivos que hoy llevan esos mismos
nombres.
En 1801 el gran alienista francés Philippe Pinel de nía todavía la melancolía como un delirio con
buena conservación del entendimiento, a veces un carácter constante de satisfacción y otras de
abatimiento y consternación, o bien «una aspereza de carácter, tal que puede llegar hasta el último
grado de misantropía, teniendo en ocasiones un gran deseo de darse muerte el que la padece». La
manía (sin delirio) la describe como «cierta perversión en las funciones afectivas, un ciego impulso a
cometer actos de violencia, o también un furor sanguinario». Habla además Pinel de la manía con
delirio que «se caracteriza tanto en lo moral como en lo físico, por una fuerte excitación nerviosa, y
por la lesión de una o muchas funciones del entendimiento, con emociones alegres o tristes,
extravagantes o furiosas».

Como escribió el gran historiador de la medicina Erwin H. Acherknecht: «ni la manía ni la melancolía
de estos autores [antiguos] pueden identi carse con ninguno de nuestros síndromes actuales. Manía
signi caba simplemente la forma agitada y melancolía la forma tranquila de la enfermedad mental».

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6. Del médico tradicional al asalariado

En 1964, Pedro Laín Entralgo -> La relación médico enfermo; 1969 -> El médico y el enfermoCuando
el libro fue escrito, hablar de la “relación médico-enfermo” era algo evidente e incuestionable, sin
embargo, hoy en día, se mantiene una “relación clínica” en la que intervienen distintos agentes
sociales y diversos profesionales sanitarios.
La a rmación de que en veinticinco años la medicina cambió más que en los veinticinco siglos
anteriores fue realizada por Diego Gracia. En los primeros siglos de la Edad Media, la práctica de la
medicina en Europa estaba básicamente en manos de los clérigos; es la llamada “medicina
monástica”. A partir del siglo XI se desarrolla en la ciudad italiana de Salerno la primera escuela
médica laica de la Edad Media, mientras la Iglesia prohíbe a los monjes la práctica clínica. Hasta hace
treinta años: el médico decidía en lugar del paciente, por el bien del paciente. Sólo en el último tercio
del siglo XX se fue generalizando el derecho del enfermo al consentimiento informado.
Toda la época que precedió el libro de Laín Entralgo (1965) fue denominada por Mark Siegler como
paternalismo médico, y la etapa que la sigue es la era de la autonomía que se mantendrá hasta la
actual era de la burocracia.
Fue en el siglo XX, por tanto, cuando cambió profundamente el estatus del médico. Paso a integrarse
como miembro de un equipo sanitario, convirtiéndose en un asalariado al servicio de los usuarios de
un sistema colectivo de asistencia (pública o privada) en el que la con dencialidad se diluye. Se
transformó en el técnico que informa a su cliente de las opciones terapéuticas posibles para que él
mismo elija la que pre ere que le apliquen.

7. Medicinas empírica, mágica y tradicional

En una perspectiva general, puede decirse que la medicina se ha ido con gurando, a lo largo de la
historia, como un método de búsqueda de un conocimiento objetivo y contrastable sobre las
enfermedades humanas. De forma tan esquemática como útil, pueden reducirse a cuatro los grandes
tipos de pensamiento y ejercicio médico que se suceden a lo largo de la historia humana:
1. La práctica empírica. Se entiende como repetición de una conducta que en ocasiones anteriores
fue bene ciosa, sin disponer de conocimiento alguno sobre las razones por las que lo fue.
2. El acto mágico-religioso. Busca en fuerzas sobrenaturales la explicación y la curación de las
enfermedades.
3. La técnica de base racional y especulativa. Se apoya en una argumentación lógica sobre las
leyes de la naturaleza. Aparece con los hipocráticos en el siglo V a.C. Su ejemplo paradigmático es
la teoría humoral, que postula la existencia de cuatro elementos líquidos en el cuerpo humano y
a rma que todas las partes de éste son variaciones, condensaciones, evaporaciones o
solidi caciones de los humores elementales.
4. La técnica de base cientí ca y experimental. En el siglo XIX, había tres grandes proyectos de
elaborar una patología objetiva: la mentalidad anatomoclínica, que trataba de reducir las
enfermedades a lesiones anatómicas; la mentalidad siopatológica, que intentaba explicarlas
como disfunciones cuanti cables, y la etiopatológica, que pretendía aclararlas mediante la
identi cación de sus causas microbiológicas.

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8. La medicina cientí ca y experimental

ANTECEDENTES DE LA MEDICINA CIENTÍFICA
La Medicina basada en pruebas es un paso más en el largo camino de la ciencia médica hacia un
conocimiento able y experimentalmente contrastable. Con la intención de complementarla ha
aparecido la llamada «Medicina basada en narraciones» o «Medicina basada en valores», que intenta
dar cuenta con rigor de los aspectos subjetivos de la relación clínica que no pueden ser objetivados
experimentalmente pero que son determinantes de la evolución del enfermo.
Galeno (Roma) —y con él toda la medicina clásica y medieval— pensaba que el conocimiento
verdadero de la esencia de las cosas puede ser deducido mediante la razón y no obtenido
trabajosamente a través de la experiencia de los datos perceptibles.
El triunfo del método experimental empieza con la revolución cientí ca en el siglo XVII.

LA REVOLUCIÓN CIENTÍFICA
A partir de ese momento, el experimento riguroso, comprobable y repetible será el que dé lugar a los
saberes capaces de explicar, e incluso de predecir, los fenómenos naturales.

Teoría humoral:
La fisiología galénica mantenía que a partir de los alimentos ingeridos se producirían en el hígado los cuatro humores
fundamentales para la constitución del cuerpo, los cuatro elementos biológicos básicos que serían los componentes
últimos de toda la materia corporal: la sangre, la flema, la bilis amaril a y la bilis negra. Estos cuatro humores se distribuirían
de forma directa por el organismo a través de la red venosa, que según la concepción anatómica antigua partiría del
hígado y repartiría la sangre venosa — con su mezcla de humores— por todo el cuerpo. Por una vía más indirecta, los
humores serían l evados al corazón, donde un nuevo proceso de transformación les daría forma de sangre pneumatizada,
— es decir, purificada por el pneuma procedente del pulmón—. Esta sangre se distribuiría, a través del árbol arterial,
desde el corazón a todo el cuerpo. Una vez que l egase —por venas o por arterias— a los diversos órganos y
extremidades de cada una de las partes del cuerpo, la sangre —portadora a su vez del resto de los humores— se
extravasaría y daría lugar a la formación de la carne, de los huesos, de las fibras... No había para el galenismo circulación
de retorno. Los cuatro humores formados en el hígado y distribuidos por el cuerpo, una vez alcanzado su destino, se irían
transformando lentamente en materia corporal. Los restos de cada una de las digestiones purificativas darían lugar a las
diferentes excreciones y secreciones somáticas.

En “Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus” (1628) William Harvey a rmaba
que la sangre circula por el cuerpo, pues después de llegar por las arterias a los miembros retorna por
las venas al corazón. Esta hipótesis fue demostrada con experiencias sencillas que todo el mundo
podía repetir y comprobar, logrando así un apoyo que vino hubiese sido imposible. Aun así, los
galenistas llamaron a los seguidores de Harvey circuladores con desprecio. Aunque la teoría de Harvey
acabó ganando.
El ensayo clínico es en la actualidad el método de investigación que la comunidad cientí ca considera
determinante para evaluar cualquier intervención médica.

LAS MENTALIDADES MÉDICAS DEL SIGLO XIX

Fue a lo largo del siglo XIX cuando se generalizó en la medicina europea la mentalidad positivista. Los
grandes avances de la patología en el siglo diecinueve se apoyan sobre una rme fe en el método
cientí co-experimental. Para Claude Bernard, el deslumbramiento fue tal que creyó haber encontrado
el camino hacia lo que llamó la «medicina cierta».

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La lesión como evidencia: la mentalidad anatomopatológica

La idea de que el estudio de las lesiones orgánicas era el camino recto hacia un conocimiento rme y
seguro de la esencia de las enfermedades fue promulgada en 1801 por Xavier Bichat.
El método de trabajo propio de este planteamiento consistía en establecer una correlación sistemática
y rigurosa entre dos tipos de fenómenos observables: por un lado los signos objetivos que ofrecía la
exploración clínica; por otro la lesión propia de la enfermedad, que el estudio post mortem permitía
evidenciar. Así el clínico se dedicó a tratar de objetivar mediante signos indirectos la lesión subyacente
que, según esta doctrina, debía de existir en toda enfermedad. El ideal era ver indirectamente, a través
de los signos que se pueden observar en el cuerpo del enfermo, lo que sólo la eventual autopsia
permitiría contemplar de forma directa: la alteración material de los órganos internos.
En la primera mitad del siglo XIX, el núcleo de la enfermedad se encontraba en la lesión.

La disfunción como evidencia: la mentalidad fisiopatológica

A mediados de siglo ya no era tan evidente que una determinada lesión caracterizase de nitivamente
a cada enfermedad. El estudio experimental de las enfermedades pasó de ser estático a dinámico; la
perspectiva morfológica, hasta entonces dominante, fue desplazada por la siológica. El concepto de
metabolismo ayudó a entender las enfermedades como alteraciones del funcionamiento del
organismo. De esta forma se desarrolló la siología patológica, que por un lado trabajó en la recogida
y plasmación objetiva de la evolución clínica, y por otro en la investigación química y experimental en
laboratorio de la patología. El paso de la lesión a la disfunción supuso un cambio de medios, pero no
un cambio de n.

El microbio como evidencia: la mentalidad etiopatológica

La escuela francesa de Pasteur y la alemana de Koch rivalizaron en esta empresa que supuso la
creación de la microbiología médica y de los métodos para el desarrollo sistemático de vacunas.
Se postuló la tesis de que toda enfermedad habría de ser consecuencia de un agente externo,
identi cando incluso el concepto de enfermedad con el de infección y reduciendo a la categoría de
simple alteración previa a los trastornos que todavía no estaban infectados.

EL SUEÑO DECIMONÓNICO DE UNA “MEDICINA CIERTA”

Hoy se ha recuperado la convicción de que las enfermedades suelen responder a una compleja
constelación de causas internas y externas. Pero en el siglo diecinueve triunfó la tesis de la
monocausalidad, quizá por los sucesivos deslumbramientos que provocaron los hallazgos de la época.
Y es que fueron muchos los avances que en aquel siglo realizó la patología médica. Todos ellos fueron
fruto de un planteamiento que hoy está muy cuestionado: el hallazgo de una única esencia de cada
enfermedad que permitiría un diagnóstico médico seguro hasta la infalibilidad.

LA HISTERIA COMO DESTRUCTORA DE EVIDENCIAS: LA MENTALIDAD ANTROPOPATOLÓGICA

Un detallado análisis de historias clínicas decimonónicas mostró que fueron las enfermedades
neuróticas —y en particular la histeria— las que descubrieron las limitaciones de las tres grandes
mentalidades.
La única forma de poder entender las neurosis como a historia era incluyendo el sujeto humano en la
medicina. Sin embargo esta introducción del subjetivismo desbordaba por completo las res grandes
mentalidades decimonónicas, apareciendo entonces la mentalidad antropopatológica. La obra de
Freud es el calor ejemplo del inicio de esta mentalidad.

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La mentalidad antropopatológica permitió la introducción de la subjetividad humana en la

comprensión de la enfermedad, pero fue a costa de rebajar el grado de seguridad y objetividad que
había alcanzado la patología positivista.

LA RENUNCIA A LA EVIDENCIA: LA MENTALIDAD PROBABILISTA ACTUAL

Es infrecuente encontrar una causa única que sea a la vez necesaria y su ciente para que se produzca
una cierta enfermedad. Hay un conjunto de concausas, una correlación de factores que pueden
desencadenar un proceso (o no desencadenarlo) en función de la distinta capacidad morbígena de
cada uno de ellos y de los efectos de potenciación que pueden producirse entre unos y otros.
Esta concepción etiológica multicausal ha in uido en que el diagnóstico de especies morbosas haya
sido desplazado por el juicio clínico, y en que el tratamiento especí co de cada enfermedad haya sido
sustituido por un plan terapéutico que supone un árbol de decisiones con diferentes alternativas
evaluables mediante la lógica probabilista que ha reemplazado a la determinista. En el campo de la
medicina, los conocimientos probados van dejando su lugar a los conocimientos probables. Ya no hay
una única racionalidad correcta que conduce a la verdad absoluta sino una toma de decisiones
racionales en condiciones de incertidumbre.
El asumir la incertidumbre necesaria sin renunciar a la mayor racionalidad posible es lo que permite
llegar a una decisión prudente y a una actuación sensata. La mejor decisión médica es aquella que
tiene más posibilidades de acertar.
Reconocer la imposibilidad de la evidencia no es un fracaso particular de la medicina sino una muestra
de su integración en la evolución histórica de las ciencias naturales

9. La medicina narrativa
LOS ORÍGENES DEL DIÁLOGO TERAPÉUTICO
Laín descubrió que la asistencia médica y la función terapéutica del habla se encontraban
mayoritariamente en textos losó cos.
- El so sta Gorgias comparaba directamente el efecto de los fármacos con el de las palabras. Gorgias
llegó a contraponer directamente la gura del médico que indica fármacos a la del retórico que
enreda en palabras.

GALENO Y LAS PASIONES DEL ALMA

García Ballester (1996) ha demostrado que Galeno concentró toda su atención en el componente
somático de la enfermedad.
DOCTRINA DE LAS “COSAS NO NATURALES”: habla de tres tipos de cosas:
1. Las llamadas «cosas naturales», como es el caso del cuerpo humano sano, en el que los cuatro
humores están cualitativamente inalterados y cuantitativamente equilibrados con arreglo a las
leyes de la naturaleza.
2. Las llamadas «cosas contranaturales», como el cuerpo enfermo, en el que la corrupción de alguno
de los humores o el desequilibro entre ellos (la «discrasia») han alterado el orden natural de la
materia, es decir, han provocado una enfermedad.
3. Las «cosas no naturales» o «neutras», que según se administren y manejen pueden causar la
enfermedad, prevenirla o curarla. Las cinco primeras de estas cosas neutras eran claramente
físicas:

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1. el aire o medio ambiente

2. la comida y bebida
3. el sueño y la vigilia
4. el movimiento y el reposo
5. las excreciones y secreciones.
El sexto lugar en la clasi cación de las «cosas neutras o no naturales» lo ocupan las pasiones
y los afectos del alma

EL PSICOANÁLISIS Y LA MEDICINA ANTROPOLÓGICA

En el año 1895, Joseph Breuer y Sigmund Freud publicaron un libro que se considera el inicio del
psicoanálisis: “Estudios sobre la histeria”.
Le descubren a Freud sus histéricas que las técnicas diagnósticas y terapéuticas tradicionales no
tienen para ellas ninguna utilidad y que lo que realmente precisan es una nueva medicina basada en la
escucha de sus narraciones.

LA NATURALEZA NARRATIVA DE LA MEDICINA CLÍNICA

El relato con que el paciente trata de expresar la vivencia de su mal recibe la respuesta del discurso
con que el médico indica las exploraciones que se dispone a realizar, pide las pruebas
complementarias que necesita para aclarar con datos extraverbales las escenas que resultan más
confusas en palabras del paciente y para cuanti car sus descripciones más vagas, demanda los
relatos complementarios de los familiares del enfermo y amplía con todo ello el sentido de la narración
inicial. Con su mayor o menor talento literario, el clínico plasmará todos esos discursos fragmentarios
en una narración coherente que se llama historia clínica. Sobre la base de su historia clínica, el médico
emitirá un dictamen diagnóstico y prescribirá una terapéutica. La formulación del diagnóstico y
tratamiento es una respuesta narrativa al relato del paciente y como tal lo interpreta, lo realimenta, lo
potencia y lo empuja hacia el desenlace. De la e cacia persuasiva con que el médico dé esa respuesta
al enfermo dependerá en gran parte el grado de cumplimiento terapéutico.

MEDICINA NARRATIVA, DIALÓGICA, PERSONAL, AFECTIVA...

Una cosa es la medicina como ciencia —es decir, la patología, un saber general—, y otra la clínica
como práctica —es decir, el encuentro con el enfermo, un individuo concreto—.
- El médico gallego Juan Rof Carballo, habló de «medicina dialógica» en lugar de medicina narrativa.
Además, llamó «laguna antropológica», al abismo que separa los saberes aprendidos en los libros o
en la universidad y las exigencias que plantea una consulta.
La expresión «medicina basada en la afectividad» tiene una fuerza y un atractivo indudables, pero
quizá sea excesivamente reduccionista, pues la dimensión afectiva es una de las más irrenunciables de
la persona humana, pero no la única. Al igual que la afectividad, habría que considerar la racionalidad,
la fantasía, la impulsividad, el deseo, la voluntad... Todo ello puede ser englobado bajo un término
como «medicina basada en la persona», del que habría que discutir si es o no equivalente al de
«medicina narrativa».
La aplicación válida de las pruebas empíricas no puede obviar la necesaria subjetividad del encuentro
clínico sino que requiere una fundamentación sólida en el mundo basado en narraciones.

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LA PARTICULARIDAD DE LA PSIQUIATRÍA
La psiquiatría es la única especialidad médica en la que el habla y la escucha son explícitamente
consideradas terapéuticas. Quizá lo que ocurre es que la psiquiatría no puede aspirar al mismo nivel
de objetividad que el resto de la medicina porque el psiquiatra es en buena medida el especialista en
los trastornos de la subjetividad.
La psiquiatría tiene así, dentro de la medicina, un papel especial en la tarea de equilibrar el
conocimiento médico objetivo con el reconocimiento de la dimensión subjetiva de los pacientes,
porque la clínica psiquiátrica revela con particular energía esta segunda dimensión a la que la
medicina no puede renunciar sin caer en el reduccionismo.
La psiquiatría es el arte de reconducir, narrativa y terapéuticamente, relatos biográ cos que se han
distorsionado, se han descarriado y han empezado a generar sufrimiento. (Diego Gracia)

Decía el escritor español José Bergamín que si él fuese un objeto sería objetivo, pero al ser un sujeto
era subjetivo. Y, por lo tanto, narrativo.
Pruebas y narraciones. Hechos objetivos y valores subjetivos. Realidad biológica y vivencias
personales. Saberes generales y casos particulares. Una medicina que aspire a la excelencia no puede
ignorar ni los unos ni los otros.

10. Medicinas Marginales

Contra lo que algunos parecen creer, no hay ninguna lista negra de «medicinas marginales»,
«alternativas», «complementarias» o como pre eran llamarse. La denominación técnica es «prácticas
médicas no validadas cientí camente» —mediante ensayos clínicos—.
Lo que está claro es que el efecto placebo, que sí está cientí camente estudiado, cura un determinado
porcentaje de casos en cada una de las diversas enfermedades. El efecto placebo se atribuye a la
convicción de que se está realizando un tratamiento e caz; y no existe mejor placebo que una fe rme
en el poder curativo de los preparados homeopáticos o de las ores de Bach.
Son muchos los bene cios subjetivos que pueden proporcionar las medicinas marginales a
determinados enfermos a los que nada ofrece la medicina o cial. Pero también son gravísimos los
riesgos de un enfermo grave que renuncia a los tratamientos cientí cos para ponerse en manos de su
curandero favorito.

11. Vivencia de la enfermedad: las tres cegueras de Borges

Analizando textos narrativos puede lograrse un conocimiento más profundo de la enfermedad, la
profesión médica o las vivencias del paciente.
En el caso de Borges llegamos a distinguir tres cegueras indicando en sus textos: «la ceguera elegida»
(metáfora del espléndido aislamiento), «la ceguera idealizada» (metáfora de la creación pura) y «la
ceguera lamentada» (metáfora del fracaso existencial).

LA CEGUERA ELEGIDA
Frente a la za edad con que los políticos profesionales actúan, su defensa fue la ceguera voluntaria, el
refugio en la literatura para no envilecerse con el fango de las con ictos interesados que enfrentan a

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los distintos grupos político-empresariales y en los que un hombre honesto no puede hacer nada más
que perder su honestidad.

LA CEGUERA IDEALIZADA
Borges, como es bien sabido, padeció una pérdida de la visión lentamente progresiva que desembocó
en la ceguera. En el año 1955 los médicos le prohibieron leer y escribir. Sin embargo, fue la creación
literaria le dio a Borges una magní ca ocasión de elaborar el trauma de la ceguera y recrear esa
vivencia a través de la estética.
Tuvo una actitud ambivalente ante la ceguera: un bene cio para el artista, pues le facilita el acceso a
la creación; pero también un encierro que provoca el lamento.
Señala que la desdicha ha de ser transformada en algo, por ejemplo en palabras, mientras que la
felicidad no estimula a la acción, porque ella misma es un n.

LA CEGUERA LAMENTADA
Entre los temas que se repiten en la obra de Borges se encuentra el de las diferentes personalidades
que caben en una persona, el de la escisión íntima entre uno que a rma frente a otro que niega.
El lamento por la ceguera se liga de nitivamente a la opción existencial que el anciano no quiso o no
pudo elegir. Dedicó sus días a buscar un tesoro a lo largo de miles de páginas y descubrió, tras cerrar
el último libro, que el tesoro había pasado mientras tanto por las calles que rodean la biblioteca. Los
adjetivos se invierten. Los encantos del mundo exterior ya no resultan despreciables frente a las
posibilidades de la literatura. La ceguera ya no es un puro regalo de los dioses; es también un peligro,
un encierro; es también monotonía y soledad.
El Borges «o cial» presentaba la ceguera como un instrumento del artista que es capaz utilizarla a su
favor; a diferencia del frustrado, el espíritu creativo no se resigna a una fantasía sustitutoria sino que
la rea rma, la cultiva y llega a transformarla en una obra de arte más vital que la del vividor
improductivo.
Para el Borges «íntimo», la ceguera se convierte en el símbolo de la amargura producida por la
renuncia a una serie de opciones existenciales cuya importancia no fue comprendida en su momento;
se convierte en el símbolo de la tristeza producida por el descubrimiento tardío de que el camino
elegido sólo lleva al arrepentimiento de haberlo recorrido.

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BIOÉTICA
LIBRO: BIOÉTICA BÁSICA
1. Introducción. Concepto e historia de la bioética
BIOÉTICA BÁSICA Y CLÍNICA
- La disciplina que se ocupa de los con ictos morales derivados de la vida del hombre en su hogar
común, el planeta Tierra.
El principio de autonomía traerá como consecuencia dos aspectos novedosos en la relación médico-
paciente. Por un lado, la necesidad en los profesionales de las ciencias de la salud de adquirir
habilidades en comunicación para transmitir la información al paciente del modo más comprensible
posible. Por otro lado, la necesidad de aprender a escuchar al paciente, tanto como paciente como
como persona. Esta última conllevará la toma de decisiones compartidas y el consentimiento último
del paciente para cualquier tipo de intervención diagnóstica o terapéutica que debamos realizarle.
Los hechos cientí cos se acompañan de los valores personales en la re- solución de situaciones
clínicas. Pero al entrar en juego los valores de las personas implicadas en una decisión clínica
tendremos que hacer converger los valores propios del paciente, los del médico y los de la sociedad.

Definiciones:
- Bioética global: se ocupa de los problemas morales que surgen tanto entre los seres humanos como
entre ellos y el medio ambiente.
- Bioética ecológica: se encarga de la resolución de los problemas morales derivados de la
intromisión del hombre y de las nuevas tecnologías en el planeta Tierra.
- Bioética fundamental o básica: trata de fundamentar la solución a los con ictos morales del ámbito
de la vida.
- Bioética clínica o médica: abarca la resolución de los problemas morales que surgen en contextos
clínicos concretos.

BREVE INTRODUCCIÓN HISTÓRICA A LA BIOÉTICA

- Aldo Leopold 1933 “Etica de la Conservación”, 1949 “La ética de la tierra”
- Daniel Callahan y Willard Gaylin crearon (1969) el Instituto de Ética y Ciencias de la Vida, conocido
más tarde como Hastings Center.
- Van Rensselaer Potter -> 1971 “Bioética: un puente hacia el futuro”
- relaciones del hombre y la sociedad con su entorno natural. -> nace ética ecológica
- Andrés Hellegers -> 1972 fundador del Centro Kennedy de Bioética de Georgetown
- Instituto de Ética y Ciencias de la Vida junto con el Instituto Kennedy, epicentros de la bioética
mundial.
- 1973 -> Declaración de los derechos del paciente, Asociación Americana de Hospitales.
- El Congreso norteamericano creó en 1974 la National Commission for the Protection of Human
Subjects of Biomedical and Behavioral Research. Objetivo - identi car los principios éticos básicos

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que deberían dirigir la investigación con seres humanos en las ciencias del comportamiento y en
biomedicina.
- 1974 -> Informe Belmont. Principios bioéticos: Respeto por las personas, Bene cencia y Justicia
- Respeto por las personas incluye: ser tratados como entes autónomos, y proteger a aquellos
con autonomía disminuida
- Ente autónomo: individuo capaz de deliberar sobre sus objetivos personales y actuar bajo la
dirección de esta deliberación.
- Autonomía: la capacidad de actuar con conocimiento de causa y sin coacción externa, es
decir, pasado por el trámite del consentimiento informado.
- 1979 -> Principios de ética biomédica, de Beuchamps y Childress,
- En España la Carta de derechos y deberes del paciente, del Instituto Nacional de Salud, 1984; su
espíritu fue reforzado en la Ley General de Sanidad de 1986

2. Fundamentos de la Bioética
EL ESTUDIO DE LA BIOÉTICA
- Aristóteles es el primero en clasi car la ética como un saber práctico
- Platón a rmó que la virtud no se puede enseñar
- La mayeútica es el punto de inicio de enseñanza de las humanidades. Consiste en ir desvelando la
verdad a través del diálogo

ÉTICA Y MORAL
Moral:
- latín: mos o moris, costumbre
- De nición: conjunto de principios, normas y valores que cada generación transmite a la siguiente en
la con anza de que se trata de un buen legado de orientaciones sobre el modo de comportarse
para llevar una vida justa.
- En el plano de lo concreto
¿QUÉ DEBEMOS HACER?
Ética:
- Griego: ethos, morada, lugar donde vivimos, pero luego carácter, modo de ser
- La disciplina losó ca que constituye una re exión de segundo orden sobre los problemas morales.
- En el plano de la re exión losó ca de la moral
¿POR QUÉ LO DEBEMOS HACER?
La bioética es una ética aplicada (un saber práctico) que podemos de nir como democrática, laica y
plural, muy en consonancia con la época actual.
Reduccionismos típicos: religiosos, al derecho positivo, ambas normas heterónomas (externas al
propio ser). La moral individual puede coincidir o no con el derecho positivo o con la religión
predominante. Pero, cuando un individuo siendo coherente con su moral no puede realizar un acto
legalizado (derecho positivo), puede acogerse a la objeción de conciencia.

