ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs)

Los AINES son el principal grupo de fármacos utilizados en la consulta odontológica. En la

literatura mundial, los estudios odontológicos son los que llevan la batuta; ya que el control dental es lo
que sirve de muestra para evaluar si un analgésico es efectivo o no lo es. Nuestra profesión está
asociada directamente a dolor.

*AINEs: Grupo heterogéneo de compuestos no relacionados químicamente que comparten los

mismos efectos terapéuticos (analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos) y ciertos efectos indeseables
(antiagregantes plaquetarios, trastornos gastrointestinales, alergias), y son capaces de dar tratamiento
sintomático, es decir, eliminan el dolor pero no tratan la causa del dolor.

Ante algún estímulo externo, ya sea mecánico, químico, eléctrico o un cambio de tipo infeccioso;
cualquier afección a nivel tisular va a generar cambios a nivel de las células y tejidos involucrados.
Cuando se tiene un paciente con dolor, en el lugar donde se está produciendo ese dolor evidentemente
tiene que haber una serie de cambios que haya instaurado esa sintomatología.

El dolor es un signo vital, realmente no es compatible la vida sin dolor. Es un mecanismo de

protección y un mecanismo de alarma.

Metabolismo del Ácido Araquidónico

Prostanoides:
 Prostaciclinas
 Prostaglandinas
 Tromboxanos
 En la membrana de nuestras células existe un compuesto llamado Ácido Araquidónico. Ante
algún estímulo externo, ya sea mecánico, químico, eléctrico o un cambio de tipo infeccioso, que causa
una agresión a alguna parte del organismo, el ácido araquidónico es liberado de la membrana de las
células involucradas en la agresión. Existe una enzima llamada Fosfolipasa A2 que toma al ácido
araquidónico y lo deja libre. Una vez que es liberado de la membrana puede ser metabolizado o
transformado por 3 vías diferentes:

 Vía Lipoxigenasa → Cuando el Ác. Araquidónico es liberado por esta vía se producen los
leucotrienos, que están muy relacionados con edema, reacciones alérgicas
 Vía Del Citocromo P450 → El ácido araquidónico es tomado por el citocromo P450 en el hígado
y lo transforma en muchas otras moléculas que intervienen en el metabolismo.
 Vía Cicloxigenasa → Cuando el ácido araquidónico es transformado por la enzima
Ciclooxigenasa (que se libera en el lugar de la agresión) se producen los PROSTANOIDES
(prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos), que son una serie de compuestos que producen:
 Dolor
 Fiebre
 Inflamación.

Mecanismo de Acción de los AINEs: Los AINEs bloquean a la enzima Ciclooxigenasa, se acoplan
tridimensionalmente a la enzima evitando que ella transforme al ácido araquidónico en Protanoides, de
forma que no se produce ni dolor, ni fiebre, ni inflamación.

Mecanismo de Acción de los AINEs en el Proceso Inflamatorio

Entre los prostanoides, las prostaglandinas y prostaciclinas son las responsables de los cambios
tisulares relacionados con dolor, eritema y edema.

EN LA INFLAMACIÓN LOS AINEs → Al bloquear la enzima cicloxigenasa evitan la formación

prostaglandinas y prostaciclinas, y por ende no hay dolor, eritema, ni edema. Signos cardinales
importantes de la inflamación:
  Calor
 Rubor
 Tumefacción /edema
 Pérdida de la función.

Mecanismo de Acción de los AINEs en el Dolor

Las prostaglandinas son las encargadas de actuar en las fibras nerviosas sensoriales tipo C (las
sensibilizan), que incrementan la intensidad y duración del dolor.

EN EL DOLOR LOS AINEs:

 Vía Directa: Al bloquear a las prostaglandinas, no hay sensibilización de las fibras sensoriales y
mejora la sintomatología dolorosa (se bloquea el dolor).
 Vía Indirecta: Al actuar sobre la inflamación se disminuye la compresión mecánica sobre las
fibras nerviosas y también se contribuye a mejorar el dolor.

¿Cuál es la ruta o fisiopatología del dolor? Es importante que se entienda que ante algún
estímulo externo, los nociceptores receptores del dolor captan la información y por las vías nerviosas
periféricas es conducida la información al centro nervioso superior. Primero pasa por la medula, sigue
en acenso a los centros nerviosos superiores donde se procesa la información y es ahí donde se realiza el
arco reflejo y se empieza a sentir el dolor.

 Transmisión → Pasa por la medula la información

 Percepción → Llega a los centros nerviosos superiores
 Modulación → por la vía descendente, donde hay canales que modulan la intensidad del dolor,
que hacen que percibamos más o menos dolor

* OJO: Los AINEs actúan a nivel de Fibras nerviosas periféricas.

