Preparación para el EFI

NUTRI CON PILI

Capítulo 2: Valoración de las necesidades del individuo enfermo

Proceso del cuidado nutricional

1. Valoración del estado nutricional

2. Diagnóstico
3. Intervención
4. Monitoreo
5. Evaluación

Etapas de la valoración del estado nutricional

Observar que está incluido dentro del proceso del cuidado nutricional.

1. Evaluación clínica
2. Historia dietética
3. Mediciones antropométrica
4. Laboratorios
5. Pruebas inmunológicas
6. Se suma la valoración socioeconómica (no está en los libros pero así lo
evalúan en la facultad).

Tamizaje/screening y valoración objetiva

Dentro de un ámbito, como un hospital, por el volumen de pacientes ingresados,

se realiza una prueba de tamizaje o screening que permite detectar pacientes en
riesgo de DNT.

De esa forma se determina si requiere una valoración subjetiva o si se adapta

algún menú ya preestablecido.

La diferencia mayor entre el tamizaje y la valoración subjetiva y objetiva es el nivel

de detalle que se tiene en cuenta para evaluar al paciente.

El tamizaje solo contiene preguntas sobre el cambio de peso, si ha sido

voluntario tal cambio, cambios en la ingesta, presencia de enfermedad, otros. Se
realiza al ingreso y cada 7 a 14 días de internación. Sólo permite ver si existe
riesgo de DNT o no, pero no el grado.
En cambio, la VGS (valoración global subjetiva) tiene en cuenta más parámetros
como la historia clínica, síntomas, exámen clínico (de forma subjetiva), otros.

Permite clasificar el estado de nutrición en: Bien nutrido, DNT moderada o

sospecha, DNT severa.
Por último, existe la valoración objetiva que incluye exámen físico, mediciones
antropométricas, datos bioquímicos, entre otros. Es más detallado.
Pesos utilizados

- Peso actual: peso evaluado en el momento de la consulta.

- Peso habitual o usual: el peso que el paciente refiere haber tenido en el
último tiempo.
- Peso ideal: es un peso teórico que se obtiene mediante fórmulas o tablas.
- Peso corregido: peso utilizado cuando el paciente tiene un exceso de tejido
adiposo.
- Peso esperable: el peso que se espera que el paciente podrá sostener en el
tiempo.

En base a estos pesos se crearon fórmulas para poder obtener más información.

Ej: Porcentaje de peso ideal, porcentaje de peso usual, porcentaje de cambio de

peso.

En clínica se utiliza mucho el PCP para evaluar si hubo una pérdida abrupta del
peso o no y valorar el estado nutricional.

Una pérdida no intencional mayor al 10% se asocia con mal evolución y pronóstico.
Compara el peso habitual con el peso actual.

Pliegues y perímetros

Demuestran el nivel de tejido adiposo y masa muscular. También pueden ser

utilizados para valorar si existe DNT.

Se realizan las mediciones y se comparan con tablas.

Evaluación proteico-visceral

Las concentraciones de proteínas transportadoras sintetizadas por el hígado son

indicadores del estado proteico-visceral (albúmina, prealbúmina, proteína
transportadora de retinol, transferrina, otros).

Es importante saber que la albúmina no siempre indica el estado nutricional ya

que sus niveles disminuyen frente a la inflamación. No sirve para evaluar cambios
en el aporte proteico porque tiene una vida media de 120 días. Su disminución
puede causar edema.
Sin embargo, está asociada a complicaciones médico-quirúrgicas y mortalidad.

Indicadores nutricionales

Se han creado mediciones como índice de pronóstico nutricional e índice de

riesgo nutricional para evaluar el riesgo de morbimortalidad postoperatoria y
prolongación de estancia hospitalaria por DNT.

Estos incluyen pliegues, proteínas viscerales, respuesta cutánea, entre otros en su

ecuación.

Pruebas inmunológicas

Como el estado nutricional influye en el sistema inmune, es importante evaluar

estos valores. Se relaciona con morbimortalidad hospitalaria.