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Etapas Históricas de la bioética

Según Adela Cortina y Emilio Martínez existen cinco modos diferentes de entender la moralidad:
- La moral como búsqueda de la vida buena: será la búsqueda de la felicidad como autorrealización o
como placer (hedonismo).
- La moral como cumplimiento del deber: primará el deber y la justicia.
- La moral como aptitud para la resolución pací ca de los con ictos: se da la mayor importancia al
reconocimiento recíproco, justicia, no- violencia.
- La moral como ajustamiento a la tradición de la propia comunidad: desarrollo de las virtudes
individuales en una comunidad y con una tradición concreta.
- La moral como desarrollo que culmina en principios universales: desarrollo moral, justicia.
1. La ética clásica griega. Ética aristotélica
Aristóteles entendió la vida moral como autorrealización, como eudemonía, pero recordemos que
siempre esta autorrealización se enmarcaba dentro del orden de la naturaleza. Esta autorrealización o
eudemonía como motor de la actividad individual debe desarrollarse en una polis dotada de leyes
justas, la ética no puede desvincularse de la política.
Según Aristóteles hay moral porque los seres humanos buscan inevitablemente la felicidad y actúan
de modo que la puedan alcanzar.

2. La ética del deber. Ética de Immanuel Kant (deontologista)

El hombre, por tanto, ya no forma parte de la naturaleza en el sentido clásico sino que está por
encima de ella, se hace a sí mismo. Es algo que supera lo natural, es un ser moral. Este hecho tiene
vital importancia para el desarrollo de la ética, pues el hombre ya no tiene que ajustarse al orden
natural, sino que lo puede superar y transformar, al igual que su propia naturaleza humana.
En Kant el principio absoluto e incondicionado es el deber, es decir, el deber moral es un imperativo
categórico, absoluto, que manda sin restricciones y que no tiene porque estar ligado a un bien o a la
felicidad como ocurría en Aristóteles. El deber no se asocia a sus consecuencias, es principialista.
Kant ofrece un método en el que las máximas, es decir los pensamientos que guían nuestra conducta,
pueden considerarse «ley moral» y se encuentra en nosotros. Estas máximas han de ser: universales,
los seres son nes en sí mismos y no medios, y deben valer como legislación universal. Además, son
autónomos.
Para Kant el bien moral por tanto, no reside en la felicidad cómo habían a rmado la mayoría de las
éticas anteriores, sino en conducirse con autonomía y en construir correctamente la propia vida.

3. Las éticas utilitaristas. John Stuart Mill (teleológica)

*En 1690 John Locke escribe “Two Treatises on Civil Government” con el cual se inicia el periodo del
liberalismo contractual que llega hasta nuestros días. Entre el estado natural del hombre y la sociedad
civil aparece el con- trato social.
Aunque las dos guras centrales del utilitarismo propiamente dicho sean Jeremy Bentham y John
Stuart Mill, no podemos olvidar que sería David Hume quien empiece a hablar de la utilidad desde el
punto de vista ético.

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El utilitarismo, al igual que lo había sido la ética de Aristóteles, se guía por la búsqueda de la felicidad.
Mill acepta la existencia de placeres superiores, intelectuales y morales, e inferiores, más próximos a
los propios instintos biológicos, y se inclina a pensar que el ser humano siempre opta por los
superiores, pero además lo hace de un modo colectivo, de tal forma que él piensa que la ética
utilitarista puede convencer a un individuo para que sea menos feliz a cambio de una mayor felicidad
colectiva. Se trata por tanto de un hedonismo universalista que trata de alcanzar el mayor placer o la
máxima felicidad para el mayor número de seres vivos.
En la actualidad existen dos versiones o tipos de utilitarismo:
- El utilitarismo de regla: doctrina que juzga la corrección de los actos en virtud del tipo de reglas en
que pueden encuadrarse, siendo un acto correcto si la regla dentro de la que se encuadra es
generalmente útil o bien.
- El utilitarismo de acto: una doctrina que juzga directamente la corrección de cada acto en virtud de
la utilidad directa que del mismo se deriva.
Los criterios de utilidad entendidos como el mayor bien para la mayoría están en la base de los
análisis coste/bene cio o coste/e cacia tan extendidos en la práctica sanitaria, así como en la toma
decisiones y es que según los utilitaristas los juicios éticos basados en la maximización de la utilidad sí
pueden medirse y expresarse en criterios especí co.
El utilitarismo bioético suele incluir reglas de «respeto a las personas», «bienestar» y «equidad».

4. Las éticas procedimentales. Ralws, Apel y Habermas

Los procedimentalistas basan su ética en la pretensión kantiana de que el fenómeno moral debe
fundamentarse en su posibilidad de universalización, pero jan esta pretensión de universalizar la
ética atendiendo a normas sobre lo que es justo, y no sobre lo que es bueno.
¿Cuáles deben ser esos procedimientos racionales sobre los que consensuar las normas?
- La «justicia como imparcialidad» propuesta por J. Rawls, desde la que se intenta jar los principios
morales básicos mediante un razonamiento desarrollado en una posición ideal de negociación
denominada «posición original».
- La ética del discurso de K.O. Apel y J. Habermas, que propone, como procedimiento para indagar la
corrección moral de las normas, preguntarse si tal norma sería aceptable para todos los afectados
en ella, situados en una posible «situación ideal de habla».

“Teoría de la justicia” de Ralws, 1971

Rawls llamará a la situación en la que no existen las diferencias que podrían ser un obstáculo para la
decisión más justa de sus participantes, posición original; y estos participantes están cubiertos con lo
que él denomina un «velo de ignorancia», garantizando de esta forma que sus decisiones sobre el
ideal de justicia no puedan en modo alguno estar condicionadas por su posición social, religión, sexo,
lugar geográ co, o cualquier otra circunstancia que pudiera determinar un modo de actuar ante una
situación con ictiva concreta.
Sobre esta base Rawls formula sus dos principios de la justicia:
- Toda persona tiene igual derecho a un régimen plenamente su ciente de libertades básicas iguales,
que sea compatible con un régimen similar de libertades para todos.
- Las desigualdades sociales y económicas han de satisfacer dos condiciones. Primero, deben estar
asociadas a cargos y posiciones abiertos a todos en las condiciones de una equitativa igualdad de

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oportunidades; y, segundo, deben procurar el máximo bene cio de los miembros menos
aventajados de la sociedad.
Podemos decir que todos los representantes de este modelo ideal de contrato social están
asegurándose unos bienes básicos, elementales para el desarrollo de sus proyectos vitales. A estos
bienes básicos Ralws los denomina «bienes primarios». No obstante es muy importante añadir que
para Ralws estos principios siguen lo que él denomina «orden lexicográ co»; es decir, antepone el
primer principio sobre las libertades básicas e iguales para todos al principio de justa igualdad de
oportunidades. y este a su vez al «principio de diferencia». Así podemos decir que las libertades
básicas e iguales (que además se incluyen entre los bienes primarios) constituyen un derecho
fundamental prioritario y no canjeable.
Bienes básicos:
1. Libertades básicas (pensamiento y conciencia)
2. Libertad de movimiento y libre elección de ocupación frente a un trasfondo de diversas
oportunidades
3. Potestades y prerrogativas de cargos y puestos de responsabilidad: estas dejan espacio a las
diversas capacidades de autogobierno y capacidades sociales de la persona.
4. Ingresos y riqueza, concebidos en términos amplios como medios generales
5. Las bases sociales del respeto a uno mismo
Estas dos formas de personalidad moral, una dirigida al deber y a la justicia, Ralws la identi ca con ser
razonable, mientras que la segunda la de perseguir sus bienes particulares la denomina ser racional. Y
las dos formas de potestades de la personalidad moral sintetizan los ideales de libertad y de igualdad.
Así pues, cada uno actuará en la sociedad de modo que coopere con un proyecto de justicia común, y
a la vez erija autónomamente su proyecto de vida desde su libertad.

Apel y Habermas
Obtención de los fundamentos del fenómeno moral a través del diálogo. Partiendo del lenguaje como
acción y comunicación se han de encontrar, las llamadas por Habermas, pretensiones de validez que
permitirán establecer una ética losó ca o, dicho de otra manera, fundamentar normas y mandatos
morales.
La universalización de las normas constituye para un puente desde el discurso ideal a los discursos
prácticos.
La idea de que todas las personas son interlocutores válidos y que han de ser tenidas en cuenta en
aquellas situaciones en que se vean afectadas y que puedan participar en el diálogo sobre las
decisiones que se vayan a tomar en condiciones de la mayor simetría posible ha sido fundamental
para el desarrollo de la bioética.

5. El desarrollo del juicio moral en Kohlberg

El desarrollo moral obedece a estructuras morales existentes en los propios individuos y culturas, de
tal modo que el formalismo y el universalismo vendrían avalados por la propia constitución de estas
estructuras morales en el ser humano. Para Kohlberg «los principios morales prescriben obligaciones
humanas universales».

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Estados morales del desarrollo del individuo:

- Nivel preconvencional: el niño es obediente a las reglas y rótulos culturales de bien y mal, justo e
injusto, pero interpreta estos rótulos en términos o de las consecuencias físicas o hedonistas de la
acción o, en términos del poder físico de aquellos que enuncian las reglas y los rótulos.
1. Orientación según castigo y obediencia
2. Orientación relativista instrumental
- Nivel convencional: La actitud es no solamente la de conformidad a las personales y al orden
social, sino de lealtad hacia este, el mantenimiento activo. Sostén y justi cación del orden, y de
identi cación con las personas o grupo comprometidos
3. Concordancia interpersonal u orientación hacia «buen chi- co-buena chica» Buena
conducta es aquella que agrada o ayuda a los otros y es aprobada por ellos.
4. Orientación según «la ley y el orden». Existe la orientación hacia la autoridad, las reglas
jas, y el mantenimiento del orden social. La conducta justa consiste en cumplir el propio
deber, mostrar respeto por la autoridad, y mantener el orden social dado en consideración
del mismo orden.
- Nivel postconvencional, autónomo o de principios: hay un claro esfuerzo por de nir valores y
principios morales que tengan validez y aplicación dejando de lado la autoridad de los grupos o
personas que sostienen esos principios, y prescindiendo de la propia identi cación del individuo con
esos grupos.
5. Orientación legalista del contrato social, generalmente con visos utilitaristas. El resultado
es el énfasis sobre el «punto de vista legal» pero poniendo de relieve la posibilidad de
cambiar la ley en términos de «consideraciones racionales» de utilidad social.
6. Orientación según el principio ético universal. Lo justo es decidido por una decisión de
conciencia de acuerdo con los autoescogidos principios éticos que apelan a la
comprehensividad, universalidad y consistencia lógicas.

6. Ética comunitarista
Superar el individualismo asociado al modelo liberal de vida es una de las características del
emergente comunitarismo. Reciben gran in uencia de Aristóteles y Hegel.

Características:
1. Frente al individualismo abstracto, el individuo inserto en una comunidad.
2. Reconoce que los nes y bienes vienen enmarcados por un contexto comunitario.
3. Exige la protección jurídico-política para las comunidades.
4. Busca el bien común. Asume la historia y las tradiciones donde su produce el proceso de
socialización del individuo.
5. Lo justo depende de las concepciones del bien de una comunidad.
6. Denuncia la falsa neutralidad del Estado liberal y propone que la comunidad prevalezca sobre la
individualidad (autonomía).
7. Se propone el aprendizaje de la virtud, los nes personales deben situarse en un contexto
comunitario.

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La identidad moral no es la que se re eja en un documento y tiene efectos civiles sino que de ne, de
alguna manera, el horizonte del mundo moral de una persona, de forma que a partir de ella el sujeto
sabe qué es lo que resulta verdaderamente importante para él, qué le atañe profundamente y qué es lo
que para él tiene menor signi cación.

7. El emotivismo. David Hume y G. E. Moore

- “El emotivismo es la doctrina según la cual los juicios de valor, y más especí camente los juicios
morales no son nada más que expresiones de preferencias, expresiones de actitudes o sentimientos,
en la medida en que estos posean un carácter moral o valorativo.” -
Esta de nición de A. MacIntyre presupone que los juicios morales no se pueden fundamentar
racionalmente, que la razón con toda su argumentación es incapaz de darnos justi caciones
coherentes y consistentes de nuestro modo de actuación moral.
Hume considera que la razón por sí sola es insu ciente para ninguna aprobación o censura moral.
Hume deja planteada claramente la imposibilidad de fundamentar la moral en la razón y apuesta
porque sean las pasiones o los sentimientos los que estén en la base de la aprobación o la censura de
una acción moral.
G. E. Moore publica Principiae Ethica en 1903. Moore establece que «lo bueno» es el nombre de una
propiedad simple e inde nible, distinta de lo placentero o de cualquier otra propiedad natural, es decir,
se trata de una propiedad no natural, este tipo de propiedades solo se pueden aprehender en forma de
intuiciones. Las proposiciones que hablan de que esto o aquello es bueno son lo que Moore denominó
intuiciones (intuicionismo).

8. Ética del valor. M. Scheler, D. Gracia

La primera diferencia de esta ética es que trata de superar la di cultad kantiana de tener una ética
formal pero sin contenido. Para Scheler, a parte de la razón y de la sensibilidad (o parte empírica del
conocimiento), el ser humano posee intuición emocional, la cual no es razón propiamente dicha ni
tampoco sensibilidad empírica, pero para él forma parte del conocimiento a priori de todo ser
humano. Por este motivo estas éticas también son denominadas o forman parte de la corriente
intuicionista de la ética.
Scheler observa los siguientes principios en los valores85
1. Todos son negativos o positivos.
2. Valor y deber están relacionados pues la captación de un valor no realizado se acompaña del
deber de realizarlo.
3. Están jerarquizados.
Para Scheler la voluntad de realizar un valor moral superior en la jerarquía a uno inferior constituye el
bien moral, y su contrario es el mal.

Introducción a una estimativa

El profesor D. Gracia observa: «los valores se construyen al realizarlos y realizándolos se realiza
también el proyecto del ser humano».

Para Ortega y Gasset hay cuatro tipos de valores: Útiles, Vitales, Espirituales (Intelectuales, Morales,
Estéticos) y Religiosos.

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Haciendo lo debido, vamos incrementando el valor de las cosas, de la realidad, vamos construyendo
valores, realizando valores. Los valores primero los estimamos y luego los realizamos a través de los
actos del deber.
Con icto de valores:
- Nuestra obligación será elegir el valor que lesione menos aquellos valores que por las
circunstancias concretas no se puedan o no se deban elegir en ese momento.
Tres etapas en la teoría del valor: la objetivista (Platón), la subjetivista (Hume) la actual: la
intersubjetiva o constructivista.
Esta última será la forma que utilicemos para resolver los con ictos de valores que acompañarán a
muchas de las situaciones clínicas. Será necesario hacer uso del método deliberativo, intrínsecamente
relacionado con la ética del discurso y con la búsqueda de valores compartidos, o bien, trataremos de
encontrar el modo de lesionar lo menos posible los valores en con icto.

9. Éticas de la responsabilidad. Max Weber y Hans Jonas

Las posibilidades que la técnica permite con respecto a los cambios de la biosfera y en la propia
naturaleza humana hacen que aparezca cada vez con más frecuencia una llamada a la responsabilidad
en el ejercicio de la técnica y de las posibilidades que permite. En este contexto aparece la bioética
(ética de la vida) y la bioética médica. La primera, preocupada por todo lo que acontece con nuestro
planeta y con la biosfera. La segunda, con todo lo que la nueva técnica posibilita en el ejercicio de la
medicina.
En 1979 Hans Jonas publica “The Imperative of Responsibility: In Search of Ethics for the
Technological Age” donde plantea un nuevo imperativo ampliando el ya postulado por Kant.
La responsabilidad obedece a las consecuencias de los actos, tanto en el presente como en el futuro,
sobre un ser humano concreto y sobre la humanidad en su conjunto, la actual y también sobre las
generaciones futuras.
En su conferencia «La política como vocación» incluida en el libro “El político y el cientí co”, Weber
crea un nuevo tipo de ética que él denomina ética de la responsabilidad y que contrapone al político
que únicamente busca el éxito personal. En cambio, los políticos que actúan según la ética de la
convicción.

3. Principios de la bioética
Los principios de la bioética actuales tienen un corto recorrido histórico, de hecho, es en el Informe
Belmont (1978) en el que se establecen los principios de respeto a las personas, bene cencia y
equidad. Un año después en el libro publicado por Beauchamp y Childress titulado Principios de ética
biomédica, tomarían el nombre actual denominándose autonomía, bene cencia, justicia y se añadiría
el de no male cencia que no estaba incluido en el Informe Belmont.

1. Primum non nocere o no male ciencia

Es el primer principio ético con el que nos encontramos en la colección de escritos hipocráticos
(Epidemias I).
Con el nacimiento de la bioética la no male cencia es incorporado como uno de los principios básicos
en la actuación del médico, el principio de no male cencia obliga a no hacer daño intencionadamente.

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Beauchamp y Childress no solo lo introducen, sino que lo diferencia de la bene cencia: la no

male cencia la de nen como no se debe hacer daño o mal; y la bene cencia como se debe prevenir el
daño o el mal, se debe evitar o rechazar el daño o el mal y se debe hacer o promover el bien.
En los caso de exposición a un riesgo tanto el derecho como la moral establecen el criterio del
cuidado debido como especi cación del criterio de no male cencia. Para justi car riesgos graves, los
objetivos tiene que ser extremadamente importantes y las situaciones de urgencia justi can riesgos
que no son justi cables en caso de que no exista urgencia.

2. Principio de Bene cencia

La bene cencia como principio ético de la actuación médica queda ya expresado en el Juramento
hipocrático (s. VI-V a.C.), primer código ético que se conoce en medicina. Ahora bien en este código
también quedaba expresado que el médico debe actuar en bene cio del paciente pero se añadía según
mi capacidad y juicio. De este modo de entender la relación médico-paciente deriva la llamada relación
paternalista.
Este origen de la relación paternalista médico-paciente basada en la bene cencia se prolongará a lo
lago de los siglos, con ciertos cambios, sin lugar a dudas, pero manteniendo el núcleo principal de la
relación: hacer el bien al paciente pero sin contar con el paciente. Diego Gracia en su libro
Fundamentos de Bioética de ne el paternalismo hipocrático de tres modos:
- Paternal: impidiendo que el paciente decida sobre su propia enfermedad
- Maternal: haciendo lo más grata posible la enfermedad al enfermo
- Sacerdotal: actuando como mediador con la divinidad y teniendo poder sobre la vida y la muerte
En 1614 aparece el libro titulado Medicus politicus de Rodrigo de Castro; considerado una de las
primeras obras modernas sobre la ética médica. En 1803 el doctor Thomas Percival publica su obra
“Medical Ethics; or, a Code of Institutes and Precepts, Adapted to the Pro esional Conduct of
Physicians and Surgeons”, en la que aparece por vez primera la expresión «ética médica».
El paternalismo se trans ere del médico a las instituciones sanitarias y a los Estados que velarán por
la salud de los ciudadanos.
La respuesta de los profesionales ante estos cambios es normativizar sus actuaciones en códigos
deontológicos que de nan cómo actuar tanto en la praxis clínica como en la resolución de con ictos
morales. Serán las normas deontológicas de los colegios profesionales las que garanticen el buen
hacer y las buenas actuaciones de los profesionales médicos.

La beneficencia como principio de la bioética

Cuando la prevención y supresión requieren actos positivos estamos ante actos de bene cencia. La
bene cencia que podríamos llamar positiva requiere aporte de bene cios y esta siempre deberá ir
unida al concepto de utilidad, es decir, deben existir un equilibrio entre riesgos y bene cios per-
seguidos.
- La utilidad: cuando puede producirse un mayor bene cio causando un perjuicio menor, o cuando un
bene cio mayor para muchos puede ser producido causando un perjuicio solo a unos pocos, debe
primar el requerimiento de bene ciar.
La bene cencia, por tanto, es aquel principio que intenta hacer el bien o ayudar a los demás en sus
necesidades siempre que ellos voluntariamente lo pidan o lo acepten. Por tanto, este principio nuca se
podrá llevar a cabo sin el consentimiento informado del paciente.

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Las reglas de no male cencia

- Son prohibiciones negativas de acción.
- Deben ser obedecidas imparcialmente.
- Ofrecen razones para establecer prohibiciones legales a determinadas normas de conducta.
Las reglas de bene cencia
- Presentan demandas positivas de acción.
- No siempre tiene que ser obedecidas imparcialmente.
- Rara vez ofrecen razones para la sanción legal cuando se fracasa en cumplirlas.
- Se prohíbe moralmente causar mal a alguien (obligación perfecta), sin embargo, es una obligación
imperfecta porque es imposible actuar bene centemente con todo el mundo.

3. Principio de Autonomía
Autonomía entendida como autogobierno del propio cuerpo. Un autogobierno sin interferencias
externas y dotado de capacidad para decidir, para elegir aquello que creamos es lo mejor para nuestro
cuerpo, nuestra salud y nuestra vida sin restricciones de ningún tipo. Para ello es fundamental que
seamos competentes (capacidad para decidir) y que tengamos la su ciente información en cada caso
concreto.
Como resultado del Informe Belmont apareció lo que posteriormente Beauchamp y Childress llamarían
el principio de autonomía, pero en dicho informe se denominó «Respeto por las personas»
Hay dos condiciones esenciales sobre la teoría de la autonomía: la libertad y el ser agente. Además,
debe estar capacitado para entender la información sobre aquello que ocurrirá en su cuerpo con la
interacción médica. Esa capacitación y la su ciente información serán factores fundamentales para
que un agente, en condiciones de libertad, pueda llevar a cabo una elección su cientemente adecuada
o prudente.
Entendido esto podemos decir que a autonomía de la persona depende de la capacidad del ser
humano de controlar los deseos y preferencias básicas, de la capacidad de rechazar o aceptar esos
deseos o si se pre ere la capacidad para modi car sus preferencias básicas.
Con respecto a los agentes que realizan la acciones autónomas debemos decir que estos actuarán:
intencionadamente; con conocimiento, y con ausencia de in uencias externas que pretendan controlar
y determinar el acto.
Con respecto al conocimiento entendido como información y comprensión, la comunicación clínica y
las habilidades comunicativas del profesional sanitario jugarán un papel importante en la comprensión
e interpretación que el paciente tenga de toda la información dada. Según Beauchamp tendremos una
comprensión adecuada o su ciente cuando:
- Correctamente se describe la naturaleza de la acción.
- Las consecuencias previsibles y posibles resultados que pueden derivarse al ejecutar o no.
Un acto es auténtico cuando es coherente con un sistema de valores y las actitudes generales ante la
vida que una persona ha asumido re exiva y conscientemente. La autenticidad permite, por ejemplo,
saber si el paciente ha sido manipulado aceptando decisiones que están fuera de su sistema de
valores en una vida madura y consciente y re exivamente asumida. Más aún la autenticidad de una
decisión autónoma no viene dada por la concordancia re exiva sino sobre todo por la no

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contradicción o no discordancia con aquel sistema de valores que ha perseguido ese paciente al o
largo de su vida. Se trata de un criterio de falsación y no de veri cación.

Breve recorrido histórico del principio de autonomía

El principio de autonomía se basa en el principio de libertad individual, visto inicialmente como
libertad política, seguidamente como libertad religiosa o espiritual y nalmente como libertad del
individuo para todas las decisiones que tengan que ver con su cuerpo.
Debemos señalar antes de proseguir que la autonomía es la versión ética de la libertad, esta libertad
en un principio tenía un componente meramente político. Uno de los padres del liberalismo John
Locke de nió la libertad como una libertad negativa, como la no injerencia de instancias políticas en la
vida de las personas.
Un paso más en la conquista de esa autonomía ética por parte de la persona se da en Kant. Ser
autónomo para Kant es una facultad especí ca- mente humana que coincide con la racionalidad.
Consiste en la capacidad de darnos a nosotros mismos normas que guíen nuestra conducta, en Kant
el ser autónomo es autolegislador. En Kant la voluntad es autónoma y regida por la razón que no es
esclava de sentimientos y deseos. La autonomía moral en Kant no solo es la capacidad de elegir en
ausencia de restricciones externas sino de elegir bien.
Para Stuart Mill la única limitación a la libertad individual es el daño a los demás, lleva tal pretensión
de libertad incluso a pensar que nadie tiene derecho a impedirme que me haga daño a mí mismo,
sobre mi cuerpo soy el máximo responsable.
Adela Cortina: La autonomía de la persona sería la capacidad de darse leyes a sí mismo y la de auto-
obligarse a cumplirlas, por tanto, la autonomía no se quedaría exclusivamente en la libertad e
independencia para elegir unas opciones frente a otras, sino que precisamente esa libertad para
decidir nos obliga a su cumplimiento.
Principio de justicia agente regulador de principio de autonomía.
El principio de autonomía pone n al paternalismo.

Beneficencia y autonomía
En la relación clínica actual al médico le corresponde el principio de bene cencia, al paciente el
principio de autonomía y a la sociedad le corresponde el principio de justicia. Y en todo momento la
bene cencia se debe complementar con la autonomía y con la justicia.
Sobre la comunicación de la verdad en la relación médico-paciente
Tradicionalmente ha sido fácil saber si la actitud de un profesional era de corte paternalista o
autonomista en función de su punto de vista sobre decir la verdad a los pacientes, toda la verdad,
parte de verdad o decir diferente información a los pacientes en función de las diferentes situaciones
clínicas.
En la obra de Percival el paternalismo infantil da paso a lo que Diego Gracia ha denominado
paternalismo juvenil, y se ve claramente el cambio que existe en la comunicación de la verdad sobre el
diagnóstico y el pronóstico a los pacientes. La actitud de de Percival es no comunicar al paciente el
diagnóstico o pronóstico cuando este es relevantemente grave o infausto, sino que sea un familiar o
allegado quien se encargue de ello en caso de ser absolutamente necesario.
En la misma época de Percival hubo opiniones en contra, como la del Thomas Gisborne, autor de un
tratado de ética, y para quien podremos no decir toda la verdad al paciente, pero no podremos mentir.

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El doctor Cabot en 1903, en su artículo “Truth and Falsity en Medicine” argumentaba que: «En contra
de la ética predominante se debería decir a los pacientes la verdad de su diagnóstico, pronóstico y
tratamiento». En cambio, en 1927 Joseph Collins escritor sobre temas de ética médica publicó un
artículo «Should Doctors Tell the Truth» en Harpers y escribió lo siguiente: «cuanto más practico la
medicina, más estoy convencido de que todo médico debería cultivar la mentira como si fuera un
hermoso arte».
La situación actual ha ido cambiando a medida que el principio de autonomía del paciente se abría
paso y se convertía en el eje principal de la ética médica. La información es la base o el pilar sobre el
que se construirá una toma de decisiones compartida por parte del paciente y el sanitario y decir
mentiras impedirá que las decisiones que tome el paciente puede no ser las más acertada en cada
caso concreto.
En 1871 en Nueva York tuvo lugar el caso de Carpenter contra Blake. El tribunal a rmó que siempre
que pueda ser bene cioso para la salud de un paciente conocer su verdadera situación, debe
considerarse como mala praxis por parte del médico retener esa información. Habría que esperar al
caso de Berkey contra Anderson (1969) en el tribunal de Los Ángeles para que la información a los
pacientes pasará a ser un derecho de estos a recibirla y no solo un deber del médico.

