La inflamación de la glándula prostática o prostatitis se clasifica en tres categorías de acuerdo con la forma de

presentación clínica y la etiología del proceso:

a) prostatitis aguda bacteriana

b) prostatitis crónica bacteriana

y c) síndrome de dolor pélvico crónico (o prostatitis crónica no bacteriana)

La prostatitis aguda bacteriana representa entorno al 1% de los casos de prostatitis, la forma crónica entre un
5% y un 10% y el 90% restante corresponde a casos de dolor pélvico crónico.

Etiopatogenia

La prostatitis bacteriana, tanto aguda como crónica, suele deberse a infección por bacilos gramnegativos (BGN),
en particular por Escherichia coli, seguido en orden de frecuencia por otras enterobacterias (Klebsiella
pneumonia spp., Proteus mirabilis spp.) y por Pseudomonas aeruginosa. Enterococcus y S. aureus causan menos
del 10% de los casos. Excepcionalmente la infección se debe a Neisseria. gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis,
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma tuberculosis,
Cryptococcus (especialmente en pacientes con sida) o parásitos (Schistosomas). Los microorganismos pueden
alcanzar la próstata con el reflujo de orina infectada a través de los conductos prostáticos. Puede tratarse de un
reflujo primario, o secundario a la presencia de una sonda vesical u otra manipulación urológica. Las cepas de E.
coli que causan prostatitis poseen fimbrias de tipo P, tienen factores de virulencia y la capacidad de formar
biopelícula, con mayor frecuencia que las cepas de la flora colónica. Otra posibilidad es el acceso por vía
hematógena, en caso de infección por S. aureus, o por contaminación con flora fecal durante la práctica de una
biopsia prostática transrectal, especialmente si el paciente no ha recibido profilaxis antibiótica o esta no es
activa frente a E. coli productor de BLEE.

En la prostatitis aguda los microorganismos invaden el parénquima prostático; en cambio, en la forma crónica se
localizan en la luz de los ácinos y a partir de aquí originan infección recurrente de la vía urinaria. Se desconoce la
causa del síndrome de dolor pélvico crónico. Se ha especulado sobre la posibilidad de que se trate de un proceso
autoinmune, de una reacción inflamatoria originada por el reflujo intraprostático de ácido úrico, de un problema
funcional (hipertonía del esfínter externo o disfunción del vaciado vesical) o de una infección por nanobacterias.

Cuadro clínico
La prostatitis aguda bacteriana cursa con fiebre elevada, a menudo de comienzo súbito, con escalofríos y
afección del estado general. Puede acompañarse de un síndrome miccional irritativo (disuria, polaquiuria,
urgencia miccional), síntomas de obstrucción uretral (dificultad al inicio de la micción, pérdida de fuerza del
chorro miccional, micción en dos tiempos) Puede cursar con bacteriemia y, ocasionalmente, con el desarrollo de
shock séptico. Al tacto rectal la próstata puede estar aumentada de tamaño y ser dolorosa y más consistente de
lo normal. En el examen del sedimento de orina existe leucocituria. El antígeno prostático específico (PSA)
aumenta en la mayoría de los casos y persiste elevado durante varias semanas.

La prostatitis crónica bacteriana se manifiesta por el desarrollo de infecciones recurrentes de la vía urinaria
(cistitis y/o pielonefritis) producidas por el mismo microorganismo. El episodio inicial puede estar relacionado
con un sondaje vesical u otro tipo de manipulación urológica. Pocas veces la forma crónica sigue a un episodio
de prostatitis aguda. Entre los episodios de infección urinaria, el paciente puede estar asintomático, con o sin
bacteriuria, o presentar molestias imprecisas en la pelvis o en la región perineal con cierto grado de disuria. La
próstata es normal al tacto y el PSA no suele elevarse.

El síndrome de dolor pélvico crónico se observa con mayor frecuencia en adultos jóvenes. Cursa con molestias
o dolor en la región perineal que puede irradiar hacia el recto, el sacro, los genitales externos o la zona
suprapúbica. A menudo existe un síndrome miccional irritativo u obstructivo discretos y, ocasionalmente,
hematospermia o molestias con la eyaculación. El paciente permanece asintomático durante largos períodos
con fluctuaciones de agravamiento de los síntomas. La próstata suele ser normal al tacto y el PSA no se eleva.

Diagnóstico

El diagnóstico de prostatitis aguda bacteriana debe considerarse ante toda infección urinaria febril en un varón.
La detección de leucocituria y la presencia de nitritos en orina tiene un valor predictivo positivo superior al 90%.
Si la puño-percusión renal es negativa, es muy probable que el paciente sufra una prostatitis. El tacto prostático,
el aumento del PSA y eventualmente una ecografía transrectal pueden confirmar el diagnóstico.

La ecografía transrectal puede mostrar una próstata aumentada de tamaño, con zonas heterogéneas.
Habitualmente, no existe indicación de practicar una ecografía salvo en caso de que se sospeche la existencia de
un absceso prostático. El microorganismo causal puede identificarse mediante la práctica de urocultivo y
hemocultivos.