Se tiene en cuenta el recuento de linfocitos:

Normal: +2000 mm3

Depleción leve: 1200 a 2000 mm3
Depleción moderada: 800 a 1199 mm3
Severo: menor a 800 mm3

También existe un test de reacción cutánea para evaluar el nivel de respuesta del
sistema inmune. Cuando es retardada dicha respuesta o no sucede, el paciente
tiene comprometido su sistema inmune. No se usa tanto porque puede darse
falta de respuesta con injurias, neoplasias, inmunosupresores y otros.
Pruebas funcionales

La DNT causa disfunción muscular y esto puede ser medido. Existe catabolismo
muscular por inflamación, sumado a que un aporte energético inadecuado agota
los depósitos de glucógeno, fosfocreatina y ATP muscular.

Esto afecta la fuerza, resistencia, genera fatiga, fragilidad, etc incluso antes que se
noten cambios en la masa muscular.
Se puede medir:

- Fuerza con un dinamómetro de mano o presión inspiratoria y espiratoria

con neumovacunómetros portátiles
- Realizar test de caminata de 6 minutos donde se observa cantidad de
metros caminados (muy usado en alteraciones cardíacas y respiratorias)
- Pruebas ergométricas en cinta o bicicleta.

Herramientas para valoración de la ingesta

Anamnesis: consiste en un interrogatorio que se realiza al paciente para conocer

sus características individuales y tomar decisiones de tratamiento.

Anamnesis alimentaria: interrogatorio específicamente sobre la alimentación,

haciendo uso de distintas herramientas.

Herramientas de la anamnesis alimentaria

- Recordatorio 24 hs
- Registro de alimentos
- Cuestionario de frecuencia de consumo.
- Historia dietética: Reúne el recordatorio de 24 hs, frecuencia de consumo y
registro de alimentos de 3 días. Se suele usar en estudios poblacionales. Se
usa para estudiar alimentos consumidos, frecuencia y cantidad.

Cálculo del requerimiento energético

Se puede estimar por fórmulas o por método práctico.

- Fórmula: Harris Benedict + FA + FI

- Método práctico: Se asigna un nivel de kcal por kg de peso según grado de
catabolismo.
Cálculo del requerimiento energético

Se pueden utilizar distintos métodos. El más visto es el método práctico. Se

calculan cierta cantidad de kcal por peso por día según el grado de catabolismo.

Grado de catabolismo Kcal/kg/día

Normal o sin catabolismo 20 a 25 kcal

Con catabolismo o estrés Fase aguda inicial 20 a 25 kcal

metabólico
Fase estable 25 a 30 kcal

Fase repleción 30 a 35 kcal

Un aporte menor a 20 kcal/kg /día es hipocalórico y >20 kcal/kg/día eucalórico. El
exceso calórico es más complejo que el déficit calórico para el paciente. Se suele
usar 25 a 30 kcal/kg/día en general. No se debe intentar balance energético
positivo en pacientes críticos. (genera sobrecarga metabólica).

El objetivo perseguido es: balance neutro, estimando bien las kcal según injuria.

Cálculo del grado de catabolismo

Para saber si un paciente se encuentra en estado catabólico, se puede calcular la

pérdida de nitrógeno por orina (en forma de urea, desecho del metabolismo
proteico).

Se contabiliza la urea, la diuresis y con ello se compara con valores de referencia

para ver el nivel de catabolismo, si es que lo hay.

Cálculo del requerimiento proteico

Para asegurar la función plástica de las proteínas, se aporta según catabolismo y

kg de peso. También se puede calcular la relación Kcal no proteicas vs nitrógeno
de la dieta.

El balance nitrogenado es un cálculo que se puede realizar para ver si un

tratamiento está resultando, sobre todo en un plan de soporte nutricional. Mide el
nitrógeno ingerido vs el excretado.
Prescripción dietoterápica en situaciones clínicas

Se debe tener en cuenta la cuarta ley de escudero, inmodificable: adecuación

individual.

El plan no solo debe contemplar las necesidades calóricas, sino también lo

cualitativo de la alimentación: físico y químico. Estos serían los caracteres del
régimen.

Caracteres físicos

● Consistencia: textura y masticación en oral, además de viscosidad en

manejo enteral.

● Normal (todas las formas)

● Líquida
● Semilíquida con baja viscosidad o con mayor viscosidad.
● Semisólida
● Sólida blanda
● Sólida (que exija masticación)

● Digestibilidad

Alimentos y preparaciones a nivel gástrico (como se comportan).