4. Principio de Justicia
Al hablar del principio de justicia en bioética debemos señalar que fundamentalmente trataremos de
explicar el sentido de la justicia distributiva, aquella justicia que permita distribuir del modo más
e ciente posible los recursos destinados a la asistencia sanitaria.
Beauchamp y Childress proponen los siguientes criterios de justicia:
1. A cada persona una parte igual.
2. A cada persona de acuerdo con la necesidad.
3. A cada persona de acuerdo con el esfuerzo.
4. A cada persona de acuerdo con la contribución.
5. A cada persona de acuerdo con el mérito.
6. A cada persona de acuerdo con el intercambio en el libre mercado
Justicia Distributiva según Beauchamp y Childress: se re ere a la distribución igual, equitativa y
apropiada en la sociedad, determinada por normas justi cadas que estructuran los términos de
cooperación social.
- Justicia penal: la justa aplicación del castigo
- Justicia recti cadora: la justa compensación por problemas transaccionales tales como
rupturas de contratos y mala práctica, habitualmente a través de la ley civil.

CONCEPTO DE JUSTICIA EN L A GRECIA CL ÁSICA

En la Grecia Clásica la palabra «justicia» procedía de lo que se ajustaba a la naturaleza, lo justo era
aquello que coherentemente encontraba de modo armónico (ajustado) su lugar en la naturaleza.
Ya en Aristóteles aparecen diversos modos de entender la justicia. La que tiene que ver con el justo
reparto, por parte del gobernante, a sus súbditos de la polis y a la que denominará justicia
distributiva y aquella que tiene que ver con las personas privadas entre sí y que denomina justicia
correctiva o conmutativa. La justicia distributiva era entendida por Aristóteles como un reparto

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proporcionado, no lo mismo para todos, sino de modo proporcionado.

Y en La república Platón establece claramente las diferencias de asistencia sanitaria según el rango
social. Este carácter de justicia distributiva en la atención sanitaria, llegará prácticamente a nuestros
días.
Tomas de Aquino diferencia entre un ius naturalis y ius positivo, el primero obedece al bien común y el
segundo al bien particular. En Aquino el concepto de justicia ya no solo tiene un sentido físico de
ajustamiento a la naturaleza sino también moral.

EL CONCEPTO LIBERAL L A DE JUSTICIA. EL CONTRATO SOCIAL

Para Locke es justo lo que se ha adquirido de modo justo, es decir, mediante el trabajo, no es la
proporción geométrica la que puede decirnos si las riquezas se han distribuido correctamente sino su
modo de adquisición y la adquisición será justa si es el resultado del propio trabajo. También
establece como justo el derecho a transferir lo justamente adquirido, es decir, la herencia.
Con Locke comienza lo que se denomina la tradición liberal y contractual cuya expresión máxima en el
siglo XX corrió a cargo de la corriente de- nominada libertaria dentro de esta tradición liberal y cuyo
principal representante es Robert Nozick.
Robert Nozick escribió en 1974 su libro “Anarquía, Estado y Utopía” en el cual propugnaba la tesis del
«estado mínimo». Nozick acepta, solo una justicia procedimental con tres principios: justicia de la
adquisición de los bienes, de la transferencia (herencia), y de la recti cación.
Debemos tener en cuenta que las teorías liberales rechazan cualquier tipo de monopolio que coarte la
libertad de los ciudadanos, y para ellos la posesión de la asistencia sanitaria en manos de los Estados,
que denominaremos de corte socialdemócrata, es impensable.
Debemos decir que para los autores de la corriente liberal se desprende que la salud es un derecho a
proteger de un modo negativo, es decir, el estado debe velar para que nadie haga un mal a otro y le
quite la salud pero no es un derecho positivo, es decir, el estado no debe encargarse de la asistencia
sanitaria de los individuos.

EL CONCEPTO DE JUSTICIA COMO IGUALDAD SOCIAL. EL ESTADO DE BIEN- ESTAR. TEORÍAS

IGUALITARISTAS Y TEORÍA COMUNITARISTA
Esta teoría aparece fundamentalmente con el marxismo y se basa en el lema de cada cual según sus
capacidades y a cada cual según sus necesidades, para esta teoría esto es lo justo y en ello debe
consistir la justicia distributiva.
Este tipo de teorías identi ca la justicia con la igualdad, una igualdad que consiste en equilibrar las
necesidades de cada uno, lo cual no signi ca que todos tengan las mismas necesidades. Así de ne la
salud como capacidad y la enfermedad como necesidad y estaría económicamente justi cado dar a
cada uno lo que necesite. El problema está en la de nición de necesidades. Hoy sigue siendo el mismo
problema, diferenciar lo necesario de lo super uo en salud o si se quiere en palabras más actuales la
necesidad, de la demanda y del deseo.
Se introducirán los principios de redistribución de las riquezas y la búsqueda de una libertad asociada
a mayores criterios de igualdad y bienestar social colectivo. El cambio estaba en una preposición, de
la libertad de, del liberalismo político y económico a la libertad para, del naciente pensamiento
socialista y socialdemócrata. Este último sistema acabaría imponiéndose en Europa occidental y muy
concretamente está asociado a la gura de John Maynard Keynes.

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Con respecto a los sistemas sanitarios el gran cambio sería la aparición de los sistemas de seguridad
social que incluían el seguro médico.
Serán los movimientos socialistas del XIX los que darán como resultado nuevos derechos sociales y
entre ellos el derecho a la asistencia sanitaria. Frente a la justicia como libertad contractual surge la
justicia como igualdad social.
[Nota: a partir de aquí los resúmenes no son míos (no me dio tiempo)]
El Estado de bienestar. Nacimiento y crisis
La consecuencia del choque de las teorías liberales e igualitaristas es la creación del Estado de
Bienestar que durará hasta la crisis de 1973. Tras la Segunda Guerra Mundial (1945), se reconoce la
asistencia sanitaria como un derecho a nivel mundial por el que velaba la OMS.
De nición de salud de la OMS: " la salud es un estado de perfecto bienestar físico, mental y social y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedades."
KEYNES – UTILITARISMO (maximización del bene cio – idea a partir de la cual nació el Estado de
Bienestar)
Este economista liberal que se empieza a promocionar un sistema económico que generase el
consumo de productos y servicios como motor de la economía, incluyéndose los sanitarios y
buscando el mayor bene cio para todos (dejando muchas veces a grandes minorías sin atender – por
ejemplo, si necesitaban tratamientos más caros)(relación entre el neocapitalismo, la sociedad de
consumo, el estado de bienestar y la ética utilitarista).
Aplicando este modelo económico, BEVERIDGE en 1492 funda el Sistema Nacional de Salud inglés,
que cubría multitud de servicios (bene cencia nacional) al considerar la salud como un bien de
producción y cuya inversión resultaba rentable. Para poder fundar dicho sistema, el economista
presentó antes al Gobierno el informe Social Insurance and Allied Services.
De esta manera, se estimulaba el consumo de productos del sistema sanitario, generando la con anza
de un futuro asegurado debido a la consolidación del derecho a la asistencia sanitaria (evita el
ahorro). Este economista pensaba que sin un buen sistema sanitario era imposible tener una
economía fuerte. De esta manera, pasamos de una sociedad industrial basada en la economía del
ahorro a una sociedad postindustrial basada de la sociedad de consumo.
Tiene que quedar claro en todos estos logros sociales se asumen no por razones de bene cencia y de
justicia sino de utilidad.
CRISIS DE 1973 – SOSTENIBILIDAD
La crisis acaba con el utilitarismo al descubrir que los recursos que poseemos tienen un límite,
empezando a implementarse las teorías de sostenibilidad. En la salud, la teoría triunfante será la de la
"salud sostenible" de CALLAHAN. Los seguros médicos a partir de ahora cubrirán únicamente la
asistencia sanitaria mínima y deberán complementarse con seguros privados. De esta manera se
empieza a promover la asistencia sanitaria de primer nivel (ambulatoria - 86% de la demanda
sanitaria) y se deshospitaliza la sanidad. La justicia social no debe buscar el perfecto bienestar de
todos sino solo garantizar esa atención primaria (in uenciado por Alma-Ata (1978)). A partir de
entonces surgen dos nuevas teorías: las igualitaristas y las comunitaristas.

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Teorías igualitaristas (principios básicos: justicia como igualdad de oportunidades y el “decente

mínimo”)
RAWLS: en 1971 publica su libro A Theory of Justice en el cual propone la equidad como nuevo
paradigma de la justicia. Debido a que en las teorías utilitaristas no se solían integrar las minorías;
Rawls soluciona este problema aplicando el "principio de diferencia" según el cual se establecen unas
igualdades básicas entre los individuos permitiendo las desigualdades siempre que redunden en el
bene cio de los menos favorecidos.
NORMAN DANIELS: sigue a Rawls y crea un sistema de atención sanitaria basado en la igualdad justa
de oportunidades ya que tenía en cuenta la "lotería natural" de cada individuo (algunas personas
parten con un grandes desventajas para abrirse paso a la sociedad). De esta manera el “principio de
diferencia” da valor a las consideraciones particularizadas por el principio de compensación (las
desigualdades inmerecidas requieren una compensación para de este modo proporcionar una
auténtica igualdad de oportunidades).
Esto se aplica en el sistema sanitario porque la enfermedad se considera como una desventaja de
oportunidades y tenemos que alcanzar un "funcionamiento típico de la especie" (de nición de salud y
por lo tanto de igualdad de oportunidades).
CHARLES FRIED: se basa en el estilo kantiano en el deber de bene cencia, pero a diferencia de los
ultraliberales Nozick y Engelhardt, cree que ese deber de bene cencia genera un derecho. Para él, los
deberes morales generan derechos; en este caso sería el derecho de auxilio. Según este derecho, el
Estado les tiene que dar a las personas un "decente mínimo", es decir, parte de los recursos de la
comunidad para que puedan vivir decentemente. Este decente mínimo es necesario para alcanzar la
oportunidad justa.
Teorías Comunitaristas (comunitaristas – responsabilidad de la comunidad para con el individuo)
MICHAEL WALZER: en su libro Las Esferas de la Justicia, considera la salud como un bien social que
pertenece a la esfera de seguridad y bienestar para cualquier sociedad. Para él, cada esfera de justicia
tendría unos criterios y agentes especí cos de distribución.
El signi cado interno de “bien”, así como su forma de distribución, está enmarcado dentro del entorno
cultural. De esta manera, la salud tendrá diferentes signi cados en diferentes culturas.
Para Walzer, la justicia no consistía en la eliminación de la diferencia sino en que ninguno de los bienes
sociales se convirtiese en dominante frente a otros (en la sociedad actual, el dominante es el dinero),
es decir, las Esferas no se pueden invadir.
La distribución de la salud debería obedecer al principio de según la necesidad (necesidad humana
culturalmente modelada). De esta manera, la justicia distributiva en la esfera del bienestar y seguridad
posee un doble signi cado: reconocimiento de la necesidad y de la pertenencia (porque ayudo
dependiendo de los recursos disponibles)
De esto sale la reformulación de Walzer de la frase de Marx: de cada quien según su capacidad (o sus
recursos); a cada quien según sus necesidades socialmente reconocidas (signi cado del contrato
social) (esto signi ca que la atención sanitaria debe ser proporcional a la enfermedad y no a la riqueza
material).

DISTRIBUCIÓN DE LOS RECURSOS DESTINADOS A L A SANIDAD

La aplicación práctica del principio de justicia a la distribución de los recursos sanitarios es una tarea
compleja y difícil. Existen dos niveles: el macronivel (presupuestos para servicios sociales de salud) y

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el micronivel (diferentes instituciones sanitarias y trabajadores de este sistema que participan de

forma directa en la asignación de estos recursos).
La distribución debe ser imparcial, pero seguir una serie de criterios, como la clase de servicios, los
destinatarios y repartidores, la distribución de su nanciación, el poder y control de estos servicios...
La distribución se debe hacer siempre desde la equidad, la imparcialidad y la e ciencia (hablamos de
“e ciencia” siempre desde un punto de vista económico). Sin embargo, es una tarea complicada
distribuir los recursos escasos y muy bene ciosos (como los trasplantes), por lo que se necesitan
criterios de selección para determinar la elección más e ciente sin perder la imparcialidad y la
equidad. Para ello será necesaria una buena gestión. La distribución de estos recursos se relaciona
con la justicia porque se deben optimizar estos recursos imponiendo algunos criterios de análisis a la
sanidad (coste/bene cio, coste/efectividad).
JESÚS CONILL: para conjugar e ciencia y equidad se debe realizar un cambio de actitud y mentalidad
que cree una "cultura de la e ciencia". Se ha demostrado que producir bienes en exceso conlleva a la
ine ciencia (si no tengo que pagar para ir al médico voy por cualquier tontería), lo que se relaciona
con la justicia al no poder ofrecer cobertura sanitaria a los individuos que lo necesitaran por una mala
utilización de los recursos. Tanto el profesional como el usuario deben actuar prudentemente en
cuanto a la gestión del servicio sanitario para poder asegurar recursos sanitarios a las generaciones
futuras (sostenibilidad). Uno de los modelos de distribución de recursos sanitarios es la estimación de
años de vida ajustados por calidad de vida (AVAC o QALY) que se basa en un análisis coste-
efectividad. A la vez que analiza económicamente las alternativas para obtener las máximas
consecuencias deseadas, tiene en cuenta el valor de los bene cios adicionales en salud, entendida
como calidad de vida y no como años biológicos de vida.
BEUCHAMP Y CHILDRESS: cuando hacen el análisis coste-efectividad dicen que “un año extra de
expectativa de vida saludable debería valer +1, pero estando enfermo -1”.
RONALD DWORKIN: el tener en cuenta de la calidad de vida en la medicina fue algo revolucionario y
este lósofo lo plasmó en su frase “la vida no siempre vale más que la muerte”.

4. Métodos de la Bioética
1. Introducción
Método y verdad
Método. Proceso ordenado de proceder con el n de adquirir conocimiento válido. Según los griegos
clásicos: vía o camino que conduce a la verdad.
Como ya sabemos, la medicina no solo es una ciencia de hechos biológicos, sino que en la enfermedad
también participan los aspectos humanos: valores, intereses, deseos, contexto social e histórico… Los
hechos biológicos pueden medirse de forma probabilística mediante métodos cuantitativos, lo que
ofrecería una verdad “cambiante” (el intervalo de con anza). Sin embargo, si además incluimos los
aspectos humanos (aquello de lo que se ocupa la bioética), el conocimiento de la verdad se hace
mucho más complicado.
Según Gianni Vattimo, entendemos por verdad:
- El resultado de un proceso de veri cación, es decir, el resultado de una serie de procedimientos que
llevamos a cabo para conocer la verdad.
- Veri caciones y acuerdos que se dan lugar entre las personas, las culturas y las generaciones.

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- Aquello que no es fruto de la interpretación, ya que el simple proceso de interpretación tiene como
resultado la verdad.
- Como resultado de la búsqueda de la verdad, el ser humano siente debilidad.
Los métodos, de nidos por el profesor Echevarría, que mejor abordan los problemas bioéticos y por
tanto los que más se acercan a la verdad son:
- Métodos heurísticos. Son aquellos que parten de hipótesis para extraer conclusiones.
- Métodos de comprensión de lo fenómenos estudiados.
Dentro de estos dos métodos quedarían englobados los métodos narrativos, hermenéuticos y
deliberativos.
Métodos en bioética
Los métodos usados en bioética deben ser cientí camente válidos y para ello deben tener ciertas
características: generalidad, coherencia, consistencia, validez, verosimilitud y fecundidad. Tienen
como objetivo solucionar aquellos con ictos que suceden en la clínica. Los distintos tipos de métodos
usados en bioética se diferencian por los tipos de respuesta que ofrecen:
- Respuestas descriptivas. Son respuestas coherentes que, o bien ya conocemos la respuesta de
antemano, o una vez conocidas ya no es necesario volver a plantear la misma pregunta. Son típicas
de las ciencias de la naturaleza (viva la bioquímica).
- Respuestas lógicas. Son respuestas a preguntas que, o bien no tienen respuesta clara, o son
subjetivas. Aquí se encuentran las humanidades y la bioética.
Existen diferentes métodos en bioética que se han venido utilizando a lo largo de la historia. La
clasi cación ofrecida es la propuesta por Singer, Siegler y Pellegrino (1, 2, 3 y 4) y luego ampliada por
Miguel A. Sánchez (letras):
Investigación empírica
1. Epidemiología clínica.
Investigación teórica a) Diseños observacionales retrospectivos.
1. Teológica. b) Diseños observacionales prospectivos.
2. Filosó ca. c) Diseños intervencionistas o
experimentales.
3. Jurídica.
2. De las ciencias sociales.
4. Política.
a) Métodos cuantitativos.
b) Métodos cualitativos.
3. Análisis decisional.
4. Investigación de los servicios de salud.

Los métodos de investigaciones teóricas o teórico-especulativos ofrecen respuestas lógicas y se

consideran métodos deductivos (de la norma a la práctica), mientras que los métodos empíricos se
acercan más a las realidades de la práctica clínica, ya que no solo dan respuestas descriptivas sino
que también valoran. Además también son considerados métodos inductivos (de la experiencia a la
norma).

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Kon, a nales del siglo XX y principios del XXI en su artículo “The role of empirical research in
bioethics”, quiso establecer un método de investigación en bioética que fuese empírico a la vez que
especulativo. Así, se dio un gran paso en la bioética, pues en los años 90 se dejó de lado el
positivismo, que solo daba importancia a los aspectos cuantitativos de la medicina y por tanto a los
métodos cuantitativos. Así, comenzaron a usarse también métodos cualitativos, que consideraban al
sujeto de estudio no solo como un conjunto de datos cuanti cables sino como una persona con
emociones, sentimientos… De esta forma, el sujeto de estudio con sus aspectos humanos in uye en
los resultados de los estudios. Este método en bioética es el llamado: comprensivo-hermenéutico.
Para mejorar la práctica bioética en el campo de la investigación podemos hacer uso de la
investigación-acción, de nido por Abel Jaime Novoa. Esta investigación-acción es un método en
bioética que considera un proceso participativo y democrático que tiene como objetivo el desarrollo
del conocimiento práctico en relación a los valores humanos y que busca integrar acción y re exión,
teoría y práctica con el n de encontrar soluciones prácticas a los problemas de las personas y las
comunidades. Se opone al positivismo y de ende el conocimiento como una construcción social. Este
método está orientado a la práctica re exiva y en él es muy importante el sujeto de estudio, la
narratividad, la hermenéutica y la deliberación sobre las diferentes opciones posibles.
Como conclusión, la búsqueda de un método en bioética tiene como objetivo superar la subjetividad y
alcanzar a intersubjetividad, todo ello sabiendo que no podemos hablar de conocimiento objetivo.

2. Métodos de la bioética
Hume descubrió la “falacia naturalista”, donde falacia hace referencia a un error en el razonamiento
lógico. Esta falacia naturalista se re ere a la asimilación: es, luego debe. Por ejemplo: es lo que dice
mamá, luego debe ser bueno. Este descubrimiento permite diferenciar dos épocas en cuando a la
metodología de la ética:
1. Etapa ontologista. Asimilación: es luego debe.
2. Etapa deontologista. Asimilación: debe luego es.

Método ontológico o principalista. La deliberación de Aristóteles

El método ontológico o principalista era el que se había dado en todas las éticas hasta la modernidad
losó ca, inaugurada por Descartes. El objetivo de todas estas éticas era buscar el método que
permitiera alcanzar el conocimiento de las cosas. En función del sistema de referencia que utilizasen,
se diferencian dos tipos de éticas: las naturalistas (basadas en la naturaleza) y las teónomas (basadas
en Dios).
Estos métodos ontológicos son deductivos y utilizan la técnica del silogismo, es decir, a partir de una
premisa mayor verdadera, se llega a una conclusión menor. Así, la fórmula usada en estos métodos es
el: es, luego debe.
Platón y Sócrates introducen un método revolucionario para alcanzar la verdad, el diálogo o la
mayéutica. A través del diálogo, vamos a utilizar la retórica, es decir, el arte de persuadir a los demás.
Sin embargo, esta retórica puede utilizarse tanto para convencer en cosas justas, injustas, mentiras o
verdades.
Por otro lado, Aristóteles coloca a la ética entre los saberes prácticos, es decir, aquellos que se
encargan de resolver con ictos concretos. También propone un método nuevo para solucionar los
con ictos morales y para elegir qué medio utilizar para alcanzar un n. Este método es la deliberación,
que también utiliza la retórica como herramienta. Sin embargo, Aristóteles modi ca la percepción

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Socrática que se tenía sobre la retórica. En este caso, la retórica es considerada: el arte de persuadir
argumentando para lo que es convincente en cada caso.
Elementos importantes para Aristóteles:
- Actitud del hablante y la con anza que ofrece es fundamental para convencer a la audiencia.
- Utilizar la prudencia y para ello, lo mejor es deliberar.
- Una vez ya hemos deliberado sobre el medio por el que conseguir un n concreto, viene la elección
de ese medio.
En conclusión, los métodos ontológicos o principalistas en el plano teórico obedecen a principios
absolutos (naturalistas o teónomos), mientras que en la práctica se tienen en cuenta las diferentes
circunstancias, las cuales se ponderan con la prudencia a través de un proceso de elección llamado
deliberación.

Método deontológico
El sistema losó co anterior ontologista y deductivista sufrió una crisis con la aparición de la Ciencia
moderna, en el momento en el que los descubrimientos cientí cos contradijeron lo que se había creído
siempre acríticamente. Descartes fue el exponente máximo de este cambio, quien optó por la razón
como fuente de conocimiento y verdad, el denominado racionalismo. Introduce un método nuevo: la
duda metódica (el principio del método cientí co).
Junto a este racionalismo también nace el empirismo, que utiliza la experiencia como método de
búsqueda del conocimiento y de la verdad. Ambas ideologías con uyen en Kant, quien a rma que
aunque el conocimiento comienza por la experiencia, no todo él procede de la experiencia, ya que
tenemos un conocimiento a priori que no procede de la experiencia. Además, este autor quería
obtener un método que solucionase los problemas éticos de forma absoluta. Así, Kant de ne el
método deontológico, trascendental o formal, basado en el imperativo categórico, el cual permite
saber si las intenciones de nuestra voluntad (que él llama máximas) son moralmente aceptables o no.
Este imperativo categórico es una estructura formal: “Obra de tal modo que la máxima de tu voluntad
siempre pueda valer al mismo tiempo como principio de una legislación universal”. En este método
predomina por tanto el deber por el deber, independientemente de las circunstancias y consecuencias.
Por otro lado, Kant con ere al humano autonomía (capacidad autolegisladora) y dignidad. Además,
también a rma que el deber no debe verse in uenciado por los sentimientos humanos. Esta
independencia entre deber y sentimientos hace que la persona gane un carácter (modo de pensar
práctico conforme a presentar unas máximas inalterables) y le hace sentir su dignidad.
En conclusión, en esta ética deontológica la fórmula utilizada es: debe, luego es; la llamada losofía de
la conciencia. Por ejemplo: debo estudiar, luego es bueno. Además, no se hace caso a las
circunstancias, ya que se usan principios universalizables. Así, se aleja de los casos particulares y
contextualizados.

Método consecuencialista o teleológico. Utilitarismo de regla y de acto

El método consecuencialista de John Stuart Mill afrontará las decisiones morales en función de las
consecuencias que tengan estas decisiones. Así, este método es radicalmente opuesto al método
deontologista Kantiano. Lo difícil de este nuevo método es saber qué consecuencias son aceptadas
como buenas para cada persona en circunstancias concretas. Para solucionar esto se crean los
comités de ética, los cuales se encargan de la deliberación para tomar las decisiones morales.
Además, este método se acerca más a la práctica clínica, pues es más exible que el deontológico.