La existencia de una prostatitis crónica bacteriana debe sospecharse en el varón de mediana edad con historia
de infección urinaria recidivante producida por el mismo microorganismo, sin otra anomalía urológica que la
justifique. Fuera del episodio agudo, el diagnóstico de localización prostática de la infección puede establecerse
mediante la práctica de dos urocultivos, el primero realizado con una muestra del chorro medio de la micción y
el segundo, obtenido inmediatamente después, tras haber practicado un masaje prostático durante 1 min,
ejerciendo presión sobre la glándula desde la periferia hacia el centro. Otra posibilidad es sustituir el masaje
prostático por un cultivo de semen o de orina obtenida inmediatamente después de la obtención del semen. Se
considera que el microorganismo aislado procede de la próstata si la densidad de bacterias en la segunda
muestra es al menos 10 veces superior a la de la primera.

En la práctica, la mayoría de los pacientes pueden tratarse sin realizar esta prueba. La ecografía permite
descartar la existencia de retención posmiccional como posible causa de infección urinaria recurrente.

En caso de síndrome de dolor pélvico crónico cabe diferenciar dos subcategorías de pacientes según tengan o no
inflamación prostática, definida por la presencia de leucocitos en el semen, en la secreción prostática o en la
orina obtenida tras el masaje prostático. El urocultivo es repetidamente negativo. Eventualmente puede ser útil
la práctica de una ecografía, una flujometría, un estudio urodinámico o una citología de orina, con objeto de
excluir otras patologías.

Tratamiento

El tratamiento empírico inicial de un episodio de prostatitis aguda, si el paciente no tiene criterios de sepsis ni
factores de riesgo de infección por bacilos gramnegativos multirresistentes, puede realizarse con una
cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) o, en caso de alergia anafiláctica a la penicilina,
con aztreonam o con un aminoglucósido administrado en dosis única diaria.

Las siguientes situaciones se asocian con un riesgo significativo de colonización/ infección por bacilos
gramnegativos multirresistentes: a) adquisición de la infección en el hospital; b) antecedente de manipulación
urológica reciente; c) paciente portador de sonda vesical permanente; d) haber recibido tratamiento antibiótico
en los últimos tres meses, y e) antecedente de colonización o infección por una enterobacteria productora de β-
lactamasas de espectro extendido.

En cualquiera de estas circunstancias el tratamiento puede hacerse con ertapenem o meropenem y, si la

infección no es grave, con piperacilina-tazobactam. En caso de sepsis o shock séptico, es necesario emplear
meropenem o ceftazidima-avibactam, preferiblemente asociados con un antibiótico activo frente a
Enterococcus spp., como daptomicina, linezolid, teicoplanina o vancomicina.
Si la evolución es favorable, el tratamiento puede seguirse por vía oral con un antibiótico elegido de acuerdo con
el resultado del antibiograma, dando preferencia a una fluoroquinolona (ciprofloxacino o levofloxacino) o a
cotrimoxazol.

Se recomienda mantener el tratamiento durante 2-4 semanas. Si se produce obstrucción uretral debe colocarse
un catéter suprapúbico. En caso de persistencia de la fiebre a pesar de la administración de un antibiótico
apropiado, debe descartarse la existencia de un absceso, mediante la práctica de una ecografía o una TC.

Finalizado el tratamiento, es recomendable confirmar la erradicación del microorganismo mediante la práctica

de urocultivos al cabo de 15 y 30 días.

En la prostatitis crónica bacteriana, la elección del antibiótico se realiza de acuerdo con la sensibilidad del
microorganismo aislado en el urocultivo y la capacidad de difusión del antibiótico a la secreción prostática.
Trimetoprim, fluoroquinolonas, doxiciclina, minociclina y fomicina, se incluyen entre los antibióticos que
penetran mejor al ácino prostático. El tratamiento ha de prolongarse entre 4 y 6 semanas si se prescribe una
fluoroquinolona y de 6 a 8 semanas si se utiliza cotrimoxazol. En caso de infección por una enterobacteria
resistente a fluoroquinolonas y a cotrimoxazol, se han obtenido resultados favorables con el empleo de
fosfomicina trometamol 3 g/día durante una semana, seguido de 3 g a días alternos durante 6 semanas.

Si el tratamiento fracasa, puede optarse por una pauta de antibioticoterapia supresiva de larga duración, que
puede realizarse con la administración diaria de un comprimido de cotrimoxazol (400/80 mg) o 250 mg de
cefalexina o de ciprofloxacino.

El tratamiento del síndrome de dolor pélvico crónico debe individualizarse en función de las molestias
predominantes. Inicialmente puede recomendarse un curso de tratamiento antibiótico, preferiblemente con
una fluoroquinolona (levofloxacino o ciprofloxacino) durante 2-4 semanas. Si no se observa mejoría, no está
indicado insistir con la administración de nuevos antibióticos. Si existen síntomas obstructivos con residuo
posmiccional o un flujo urinario menor de 15 mL/s, puede indicarse un α-bloqueante con objeto de relajar la
uretra proximal y evitar el reflujo intraprostático. Los inhibidores de la 5-α-reductasa (finasteride y dutasteride)
y los extractos de la planta serenoa repens, administrados durante varios meses, pueden ser útiles en pacientes
ancianos con hiperplasia prostática benigna. Agentes neuromoduladores como los antidepresivos tricíclicos
(amitriptilina), gabapentina y pregabalina y los AINE han obtenido algún beneficio en pacientes en los que
predomina la clínica de dolor pélvico