➢ Normal
➢ Difícil disgregación
➢ Fácil disgregación

● Temperatura

➢ Normal
➢ Normal, con líquidos fríos en ayunas
➢ Normal, preferentemente caliente
➢ Templada

● Fraccionamiento y volumen

Número de comidas y volumen de porciones según capacidad gástrica.

➢ Normal: 4 comidas
➢ Aumentado: más de 4 comidas
➢ Disminuidos: menos de 4 comidas

Esto tiene relación con la densidad calórica.

 ➢ Normal = 1
➢ Baja <1 (sobrepeso u obesidad DC=0,7 a 0,8)
➢ Alta >1 (anorexia o plan hipercalórico DC = 1,3)

● Residuos: fibra y tejido conectivo

Se debe hacer manejo cuali cuantitativo.

● Fibra alimentaria: vegetales, frutas, cereales, legumbres, frutos secos,

semillas, etc. Se nombra el tipo de fibra: fermentable, soluble,
insoluble). Modificada o no por cocción/subdivisión.
● Tejido conectivo: Colágeno, elastina, ambas o ninguna de las dos.

Caracteres químicos

● Sensorial: aroma y sabor (por aceites esenciales, compuestos que se forman

en la preparación o agregado intencional de condimentos)

➢ Normal
➢ Suave, agradable no irritante ni excitante
➢ Aumentado, estimulante o excitante

● Vitaminas y minerales: Según RDA o se mencionan especialmente alguno

con fines dietoterápicos. Se pone cantidad en tal caso. Aquí se aclara si se
dan con alimentos, preparaciones específicas naturales o suplementos.

Manejo de macronutrientes: Se puede llegar a requerir un manejo especial

de alguno cuanti-cualitativo.

● HDC: tipo y porcentaje en planes para diabéticos, así como el

fraccionamiento de cada uno.

● Proteínas: se debe expresar con prote hidrolizada o parcialmente en ciertos

planes de alimentación donde se necesita favorecer el proceso digesto
absortivo de nutrientes.

● Proteínas de AVB: Se expresa el % cuando sea necesario, en pacientes

renales se maneja restricción proteica.

● Lípidos - Colesterol y ácidos grasos: Se expresa si se requiere un control,

como las normas del ATP III.
Medición de peso en pacientes postrados

Se usa la fórmula de Behnke que mide la talla y 12 perímetros con un error de 600
a 700 g.

𝑆𝑢𝑚𝑎 𝑑𝑒 𝑝𝑒𝑟í𝑚𝑒𝑡𝑟𝑜𝑠 (𝑐𝑚) 2

Peso = ( 339
) 𝑥 𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎 (𝑐𝑚)

Los perímetros son:

● Hombros
● Tórax
● Abdomen normal (relajado - media espiración)
● Abdomen máximo (máxima inspiración y distensión)
● Caderas
● Muslo
● Rodilla
● Pierna
● Tobillo
● Brazo
● Antebrazo
● Muñeca

Es una forma de medir más económica. También existen camillas metabólicas

que miden el peso del paciente pero son muy caras y se las usa solo en UCI
(unidad cuidados intensivos).

Paciente con edema

En caso de haber ascitis o edemas, se puede estimar peso en seco descontando al

peso actual los valores de Child.

Peso en seco = peso actual - valor de Child

Grado Ascitis Edemas periféricos

Leve 2,2 kg 1 kg

Moderado 6,0 kg 5 kg

Grave 14,0 kg 10 kg
Paciente amputado

Se tiene en cuenta la parte del cuerpo que se ha perdido.

𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑑𝑜 𝑥 100

Peso = 100% − % 𝑑𝑒 𝑎𝑚𝑝𝑢𝑡𝑎𝑐𝑖ó𝑛
𝑥 100

Talla

Es más compleja en postrados y ancianos que poseen cifosis o escoliosis.

Los huesos largos permanecen estables en el

envejecimiento, entonces se puede usar midiéndolos y
utilizando fórmulas (altura de rodilla).

La altura de rodilla: medida desde la planta del pie en el

talón hasta la superficie anterior del muslo (por encima de
cóndilos del fémur, cercano a la rótula). Se toma con el
tobillo y rodilla flexionados en 90° (si está postrada,
haciendo esta posición se puede tomar igual la medida).

Varones = 59,01 + (2,08 x altura de la rodilla en cm)

Mujeres = 75 + (1,91 x altura de la rodilla en cm) - (0,17 x
edad en años)
NUTRI CON PILI
[Link]