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El utilitarismo se incluye dentro de los métodos consecuencialistas. Se considera un gran salto para la
humanidad, pues se comenzó a tener en cuenta el bien para la mayoría, aunque se desterrasen las
minorías. Viene de nido por dos modelos:
- Utilitarismo de regla. Juzga la corrección de los actos en función de las consecuencias procedentes
de las reglas que controlan dichos actos. Por ejemplo: se juzga el aborto en función de las
consecuencias que tiene la ley (regla) del aborto.
- Utilitarismo de acto. Trata de maximizar las consecuencias sin tener en cuenta las reglas morales
intermedias. Por ejemplo: para maximizar los tratamientos antihipertensivos hay que excluir a
aquellos pacientes con hipertensión secundaria que requieran una cirugía.
La bioética se basa en un utilitarismo de regla, ya que se deben respetar las reglas de equidad,
bienestar y el respeto de las personas, todos ellos principios del informe Belmont. Además, también se
procurará de maximizar el bien para la mayoría (utilitarismo de acto). Además, la bioética actual se
basa en los métodos procedimentalistas y en la ética de la responsabilidad, que tiene que ver con la
sociedad, la sostenibilidad…
La pregunta para los con ictos éticos: ¿debo hacerlo o no? Y debemos usar el método deontologista o
consecuencialista, dependiendo de cómo sean nuestros ideales.
El informe Belmont
Surgió 1978, tras la reunión de una comisión estadounidense que tenía como n identi car los
principios éticos que dirigieran las investigaciones biomédicas. Se identi caron tres principios:
- Respeto para las personas o de autonomía. Incluye al menos dos convicciones éticas:
a. Autonomía de los individuos. Donde por autonomía entendemos el dar valor a las opiniones
y elecciones de las personas, a menos que estas generen un perjuicio a otros.
b. Las personas con autonomía disminuida deben ser objeto de protección.
Este principio llevaba implícito la aplicación del consentimiento informado.
- Bene cencia. Es una obligación formulada por dos reglas:
a. No hacer daño.
b. Extremar los bene cios y minimizar los riesgos.
Como resultado de este principio era precisa la evaluación riesgo/bene cio de cualquier
actuación clínica (carácter consecuencialista), para poder actuar con prudencia.
- Equidad o de justicia. Los iguales deben ser tratados igualitariamente, para ello hay que distribuir
los recursos médicos de la forma más equitativa posible y hacer una selección equitativa de los
sujetos de investigación.
Estos principios de la bioética suponen las reglas en las que se deben encuadrar los actos clínicos, y
cuando hay con ictos entre estos actos, se estudiarán las consecuencias en su contexto especí co.
De este informe surgen dos métodos que se han derivado a su vez en muchos más: el principalismo
(utilitarismo de regla) y el método casuístico.ºº
El consentimiento informado
El consentimiento informado es la plasmación del principio de autonomía en la práctica clínica.
Históricamente aparece tras el caso Martín Salvo, un paciente al que se le iba a hacer una mielografía

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y quedó paralítico de miembros inferiores. El paciente denunció y ganó, por dé cit de comunicación
por parte de del médico al paciente. Aquí nace el consentimiento informado.
El consentimiento informado consiste en un proceso comunicativo a través de un diálogo honesto
entre el médico y el paciente (o su familia), y en el cual el médico informa con calidad y cantidad
su ciente para que el propio paciente (o su familia) puedan decidir si participar en el tratamiento. El
médico debe evitar tecnicismos y ser lo más aclaro posible, además el paciente está en su derecho de
no rmar.
Elementos obligatorios que debe tener el consentimiento informado para que sea válido:
- Voluntario. Libre de coacción.
- La capacidad del paciente. Un paciente debe estar capacitado cognitivamente o competente para
poder rmar el consentimiento informado. Si esto no fuese así, según la Ley General de Sanidad en
su artículo 10, esta función le correspondería a un familiar o a un allegado.
La competencia se considera la aptitud para desempeñar una tarea. Queda de nida por una
gradación en todas las personas y no se debe confundir con autonomía. En el código civil una
persona está capacitada de forma consultiva entre 12 y 16 años, luego estaría totalmente
capacitado. Con todo ello, el consentimiento informado es más jurisdicción que ética.
Tipos de incapacidades o incompetencias de los pacientes:
- De hecho. Es dada por los médicos. En muchos casos la gente trata de incapacitar a otras personas
por sus intereses, sin embargo, incapacitar a una persona capacitada está penado legalmente. Los
médicos pueden tanto incapacitar como recapacitar.
- De derecho. Es dada por los jueces.
Una persona incapacitada no puede tomar ninguna decisión, incluso no puede sacar dinero del cajero.
El pensamiento de suicidarse es totalmente incapacitante, incluso permite hacer un ingreso
involuntario. La incapacidad en el caso de suicidarse se puede sobrepasar si escribimos en la historia
clínica: el paciente hace autocrítica; es decir, cuando el paciente re exiona y ya no quiere suicidarse.
En el caso de que haya controversia en cuanto a la competencia de una persona, el juez puede enviar
un fax al médico diciendo: procédase lex artis. Eso quiere decir que se debe actuar a favor de la
medicina y se tiene que hacer lo que el médico diga.
La ley general de Sanidad recoge las excepciones ante las cuales se puede actuar sin consentimiento
informado:
- Grave peligro de salud pública. Por ejemplo, cuando está infectado de bacilo de tuberculosis. No se
le puede dejar a la persona salir del hospital.
- Situación de urgencia vital inmediata. Todo lo que se hace aquí es en bene cio del paciente. En este
caso, no tendríamos repercusiones legales, no se pena el error.
- Incompetencia o incapacidad del enfermo y ausencia de sustitutos legales.
- Imperativo judicial o legal. Cuando hay una ley que diga que los niños se deben vacunar, por
ejemplo.
- Rechazo de la información por parte del enfermo. Principio de autonomía.
- Privilegio terapéutico. Cuando el médico conoce muy bien al paciente puede no ofrecerle toda la
información, pues puede ser peor el remedio que la enfermedad. Cuidado con esto porque no está
considerado en el marco legal.

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Instrucciones previas: consentimiento informado previo para ver cómo debe actuar el médico en el
proceso de la muerte.

Principialismo. Beuchamp y Childress

Beuchamp y Childress establecieron el método principialista para la resolución de problemas bioéticos
en la práctica clínica. Este método se basa en las premisas básicas de la moral común, es decir,
aquellas premisas pluralistas que funcionan como universales. Además, este método incluye una gran
novedad, incorpora el principio de no male cencia (diferente al de bene cencia), es decir, estamos
más obligados a no hacer el mal a los otros que a hacerles el bien.
Este método es principialista, pero se establece que, aunque los principios en sí no tienen
excepciones, cuando estos principios son aplicados a casos concretos, sí podrían hacerse
excepciones. Así, tenemos dos tipos de principios:
- Principios prima facie: autonomía, bene cencia, justicia y no-male cencia.
- Principios reales y efectivos. En función del con icto entre los principios prima facie en casos
concretos, estos se jerarquizarán y se dará prioridad a uno u a otro, en función del contexto.
Aunque no existen reglas para esta jerarquización, se propone un método de trabajo: el consenso
de todos los implicados; a través de los participantes de los Comités Institucionales de Ética. Este
caso especí co estaría dentro del utilitarismo de regla con principios de las éticas
procedimentalistas.

Nuevo casuismo. Jonsen y Toulmin

El método del casuismo o nuevo casuismo de Jonsen y Toulmin es un método contrario al
Principalismo. En este caso, vamos de los casos concretos a los principios, siempre considerando todo
el contexto histórico, los precedentes y las circunstancias de los casos especí cos. Este método se
basa en la deliberación sobre los casos concretos. Esta ética se complementa muy bien con la ética
narrativa, ya que así se conoce toda la historia de un suceso concreto.

Ética narrativa y ética de la virtud. Complementos de la ética principalista y casuística.

Hacia un modelo hermenéutico de comprensión de los factores estudiados.
A lo largo de la historia de la medicina se ha utilizado la ética de la virtud, solo recientemente se ha
utilizado el enfoque principalista. La idea central de la ética de la virtud es que la persona no se guía
por obligaciones ni principios, sino que actúa conforme a hábitos que estructuran su carácter. Esta
ética se considera un buen complemento a la ética principialista.
La ética de la virtud tiene sus orígenes en la losofía clásica griega, donde Aristóteles en el libro II de
Ética a Nicómaco dice que los humanos tenemos una virtud doble: una intelectual y otra moral; la
intelectual se ve aumentada con el aprendizaje y la moral con la costumbre. Además, para que una
acción sea virtuosa debe convertirse en un hábito, una costumbre.
Actualmente podríamos de nir la virtud como una actitud en el modo de actuar en la vida o un hábito
interiorizado, sin embargo, para Aristóteles es un estado cuyo ejercicio conduce a la buena vida en el
hombre. Para Beuchamp y Childress la virtud es un rasgo socialmente valorado. Así, el término de
virtud ha cambiado su signi cado a lo largo de la historia.
Para desarrollar las virtudes en la sociedad, McIntyre considera importante el desarrollo de la práctica
(entre otras cosas). La práctica es una actividad humana cooperativa establecida socialmente. El
desarrollo de la práctica permite la generación bienes inherentes a esa actividad, siempre intentando
lograr los modelos de excelencia. Por ejemplo: desarrollar la práctica de la medicina implica curar a

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los pacientes (bienes inherentes de la práctica), y siempre hacerlo de la mejor forma posible (modelo
de excelencia). La creación de modelos de excelencia de una práctica permite determinar los marcos
de referencia de dicha práctica, su normativización y su generalización. Además, según McIntyre, el
desarrollo de una práctica genera dos tipos de bienes:
- Bienes internos. Pasan a formar parte del modelo de excelencia de dicha práctica. Por ejemplo: las
investigaciones cientí cas generan conocimiento que permite un avance en la Ciencia en general.
(2) Bienes externos
- Bienes externos. Son los bienes que obtenemos del desarrollo de la práctica pero que no participan
en el modelo de excelencia de la práctica. Por ejemplo: dinero, prestigio, reconocimiento…
Una vez sabemos esto, ya podemos entender la de nición de virtud de McIntyre: cualidad humana
adquirida, cuya posesión y ejercicio tiende a hacernos más capaces de lograr aquellos bienes internos
de la práctica y cuya carencia nos impide lograr tales bienes.
Método narrativo:
Aparece descrito en 1977 en From System to Story: An alternative Pattern for Rationality in Ethics de
Hauerwas y Burrel. Al igual que la ética de la virtud se complementa con la ética principialista, la ética
casuística se complementa con la narrativa. La diferencia es que la casuística solo tiene en cuenta el
caso concreto, mientras que la narrativa tiene en cuenta, además, el contexto en su totalidad.
En la clínica han de emplearse todos, Diego Gracia recomienda casuismo y principialismo para ética de
mínimos (aceptada universalmente) y virtud y narrativa para ética de máximos (es de cada uno).
Importante también en sus comienzos MacIntyre, que lo incluye en la virtud que para él es: 1)práctica,
2) narrativa, 3) moral.
En la historia, la narrativa tiene sentido de: aporte de conocimiento (noética) + moralizante. Para ello
aprendemos de las acciones de otros, pero esta imitación en la Poética de Aristóteles era:
reproducción + interpretación (cómo debe/debería** ser). **Esto es la mímesis de la acción, el valor
moral de la acción, realizándose esta con un propósito determinado. Esta interpretación (aristotélica y
actual) es posible gracias a la narración, donde los hechos no están libres de valores, sino que tiene
en cuenta todos los sentimientos y condiciones sobre los que se asienta la acción. Según Ricoeur, la
narración es creadora de identidad personal.
La única forma de conocer el propósito determinado de una acción es juntando narratividad +
hermenéutica (o interpretación). Coincide con el método heurístico (maravilloso tocho César)
viniendo las simulaciones e hipótesis no comprobadas de la narratividad, de la que se intentan sacar
consecuencias más simples. Este el primer paso de un juicio moral para Ricoeur, pues logra la
transición desde el es descriptivo al debe prescriptivo. Hablará de 3 Mímesis:
- Él de ende que para tomar decisiones compartidas en la práctica** es necesaria la Mímesis I
(pre guración narrativa o prenarrativa: experiencia previa compartida en un mismo mundo
cultural). **Esta es la práctica descrita por MacIntyre, el cual une la pre guración narrativa con la
tradición sobre la que se aprende.
- La narración logrará una con guración (o Mímesis II ) que medie discordancia (al surgir la trama) y
concordancia (una vez avanza la historia).
- La Mímesis III o re guración es la que logra darle sentido a la vida, que es la trama de la narración,
mediante al aspecto proyectivo que une el es con el debe y solo si la persona se hace responsable
de sus actos.

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Para Ricoeur, una vida realizada es aquella que puede tomarse como una totalidad (pues el método
narrativo no es abstracto como el principialista, sino que tiene en cuenta todas las circunstancias
individuales y colectivas).
Método hermenéutico:
La verdad no sigue la lógica (se da una respuesta subjetiva o no clara), sino la retórica (convence
mediante argumentos), por lo que está limitada (por cultura, relaciones…) dentro de un horizonte
retórico o hermenéutico (escogido libremente) y no puede ser interpretada, sino que se llega a ella por
la interpretación.
Como consiguiente, se llegará a ella por la narración que ha de ser adecuadamente interpretada, esto
corresponde a la hermenéutica. Habermas la de ne como una interpretación de signi cado (verbal o
no, en un texto, en un artefacto…) dentro de la búsqueda de sentido. Se relaciona con el lenguaje no
solo el propio signi cado de las palabras, sino lo que se pretende expresar por encima de todas estas
(su pragmática o el uso que se les da).
Para Ricoeur la comprensión desde la narrativa obedece a la: 1) comprensión de los autores del
acontecimiento, 2) interpretación de los autores a partir de sus motivos, 3) in uencia de un autor en
otro, 4) signi cado (superior) de la acción del hablante, 5) regulación de acción por normas y de
estas por instituciones.
La acción es interpretada por el autor, transmitida lingüísticamente e interpretado por el receptor,
para lo que son esenciales los motivos que dependen necesariamente de la situación (que conocemos
por la narrativa) y de la situación comunicativa.
Primero se comprenden las acciones en una determinada situación por mecanismos narrativos e
interpretativos, y solo tras el proceso de inteligibilidad de la acción (motivos, creencias), se puede
solicitar responsabilidad por las mismas. Según Diego Gracia, se requiere una racionalidad narrativo-
hermenéutica para esta ética de la responsabilidad, surgida en el s. XX. Habermas habla de un cambio
radical en la historia del pensamiento, que deja atrás el objetivismo y positivismo lógico (racionalista),
pues el sujeto o la acción ya no están aislados de su entorno, sino en el mundo de la vida (se estudia
la experiencia vital). La losofía pasa pues a estudiar el pragmatismo, la hermenéutica y el lenguaje,
que adquiere un carácter epistemológico: la búsqueda de la verdad se realizará mediante la praxis
(práctica) comunicativa o de la compresión según Habermas. Así, con la narratividad e interpretación
se supera la inadecuación entre ideales y realidades (lo relatado y lo sucedido, lo subjetivo del
paciente y lo objetivo de la ciencia) haciendo concesiones para llegar a un “intercambio justo”.

Enfoque clínico en la resolución de problemas morales. – Diego Gracia

Se re ere a los métodos empleados en la resolución de con ictos morales en la clínica, surgidos desde
el paso del paternalismo a la actual relación asistencial, y necesarios para que el profesional pueda
tomar una decisión (que deberá ser compartida por el paciente). Se tendrán en cuenta: 1) la historia
clínica (hechos cientí cos) y 2) los valores de los implicados (paciente o familia, sanitarios y
sociedad), pues hechos y valores entrarán en con icto.
Distintos autores de enden enfocarlo como toma de decisiones con ictivas:
- Bergsman: habla de una fase previa (0) de percepción mutua entre los valores del médico y
enfermo, de información del médico al enfermo y de creación de distintas ponderaciones
alternativas. Esta da paso a las 3 etapas de la toma de decisiones: (1) jerarquización de las
posibilidades (es la más difícil pues hay un con icto entre hechos y valores, que han de ser
aceptados por ambas partes), (2) priorización y (3) elección.

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- Thomasma: para poder aplicar la ética general es necesario atender a factores (valores y hechos
clínicos) que decanten la elección entre los principios éticos en con icto. Los valores serán
jerarquizados en función del contexto clínico, que adquiere así importancia ética. Además, para ser
una ética médica efectiva, debe atender a aspectos sociológicos y psicológicos de enfermedad,
tratamiento y cuidado del paciente.
- Pellegrino: (0) en los pasos previos se debe: identi car hechos clínicos (historia enfermedad,
opciones tratamiento, casos especiales) y determinar el mejor interés del paciente. Pero el centro
del con icto está en los valores o principios, por lo que habrá que (1) identi carlos, (2)
clasi carlos, (3) jerarquizarlos, (4) elegir, (5) justi car la decisión (razones éticas y razones con
argumentos en contra).

Método deliberativo.
La relación sanitario-paciente incluye a 3 partes: paciente, médico, y los que no son ninguno de los 2
anteriores. El método deliberativo analiza los casos partiendo de tópicos y máximas morales (que
vienen de la práctica desde hace siglos, aunque surgen problemas con las innovaciones en la ciencia
no están incluidas). En orden, se tiene en cuenta: (1) preferencias del paciente, (2) indicaciones
médicas, (3) calidad de vida, (4) factores socioeconómicos; pero, a veces el orden es alterado (lo
socioeconómico prevalece sobre lo demás, a veces junto a indicaciones clínicas).
Deliberación como método de bioética. D. Gracia
El método empleado por la bioética es el deliberativo, que toma decisiones de ética clínica mediante
(1º) la narración y (2º) la hermenéutica. Es por esto, que se estudia mediante los métodos
comprensivo-hermenéuticos (incluyendo a la narración).
¿Por qué el uso de narración y hermenéutica?
Primera premisa para la deliberación: la PRUDENCIA
Aristóteles explica en Ética a Nicómaco que solo se puede deliberar sobre las cosas que: nos
conducen a un n (de la manera más fácil y mejor), que podemos elegir libremente y que son
producidas por nosotros y no siempre de la misma manera. Ricoeur lo corrige, pues el modelo medio-
n es solo instrumental y no abarca todo el campo de acción.
Sin embargo, el modelo deliberativo basado en la prudencia (también explicado por Aristóteles al
referirse a la prudencia) sí permite deliberar en vistas a un n bueno (bien intrínseco). La prudencia
(deliberar bien) será pues la guía del razonamiento práctico (tanto para medios como para nes).
Segunda premisa para la deliberación: la SITUACIÓN DEMOCRÁTICA
Necesaria una situación (explicada por MacIntyre) en la que la deliberación sea socialmente aceptada.
Esta es la situación democrática.
El método deliberativo no fue aceptado en su origen pues requería la sustitución de los dogmas
(impuestos por el rey, sacerdote…) por unos valores democráticos que permitieran conocer la verdad
por el diálogo, como analizó Emilio Lledó.
Tercera premisa para la deliberación: la DISPOSICIÓN
Hace falta un carácter dispuesto a enfrentar opiniones, como expusieron Sócrates (sobre el bien de
ser refutado), Gorgias (sobre el perjuicio de enojarse al dialogar), MacIntyre (sobre la importancia de
la justicia, el valor y la honestidad) y Gadamer (sobre la necesidad de comprender al otro).

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Cuarta premisa para la deliberación: el LENGUAJE

Es el camino para llegar a las seguridades. Parte en la narración y lo logra mediante la interpretación
hermenéutica a través del diálogo. Así será posible llegar a la solución que dañe lo mínimo posible
todos los valores en con icto, pero para ello hace falta comprender. Según Gadamer, comprender es
ponerse en el lugar del otro para superar las propias limitaciones gracias a un proceso dialógico,
implica participación y no mera observación. Para lograr la comprensión será necesario seguir una
metodología:
1. Acuerdo entre interlocutores en el sentido de los conceptos, como dice Bordoy en El So sta.
2. Aceptar la singularidad de cada caso y diferenciar justicia y equidad: cada caso es singular, por lo
que como las normas ya están determinadas en la justicia, hay que encontrarlas en la equidad
para la singularidad de cada caso (Aristóteles).
3. Elegir entre diferentes opciones derivadas del transcurso narrativo y de la interpretación:
a. Decisiones sobre hechos clínicos (tomada por médico): (Solo se encontrará di cultad si la
acción está cargada de valores (teoría de la acción), es decir, si en la elección de los hechos
clínicos entra en juego una acción que cree con icto entre valores).
b. Decisiones sobre valores (tomadas por paciente y médico): habrá que aceptar jerarquías para
escoger entre valores, para ello, se empleará la interpretación hermenéutica mediante un
diálogo en igualdad de condiciones.
El método deliberativo no será universalista, sino que partirá del individualismo (situaciones concretas
y no abstractas) intentando dañar lo mínimo posible todos los valores, siendo la acción aceptada por
todos libremente y usando la equidad como método de justicia. Gracia propone incluso introducir
problemas morales junto a biológicos en la historia clínica, pues estos no están aislados. Propone 9
hojas con informes de identi cación, relación (con problemas médicos y personas implicadas),
evolución y resolución de problemas morales del paciente y bioéticos asociados, incluyendo un
informe nal y distintas hojas de consentimiento informado.
Pasos de la metodología deliberativa (Gracia):
1. Presentación del caso por la persona responsable de tomar la decisión
2. Discusión de los aspectos clínicos de la historia
3. Identi cación de los problemas morales que presenta
4. Elección de la persona responsable del caso del problema moral que a él le preocupa y quiere que
se analice
5. Identi cación de valores en con icto
6. Identi cación de los cursos extremos de acción
7. Búsqueda de los cuerpos intermedios
8. Análisis del curso de acción óptimo
9. Decisión nal
10. Comprobación de la consistencia de la decisión tomada, sometiéndola a la prueba de la legalidad
(¿es legal está decisión?), a la de publicidad (¿estarías dispuesto a defenderla públicamente?), y la
de consistencia temporal (¿tomarías la misma decisión en caso de esperar algunas horas o unos
días?)

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Cada problema bioético se enfrentará por separado siguiendo el método deliberativo, que afrontará
también los problemas morales teniendo en cuenta: los principios (utilitarismo de regla), los hechos
concretos (nuevo casuismo) , los aspectos deontológicos y las consecuencias. Los pasos de la
metodología para la resolución de problemas morales son:
- El sistema de referencia moral (ontológico).
- La premisa ontológica: el hombre es persona, y en cuanto tal tiene dignidad y no precio.
- La premisa ética: en tanto que personas, todos los hombres son iguales y merecen igual
consideración y respeto.
- El esbozo moral (deontológico):
- Nivel 1: No-male cencia y Justicia.
- Nivel 2: Autonomía y Bene cencia.
- La experiencia moral (teleológica):
- Consecuencias objetivas o de nivel 1
- Consecuencias subjetivas o de nivel 2.
- La veri cación moral (justi cación):
- Contraste el caso con la «regla», tal y como se encuentra expresada en el esbozo (paso II).
- Compruebe si es posible justi car una «excepción» a la regla en ese caso concreto (paso III).
- Contraste la decisión tomada con el sistema de referencia, tal como se encuentra expresado
en el primer punto (paso I).
- Tome la decisión nal.
La razón por la que se usa la deliberación es el objetivo de la bioética médica: elegir ante un con icto
de valores de una manera prudente causando el menor daño posible a los valores en con icto. Tiene
un método porque se considera como una investigación, aunque di ere con la clínica en que puede
hallarse solo una opción prudente: la mejor opción.
La neutralidad, desentendimiento o abuso de autoridad son erróneos ante un con icto moral de
valores. Se ha de emplear un diálogo constructivo (en el que idealmente están presentes todos los
afectados) y mantener un carácter dispuesto a aportar y respetar.
Para terminar, hay que tener en cuenta las consecuencias, pero sin olvidar los principios
deontológicos. Al tomar una decisión, deberá contrastarse con los principios morales de la bioética
(no male cencia, justicia, bene cencia y autonomía), este es el utilitarismo de regla; sin embargo,
pueden darse excepciones al estudiar las consecuencias concretas y en un contexto mediante el
utilitarismo de acto. En las excepciones suelen prevalecer no male cencia y justicia sobre bene cencia
y autonomía pues los códigos de justicia suelen respaldarlos más (tienen un carácter público frente a
los 2 últimos que dependen de las creencias de cada uno).
Este método deliberativo que incluye principios morales y consecuencias de las acciones ponderadas
prudentemente y según las circunstancias se corresponde con las éticas de la responsabilidad, que
serán las del s. XXI.

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5. Aspectos Bioéticos relacionados con el principio de la vida

El descubrimiento de la estructura de doble hélice del ADN por Watson y Crick ofrecía dos
posibilidades: la de curar enfermedades inscritas en determinados genes y la de crear seres vivos
mediante técnicas de ingeniería genética.
INVESTIGACIÓN SOBRE EL INICIO DE LA VIDA. En el siglo XVIII, Spallanzani descubrió la posibilidad
de la fecundación arti cial, y Hunter inseminó arti cialmente a una mujer con semen de su marido. En
el siglo XIX, Dickinson realizó una inseminación heteróloga (semen de donante distinto). En el siglo XX,
Chango fertilizó in vitro ovocitos de mamíferos no humanos, y en 1969 se llevó a cabo la primera
fecundación in vitro de gametos humanos. En 1978 nació Loisa Brown, el primer “bebé probeta”,
producto de la fertilización extracorpórea del óvulo y su posterior implantación en el útero materno.
La ética se incorporó al campo de la biología. En España, el primer “bebé probeta” nació en 1984.
La fecundación in vitro permite la obtención de embriones viables que son implantados, embriones
viables que son congelados, y embriones no viables que se pueden utilizar para la investigación.

1. CLONACIÓN
DEFINICIÓN.
- Conjunto de células u organismos genéticamente idénticos, originados por reproducción asexual a
partir de una única célula u organismo o por división arti cial de estados embrionarios iniciales.
- Conjunto de fragmentos idénticos de ácido desoxirribonucleico obtenidos a partir de una misma
secuencia original.
El caso más famoso de clonación fue la oveja Dolly. Hoy es técnicamente posible la clonación de seres
humanos, pero está estrictamente regulada, y en muchos países prohibida (como España).
TIPOS:
- Clonación reproductiva: permitió tener hijos a aquellas parejas que no pudiesen tenerlos de forma
natural, así como la posibilidad de diagnóstico prenatal y selección de caracteres del futuro bebé.
Aparece un caso no real pero posible: un bebé con cuatro madres (la que otorga el óvulo, la que
pone el ADN, a la que se le implanta el óvulo fecundado, y la eventual madre adoptiva).
- Clonación terapéutica: se pueden utilizar células madre para recuperar tejidos y órganos dañados
(se pueden obtener de embriones viables congelados). Aparece un caso: el “bebé medicamento o
hermano salvador” (un hijo es concebido con un n utilitario, aunque éste no salga perjudicado – se
concibe para salvar a su hermano, que sin un trasplante muere).

2. LEGISLACIÓN SOBRE EL PRINCIPIO DE LA VIDA

En 1986 se aprueba en el Consejo de Europa que ciertas manipulaciones genéticas constituyen
atentados contra la humanidad:
- Creación de seres humanos idénticos con nes de selección racial.
- Implantación de seres humanos en el útero de otra especie o viceversa.
- Fusión de gametos humanos con los de otra especie.
- Creación de embriones con esperma de diferentes individuos.
- Fusión de embriones o cualquier operación susceptible de realizar quimeras.
- La ectogénesis (creación de un ser humano en un laboratorio)

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- La creación de hijos de personas del mismo sexo.

- La elección de sexo con nes no terapéuticos.
- La creación de gemelos idénticos.
- La investigación sobre embriones humanos viables.
- La experimentación sobre embriones vivos.
- El mantenimiento de embriones in vitro más allá del 14º día después de la fecundación.
La Comunidad Europea promovió un Convenio para la protección de derechos humanos y la dignidad
del ser humano, que fue rmado por la mayoría de los países miembros en Oviedo en 1997.
La ley española sobre técnicas de reproducción asistida es el marco de referencia actual en la
aplicación práctica de todas las técnicas relacionadas con el principio de la vida.

3. INGENIERÍA GENÉTICA
En 1970, se descubrieron las enzimas de restricción, que permitían seleccionar y cortar trozos de
ADN. En 1973, Boyer y Cohen descubrieron la “clonación de genes”, insertando porciones de ADN
extraño en una bacteria huésped. La clonación permite producir un gran número de copias y en muy
poco tiempo.
La ingeniería genética ha posibilitado la secuenciación de genes implicados en múltiples enfermedades
(síndrome de Down o Alzheimer).
Si en lugar de actuar sobre células somáticas, se hace sobre células germinales, las consecuencias no
sólo afectarían a la persona portadora de dichas modi caciones, sino a sus descendientes, y con ello a
la propia especie humana.

4. ABORTO
Empieza con una pregunta losó ca: ¿Cuándo empieza la vida humana?
El dilema surge en la línea divisoria entre un embrión como ser humano en potencia, pero no de facto.
No hay una fecha exacta a nivel cientí co.
Hay dos grupos: los que piensan que la vida humana comienza desde el primer momento de la
concepción, y los que piensan que la vida humana comienza tras el desarrollo del sistema nervioso
central (semanas 12-14) y previo a ésta solo hay vida biológica.
Se pueden llevar a cabo abortos terapéuticos en caso de detección de anomalías graves o inviabilidad
del feto en un periodo intrauterino.
Para los profesionales de la sanidad, existe el derecho de objeción de conciencia, que les permite no
realizar procedimientos terapéuticos que sus creencias les impidan llevar a cabo.

6. Aspectos bioéticos relacionados con el nal de la vida

La muerte es un hecho natural, pero también lo es luchar contra ella.
En la vida hay dos hechos incontrovertibles:
1. La vida es la suma de múltiples y variados procesos.
2. Todos ellos tienen caducidad.

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Las nuevas tecnologías permiten mantener con vida biológica a un individuo en máquinas de soporte
avanzado, así como la posibilidad de la criopreservación de personas ante enfermedades incurables
que quizá tengan tratamiento dentro de algunos años.

1. CRITERIOS DE MUERTE Y TRANSPLANTE DE ÓRGANOS

La práctica clínica tradicional tomaba como signos de muerte la parada respiratoria y la parada
cardiaca. Posteriormente se añadió el criterio de muerte cerebral (cese irreversible y total de todas las
funciones cerebrales).
En 1968, Harvard Medical School realizó un informa para establecer los criterios de muerte con el n
de poder proceder a la extracción de órganos viables para trasplantes – Criterios de Harvard:
- Ausencia de receptividad y de respuesta.
- Ausencia de movimiento o de respiración.
- Ausencia de re ejos.
- Electroencefalograma (EEG) plano.
En 1968 la Asamblea Medica Mundial aprobó un documento sobre la muerte -La declaración de
Sydney:
- La determinación del momento de la muerte es responsabilidad del médico.
- Dos avances modernos de la medicina han hecho necesario un estudio más detenido de la cuestión
relativa al momento de la muerte:
a. La capacidad de mantener, por medios arti ciales, la circulación de la sangre oxigenada a
través de los tejidos del cuerpo que pueden haber sido dañados irreversiblemente.
b. Uso de órganos de un cadáver, como el corazón o los riñones, para trasplante.
- El momento de la muerte de las diferentes células y órganos no es tan importante como la certeza
de que el proceso se ha hecho irreversible (el interés clínico no reside en estado de conservación de
células aisladas, sino en el destino de una persona).
- Es esencial determinar la cesación irreversible de todas las funciones de todo el cerebro. En el caso
del trasplante de un órgano, el estado de muerte debe ser determinado por dos o más médicos, los
cuales no deben estar relacionados o pertenecer al equipo de trasplante.
- La determinación del estado de muerte permite, suspender los intentos de resucitación.
En España la ley sobre extracción y trasplante de órganos establece la muerte cerebral como
condición sine qua non para proceder a la extracción de órganos del cuerpo. Sin embargo, se
replanteó dicha ley, y se exigieron dos EEG planos durante más de 30 minutos y efectuados en un
intervalo mínimo de 6 horas. Estos requisitos obstaculizaban seriamente los trasplantes de órganos
en buenas condiciones, por lo cual se cambió de nuevo, establecimiento que para acreditar el
fallecimiento no será imprescindible constatar los signos de muerte cerebral.
La donación de órganos es un acto de solidaridad por parte del donante o de su familia, en relación
con el principio de justicia; se corresponde con el principio de bene cencia para el que lo recibe. Si la
persona que fallece ha expresado su voluntad de no donar los órganos, deberemos respetar su
decisión, en virtud del principio de autonomía.

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2. LA POLÉMICA SOBRE LA EUTANASIA

La eutanasia se puede ver desde diferentes perspectivas:
- La del paciente que voluntariamente solicita su muerte (eutanasia voluntaria).
- La del médico que en última instancia está atendiendo a ese paciente y que, en muchas ocasiones,
es el responsable de tomar la última decisión.
- La de las personas que se pueden implicar en la práctica de la eutanasia: familiares, amigos...
- La de las Instituciones del Estado, involucradas en la vida de los ciudadanos.
Con respecto a la persona que se encuentra involucrada en un posible proceso de eutanasia,
tendremos las siguientes situaciones:
- El paciente (o en su defecto un familiar responsable o representante legal) que, en fase crítica
terminal, estando en plena conciencia, decide.
- La persona que, dada la gravedad de su estado general y la irreversibilidad de la situación, quiere
morir de la mejor forma posible. El sujeto es consciente y tiene la rme voluntad de morir.
- El caso de menores bajo tutela, con familiares tutores o no.
Con respecto al modo de muerte tenemos:
- Dejar de aplicar medios excepcionales para el mantenimiento de la vida (eutanasia pasiva).
- Administrar algún fármaco letal, provocar la muerte con una acción concreta (eutanasia activa).
Los 4 principios morales que nos deben guiar en todo debate con respecto al n de la vida son:
1. Conservación de la vida.
2. Dignidad humana.
3. Autonomía personal.
4. Inviolabilidad de las personas.
En los últimos tiempos, la palabra vida va asociada a la expresión digna o de calidad (se mantiene la
humanidad, la personalidad).
La Iglesia Católica rechaza la eutanasia activa, pero acepta la pasiva (no provoca la muerte, la
acepta).
Los derechos del moribundo son:
1. Saber que va a morir.
2. Rehusar un tratamiento.
3. Expresar su fe.
4. Mantener la conciencia lo máximo posible.
5. Morir sin tecnología que alargue su vida.
6. Morir manteniendo contacto humano con las personas cercanas a él.

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7. Breve historia de la investigación clínica

Desde la Antigüedad Clásica siempre se ha buscado mejorar la salud de las personas.
En la Antigüedad Clásica no se realizaban autopsias (a excepción de un corto período en la Alejandría
del s III d.C., donde se realizaban vivisecciones en criminales). Los conocimientos sobre el cuerpo
humano se producían por los principios de partes homólogas y partes análogas establecidos por
Aristóteles en estudio de animales.
Otro modo de estudio era la investigación colateral, en la que ciertas heridas abiertas por guerras o
reyertas permitían al investigador observar el interior del cuerpo humano de manera colateral.
En el siglo XIX empieza la experimentación farmacológica, gracias a avances químicos (extraen
sustancias puri cadas y se producen otra en laboratorios). En el siglo XX aparece la terapéutica
experimental con Paul Ehrlich, que experimenta con animales sanos, enfermos y posteriormente en
humanos.
Todo el periodo de investigación clínica hasta el siglo XX está presidido por el principio de no
male ciencia (primum non nocere). Sin embargo, durante este periodo también se realizaron
experimentos clínicos en humanos: el cirujano inglés Maitland inoculó viruela (extraída de pústulas de
enfermos de viruela) a 6 prisioneros a cambio de la promesa de libertad. En 1978, Jenner inoculó a
personas con viruela procedente de pústulas de vacas, lo que activaba los mecanismos inmunitarios
contra la viruela.
Durante una epidemia de ebre amarilla en cuba, Walter Reed aisló los mosquitos sospechosos de
transmitir la enfermedad y los puso en contacto con enfermos de ebre amarilla y con voluntarios
sanos (alguno murió). La comisión encargada de evaluar el experimento dictaminó que era éticamente
correcto al realizarse con voluntarios. A partir de este momento empieza a predominar el principio de
autonomía.
Para el avance de la medicina es necesaria la investigación en seres humanos. Se cuestionó por el
conocimiento de los experimentos que se habían llevado a cabo por los nazis durante la II Guerra
Mundial.

1. EL CÓDIGO DE NÜREMBERG (1947)

Regula la investigación clínica en seres humanos:
- Consentimiento voluntario del sujeto humano es esencial (tiene que estar capacitado, sin factores
coactivos ni coercitivos, y debe estar informado). La responsabilidad recae única y exclusivamente
sobre el que lleva a cabo el experimento.
- Finalidad debe ser obtener resultados fructíferos y no aleatorios.
- Debe basarse sobre la experimentación previa en animales y conociendo el problema.
- Debe evitar todo sufrimiento o daño innecesario.
- Si hay una razón a priori para suponer que puede ocurrir la muerte o una lesión irreparable, no
debe realizarse en experimento
- El riesgo asumido no debe ser mayor que el determinado por la importancia humanitaria del
problema que ha de resolver el experimento.
- Se deben tomar las precauciones adecuadas y disponer de instalaciones óptimas para proteger al
sujeto.

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- El experimento debe ser conducido únicamente por personas cientí camente cali cadas.
- Si el sujeto lo demanda libremente o el cientí co lo considera necesario, se deberá poner n al
experimento.

2. LOS GRANDES CASOS CLÍNICOS DE LA BIOÉTICA CLÁSICA

CASO TUSKEGEE. Estudio sobre la sí lis en Alabama entre 1932 y 1972. Campaña gratuita en la que
seleccionaron a 399 personas negras infectadas con sí lis y 201 personas sanas. Se les daba
arsénico y bismuto, pero cuando aparecieron los antibióticos, no se les informó. Murieron 100 por
complicaciones, y 40 mujeres quedaron infectadas de sí lis. Llevó a la creación en 1974 de la National
Comission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, de la cual
saldría el Informe Belmont (1978).
CASO DE SCHLOENDDORFF VS SOCIETY OF THE NEW YORK HOSPITALS. Una paciente había
consentido a una laparotomía exploradora con anestesia general, habiendo hecho constar
especí camente que no se extrajera ningún órgano o tejido. El cirujano extirpó un tumor benigno
pensando que era lo mejor para ella. La paciente demandó al hospital y ganó el caso.
CASO SALGO. Martín Salgo se quedó paralítico tras un procedimiento lumbar. Demandó a su médico
por negligencia. Ganó el caso, debido a que no había sido informado de los posibles riesgos de
someterse ante dicha prueba. Desde ese momento, el consentimiento informado fue considerado un
derecho del paciente.

3. LA DECLARACIÓN DE HELSINKI (1964)

Principios básicos para toda investigación médica:
- Deber del médico proteger la vida y la dignidad del ser humano.
- Debe apoyarse sobre un conocimiento bibliográ co cientí co y en experimentos de laboratorio y en
animales.
- Se debe prestar atención a aquello que dañe al medio ambiente.
- Debe formularse en un protocolo experimental el proyecto y el método (debe revisarse por un
comité ético). El protocolo debe hacer referencia a las consideraciones éticas.
- Debe llevarse a acabo solo por personas cientí camente cali cadas y bajo la supervisión de un
médico. Responsabilidad recae siempre sobre la persona con capacitación médica.
- Debe ser precedido de una comparación de riesgos calculados con bene cios previsibles.
- Médicos deben abstenerse de participar en el experimento. Se debe suspender si se observa que los
riesgos son mayores que los bene cios.
- Solo debe realizarse cuando la importancia de su objetivo es mayor que el riesgo.
- Los individuos deben ser participantes voluntarios e informados.
- Se respeta la intimidad del sujeto.
- Se debe obtener el consentimiento informado del paciente o de su representante legal.
- Al publicar los resultados de la investigación, no se pueden manipular los datos y resultados.

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4. DE LOS AÑOS 70 A LOS 80

CASO WILLOWBROOK. Inoculación de virus de hepatitis C en niños afectados por de ciencia mental
para encontrar una vacuna. Denunciado por Beecher.
En 1967 se realiza el primer trasplante cardíaco. Acaba con la realización de “Los criterios de
Harvard”.
CASO QUINLAN. Una joven queda en coma en 1975 tras ingesta de alcohol y barbitúricos. Padres
piden que la desconecten del respirador tras seis meses. Juez declaró el derecho a morir en paz y con
dignidad.
CASO BABY DOE. En 1982 nació niño con polipatología. Discrepancias sobre si se debía operar o no
(había 90% posibilidades de éxito, pero la calidad de vida iba a ser mala, puesto que tenía Síndrome
de Down). Bebé acabó muriendo a los 6 días mientras seguía el debate. La DHHS dictaminó que es
ilegal y discriminatorio suspender soporte médico de pacientes discapacitados. En 1984 se promulgó
una ley que condenaba como abuso o negligencia la no aplicación de tratamiento médico a un niño.
ENSAYO CLÍNICO. Debe haber una fase preclínica en la que se estudien las propiedades químicas de
las moléculas, y realizarse modelos experimentales (tanto en cultivos como en animales).
- Fase I: En un pequeño grupo de sujetos sanos. Se determina la e cacia y la dosis tóxica.
- Fase II: En un grupo de sujetos enfermos. Se establecerá la dosis terapéutica y se con rmará la
dosis tóxica. También el rango de e cacia terapéutica del fármaco.
- Fase III: Participan múltiples médicos con centenares de pacientes. Se veri ca la e cacia en un
mayor número de pacientes y se establece la relación e cacia/seguridad. Se observan algunos
efectos adversos.
- Fase IV (fase de farmacovigilancia): Seguimiento del fármaco a largo plazo. Se determinarán los
efectos adversos a largo plazo, y la e cacia a largo plazo.

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LIBRO: COMUNICACIÓN CLÍNICA

(De Beatriz García Villalibre)

1. LA IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIÓN CLÍNICA

Ayuda a hacer un buen diagnóstico, ahorra gastos en pruebas, satisface al paciente. Ha cambiado más
en los últimos 25 años que en los últimos 25 siglos.

2. LOS ORÍGENES DE LA COMUNICACIÓN CLÍNICA

Desde Homero se usa la palabra/ensalmo/ plegaria (eukhé) (epaoidé) para rogar a los dioses algo, en
muchos pueblos primitivos se hace.
En la Grecia Clásica el logos se usa para inducir cambios en el ánimo y comportamiento de los
humanos sin mediaciones con los dioses. los so stas usan la palabra para persuadir y a rman que con
ella un paciente se alivia y acepta los fármacos que le diga el médico, según su dolencia se ha de usar
una técnica retórica u otra.
Esquilo señala el poder de persuasión de la palabra.
El fundador de la técnica retórica es Gorgias Leontinos (V a.C.) (compara los fármacos con las
palabras).
Platón al igual que Gorgias y Antifontes concibe la palabra como algo alejado de la magia, es para él
un método curativo que ayuda al cuerpo a asimilar el fármaco y curarse.
Aristóteles eleva la retórica a una técnica, incluye también la argumentación para persuadir, el pathos
(sentimientos que se causan en el oyente) y el ethos (carácter del orador: racional, benevolente,
excelente, elocuente (manifestar en palabras los entimientos)).
En Medicina hipocrática→logos iatrikós (la physis del cuerpo es el logos de la medicina), logos
entendido como razón y no como palabra.

3. ASPECTOS GENERALES DE LA COMUNICACIÓN HUMANA EN EL SIGLO XX

Heidegger: el hombre es hombre por su capacidad innata de hablar. Paradigma de la hermenéutica
basado en la comprensión sí contextualiza el fenómeno
Freud: usar la palabra para inducir cambios en la persona. Ferdinand de Saussure: el signo remite al
objeto.
Charles Sanders Peirce: creador de la semiótica y del pragmatismo. El signo remite al objeto y el
individuo le da una interpretación al signo.
José Antonio Marina: el lenguaje es la construcción de una realidad lingüística
En Medicina los signos son los síntomas observables a estos se le añade la interpretación que el
paciente da a sus síntomas.
Frege: el lenguaje es la expresión del sentimiento. Sigue la línea de la losofía analítica aquí se
enmarca también Bertrand Russell (esclarecer la estructura signi cativa para despojar al pensamiento
de los errores que derivan del lenguaje) y el Círculo de Viena (Moritz Schlick) se pretende uni car
todas las ciencias construyendo un lenguaje empirista.
Moore: estudia el lenguaje cotidiano para comprender los problemas planteados desde la losofía.

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3er tercio del XX: el lenguaje como medio natural de comunicación y no a la estructura lógica.
La hermenéutica (interpretación de textos) moderna surge con F. Schleiermacher: todos los discursos
son interpretables una vez proferidos. Para analizar un texto hay que jarse en su proceso creativo.
La fenomenología de Husserl: comprender los fenómenos naturales en su estado más esencial. Se
desprende del contexto histórico. Paradigma de la conciencia basada en la percepción.
Paul Ricouer: otorga a la identidad humana una identidad narrativa.
En conclusión, en el S. XX imperan la losofía analítica y la fenomenológica- hermenéutica.
La pragmática de la comunicación estudia el contexto de la acción comunicativa.
En Medicina: a teoría conductual del signi cado de Willard von Orman Quine el signi cado con los
estímulos suscitados por la emisión y el receptor conducen el diálogo en un círculo. Teoría holista o
global del signi cado: para la buena comprensión de teorías hay que comprenderlas en su conjunto y
no de forma aislada, esto no es posible en la entrevista clínica por el tiempo reducido.
La capacidad de adaptación del discurso según el paciente del médico es esencial para que el paciente
comprenda lo que se le dice, es decir, que in era el signi cado del mensaje (proceso deductivo).
Según Austin hay palabras que realizan acciones. Elabora la teoría sobre actos del habla (3):
- Locutivo: el proferir un enunciado. Signi cado. ▪ Acto fónico: emitir sonido.
- Acto fático. Emitir palabras.
- Actorético: emitir secuencias de sonido, palabras, con signi cado determinado.
- Ilocutivo: intención del enunciado. Fuerza. Es premeditado.
- Perlocutivo: efectos logrados tras proferir el enunciado. Consecuencias inciertas. Aristóteles →
pathos.
Escuela de Palo Alto California, teoría de la Comunicación humana y metacomunicación: es imposible
no comunicar.
Toda comunicación signi ca algo.
Para entender el contenido de una comunicación entiendo necesariamente la relación que se establece
entre las personas que se comuniquen.
Secuencia de puntuación→toda comunicación es secuencial.
Interacción→intercambio de mensajes analógicos (no verbal, carácter relacional) o digitales (verbal,
contenido del mensaje) entre comunicantes.
Interacción simétrica (conducta recíproca, igualdad) y complementaria (médico-paciente, hay
diferencias).
Los síntomas son las manifestaciones no verbales de la enfermedad.

4. ÉTICA Y COMUNICACIÓN
Teoría Kantiana: ser humano= dignidad y respeto. Autonomía: capacidad de auto-obligarse y
obligarse a cumplir las leyes. Schopenhauer atribuye también la compasión al ser humano en tanto
que es benevolente y encuentra satisfacción en el bien ajeno.

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Karl Otto Apel y Jürgen Habermas: ética del discurso. Teoría de una comunidad en comunicación o
diálogo ideal. Para que el habla sea una unidad de comunicación debe Expresarse inteligiblemente,
estar dando a entender algo, estar dándose a entender, entenderse con los demás.
Adela Cortinas→el vínculo comunicativo cuenta con una dimensión cordial y compasiva. En Medicina
es actuar empáticamente.

5. ENTREVISTA CLÍNICA
Se trata de un proceso verbal y no verbal en la que a partir de unos síntomas se saca una hipótesis y
se sabe qué explorar.
Tipos:
- Cerrada: preguntas con respuestas predeterminadas, tipo sí/no, ¿qué te duele la cabeza o la tripa?
- Abierta: Diálogo entre el médico y el paciente no prede nido.
En todo caso, la entrevista actual está centrada en el paciente, mientras que antes estaba centrada en
el médico/paternalista (monólogo). Es una comunicación bidireccional.

5.2. Técnicas de comunicación clínica

Basadas en Dr. Francesc Borrell i Carrió.
5.2.1. Crear un clima cordial y empático
* Marcadores de cordialidad: * Cualidades para un buen clima durante la
- Saludo cordial. entrevista

- Sonrisa. - Respeto al paciente.

- Mirada a los ojos del paciente. - Empatía: sintonizar y comprender

emocionalmente al paciente sin dejarse
- Pronunciación de su nombre. arrastrar por
- Tonos de voz acorde al saludo cordial. la situación.
- Gestión de los propios sentimientos.
- Asertividad: mantener rol del médico y
reconducir la entrevista.
- Proactividad: el entrevistador no se deja
arrastrar por las emociones que percibe del
paciente.
5.2.2. Delimitar la demanda
Escucha semiológica: dar la relevancia que quizá el paciente no le ha dado a ciertos síntomas. La
diferencia entre la demanda y la queja:
- Demanda: petición del paciente que desea le sea solucionada en la actual visita clínica.
- Quejas: enunciados expresados por el paciente sobre su estado de salud que sabe no se
podrán solucionar ni parcial ni completamente en la visita actual.
Se debe hacer un mapa de quejas y demandas.
La patobiografía se usa cunado las demandas no son claras: seguimiento cronológico de síntomas y
enfermedades.
5.2.3. Facilitadores y apoyo narrativo

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- Frases por repetición.

- Comunicación no verbal.
- Órdenes cordiales.
- Frases interrogativas.
- Adiciones sugeridas.
- Interpretaciones sugeridas.
- Clari caciones.
- Señalamientos.
Gadamer señala que la lógica de la conversación sigue la lógica de la pregunta respuesta.
5.2.4. Anamnesis focal o naturaleza del problema
- Cómo es la molestia.
- Desde cuándo la siente (cronología de la misma).
- Dónde está y hacia dónde irradia.
- Factores que agravan y factores que alivian.
- Síntomas asociados.
- Factores de riesgo.
Los tipos de preguntas para clari car el diagnóstico:
- Preguntas abiertas
- Menú de sugerencias
- Preguntas cerradas
Por último, se hace un «sumario de la información obtenida».
5.2.5. Parte resolutiva de la entrevista clínica:
- Informar sobre la naturaleza del problema. Enunciación.
- Proponer un plan de acción en un clima de diálogo.
- Explicar el tratamiento y la evolución previsible.
- Comprobar la comprensión y conformidad del paciente.
- Tomar precauciones y cerrar la entrevista
5.2.6. Comunicación no verbal
Paralenguaje: aquello que acompaña a los enunciados, es la articulación de las palabras, es un tipo de
gestualidad.

5.3. Modelo de entrevista centrada en el paciente

5.3.1. Entrevista centrada en el paciente
- Permite a los pacientes expresar sus preocupaciones más importantes.
- Persigue que verbalicen preguntas concretas.

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- Favorece que expliquen sus creencias y expectativas sobre sus enfermedades.

- Facilita la expresión emocional.
- Proporciona información a los pacientes.
- Implica a los pacientes a la confección de un plan de abordaje y tratamiento.
Anamnesis del modelo de entrevista centrada en el paciente
- ¿Con qué relaciona la molestia o qué piensa que puede tener?
- ¿Hasta qué punto afecta o ha transformado su vida?
- ¿En qué cree que podemos serle de utilidad y qué cosas piensan que podrían hacerse para
mejorar su situación?
- ¿Le ha ocurrido algo que haya cambiado su vida o le ha impresionado mucho?
- ¿Problemas en casa o en el trabajo que pudieran in uir?
5.4. Entrevista motivacional. Cómo podemos influir en nuestros pacientes
William R. Miller es uno de los creadores e impulsores. Se basa en la psicología humanista fundada por
Carl Rogers y Abraham Malow. Se demuestra empíricamente (en 1989) que una actitud empática
hacia un grupo de alcohólicos es más efectiva (se produce mayor cambio en la actitud) que una
actitud confrontativa como se venía haciendo. Este tipo de entrevista se basa en que el propio
paciente analice sus experiencias para poder encontrar solución a sus problemas. Para lograr esta
entrevista se requiere: empatía adecuada, autenticidad y calidez no posesiva. El objetivo es reconducir
el hábito hacia el no hábito introduciendo hábitos alternativos.
Principios para la entrevista motivacional propuestos por Miller
- Expresar empatía.
- Crear una discrepancia.
- Evitar la discusión.
- Darle un giro a la resistencia.
- Fomentar la autoe cacia.
Según Prochaska y DiClemente, las etapas del cambio de una persona son: precontemplación (rechazo
de la enfermedad por parte del paciente), contemplación (apertura a la información), determinación
(predisposición al cambio), acción (cambio activo), mantenimiento y recaída.
Otros modelos para inducir cambios en el paciente son la modalidad de consejo (unidireccional),
modalidad de persuasión (bidireccional) objetivo: el paciente hace lo que deseamos pero desde su
libertad puede ser motivacional (ya explicada) o confrontativa.
5.4.2. Modelo de cambio centrado en la relación.
Se da un clima cooperativo y no de culpabilizar o competitivo.
5.4.3. Negociación con el paciente y orden
Tipos:
Por deslizamiento o implícita: no explícita. Dos pasos:
1. mostrar expectativa que no se espera que sea cumplida.

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2. abordar el asunto indirectamente. Sin hablar de ello se ha llegado a un acuerdo.

Negociación explícita: manifestar claramente la expectativa, contraponerse a esa expectativa.
Ciertos aspectos no son negociables. Ante un paciente que exige cierta prueba, se le hará una cesión
intencional, después, reconducción por objetivos; se le explorará primero y se deja la puerta abierta a
esa prueba que solicita por si verdaderamente la necesitara después de hacer la exploración.

5.5. Comunicación de malas noticias

¿Hay que decir siempre la verdad?
- KANT: la mentira constituye la mayor violación que un ser humano - en cuanto ser moral – puede
cometer contra sí mismo.
- SABATER: no todo lo que llamamos mentira resulta efectivamente igual ni mucho menos, sólo
“mentimos de verdad” cuando negamos voluntariamente la verdad a quien tiene derecho a
esperarla de nosotros en un terreno determinado.
La tendencia actual a comunicar las malas noticias es favorable (en un 82%) frente a un 10% de
médicos que estaban a favor en la década de los 50. Este cambio de actitud se debe a:
- Importancia de la autonomía en las decisiones morales en torno a la gestión del cuerpo y de la
sexualidad, de la vida y de la muerte
- Mayor respeto a los derechos de la intimidad y privacidad.
- Promoción de la responsabilidad individual.
- Establecimiento de los mínimos exigibles a todos mediante consensos basados en participación y
deliberación.
- Valoración más acusada de la libertad, los derechos del individuo y la dignidad individual
- Pérdida del valor de la familia como representante del paciente, cuando este tiene sus
facultades preservadas.
- Tendencia a responsabilizar al paciente de su proceso terapéutico, necesidad en algunos
casos de lograr la colaboración activa del paciente.
- Consentimiento informado por parte del paciente para determinados procedimientos e
intervenciones.
- Cultura de menos tabúes ante la muerte, entendida como un proceso natural.
- Evidencia epidemiológica de que una buena colaboración e información aumenta la supervivencia
en determinados grupos de pacientes
Justi cación de nuestra actitud: principios de bioética.
- Principio de no male cencia: la verdad no puede ser usada para causar un daño mayor.
- Principio de bene cencia: la verdad siempre favorece el servicio terapéutico, no empeorar la calidad
de vida o incluso el pronóstico del paciente
- Principio de autonomía.
- Principio de justicia: la información es un derecho del paciente. Este tiene todo el derecho
a recibir toda la información sobre lo que acontece con su cuerpo: su salud o su enfermedad
5.5.2. Estrategia general para dar una mala noticia

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1. Aclimatación previa: preparar al paciente para recibir la noticia.

2. Noti cación: expresión verbal y no verbal de la noticia. Tipos:
- Valorada: se introducen juicios de valor sobre el paciente para provocar en éste un cambio de
actitud que reviertan la mala noticia.
- Con ambigüedad calculada: averiguar hasta dónde quiere saber el paciente, preparar y valorar
el terreno.
- Neutra: evitar valoraciones verbales y no verbales. No estimula la emocionalidad del paciente.
3. Acomodación: frase para disminuir el impacto tras comunicar la mala noticia. Estrategias:
- Informar y motivar. - Modelaje de conducta.
- Discusión sobre creencias erróneas. - Aprovechar recursos comunitarios.
- Recali cación de valores.

5.5.3. Habilidades necesarias Asertividad

Importancia de comunicación no verbal a diferencia de la entrevista clínica, el silencio cobra gran
importancia.
Adecuar el discurso a los marcadores no verbales del paciente, según si su actitud es cerrada o
abierta se procederá de un modo u otro. Otro gesto no verbal será el contacto físico como coger la
mano.
Respecto a la comunicación verbal el mensaje debe ser claro y conciso, además una mala noticia debe
comunicarse cuando se tiene una certeza completa. Se deben evitar tecnicismos para lograr la
comprensión y también palabras con contenido emocional, como por ejemplo, cáncer.

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MÉTODO DELIBERATIVO
1. Presentación del caso por la persona responsable de tomar la decisión
2. Discusión de los aspectos clínicos de la historia
3. Identi cación de los problemas morales que presenta
4. Elección de la persona responsable del caso del problema moral que a él le preocupa y quiere que
se analice
5. Identi cación de valores en con icto
6. Identi cación de los cursos extremos de acción
7. Búsqueda de los cuerpos intermedios
8. Análisis del curso de acción óptimo
9. Decisión nal
10. Comprobación de la consistencia de la decisión tomada, sometiéndola a la prueba de la legalidad
(¿es legal está decisión?), a la de publicidad (¿estarías dispuesto a defenderla públicamente?), y la
de consistencia temporal (¿tomarías la misma decisión en caso de esperar algunas horas o unos
días?)
Solo sabemos qué hacer cuando conocemos los problemas que el paciente nos presenta y su historia,
la interpretación y los valores.
Nosotros pensamos que tomamos decisión que conlleva una solución a un problema.
La verdad es intrínseco de cada uno. En de nitiva, la moral es nuestra. Lo que para uno conllevo una
gran deliberación para otro no.
En los puntos uno y cuatro poner la misma persona. Como estamos en primero no hay que describir
los aspectos clínicos en detalle, es un caso bioético, no biológico. En el punto tres comienza el
problema moral.
¿Qué es un problema moral? → Un problema moral es eso que nuestra consciencia dice un NO. Esto
NO es correcto. Ese NO no es sobre algo técnico, lo sobrepasa, es un NO moral.
Un problema moral responde a 3 preguntas:
• ¿Debo o no debo?
• ¿es correcto o incorrecto?
• ¿me responsabilizo o no de lo que voy a hacer?
Como seres humanos se nos puede exigir responsabilidad de todos nuestros actos. La pregunta del
debo no es un puedo o un sé, se plantea desde la base de la posibilidad de realizar la acción
cuestionada. El debe se asocia a la persona que lo realiza, mientras que si es correcto o no depende
de la acción. La responsabilidad es algo que le convee a todo humano adulto en su capacidad plena.
Una vez ya tenemos la duda moral, llegamos al quinto punto. Los valores son estimaciones, son
evaluaciones sobre la realidad. Los valores propios de la medicina: epistémico, conocimiento, la
benevolencia, la e ciencia, la equidad, culturales... Los valores cambian con el tiempo. Esto se ve en
casos como la patria o el honor por los que la gente estaba dispuesta a morir, sin embargo, hoy en día
resultaría casi absurdo.

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Los humanos tenemos una gran capacidad de identi car los extremos a través de los cuáles vamos a
generar cursos intermedios de los que vamos a extraer el óptimo. Finalmente obtenemos la decisión
nal. El óptimo y el nal no tiene por qué ser el mismo, ya que en la decisión nal in uyen factores
económicos temporales.
Todo aquello que sea éticamente correcto debe poderse publicitar, lo legítimo no se oculta, aunque
sea legal.
Tres planos: los hechos, los valores que surgen de estos hechos, y el debate moral.

Caso Clínico 3. BENEFICENCIA

- Mujer de 58 años con obesidad mórbida, laringectomía y traqueotomía desde hace un año por
cáncer de laringe. Por acumulo de secreciones, sufrió una para cardiaca (PC) en su domicilio. Tras
12 minutos, el servicio médico de emergencias inició la reanimación cardiopulmonar (RCP), que
logró revetir la parada cardiaca. En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) cursó con encefalopatía
anóxica, estado epiléptico refractario e infección respiratoria. Los potenciales evocados
somatosensoriales tras la estimulación de los nervios medianos, estaban conservados
bilateralmente. La paciente estuvo 35 días en la UCI con respirador; no podía prescindir del mismo
por insu ciencia ventilatoria. La familia quiso seguir con todo el soporte vital. Pasó a una habitación
convencional, ventilada con un respirador portátil. Siguiendo en estado vegetativo, tras varios
episodios de infecciones diversas, falleció a los 103 días de la PC.
¿Se debe o no se debe reanimar a alguien después de 12 minutos de la parada cardiaca? → Sí. De
entrada debo reanimar.
¿Debe ser intubado a pesar de la encefalopatía anóxica? → Se pasa 36 días en UCI y ni siquiera se
sabe si estás haciendo bien o mal a paciente, consumiendo bienes económicos. Los valores
económicos siempre son a tener en cuenta.

Duda moral:
¿Qué debo hacer? ¿Qué acción seria la correcta? ¿Me responsabilizaría de la acción que tome? Hemos
actuado correctamente con la paciente a tenor de los hechos clínicos Debo reconsiderar mi modo de
proceder en estos casos Debo responsabilizarme de la situación ocurrida

Método deliberativo
VALORES A TENER EN CUENTA
- Valores del profesional médico
- Valor vida
- Profesionalismo
- Bene cencia
- Epistémico
- Legalidad
- Valore equidad (económico)
- Valores del paciente
- No hacer daño.

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- Evitar sufrimiento super uo

- Respetar las decisiones del paciente si existiesen.
- Respetar los valores de toda una vida (ética de la autenticidad)
- Valor calidad de vida (visto por el paciente)

MÉTODO:
Curso extremo 1
• Actuar con todo lo que la tecnociencia permita hasta el último momento de vida
Curso extremo 2
• No actuar desde el primer momento de una parada cardiaca de 12 minutos en este paciente
concreto con sus característicos.
Ambos casos están amparados por la ley, la diferencia depende del debo o no debo hacerlo.
Cursos intermedios de acción:
• Comunicarnos con los familiares y explicar la situación del paciente y sus posibles
consecuencias.
• Solicitar la posible existencia de Instrucciones previas.
• Solicitar la presencia de un mediador in uyente.
• Conocer los valores personales del paciente
• Tratar la paciente en la parada cardiaca (intubación, ventilación...) pero no dejar de explicar la
situación más realista a sus familiares.
• Limitar terapias fútiles
Decisión óptima
Tratar la paciente en la parada cardiaca (intubación, ventilación...) pero no dejar de explicar la
situación más realista a sus familiares.
Decisión nal
Redirigir al paciente a servicios sociosanitarios donde se garantice el cuidado. Por tiempo inde nido.

! No hay una decisión errónea. Cada uno va a entender algo diferente como correcto.

TUTORÍA: MÉTODO DELIBERATIVO

Don Alfredo, 60 años, acude a la consulta de su médica de familia, la Dra. Castellón, con el resultado
de una analítica del examen de salud laboral que registra un colesterol total de 265 mg/dl (no debería
superar los 200) y LDL de 180 mg/dl. El paciente exige a la Dra. Castellón que le prescriba
directamente un determinado hipolipemiante de última generación, que según le han dicho es infalible
para bajar el colesterol y le permitiría seguir comiendo de todo. Cuando la Dra. Castellón sugiere la
conveniencia de mantener un periodo con una dieta baja en grasas, previa a la decisión de prescribir
el hipolipemiante, don Alfredo de enfada y plantea un con icto que amenaza un con icto que amenaza
con la ruptura de la relación clínica
Hacer la labor más e ciente para el paciente y que al sistema le suponga un menor gasto de recursos.

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Método:
Para punto 1 y 4: Dra. Castelló o propio apellido.
Punto 2: transcribir caso: paciente de tal que se niega a tal y quiere tal.
Punto 3: ¿A qué responde? → responde al ¿debo o no debo (hacer lo que me pide el paciente)? →
responde al deber no a los hechos ¿Es correcto o incorrecto? ¿Me responsabilizo o no de la acción? →
planteamos la duda, lo ponemos en forma de pregunta.
Siempre basándonos en los criterios clínicos tomamos una decisión en torno al debo o no debo.
Estamos evaluando constantemente.
Paciente con sus valores: autonomía, calidad de vida (dieta limita), bene cencia (quiere el mejor
medicamento), libre decisión,
Profesional con sus valores: mirar por el principio de justicia, e ciencia (e caz a menor gasto posible,
hacer el bien con el menor gasto), equidad (si lo gasto de manera innecesaria se lo quito a otro
paciente), epistémico (valor de conocimiento), no abandono del paciente o de la relación clínica,
Cursos intermedios: comunicación; tiempo para re exionar (salvo en casos de urgencia vital siempre
hay tiempo de que el paciente recapacite, pruebas diagnósticas); la mediación (la publicidad nos hace,
personas que puedan in uir en el paciente): asociaciones, paciente experto...
- aferrarse a cualquier técnica para convencer al paciente del camino correcto.
Habrá un curso que nos parezca el óptimo
El óptimo y el nal no tiene porque ser el mismo
Óptima sería dieta y ejercicio tres meses, nal dieta y un medicamento tal para evitar tal...
Hay que tener ojo clínico: jarse en vida de paciente: vive solo, obeso, fumador, bebedor...
Cada paciente requiere una manera de actuar, no solo en el libro.
Médico no lo describe sino también prescribe: legal, publicitar y consistencia temporal.

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SEMINARIOS:
Rol del Médico
Patología en el libro muy diferente a la clínica.
La clínca depende de cada paciente, es más personal.
El núcleo del acto médico es el paciente.
3 CONCEPTOS:
- Todos los pacientes son igualmente respetables.
- Y todos deben ser tratados por igual.
- Nunca se abandona a un paciente
Estructura General:
• Rol del Médico
◦ Pacientes
◦ Sociedad
▪ Medios de comunicación
▪ Justicia
◦ Profesiones Sanitarias
▪ Otros médicos
▪ Enfermería
Se asumen una serie de valores en un médico
Hay asimetría de conocimiento pero nunca debe producirse un abuso moral, de poder...
Es importante tener en cuanta los factores biológicos, psicológicos y sociales del paciente.
! Mucha humildad
Todos nos vamos equivocar.
Patogenomónico
Cada especialidad y cada una de las ciencias de la salud tiene una serie de competencias. la Medicina
es Interdisciplinaria.
Colaboración, Complementariedad y Respeto
Nunca rmar nada que no estés 100% seguro de que es cierto.
Ley de Protección de Datos

Roles
- Paternal (paternalismo médico)
- Técnico (frío, distante, no empático)
- Sacerdotal (paternal + moralista)

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- Moralista (sobre comportamientos, conductas)

- Autonomista (técnico, informador pero usted decide)
- Mercantilista (técnico + interés económico) (cuando se cambia el precio de un procedimiento por la
ley de la oferta y la demanda, de modo que ciertos pacientes no pueden acceder a ella) → no
abusar
- Cuidador (acompañamiento sin curación) → el médico curaba, pero no cuidaba. Sin embargo,
actualmente tenemos la medicina paleativa
Estos roles se van a aplicar a los doctores de la películas.
La salud pública solo cubre lo básico. (Seminario con Sistemas Sanitarios y Principio de Justicia)
Los dos médicos más actuales: técnico (no se involucra con el paciente) y el autonomista (es técnico,
pero se involucra con el paciente, le permite tomar la decisión)
Cuál es limite de involucración de un médico en la vida privada de un paciente → hasta que sepamos
la causa de su síntoma
Latín Entralgo resalta en el médico seis dimensiones que le corresponden a otras tantas virtudes:
- La primera es la dimensión médica, propia de los actos diagnósticos y terapéuticos a la que
corresponde la virtud de la benevolencia.
- La segunda es la dimensión espiritual (la comunicación verbal entre médico y paciente) a la que
corresponde la virtud de la veracidad.
- La tercera es la decisión volitiva (la toma de decisiones por parte del médico y del paciente) a la que
corresponde la virtud del respeto.
- La cuarta es la dimensión afectiva(los sentimientos respectivos del médico y del paciente) a la que
corresponde la virtud de la amistad.
- La quinta es la dimensión social (la relación médico-enfermo como acto social y público) a la que
corresponde la virtud de la justicia.
- La sexta es la dimensión religiosa (el médico en ciertas situaciones toma el papel de sacerdote) a la
que corresponde la virtud de la religiosidad
VALORES EN UNA ÉTICA DEL CUIDADO
• Benevolencia
• Solidaridad
• Amparo
• Protección

Entrevista Clínica
A partir de lo que te dice el paciente → establecer un diagnóstico.
Los prototipos de paciente son muy fáciles, la realidad es muy diferente y es muy complicado. Van a
haber diferentes creencias, idiomas...
Lo más difícil es entablar una conversación clínica con un paciente.

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Las pruebas y la exploración clínica son para veri car hipótesis diagnóstica. Las hipótesis se elaboran
con la entrevista clínica.
- La anaminesis: recopilación de síntomas de un paciente.
- Síntomas: subjetivos del paciente
- Signo (clínico): lo objetivo que se puede medir
Para los mismos síntomas pueden ser decenas de enfermedades. Si no tienes hipótesis después de
entrevista vas a pedir un montón de pruebas sin ningún objetivo.
Si alguien va al médico es porque piensa que tiene una enfermedad.
ROLPLAY
Los síntomas los estudias de arriba abajo y los pacientes de abajo arriba.
El paciente normal hombre o mujer mayor de 60 años. La entrevista clínica resulta más complicada.
Pueden haber problemas psicológicos mayores y se deben también considerar.
Un 60% de la comunicación es no verbal.
Ejemplo:
- Varón 70 años, muy agitado, andando a pasitos con las piernas abiertas → le duelen las caderas le
da más seguridad. Mismo dolor de cabeza. Problemas de contención de orina. Muy agitado, amplia
base de sustentación, se le escapa orina hasta de día... enfermedad x. Todos sus síntomas se
pueden atribuir a otra cosa, pero al unirse los síntomas obtenemos una nueva enfermedad. No
dejarse llevar por las atribuciones que hacen los pacientes a sus síntomas.
- Mujer 52 años, estado depresivo, llorando. Sus hijas se han ido de casa, separada, sola, no hay
regla, cuadro depresivo... Le damos antidepresivo. Ella tenía una enfermedad somática con cuadro
psicológico. En realidad es cáncer de ovario
Sin buen diagnóstico no hay tratamiento

Caso 1:
Dr.:¿Qué le trae por aquí ?
P: A ver si hace algo con este dolor en la nuca, porque de los zumbidos en los oídos ya no le quiero
decir nada.
Dr.: Cuénteme, por favor, qué otras molestias tiene usted…
P: Pues…, ahora mismo no le sabría decir.
Dr.: Por ejemplo, ¿Cómo se nota el resto del cuerpo?...
P: Ahora que lo dice me duelen los brazos, las piernas…desde ****hace un par o tres de meses me
siento que no soy el mismo. Estoy como ****cansado.
Dr.: ¿Y qué tal duerme por la noche?
P: Descansar, descanso bien, pero todo el día voy cansado.
Dr.: ¿Y de estado de ánimo?
P: Bien, bastante bien. Si no fuera por este cansancio que llevo encima todo el día estaría hasta
optimista.

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Esto no sirve para nada. Como consecuencia de entrevista clínica, deberíamos saber qué buscamos en
la exploración y en las pruebas. El dolor de la nuca debería llevar a pensar en enfermedades más
frecuentes con ese signo, tirar más del hilo.

Resumen abierto del paciente

• Integrar los datos que ya tenemos del paciente
• Conocimiento del paciente:
◦ Listado de problemas de salud
◦ Listado de medicamentos
◦ Hoja de monitorización
◦ Última visita
◦ Actualizar datos a modo de epicrisis abierta.
Lo primero es conocer al paciente lo máximo posible.
El listado de medicamentos → porque los pacientes no saben ni qué enfermedades tienen. Los
problemas en las personas mayores siempre son dolores, molestias, incontinencias... No saben qué les
pasa. Es fundamental ver la medicación del paciente, nos dice sus enfermedades.
En urgencias sus medicamentos son esenciales
La última visita es muy importante, puede estar relacionada con la actual. Las enfermedades no
siempre e presentan de golpe con todos los síntomas. La mayoría salen poco a poco. No vienen todos
los síntomas el mismo día, pueden tardar meses o incluso años.
Epicrisis: pequeño resumen de lo que el paciente tiene o aqueja en ese momento.
Ejemplo: paciente de 80 años con historial muy largo, el epicrisis es el resumen al que acudir.
Antecedentes, alergias, último diagnóstico, etc.

Otros datos de interés

Siempre preguntar por alergias de pacientes. → Shock ana láctico (evitar) y mujeres fértiles
preguntar por embarazo.
- COMPOSICION FAMILIAR Y RELACIONES
- muchas patologías tienen que ver con las interacciones sociales
- VIDA LABORAL. AFICIONES
- Hay toda una serie de enfermedades → enfermedades profesionales
- los deshollinadores → cáncer de escroto
- En fábricas de aluminio → cáncer de pleura
- El estrés
- Las a ciones son fundamentales para el diagnóstico → si a un señor le gustan las palomas y le
da una neumonía es un medicamento especí co
- Bebé de un año con salmonelosis → la salmonela venía de unas tortugas
- ENFERMEDADES PREVIAS, INTERVENCIONES QUIRURGICAS, MEDICAMENTOS.

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- HABITOS DE VIDA. EJERCICIO FÍSICO. TÓXICOS

- DIETA.
- ALERGIAS MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO TIPO.
- ANTECEDENTES GINEOBSTETRICOS.→ mucho que decir en dolor abdominal (endometriosis)
Señora 52 años → pérdida de memoria, hacemos test, todo normal. Algo que nunca he cortado, todas
las noches dos porros. Ha atribuido pérdida de memoria a canabis. Disonancia cognitiva.

Entrevista Semiestructurada
- REPASAR LA LISTA DE PROBLEMAS O EL RESUMEN ABIERTO DEL PACIENTE - conocer al paciente
bien
- SALUDO CORDIAL - ¡Decir su nombre! Don o Doña en adultos, mirar a los ojos de los pacientes. Se
puede dar la mano todo dentro de la normalidad. Distancia terapéutica.
- DELIMITAR EL MOTIVO DE CONSULTA - lo más difícil. Los pacientes muchas veces ni los que les
pasa. Aquí empieza metodología de entrevista clínica. El paciente confía en ti.
- ESCUCHA ACTIVA - Dentro esta la escucha seniológica: dentro de lo que cuenta buscar síntomas,
el paciente no sabe qué son síntomas. Sumamos síntomas para encontrar diagnósticos
- AVERIGUAR Y COMPLETAR DATOS - El paciente no sabe lo que tiene que contar. Hay que sacar y
completar datos de lo que nos dice el paciente. Hay un método: menú de sugerencias.
- Señor con dolor en el pecho: primeras preguntas son hipocráticas → naturaleza del dolor.
Nosotros hacemos menú: dolor opresivo? explicamos por metáforas, ardor? falta aire? es como
una plancha, es como una punzada o como si te queman. Dolor torácico de quemazón. No es
opresivo por tanto no circulatorio, no falta aire, no respiratorio. Cuando haces ejercicio, por la
noche, al comer... Al comer le quitan o le agudizan. Es digestivo Los lácteos quitan. Gastritis
hipertró ca.
- En qué zona de la tripa arriba, abajo... El dolor se va al hombro, en círculo, tira la espalda...
Provoca vómito y quita dolor. Ya sabemos qué buscar, problema de vesícula biliar.
- SUMARIO DE LA INFORMACIÓN OBTENIDA
- EXPLORACION FISICA, SI PROCEDE.
- Los signos aumentan el conocimiento acerca del paciente una vez ya hemos establecido un
diagnóstico.
- No se cansen de explorar y preguntar.
- Un médico tiene que estar atento a cualquier síntoma
- Ecolalia: repite todo lo que otro dice
- Todo es posible síntoma
- Su mirada, escucha y atención médica es muy importante
Delimitar motivo de consulta
- Diferencia entre queja y demanda

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- La diferencia entre queja y demanda es la expectativa de que el profesional pueda o no pueda

aportar una solución
- Realizar mapa de quejas y demandas
- PATOBIOGRAFíA. → muy frecuente en reuma, vascu, onco; después de paciente mirar antiguos
síntomas (historia clínica) y comparar con nuevo síntoma para intentar con gurar nueva
enfermedad. Repaso cronológico.
- Repaso cronológico de las enfermedades del paciente incluyendo la enfermedad actual
Quejas nos dan igual (ya habladas)
Lo que nos interesa es la nueva demanda. Una queja puede convertirse en demanda con un cambio en
sus características.
Preguntas hipocráticas
HUMILDAD → aprender del error y seguir construyendo buenos diagnósticos

Más allá de la Demanda Aparente

- No siempre lo que declara el paciente como motivo de consulta es lo que de verdad desea consultar
- Un buen entrevistador debe dominar el punto de perplejidad. Admitir: "No sé la razón verdadera del encuentro"
- Se debe continuar trabajando con un interrogante abierto en lugar de con una certeza
- Las dudas del entrevistador pueden ser razonables o intuitivas
- "Adivinar", más allá de las apariencias el motivo real de consulta derivará en una mejor gestión del tiempo
- Tarjeta de visita: el paciente cree que algunos motivos de consulta son mejor acogidos por el profesional que otros
motivos somáticos frente a psicológicos
- Demanda exploratoria: no hay suficiente confianza o conocimiento del profesional
- Shopping: miedo a que el profesional deniegue las peticiones; interés por el paciente de sacar el máxima provecho de
las presentaciones
- Penita le voy a dar: atrayendo la atención y compasión del profesional cree que logrará tal o cual prebenda
- Tirarle de las orejas: el paciente pretende modelar la conducta del profesional para que éste ceda a sus peticiones
- Cúreme el alma: el paciente experimenta un dolor moral que incrementa otros dolores físicos, o que expresa mediante
un dolor somático, de todos modos raramente el paciente solicita abiertamente alivio para el dolor moral que se
esconde detrás de colores físicos
- Vengo sólo a desahogarme: el paciente experimenta cierto alivio simplemente hablando
- Le vi por la calle: suele ser una justificación del paciente para explicarnos por qué acude ahora y no en otro momento
Escucha Activa
- Habilidades del entrevistador:
- El entrevistador deja que sea el paciente quien delimite el motivo de consulta
- Facilitación
- Palabras/frases por repetición
- Empatía/cordialidad
- Frases interrogativaas
- Averigua y completa datos

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¿Qué pretende el paciente de mí?

- Encuadre o intencionalidad de la entrevista
- Detrás de un encuadre hay una previsión de actuaciones y de esfuerzo
- Resistencias al reencuadre:
- Resistencia al esfuerzo físico
- Resistencia al esfuerzo congnitivo
- Resistencia al esfuerzo emocional
Tipos de preguntas
- Preguntas Cerradas: Pueden responderse con monosílabos
- Preguntas Abiertas: Obligan a cierta verbalización del paciente
- Menú de Sugerencias: Aportan al paciente varias respuestas posibles
- Preguntas de respuesta inducida: Suelen llevar implícita la respuesta
- Preguntas para la anamnesis focal o naturaleza del problema
- ¿Cómo es la molestia?
- ¿Desde cuándo y cronología de la molestia?
- ¿Factores que agravan o que alivian la molestia?
- Preguntas para la anamnesis psicosocial - Esfera Psicológica
- ¿Qué tal descansa por la noche? - muy importante
- ¿Cómo se encuentra de estado de ánimo? - importante en avanzada edad preguntar acerca de
proyectos
- ¿Problemas o acontecimientos graves o en el trabajo?
- Preguntas en la anamnesis centrada en el paciente.
- ¿Qué piensa que puede tener?
- ¿Hasta qué punto afecta o ha cambiado su vida?
- ¿Problemas en casa o el trabajo que pudieran in uir?
- normalmente hipocráticas y anamnesis psicosocial
- Paciente bloqueado → Preguntas cerradas → Facilitaciones y órdenes amables → Menús de
sugerencias → ¿El paciente comienza con respuestas más largas? → Regresar a preguntas abiertas

Errores de técnica en la parte exploratoria

- ENTREVISTADORES INTUITIVOS Y CAMPO DEPENDIENTES:
- ENTREVISTADOR INTUITIVO ES EL QUE TIENE TENDENCIA A INVENTAR DATOS QUE EN
REALIDAD NO HA COMPROBADO DE MANERA SUFICIENTE
- ENTREVISTADOR CAMPO DEPENDIENTE ES AQUEL CUYA ATENCIÓN FLOTA SOBRE LOS
MATERIALES QUE SALEN EN LA CONVERSACIÓN, SIN SEGUIR UN PLAN DE ENTREVISTA.

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- AMBOS TIPOS DE ENTREVISTADOR POR SEPARADO O DE MANERA CONJUNTA DA UN PATRON

TÍPICO DE ENTREVISTADOR DISPERSO
- ENTREVISTADORES FOCALIZADORES: SON AQUELLOS QUE CONTEMPLAN EL ESPECTRO DE
SALUD-ENFERMEDAD DESDE LA PERSPECTIVA PSICOSOCIAL O BIOLÓGICA PERO CON
GRANDES DIFICULTADES PARA INTEGRAR LAS DOS
- FOCALIZACION BIOLOGISTA.
- FOCALIZACIÓN PSICOLOGISTA
- FOCALIZACION SINTOMÁTICA.
- No solo sintomáticamente. Buscamos causa, no tapamos síntoma. Con causa aplicamos
tratamiento
No centrarse solo en una esfera, en todas.
- ENTREVISTADORES QUE PREGUNTAN MUCHO , PERO CON PREGUNTAS CERRADAS
- CORRER DEMASIADO EN LO PSICOSOCIAL:
- EVITAR LOS SEÑALAMIENTOS PREMATUROS:
- DE TIPO EMOCIONAL
- DE TIPO CONDUCTUAL
- EVITE LAS INTERPRETACIONES PREMATURAS O SUGERRIDAS.

Caso 2
P: (sacando una lista): Doctor, hoy le traigo todo bien apuntado, porque siempre me dejo cosas.
Dr.: (en tono cansado) No se si vamos a tener tiempo para tantas cosas, señora.
P: Pues yo estoy muy mal, ya lo verá, doctor, yo así no puedo continuar.
Dr. (con signos de impaciencia):Bueno, a ver, dígame usted.
P: Primero tengo el tema de las piedras del riñón, estoy tomando el calcio y me han dicho que esto no
me va bien para las piedras del riñón ¿no?…
Dr.: Claro que va bien, eso no tiene nada que ver.
P: Pero he oído decir que…
Dr. (impaciente e interrumpiendo): No importa lo que haya oído decir, ya le digo que no. Pasemos a
otro punto de la lista.
P (refunfuñando): A ver, bueno tengo el tema de la tos, pero de esto ya estoy un poco mejor…
( cambiando el tono de voz por otro más alegre). ¡Ah!, por cierto, doctor, lo siento mucho, pero hoy
tendrá que mirarme el culete.
Dr. (algo perplejo): ¿Y eso?
P (risueña): Porque tengo las dichosas almorranas como nunca.
(el doctor se levanta para realizar el examen proctológico. Ya de vuelta de la camilla….)
P (con la lista en la mano): Espere doctor, tengo varias cosas más, se lo digo porque si nos sentamos
luego nos dará pereza levantarnos.

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Dr. (desconcertado): Si le parece hoy hemos mirado dos puntos de la lista y otro día abordaremos
otros dos puntos.
P (desesperada): ¿Pero el caso es que hoy venía sobre todo por este mareo que tengo y que en la
farmacia me han encontrado la presión a 21!.
La paciente ha dejado lo más importante para el nal. Todo son quejas, pero la demanda es lo último.

¿A qué llamamos "salto" psicosocial?

- CUANDO PASAMOS DE HIPOTESIS ORGANICAS A PSICOSOCIALES.
- HABILIDADES:
- EMPIECE POR EL DESCANSO NOCTURNO, PUES APENAS LEVANTA RESISTENCIAS.
- PROSIGA CON EL ESTADO DE ÁNIMO, ILUSIONES Y PREOCUPACIONES.
- EVITE IMPUTAR LOS SÍNTOMAS A LOS “NERVIOS”. PREFIERA DIAGNÓSTICOS COMO
ANSIEDAD, ESTRÉS U OTROS MÁS AJUSTADOS AL CUADRO CLÍNICO.
- SI EL PACIENTE SE RESISTE A ENTRAR EN LO PSICOSOCIAL, JUSTIFIQUE SU INTERÉS
COMO MEDIO PARA CONOCERLE COMO PERSONA, NO SÓLO COMO PACIENTE.

Caso 3
DR.: ¿Qué le trae por aquí?
P: Unos mareos muy fuertes que me dan de vez en cuando. Para mí que tengo algo en los oídos.
Dr.: Aparte de esto, ¿alguna cosa más? → debería menú de sugerencias, sigue pensando en oído
P: No, sólo eso, pero es que cuando me dan son muy fuertes, casi me hacen caer, me tengo que apoyar
y luego se me pasan. Total que me asusto mucho.
Dr.:¿Ha notado pérdida de audición?
P: No, nada de eso…
Dr.:¿Ruidos en los oídos?
P: Tampoco.
Dr.: De acuerdo, pasemos a la camilla, deseo explorarle
Dr: (realizando un sumario): Si lo he entendido bien tiene una sensación de mareo repentina, de
apenas unos segundos, que le ocurre en cualquier sitio y desde hace un par de meses, ¿es así?
Dr.: ¿Diría usted que descansa peor? → se da cuenta que no es de oído, va a psicosocial

P: Pues sí, la verdad es que sí.

Dr.(Tras averiguar las características del insomnio, continúa así): ¿Y de estado de ánimo, cómo vamos
P: No todo eso de los nervios no es, porque yo de los nervios estoy bien.
Dr. (Haciendo frente a las resistencias psicológicas a entrar en lo mental): nadie dice que sean nervios,
pero en todo caso es un aspecto más del ser humano, su estado de ánimo, las ganas de hacer cosas,
las ilusiones que ahora mismo pueda tener…..Todo eso también me interesa, ¿qué me dice al
respecto?.

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P: A la presente, ilusiones, lo que se dice ilusiones, bien pocas.

Dr.: (realizando un señalamiento emocional): lo dice como si estuviera usted triste…
P: (arrancando a llorar): ¿Cómo quiere que esté si mi esposa me ha dejado después de 15 años de
matrimonio!.

Hay veces que incluso siendo profesionales nos desviamos. Cuanto mejor sea la entrevista, más
síntomas, más unamos síntomas llegaremos al síntoma más acercado a la realidad.

Errores frecuentes
- ERRORES DE ACTITUD:
- SEGURIDAD PREMATURA: “ YA SÉ LO QUE LE PASA AL PACIENTE”
- FRIALDAD, AUSENCIA DE EMPATIA Y CORDIALIDAD: “SOLO SOY UN TECNICO”
- ACTITUD PREPOTENTE
- ESTILO CULPABILIZADOR
- DESCONOCER NUESTRAS ZONAS DE IRRITABILIDAD
- ERRORES DE TECNICA:
- SALUDO FRIO O INEXISTENTE. FALTA DE CORDIALIDAD.
- INTRODUCIR UN MOTIVO DE ANTAGONISMO EN EL INICIO DE LA ENTREVISTA.
- NO TENER UN ESCUCHA ACTIVA DESDE EL INICIO DE LA ENTREVISTA.
- NO DELIMITAR CON CLARIDAD EL O LOS MOTIVOS DE LA VISITA. DARLOS POR SUPUESTOS O
ACEPTAR EXPLICACIONES VAGAS.
- SEGURIDAD PREMATURA. NO CONCLUIR LA ANAMNESIS Y EXPLORACION.
- NO INTEGRAR LA INFORMACION OBTENIDA CON EL RESTO DE PROBLEMAS Y DIAGNOSTICOS
DE LA HISTORIA CLINICA.
- APARIENCIA SIMILAR A LA NUESTRA: SUSCITA EN NOSOTROS UN PROCESO DE
IDENTIFICACION.
- VOZ GRAVE: SUSCITA IMAGEN DE AUTORIDAD, SEGURIDAD EN SÍ MISMO.
- BAJA REACTIVIDAD: TAMBIÉN SUSCITA EL ESTEREOTIPO DE SEGURIDAD.
- TAQUIPSIQUIA, RAPIDEZ DE REFLEJOS: SUSCITA EL ESTEREOTIPO DE PERSONA INTELIGENTE.
- REPELENCIA VERBAL O GESTUAL: UN DETERMINADO TONO DE VOZ O CIERTO
AMANERAMIENTO EN LA FORMA DE HABLAR O EN LA GESTICULACIÓN.
- REPELENCIA DE OLOR: UN OLOR CORPORAL DESAGRADABLE SUSCITA INCOMODIDAD,
ANIMADVERSION.
Hay tiempo, no cometan errores. "Voy a seguir investigando para evitar errores"
Los pacientes esperan respeto

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Algunos términos en Comunicación

- ANTAGONISMO: AQUELLA CONDUCTA VERBAL O NO VERBAL QUE OPONE, CRITICA, CULPABILIZA
O IMPUGNA LA CONDUCTA O LAS EMOCIONES DEL PACIENTE. “ SI NO ADELGAZA, NO SÉ PARA
QUE VIENE A LA CONSULTA”
- CULPABILIZACION: ES UN ARMA MAS DEFENSIVA QUE AGRESIVA; UNA DEMANDA PERCIBIDA
COMO “PELIGROSA”. ES DESACTIVADA CON UN ATAQUE
- SEGURIDAD PREMATURA: ES UN TIPO DE RESPUESTA HABITUAL “ YA VERÁ COMO TODO SE
ARREGLA” QUE MITIGA NUESTRA PROPIA TENSIÓN ANTE UNA ENTREVISTA COMPLICADA ( MALAS
NOTICIAS).
- EMPATÍA: ES UN ESTADO EMOCIONAL EN EL ENTREVISTADOR QUE LE PERMITE DETECTAR
EMOCIONES EN SU CONTERTULIO (PRIMER MOMENTO DE LA EMPATIA). GRACIAS A ELLO PUEDE
EVIDENCIARLE QUE SE HA PERCATADO DE DICHA EMOCION (SEGUNDO MOMENTO DE LA
EMPATÍA) YA SEA A NIVEL VERBAL O DE TIPO NO VERBAL. (KARL ROGERS 1.980, ESCUELA DE
PALO ALTO)
- AMISTAD MEDICA (LAÍN ENTRALGO,1.964): ES AQUELLA DESDE LA QUE SE PUEDE RAZONAR UN
“NO”, FRENTE A LA AMISTAD ILIMITADA O DE HERMANAMIENTO.
- COMPROMISO TERAPEUTICO( SHEA SC, 2002): EL GRADO DE RIESGO, ESFUERZO O INCLUSO
SACRIFICIO PERSONAL QUE EL PACIENTE , O EN SU CASO EL CLÍNICO ESTAN DISPUESSTOS A
ARROSTRAR EN EL PROCESO TERAPÉUTICO.
- ESTILO EMOCIONAL REACTIVO: ****AGRADABLE CON LAS PERSONAS QUE SE COMPORTAN DE
MANERA AGRADABLE Y HOSTIL CON LOS QUE SE MUESTRAN HOSTILES. A CADA CUAL LE
PAGAMOS CON LA MISMA MONEDA.
- ESTILO EMOCIONAL PROACTIVO: ****EN ESTE CASO SE TRATA DE ROMPER EL CIRCULO VICIOSO
DE LAS EMOCIONES NEGATIVAS QUE NOS DESPIERTA EL PACIENTE
- ESTILO EMOCIONAL REACTIVO: ES UN PERFIL DE ALTO RIESGO PARA ERRORES CLÍNICOS.

Justicia, Igualdad y Equidad

La justicia es la constante y perpetua voluntad de dar a cada uno lo suyo
Justicia distributiva: aquella justicia que permita distribuir del modo más e ciente posible los recursos
destinados a la asistencia sanitaria.
El término justicia distributiva se re ere a la distribución igual, equitativa y apropiada en la sociedad,
determinada por normas justi cadas que estructuran los términos de cooperación social. (Beauchamp
y Childress)
Criterios de jsuticia distributiva o teorías de la justicia distributiva
1. A cada persona una parte igual
2. A cada persona de acuerdo con el esfuerzo
3. A cada persona de acuerdo con el esfuerzo.
4. A cada persona de acuerdo con la contribución.
5. A cada persona de acuerdo con el mérito.

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6. A cada persona de acuerdo con el intercambio en el libre mercado

La justicia distributiva se distingue comúnmente de otros tipos de justicia, incluyendo la justicia penal,
que se re ere a la justa aplicación del castigo o la justicia recti cadora, que se re ere a la justa
compensación por problemas transaccionales tales como rupturas de contratos y mala práctica,
habitualmente a través de la ley civil.

¿Qué es lo justo?
Ya en Aristóteles aparecen diversos modos de entender la justicia. La que tiene que ver con el justo
reparto, por parte del gobernante, a sus súbditos de la polis y a la que denominará justicia distributiva
y aquella que tiene que ver con las personas privadas entre sí y que denomina justicia correctiva o
conmutativa.
El médico debe saber cómo distribuir los recursos justamente.
La justicia distributiva (que es la que obedece a la justa distribución de los recursos) era entendida
por Aristóteles como un reparto proporcionado, no lo mismo para todos, sino de modo proporcionado.
En este reparto se distribuían bienes, honores… Pues bien esta clase de lo justo es lo proporcional,
mientras que lo injusto es lo contrario a proporción.
Un médico debe ser proporcionado. La proporción va a ser la medida de aquello que se necesite. Lo
justo será lo proporcional y lo injusto lo desproporcional.
Pero justicia también es una virtud, o la virtud por excelencia, más allá de las leyes existentes en un
país concreto, en un tiempo concreto. Dentro de la justicia hay una natural y otra legal
La virtud por excelencia es la justicia. El derecho positivo va cambiando por lo que la justicia no está
ligada a él.
La justicia de la medicina clásica será, por tanto, una justicia diferente en cada caso y tendrá que ver
con el lugar que cada uno ocupe en la sociedad y eso obedece a una justicia distributiva entendida
como proporción. Desde Platón se establece una diversi cación de la asistencia sanitaria según la
situación socioeconómica de las personas.
Y en la República de Platón establece claramente las diferencias de asistencia sanitaria según el rango
social. Este carácter de justicia distributiva en la atención sanitaria, llegará prácticamente a nuestros
días; “Al esclavo le atenderá el médico de esclavos, el artesano no podrá seguir terapias prolongadas
que no se pueda costear y solo el rico tendrá acceso a la medicina que precise, todo ello no se vería
como injusticia sino el resultado de una justicia distributiva basada en la proporcionalidad. Es justo
que cada uno reciba según su posición en la sociedad”
A partir del año 1946 cuando la OMS de ne la asistencia sanitaria como un derecho
En la alta Edad Media Tomás de Aquino la diferenciará diciendo que existe un ius naturalis y ius
positivo, el primero obedece al bien común y el segundo al bien particular.
Modernidad, liberalismo, siglo XVII, Tradición liberal y contractual. La de nición clásica de Justicia se
le ha atribuido a Justiniano: «dar a cada uno lo suyo», pero ahora lo suyo ya no será lo ajustado a la
naturaleza, o lo proporcional según rango social, sino lo pactado por contrato, el contrato social se
introduce también en la justicia.
Locke entiende que es justo lo que se ha adquirido de modo justo, es decir, mediante el trabajo, lo
justo depende del modo de adquisición y la adquisición será justa si es el resultado del propio trabajo,
también establece como justo el derecho a transferir lo justamente adquirido, es decir, la herencia.

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Robert Nozick escribió en 1974 su libro Anarquía, Estado y Utopía en el cual propugnaba la tesis del
"estado mínimo". Según las teorías liberianas, el Estado debe interferir lo mínimo posible en la vida de
los ciudadanos y desde luego no ocuparse de asuntos como su salud o la asistencia sanitaria, todo
ello deberá ser libremente pactado mediante contratos por los propios individuos.
Nocick acepta, por tanto, solo una justicia procedimental con tres y solo tres principios: justicia de la
adquisición de bienes, de la transferencia (herencia), y de la recti cación. La justicia obedece
exclusivamente a respetar los procedimientos justos en la adquisición de bienes en la transferencia de
los mismos y un criterio de recti cación de los dos primeros puntos si estos no han sido correctos
Contrato social para la sanidad, es individual, contratas aquello que te interese.
Desde otro punto vista y siendo consecuentes con su actitud contractualista, el modelo liberal
propone, también en la asistencia sanitaria, la idea del libre mercado. La asistencia sanitaria, como
cualquier otro producto o servicio, se debe regular según las leyes del propio mercado. En este tipo de
teorías la asistencia sanitaria no es un derecho y la privatización de la sanidad es un valor protegido.
En el modelo ultraliberal los estados no deben distribuir las riquezas obtenidas de los ciudadanos
(sistema impositivo) sino que estos establecerán los contratos necesarios y precisos para sus
cuidados.
El siglo XIX fue el prototipo de medicina liberal, en el se establecían contratos entre individuos
libremente aceptados, y así se mantenían los tres tipos de asistencia médica que de algún modo ya
vimos en la antigüedad:
- El primero era el de las familias ricas que tenían recursos su cientes y que podían pagar los
honorarios del médico.
- Las clases medias que debían cubrir gastos extraordinarios para poder tener asistencia sanitaria y
que solían no pagar directamente, apareciendo los rudimentos de los seguros sanitarios de corte
privado, para caso de necesidad.
- En tercer lugar se encontraban aquellos que no podían costearse los gastos de los servicios
sanitarios y que se acogían a la bene cencia.
Concepción Arenal acerca de los hospitales de bene cencia:
“Salvas algunas excepciones, debidas a individuales esfuerzos, el estado de nuestros establecimientos
de Bene cencia deja mucho que desear. Ni el local, ni las camas, ni la alimentación, ni el vestido son lo
que ser debieran. Los locales […] no suelen tener las condiciones que la higiene prescribe, sobre todo
cuando se trata de la fatal aglomeración de personas que en ellos se veri ca. Las camas no suelen
tener ni la limpieza ni la comodidad y extensión que debieran […] el alimento en el mayor de los casos
ni es de buena calidad, ni está preparado con el debido respeto […] la ración que se da en la mayor
parte de los hospitales al convaleciente es escasa y de mala calidad”
Debemos decir que para los autores de la corriente liberal se desprende que la salud es un derecho a
proteger de un modo negativo, es decir, el estado debe velar para que nadie haga un mal a otro y le
quite la salud, pero no es un derecho positivo, es decir, el estado no debe encargarse de la asistencia
sanitaria de los individuos.
Los autores ultraliberales como Nozick o Engelhardt proponen que sea la bene cencia, pero no la
justicia, la que deba ofrecer una salida digna a todas aquella situaciones de salud que queden fuera de
algún tipo de cobertura sanitaria, pero insisten en que será voluntariamente y en acto de caridad y
nunca mediante presiones o medidas impositivas desde los Estados, pues estos autores siguiendo la

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línea liberal más radical están en contra de cualquier tipo de injerencia de los estados en cuestiones
de salud.
El concepto de justicia como igualdad social. En el lado contrario de las teorías de la justicia, frente a
la liberal, se encuentra la igualitarista o aquella que ve la justicia como igualdad social. Esta teoría
aparece fundamentalmente con el marxismo y se basa en el lema “de cada cual según sus capacidades
y a cada cual según sus necesidades”, para esta teoría esto es lo justo y en ello debe consistir la
justicia distributiva, en de nitiva nos encontramos con otra manera de ver la de nición canónica de
justiniano de dar a cada uno lo suyo.
El cambio está en saber qué es lo suyo de cada uno. Para Marx es lo que necesite, según sus
necesidades. Este tipo de teorías identi ca la justicia con la igualdad, una igualdad que consiste en
equilibrar las necesidades de cada uno, lo cual no signi ca que todos tengan las mismas necesidades.
Así de ne la salud como capacidad y la enfermedad como necesidad y estaría económicamente
justi cado dar a cada uno lo que necesite.
El problema está en la de nición de necesidades. Hoy sigue siendo el mismo problema, diferenciar lo
necesario de lo super uo en salud o si se quiere en palabras más actuales diferenciar la necesidad, de
la demanda y del deseo.
En lugar de ¿qué necesita? a ¿qué desea? o ¿con qué le puedo ayudar?
La necesidad como carencia. La necesidad como deseo.
El mercado marca un precio (ejemplo Ferrari, Ford Fiesta). En la medicina no se sabe el precio de un
cuidado. En nuestro sistema público no hay precio regulador, por lo que no se sabe el precio. A LAS
INDICACIONES MÉDICAS. No podemos dejar a un paciente sin una prueba porque sea muy caro. A
mayor conocimiento menos pruebas. La formación es la base para diferenciar entre lo que el paciente
quiere y lo que necesita. Los protocolos están para que después haya excepciones.
La naturaleza del deseo no conoce límites, y la mayor parte de los hombres viven para colmarla. (...)
Siendo ilimitado el deseo, los humanos desean lo in nito. (Aristóteles.) // En efecto, la concupiscencia
del n siempre es in nita, pues el n se desea por sí mismo, como la salud. (Tomás de Aquino)
La medicina del deseo.
Los humanos buscan más perfección de la que la propia naturaleza humana nos ha dado. Medicina
mejorativa. Medicina preventiva. Ya no es solo curar, sino proporcionar calidad de vida. Incluso entran
cuestiones de identidad. Se busca la felicidad en todos los planos. El método de medida en la
indicación clínica, basada en la justicia.
"Nadie, que yo sepa, ha sabido dar otra respuesta a estas preguntas que la del nivel de riqueza
disponible. El lema «a cada uno según sus necesidades » no tiene otro tope que la riqueza disponible
por la sociedad en cada momento. Por eso debería decirse a cada uno según sus necesidades, hasta el
límite que permitan los bienes disponibles” (Diego Gracia)
A partir de la Revolución liberal del 1848 se va a reivindicar una asistencia sanitaria pública exigible
por razones de justicia y no sólo por caridad. A partir de esta época se plantea la tesis de que la
asistencia sanitaria no es solo una cuestión lantrópica o altruista, sino una cuestión de justicia social.
Frente a la justicia como libertad contractual surge la justicia como igualdad social. Es la diferencia
entre el estado liberal y el estado social y de derecho.
Declaración Universal de Derechos Humanos promulgada por las Naciones Unidas el 10 de diciembre
de 1948. Su artículo 25 se re ere a los derechos sociales en estos términos: Toda persona tiene

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derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y
en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales
necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez,
viudedad, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias
independientes de su voluntad.
La OMS, quien en su declaración de 1946 estableció la siguiente de nición de salud: «La salud es un
estado de perfecto bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades».
De nición utópica que resulta imposible conseguir tal perfección de bienestar.
En el documento sobre la Asistencia Primaria elaborado en la conferencia de Alma-Alta (1978) se
decía: Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que solo puede
cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas… La atención primaria de
salud es la clave para alcanzar esta meta como parte del desarrollo conforme al espíritu de justicia
social.
Uno de los principales objetivos de los gobiernos, de la organizaciones internacionales y de la
comunidad mundial entera en el curso de los próximos decenios debe ser el que todos los pueblos del
mundo alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y
económicamente productiva.
Aquí cambia el concepto de la OMS, se añade un nuevo matiz: que la salud permita llevar una vida
social y económicamente productiva. La salud se convierte en un bien de producción. Ahora se
entiende como un bien de consumo. Los que saben lo que hay que pedir en función del cuadro clínico
del paciente son los médicos. Muchas de las pruebas que tenemos de preventiva. Hay gente que abusa
del sistema (por ejemplo bajas laborales).
De esto se desprendía que la justicia social no obliga pues a procurar «el perfecto bienestar» de todas
las personas sino solo esa atención primaria de salud que permite llevar a los hombres una vida social
y económicamente productiva es la vuelta desde la medicina del bienestar o medicina pedagógica de
la anterior etapa de la medicina como bien de consumo, a la medicina como bien de producción.
En 1941 a un prestigioso economista y amigo de Keynes, William Beveridge trabajó en un encargo
cuyo resultado publicó en 1942: elinforme Social Insurance and Allied Services proponiendo un
sistema de seguridad social que incluyese el seguro de desempleo, incapacidad, jubilación, viudedad,
maternidad, matrimonio y entierro. Junto a la seguridad sociañ dirigida a los trabajadores y a sus
familias estaba la Asistencia Nacional, es decir, la bene cencia nacional destinada a cubrir a los no
asegurados y junto a ambas, los servicios de salud y rehabilitación.
Hay gente que se cuida tanto, tanto, tanto, que acaba enfermando.
Beveridge penseba como Max von Pettenkofer que la salud era un bien de producción y que sin un
buen sistema sanitario era imposible tener una economía fuerte que fuera la inversión en salud, esta
sería rentable, incluso si fuera una inversión total en la formación de un Sistema Nacional de Salud.
La de nición de enfermedad es diferente. Hay un malentendimiento de la salud: diagnosticamos mejor,
tenemos métodos de curación, hospitales, centros de salud... Pero están todos llenos.
La salud que en todo momento estaba siendo enfocada al estilo de las clásicas teorías de economía
sanitaria de Pettenckofer y teniendo al utilitarismo como fundamento moral, de repente, es entendida
por los ciudadanos como un bien de consumo más. Las teorías de Keynes y la ética que de ella se
desprende son incorporadas por los ciudadanos, los cuales entienden que los productos y bienes

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sanitarios son un bien de consumo más. Estábamos asistiendo a un modo nuevo de entender la salud:
la salud como bien de consumo.
- Nuevas especialidades: - Medicina
- Medicina reproductiva y procreativa - Nuevas enfermedades:
- Medicina predictiva (mirar ADN) - Cólicos de lactante
- Medicina preventiva - Acné
- Medicina estética - Menopausia
- Medicina deportiva - Infertilidad
- Medicina reparativa, regeneración y del - Mobbing laboral
retraso del envejecimiento - Estrés psicosocial
- Medicina del deseo - Alopecia
- Medicina reemplazativa - Enfermo frágil
- Medicina personalizada - Síndrome del cuidador
Medicalización de la sociedad, de la vida; relaciones de pareja, problemas laborales, problemas con
los ancianos…
Todo se medicaliza, por tanto se satura el sistema... A cambiado el concepto de enfermedad. Los
pacientes quieren que le medicalicen la vida frente a el saber que es lo indicado. La percepción social
de malestares es diferente, antes te aguantabas, hoy vas al médico. ¿por qué? Hay menor resistencia
(no se aguanta bien la presión), hay medicamentos para todo, la belleza... Esto se produce en el
sistema público, hay abuso, parasitismo... El abuso se produce por la mala concepción del concepto
de enfermedad, del no saber cuando es apropiado ir al médico.
Lógica de la medicina entendida como bien de consumo. Similar a cualquier otro bien de consumo:
con la compra de dichos bienes desaparecerán sus insatisfacciones y será más feliz, se verán
satisfechas sus expectativas, cambiará su cuerpo y con ello será más fácilmente aceptado. Su
necesidad de pertenencia a una sociedad que reclama una salud entendida como belleza o como
felicidad se verá también satisfecha.
Los pacientes ya no buscan curarse. Una chica con apendicitis la única pregunta era acerca de la
cicatriz. Dan por hecho la curación y buscan la mejora.
La medicina como bien de consumo:
- El consumo de salud es ilimitado en principio
- Puede estimularse inde nidamente.
- La medicina del bienestar se comporta como la “medicina pedagógica de Platón”.
- Paso de la medicina curativa a la medicina como ciencia sanitaria entendida como el garante de la
calidad de vida y el bienestar.
- Medicina mejorativa, del perfeccionamiento, del deseo.
La gente busca calidad de vida, no quieren dolor, quiere poder comer lo que quieran, hacer lo que
quieran... Vamos que achacar con tales problemas, pero vamos a tener los recursos para ayudarlos.
Ejemplo de la revolución que supuso el omeprazol. Detrás de los fármacos hay una tremenda
campaña publicitaria y una gran industria. Todo se sabe. Es muy complejo.

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Jonathan Bradshaw en 1972 establecía una taxonomía de necesidades sociales, en las cuales
lógicamente se encuentran las necesidades en salud:
1. Necesidad normativa: de nida por el profesional o experto, es por tanto una de nición técnica,
incluso administrativa o de gestión.
2. Necesidad sentida, de nida por lo que siente el propio usuario, aquí la necesidad se puede solapar
con el deseo del usuario.
3. Necesidad expresada: será la que se concrete en la demanda en los consultorios, aunque no tiene
que ser la necesidad más importante en salud que tenga ese usuario.
4. Necesidad comparada o comparativa: podrían llegar a ser indicadores de necesidad para grupos
homogéneos. Todos tienen las mismas necesidades.

POSIBLES SOLUCIONES:
- Rede nición de necesidad: "Necesidad de salud es un estado de enfermedad percibido por el
enfermo y de nido por el médico”, (Brown y cols. 1978) Ante la queja del paciente, es el médico el
que de ne si dicha queja constituye o no una necesidad para la salud.
Con la crisis de 1973 empieza un periodo en el cual la palabra que predominará será sostenibilidad y
para la sanidad en palabras Daniel Callahan salud sostenible.
Justicia como equidad e imparcialidad. Teoría de la justicia de Ralws publicada en 1971. Sobre la base
de la sociedad de nuestra época (democrática y plural) propone un nuevo contrato social en el lo justo
no lo bueno sea el pilar sobre el que se asiente el edi cio de las modernas sociedades democráticas.
Simplemente para acabar con una crítica a las teorías utilitaristas diremos que estas teorías se basan
en la maximización del bene cio, el mayor bene cio para la mayoría. Argumentan que la justicia no es
independiente del principio de utilidad. Un problema serio de los utilitaristas es que, con el n de
buscar la maximización del bene cio para la mayoría, pueden dejar muy socavada la Integridad de las
minorías; podría darse el caso de dejar excluidos a enfermos que por su patología fuesen
excesivamente caros y siendo ellos una minoría gastaran una gran parte de los recursos, lo cual sería
un inconveniente para la maximización del bene cio de la mayoría.
Rawls busca la justicia como equidad de un modo imparcial. Y para ello todos los participantes o
representantes que buscarán lo justo parten de una situación de igualdad inicial. Rawls llamará a esta
situación, en la cual no existen las diferencias que podrían ser un obstáculo para la decisión más justa
de sus participantes, posición original y además estos participantes están cubiertos con lo que él
denomina un «velo de ignorancia»,
A partir de no saber lo que vas a ser, ¿qué es lo que percibirías como justo?
Los participantes del nuevo contrato social no pueden saber qué posición social tendrían en una
hipotética sociedad, si rico o pobre; si blanco o negro; si mujer u hombre… garantizando de esta
forma que sus decisiones sobre el ideal de justicia no puedan en modo alguno estar condicionadas por
su posición social, religión, sexo, lugar geográ co, o cualquier otra circunstancia que pudiera
determinar un modo de actuar ante una situación con ictiva concreta.
Supone Ralws que los individuos en la posición original se caracterizan por una clara aversión al
riesgo (temen salir perjudicados en la elección realizada), y por ello eligen el llamado maximin,
consistente en maximizar los mínimos y no los máximos, es decir que todos tengan unos mínimos.
Podemos decir que todos los representantes de este modelo ideal de contrato social están

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asegurándose unos bienes básicos, elementales para el desarrollo de sus proyectos vitales. A estos
bienes básicos Ralws los denomina «bienes primarios».
Sobre esta base Rawls formula sus dos principios de la justicia:
- Toda persona tiene igual derecho a un régimen plenamente su ciente de libertades básicas iguales,
que sea compatible con un régimen similar de libertades para todos.
- Las desigualdades sociales y económicas han de satisfacer dos condiciones. Primero, deben estar
asociadas a cargos y posiciones abiertos a todos en las condiciones de una equitativa igualdad de
oportunidades; y, segundo, deben procurar el máximo bene cio a los miembros menos aventajados
de la sociedad.
Estos dos principios en la práctica se desdoblan en tres:
- Primero: el principio de libertad
- Segundo: el de igualdad de oportunidades
- Tercero: el llamado "principio de la diferencia"
Se tiene que buscar compensar un de cit para alcanzar la igualdad de oportunidades (por ejemplo
gente con miopía)
No obstante es muy importante añadir que para Rawls estos principios siguen lo que él denomina
«orden lexicográ co»; es decir, antepone el primer principio sobre las libertades básicas e iguales para
todos al principio de justa igualdad de oportunidades; y este a su vez al «principio de diferencia». Así
podemos decir que las libertades básicas e iguales (que además se incluyen entre los bienes
primarios) constituyen un derecho fundamental prioritario y no canjeable.
En palabras de Rawls: «El principio de diferencia exige que las superiores expectativas de los más
favorecidos contribuyan a las perspectivas de los más necesitados».
Desarrollando esta teoría Norman Daniels arguye a favor de un sistema de atención sanitaria justo
basado en el principio de Rawlsde igualdad justa de oportunidades. La gama normal de oportunidades
sería aquella que una persona podría desplegar a partir de sus talentos y habilidades. Ralws se da
cuenta que debido a lo que él llama lotería natural y social algunas personas parten con grandes
desventajas o con una disminución de oportunidades para abrirse paso en la sociedad. Así, el principio
de diferencia sostiene que con objeto de tratar igualmente a todas las personas y de proporcionar una
auténtica igualdad de oportunidades, la sociedad tendrá que dar mayor atención a quienes tienen
menos dotes naturales y a quienes han nacido en las posiciones sociales menos favorables. Él aboga
por disminuir o por reducir todas las barreras que disminuyan la igualdad de oportunidades entre los
individuos. La enfermedad y la discapacidad se ven claramente como desventajas de oportunidades y
por tanto es necesario paliarlas, o dicho de otro modo evitar la enfermedad y la discapacidad, para
que los individuos estén en igualdad de oportunidades. Norman Daniels habla de nivel de
«funcionamiento típico de la especie» para de nir la salud, de tal modo que la justicia en la asistencia
sanitaria debería ir dirigida a equilibrar las oportunidades para todos. Este ajuste de la igualdad de
oportunidades teniendo en cuenta la «lotería natural» de cada individuo ha tenido una importante
in uencia en el desarrollo de la teoría rawlsiana con respecto a la asistencia sanitaria.
Charles Fried: teoría del decent minimum. Para él, los deberes morales generan derechos. El derecho
que genera en sanidad el deber de bene cencia es el derecho de auxilio, es decir, un derecho de
justicia distributiva y en segundo lugar que los Estados deben socorrer la miseria de los más
necesitados, no por caridad o de modo voluntario, sino por justicia. ¿Qué se le debe a un hombre? Yo
diría que estas cosas: primero tanta parte de los recursos de la comunidad como para que tenga una

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oportunidad de vivir decentemente y de hacerse una vida propia: por sus propios esfuerzos, si es
posible; por la ayuda de la comunidad, si esos esfuerzos son insu cientes. Más allá de eso no debería
pedir nada. Más allá de eso, usar el poder político para pedir más es violar la libertad de sus
semejantes.
La teoría Rawlsiana de la justicia en su extensión al concepto de igualdad de oportunidades (tratada
por Daniels) y el mínimo decente han sido dos principios básicos a favor de teorías igualitaristas.
Beucham encuentra dos argumentos esenciales a favor del derecho a la asistencia sanitaria: a)un
argumento basado en la protección social colectiva, y b) un argumento basado en la oportunidad
justa. La oportunidad justa requiere un mínimo decente de atención sanitaria y establece unas
prioridades de distribución sanitaria de recursos.
Para conjugar e ciencia y equidad:
Es necesario un cambio axiológico, un cambio de actitudes y mentalidad, capaz de con gurar una
“cultura de la e ciencia” incorporando a los profesionales en un proyecto empresarial porque para
“ser ético” hay que ser justo y por tanto hay que ser e ciente, tanto a través de los procedimientos de
la empresa privada como en la pública. (Jesús Conill)
Es cierto que el concepto de e ciencia es puramente económico, pero la ine ciencia se convertiría en
un problema de justicia al no poder ofrecer cobertura sanitaria a todos los individuos que lo
precisasen por un mal uso de los recursos sanitarios. Por tanto será necesario utilizar unos criterios
de selección que permitan discriminar qué elección sería la más e ciente sin perder la imparcialidad y
la equidad.

Uso Racional de los Recursos

Herramientas para el uso racional de recursos:
La identi cación de necesidades comunes, con soluciones aparentemente comunes, lleva a la
tipi cación de procesos, para cuya atención requiere la ordenación de recursos y la estandarización
de procedimientos. La racionalidad requiere una clara de nición de los objetivos asistenciales junto
con la identi cación de los mejores medios que pueden conseguirlos. Todos los medios irán dirigidos a
objetivos y es necesario la evaluación en función de su pertinencia, riesgo y coste. Protocolos GPC…
Para un uso racional de medios (bienes y servicios) es preciso obtener la información cientí ca
objetiva sobre el rendimiento de los procedimientos clínicos diagnósticos y sobre la e cacia de los
terapéuticos, así como la previsión evolutiva de las enfermedades bajo condiciones especí cas.
Medicina práctica basada en la veri cación o validación (evidencia).
Sobre el uso racional en pruebas diagnósticas deberemos conocer las características intrínsecas de la
prueba, la sensibilidad y la especi cidad, que son capaces de modi car favorablemente la probabilidad
para el diagnóstico. Una prueba diagnóstica sólo debe ser aplicada en tanto sea capaz de modi car la
probabilidad lo su ciente como para tomar una decisión. La correcta evaluación exige que antes de
testar la e cacia de una prueba diagnóstica o un tratamiento se haya comprobado al menos su
e cacia y si es posible su efectividad. Esta forma de proceder es la auténtica base de conocimiento
para la toma de mejores decisiones en la asignación y uso de los recursos disponibles.
El profesional sanitario es el principal medio tecnológico en la atención sanitaria, su actuación debe
guiarse por criterios cientí cos de e cacia, efectividad y e ciencia, siendo ese profesional al mismo
tiempo el mejor interlocutor para el paciente individual.
Por tanto, lo primero, para que una asignación de recursos sea justa debe demostrase su e cacia
sobre la acción que soporta. Ahora bien, ¿qué es justo ofertar a los ciudadanos como contenido de la

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asistencia? La llamada cartera de servicios o prestaciones nanciadas por el sistema público de salud.
En los sistemas públicos de salud el modelo debe regularse siempre con criterios de justicia
distributiva, conjugando bene cencia y equidad. En los servicios ofertados en mercado libre, el límite
es sobre todo el de no male cencia, siempre que el elemento ofertado no sea un bien escaso de
utilidad social.
El profesional debe ofertar la cartera de servicios existente a sus pacientes y también sus limitaciones.
Así mismo, el profesional debe transmitir que esas limitaciones no son arbitrarias sino que obedecen a
razones de e ciencia, de equidad y en el peor de los casos a la limitación de recursos. La
transparencia de la información vuelve a ser el único antídoto para evitar este tipo de con ictos.
La formación continuada de los profesionales de la salud será el único garante de una práctica clínica
e ciente , con validez cientí ca que redunde en bene cios para el paciente y para la sociedad en su
conjunto.

Consentimiento Informado
Sin un consentimiento informado (salvo excepciones) no se puede tratar a un paciente.
Informe Belmut → crea un protocolo para tratar a un paciente. Donde se establece el consentimiento
informado.
El Consentimiento informado aparece por primera vez en el caso de Martín Salvo. Denunció a los
médicos por problemas con su operación, y el juez pronunció la negligencia informativa. Así surgió de
manera judicial el consentimiento informado.
En España hasta no hace mucho tiempo, cuando, por ejemplo, había un embarazo ectópico, y al quitar
la trompa también quitaba el apéndice. Esto hoy en día es imposible, no se puede llevar a cabo ningún
acto, por muy bene cioso que sea, sin informar al paciente. Todo aquello que vaya a condicionar la
vida de una persona después un procedimiento se debe informar al paciente.
El primer procedimiento o paso para cualquier cosa es un consentimiento, normalmente está
"implícito" → ¿Déjame que te mire?, ¿Puedo ...? → En forma de conversación, solo en algunos casos
es necesario por escrito.

⚠ No es una rma, eso es lo último. Tampoco sirve como medicina defensiva.

Nuestra labor es comunicarnos con el paciente de manera comprensible, hay que huir de tecnicismos,
siempre hay que hablar de la mejor manera posible para asegurar su comprensión.
A parte de ser un deber del profesional médico el informar al paciente, es derecho del paciente el
recibir la información de forma comprensible, para poder comprender los procedimientos que se van o
se pretende llevar a cabo.
No se puede eludir nunca la información de un paciente algo que le vaya a cambiar la vida.
Todo esto está legislado

⚠ Primer paso para atender a un paciente

- Elementos iniciales (condiciones previas)
- Competencia (para entender y decidir)
- Voluntariedad (al decidir)

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María Moreno Basteiro Tocho de Mary HM 1º Medicina UAM

Incapacidad de hecho o de obrar, no de derecho (solo un juez, proceso muy largo en el que el paciente
no puede tomar decisiones). Incapacidad de hecho lo establece un médico. Si está capacitado el
paciente puede rechazar una cirugía, un tratamiento, etc. hay excepciones
El paciente es el que toma la decisión última de su tratamiento, amenos de su incapacitación, y esto
no debe estar asociado a un con icto de opiniones o valores, sino que debe ser clínico.
Solo la persuasión tiene cabida para convencer a una persona. No puede haber coacciones. Sin el
permiso del paciente no se puede informar a la familia (paciente estándar).
Conspiración de silencio → todo el mundo sabe lo que tiene el paciente menos el paciente.
Los casos de no contar al paciente lo que le pasa o contárselo primero a la familia es muy común en
oncología.
NO SE PUDE MENTIR A UN PACIENTE.
Privilegio terapéutico → otorga el médico a sabiendas de que conocía muy bien al paciente, por
ejemplo el suicidio. El médico trata al paciente pero no le cuenta lo que pasa. Para esto tienes que
conocer MUY bien al paciente.
- Los pacientes son adultos, no niños.
- Elementos informativos
- Exposición (de la información material)
- Recomendación (de un plan)
¿Hasta dónde tenemos que informar? → Cantidad y calidad su ciente como para que el paciente
pueda decidir. Compartir la información, pero hay que intentar persuadirle para que acepta la
propuesta del médico, que suele ser la más bene ciosa, pero si escoge otra alternativa debe ser
respetado.
- Comprensión (de 1 y 2)
- Elementos de consentimiento
- Decisión (a favor de un plan)
- Autorización (del plan elegido)
Si un paciente pide que no se le informe se puede hacer, pero tiene que rmar el consentimiento
1. A que se le dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información
completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y
alternativas de tratamiento.
Puede revocarse el consentimiento informado en cualquier momento.

Excepciones del Consentimiento Informado

- Riesgo a la salud pública
- Riesgo de un tercero
Ej. si una persona padece tuberculosis, tiene que estar 15 días hospitalizado para evitar contagios. Si
un señor dice que se quiere ir no se le puede permitir.
- Riesgo de integridad personal (en casos de suicidio, autolesión...)

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 María Moreno Basteiro Tocho de Mary HM 1º Medicina UAM

Se incapacita al paciente y se le hospitaliza.

- Riesgo vital inmediato
No es que no le pida consentimiento, si no que entra en urgencias con un situación extrema o muy
cercana a la muerte se le trata de inmediato. En caso de urgencia, se trata al paciente a su bene cio
1. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones
especi cadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar
anejos y otros actos de carácter general, y tendrá información su ciente sobre general, y tendrá
información su ciente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.
Siempre que se vaya a invadir el cuerpo del paciente se necesita un consentimiento escrito
Articulo 10. Condiciones de la información y consentimiento por escrito
1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la
información básica siguiente
1. Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad
2. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente
3. Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la
ciencia directamente relacionados con el tipo de intervención
4. Las contraindicaciones
Aunque un paciente esté incapacitado, debe estar informado.

Comunicación de Malas Noticias

Una posible enfermedad es una mala noticia. ¿Cómo se hace?
La mala noticia siempre va a ser desde el punto de vista del paciente. Cada paciente le va a recibir de
manera diferente: en función de capacidad cognitiva, edad, cómo la comunicamos...
Chico 33 años, deportista, alto... No puede mover bien el hombro → problema en tendón: manguito de
rotadores → tendón supraespinoso. Está roto el tendón supraespinoso. Fácil de tratar pero para él es
muy mala noticia: acababa de encontrar trabajo como entrenador de tenis.
66-54 años, mujer. Lesión en la piel → sarcohiosis. La mujer se fue feliz, no había comprendido bien la
gravedad de la enfermedad. Sin impacto
Un chico pidiendo un test de ETS → VIH+. Tanteamos terreno ¿Alguna razón de pedir el test? El
paciente quiere saber si el VIH es positivo porque su pareja es positivo y ahora él también. Se va
contento
Mujer embarazada → prueba ETS → VIH+. Catástrofe de noticia.
Misma noticia uno sale contento y el otro destrozado.
Paciente de 77 años → cáncer de estómago. Mientras no duela le da igual. Lo encajaba como parte de
su edad.
La misma noticia depende de cómo el paciente asimile la noticia
Lo peor es una muerte inesperada.

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María Moreno Basteiro Tocho de Mary HM 1º Medicina UAM

Niña que venía con sus amigas de jugar al baloncesto → anisocoria → lesión en encéfalo, se había
roto aneurisma. Acaba en muerte. En media hora estaba muerta.
En medicina hay dos momentos buenos: el embarazo (deseado), y el parto (cuando va bien).
Una mala noticia es siempre una mala noticia, pero la comunicación establecida con el paciente es una
importante variable a efectos de impacto en el paciente.
Kant - la mentira constituye la mayor violación que un ser humano - en cuanto a ser moral- puede
cometer contra sí mismo.
Sabater - no todo lo que llamamos mentira resulta efectivamente igual ni mucho menos, sólo
""mentimos de verdad" cuando negamos voluntariamente la verdad a quien tiene derecho a esperarla
de nosotros en un terreno determinado.
Si pregunta algo acerca de nuestra vida privada no tenemos por qué decir la verdad. Pero si es una
pregunta en el campo sanitario es obligatorio decir la verdad.
La medicina no es una ciencia exacta, la verdad es equivalente con la con anza en el médico. Nunca
tenemos seguridad absoluta. Máxima veracidad
La tendencia cultural es claramente favorable a proporcionar toda la información
En la década de los 50 solo el 10% de los médicos eran partidarios de desvelar el diagnostico
infausto, en la actualidad ese porcentaje es del 87%.
No se pude tratar, explorar, ni diagnosticar a un paciente sin un consentimiento informado.
Es imposible ocultarlo algo al paciente.
- Importancia de la autonomía en las decisiones morales en torno a la gestión de su cuerpo, de la
sexualidad, de la vida, de la muerte
- Mayor respeto a los derechos de la intimidad y privacidad
- Promoción de la responsabilidad individual
La verdad no puede en sí misma ser vehículo para causar un daño mayor., 8no male cencia
La verdad tiene que estar siempre al servicio terapéutico para favorecerlo, no para empeorar la
calidad de vida e incluso el pronostico del paciente. (bene cencia)

Dónde dar una mala noticia

Debe ser un cuarto acondicionado, en el que tanto el profesional como el paciente y familiares puedan
estar sentados con cierta intimidad y sin interferencias, Un sitio, en suma, favorecedor de la
emocionalidad. La búsqueda de un mejor habitáculo de un mejor habitáculo puede ser parte de una
estrategia de aclimatación, el paciente va manteniendo un diálogo consigo mismo anticipatorio a la
posible mala noticia.
La aclimatación conlleva que la mente humana siempre va a pensar en lo peor. Se crean escenarios
anticipatorios. De modo que la situación ya se está encajando.

Cuándo se debe dar

- Ya que no podemos eliminar el dolor de una mala noticia, si debemos atenuarlo y sobre todo
ahorrar el sufrimiento inútil

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 María Moreno Basteiro Tocho de Mary HM 1º Medicina UAM

- Una mala noticia requiere de una alta seguridad de que lo que estamos trasmitiendo es realmente
así, debemos evitar errores, incertezas o verdades a medias a la hora de comunicar una mala
noticia
- Debemos conocer el contexto sociofamiliar del paciente
Hablamos en síntomas, síndromes; no en diagnóstico. "no lo sabemos" "vamos a hacer tal"
Solo cuando nivel de seguridad muy elevado.

Caso 1 ¿Antes o después del parto?

Diversas pruebas ponen en mani esto una alteración congénita cardiaca en un feto de 38 semanas
que obligara a una intervención quirúrgica precoz. EL tocólogo informa de la alteración al marido y
deja en sus manos la posibilidad de noti cárselo a la esposa. El marido acude al medico de familia y se
produce una comprensión franca tras la cual acuerdan los siguientes puntos:
(En un embarazo solo puede tomar decisiones la madre. En este caso el tocólogo se ha desentendido
de la responsabilidad. Todo esto se basa en preposiciones.)
Desde el momento den que se conoce la grave patología del feto no hay otra decisión a tomar como
no sea tener el mejor parto posible.
Existe el peligro de que la madre reaccione con cierto enfado por no habérsele comunicado de manera
más precoz la noticia. SIOn embargo, el marido confía

Por qué canal de comunicación

- Se debe buscar la entrevista personal siempre que esto sea posible
- En caso de tener que utilizar el teléfono deberemos tener en cuenta
1. Escoger aquella información que no nos quede más remedio que proporcionar
2. Veri car quién está al otro lado del teléfono y la relación de parentesco con el paciente.
Averiguar si hay otras personas a su alrededor.
POR TELÉFONO: Menor información, no vamos a aportar nada contando la gran gravedad del caso y
causar otros accidentes. Intentar tranquilizar, no enfatizar ni causar daños menores.

A quién darle la mala noticia

El paciente es el primer interesado y el receptor por excelencia solo motivos de edad, competencia
intelectual o perdidas de facultades mentales pueden modi car este hecho. En determinados
circunstancias puede ser válido tener una entrevista exploratoria con un familiar de primer grado.
Cuando algún familiar o amigo desea obtener datos de un paciente mayor de edad sin su
consentimiento debemos hacerle comprender sin brusquedades y en tono adecuado la imposibilidad
de acceder a su petición.

Quién debe darla

Puede decirse que la tarea de dar una mala noticia no es una labor opcional del equipo y que ningún
miembro del mismo puede excluirse de esta responsabilidad. Debemos conocer nuestras limitaciones,
las ventajas y desventajas de nuestro propio estilo y complementario con el estilo de otros
compañeros de equipo. El hecho de acudir acompañando a dar una mala noticia en sí mismo tiene un
efecto de "aclimatación en el paciente", "algo malo me van a decir".
No se puede eludir la responsabilidad de la comunicación de las malas noticias.

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 María Moreno Basteiro Tocho de Mary HM 1º Medicina UAM

A partir de los 12 años está capacitado para poder opinar acerca de lo que quiere, pero todavía no
tiene la capacidad decisoria última (tutores o padres). Si no están de acuerdo, avisas a scalía de
menores, siempre en bene cio del paciente.

Caso 2. El valor de las palabras

Administrativo: sí, su marido ha entrado por esta puerta de urgencias a las dos de la tarde. Por lo visto
se lo ha llevado un coche por delante y venía destrozado. Hace unos minutos me han dicho que aún lo
estaban operando, llevan ya casi tres horas de operación porque el pobre venía fatal.
Administrativo: su marido ingresó a las dos de la tarde. Él mismo me dio sus dato personales e
inmediatamente fue atendido por el equipo medico. En estos momentos esta siendo intervenido
Habilidades necesarias
Las características del entrevistador adquieren especial relevancia: la calidez, la empatía, la
asertividad.
En medicina la empatía es ser capaz de captar la emocionalidad del otro y que esta persona sepa que
los hemos entendido desde u n punto de vista emocional no racional.
La calidez: contacto visual
Asertividad: estar en el rol que esperan los pacientes de nosotros en cada momento
Orden, tranquilidad, mandar...
Siempre tranquilidad y seguridad.
Ante situaciones de máxima gravedad de la noticia es conveniente utilizar la comunicación no verbal
como expresión de empatía
- silencios funcionales
- expresión facial acorde (serena y seria)
- A veces es oportuno el contacto físico. Cogiendo la mano, un abrazo, ayudando a sentarse al
familiar...
La comunicación no verbal es fundamental en la comunicación de malas noticias

Estrategias generales
- Aclimatación previa: fase en la cual se prepara al paciente o familiares para recibir la mala noticia
- Noti cación: expresión verbal y no verbal de la noticia. la noti cación pueda darse sin aclimatación
previa
- Acomodación: fase subsiguiente a la noti cación mediante la cual tratamos de aminorar el impacto
de la noticia, y adaptamos la emocionalidad y las creencias del paciente o familiares a la nueva
situación.
Siempre que no sea patológico o haga daño, se debe fomentar la adaptación a la nueva situación

Caso 3. Aclimatación por etapas

Los padres de Fernando llegaron al servicio de urgencias creyendo que el chico había sufrido
sencillamente una fractura casual en al escuela. Sin embargo cuando llegaron a la recepción tuvieron
un recibimiento "especial" que les puso en alerte:

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 María Moreno Basteiro Tocho de Mary HM 1º Medicina UAM

Administrativo: ah, ustedes son los padres de Fernando, ¿verdad?, - les dijeron en un tono más
amable del que corresponde en un establecimiento publico .
Enfermera: EL chico ha padecido una fractura de tibia y peroné. En estos momentos aún le estamos
atendiendo y no pueden pasarlo a ver porque ha presentado una rara complicación. A veces una
porción de grasa del propio hueso pasa a sangre y produce problemas de pulmón y este ha sido el
caso. Ahora vengo de verle y me ha dado muchos recuerdos para ustedes. En seguida podrán verle. Al
cabo de una media hora los padres son llamados de nuevo y hablan con el médico, quién les explica la
situación exacta: el mucho está en laUCI y su estado es grave aunque no se teme por su vida.

Caso 4. Una paciente con esclerosis múltiple

La joven Encama sufrió un primer caso de EM del que se recuperó prácticamente sin secuelas. Sin
embargo, vio por la televisión un reportaje sobre un poeta afectado por su misma enfermedad ,
paralítico y en un estado físico lamentable. Acudió a su médico de cabecera en un mar de lágrimas:
Encarna: el periodista dijo que con esta enfermedad siempre se acaba así
Médico: Pues no es cierto en absoluto hay personas en las que la enfermedad se para, y otras en las
que no. Aún es temprano para saber cual va a ser tu evolución
Encarna: ¿Y no hay forma de saber cómo se portará esta enfermedad conmigo?
La medicina avanza tanto que el pronóstico de una enfermedad no se pude saber.

Caso 5
Una niña afectada por una cardiopatía congénita falleció repentinamente a la edad de 9 años,
mientras paseaba con sus padres. El impacto del fallecimiento repentino fue enorme, y alertados por
unos vecinos al médico de cabecera, junto con la asistente social, se personaron en el domicilio. Allí el
panorama de desolación era extremo, con padres y abuelos llorando al unísono, sin que nadie tomara
las riendas de la situación no contuviera mínimamente el dolor del grupo, la asistencia social más
ducha en estas lides, tuvo un acercamiento emocional inmediato, acercándose a la madre y
abrazándola.
La negación es el primer paso a la patologización del afectado. Puede entrar en delirio. NO ser
consciente de la realidad que te rodea es una patología
Nunca rmar certi cado de función sin saber la causa de muerte.

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