Mecanismo de Acción de los AINEs

Bloquean a la enzima Cicloxigenasa para evitar la transformación del ácido araquidónico en

Prostanoides.

Cuando hay daño tisular hay una serie de cambios tisulares que generan inflamación, y esta
inflamación es nuevamente otro mecanismo de defensa del organismo; porque todos estos mediadores
que se encuentran en la zona inflamatoria, lo que van a hacer es contener el proceso, ayudar a
resolverlo y de una u otra manera protegernos; eso quiere decir, que la respuesta inflamatoria en
nuestro organismo es necesaria, al igual que el dolor. Si la respuesta es sobredimensionada entonces
empieza a generar efectos adversos. No se puede permitir es que se forme un proceso inflamatorio
CRÓNICO.

IMPORTANTISIMO: Hace aproximadamente 12 años se pensaba que la enzima Cicloxigenasa era

una sola y se le llamaba COX. Después de varias investigaciones se determina que existen 3 enzimas
Cicloxigenasa: COX-1, COX-2 y COX 3, pero la tercera aún está en obervación.

Existen receptores en todo el organismo para los prostanoides ya que en cualquier parte del
organismo puede ocurrir una lesión. De esta forma, la COX-1 y COX-2 pueden actuar en todo el
organismo.

Cuando se comienzan a estudiar la COX-1 y COX-2 se descubre que hay AINEs que actúan más
sobre una que sobre otra, a veces por igual. Por esto se comienzan a clasificar los AINEs según su
selectividad para la Ciclooxigenasa.

Clasificación de los AINEs según su selectividad para la enzima COX

 Inhibidores duales de COX-1 Y COX-2 → Inhiben a las dos por igual, poca selectividad sobre
alguna de las isoformas (sobre alguna de las dos enzimas). Son la mayoría de los AINEs que
utilizamos hoy en día.
 Ej.: Ibuprofeno, Ketoprofeno, Diclofenac, Ketorolac.
  Inhibidores preferenciales de COX-2 → Tienes más afinidad por la COX-2 pero sigue inhibiendo
a la COX-1. Se crearon dejando a COX1 ya que es gastroprotectora, por lo que son más seguros
para los pacientes.
 Ej.: meloxicam, nimisulide.
 Inhibidores selectivos o específicos de COX2 → Dejan completamente inalterado a COX1 e
inhiben a la COX2. Fueron el boom en su momento, hasta que comenzaron unos efectos
adversos muy importantes, por lo que hubo que eliminarlos del mercado.
 Ej.: Biox, Dextra, Celebrex (Los nombres comerciales terminan en “coxib”. Todas han
sido suspendidos menos el Celecoxib que es Celebrex, ya que al parecer no produce
tantos efectos adversos y hoy en día está clasificado entre preferencial y selectivo).
 No funcionan porque: la cox2 forma parte del equilibrio.
 Inhibidores específicos de COX-1 → Fármacos que solo inhiben a la COX1 (la protectora).
 El único inhibidor selectivo de COX-1 es la Aspirina. No se toma en ayuna por que los
efectos de la COX1 a nivel gástrico es protectora entonces no se debe inhibir.

Selectividad de un AINEs hacia COX-2

¿Cómo se mide la selectividad para la COX-1 o Cox-2? Hay un índice llamado IC50 que es la
actividad inhibitoria, que nos indica cuanta concentración de fármaco necesitamos para inhibir a la COX-
2 (se llama IC50 porque en el estudio se mide la cantidad de fármaco necesaria para inhibir a la mitad de
COX-2 que se tiene). Mientras menos fármaco necesite para inhibirla, el fármaco es más potente para
COX-2.

Características de la enzima Ciclooxigenasa

La COX-1 es una isoforma constitutiva, es decir, que sin que haya nada malo en el organismo la
COX-1 existe normalmente en condiciones fisiológicas. La encontramos en células endoteliales,
plaquetas, túbulos renales, y muchas otras partes. Es la responsable de producción de prostaglandinas
implicadas en la protección y homeostasis del organismo. La COX-1 es la que nos protege, y es una
enzima buena.

La COX-2 se pensaba que era solamente inducible, es decir que ante alguna agresión se
disparaba la concentración de COX-2. Hoy en día se sabe que es una isoforma tanto constitutiva como
inducible. Ante condiciones patológicas se incrementa mucho su concentración. Se expresa
constitutivamente en cerebro, riñón, hígado e intestino. Participa en los mecanismos de dolor, fiebre e
inflamación.

Como hasta aquí sabemos que COX-1 es la “buena” ya que es una enzima reguladora y
protectora, y que COX-2 se etiquetó como la “mala” por producir fiebre, dolor e inflamación, diríamos
que necesitamos es un fármaco que bloquee selectivamente a la COX-2, dejando inalterada a la COX-1
de sus efectos en el organismo. Ante esto se crearon los fármacos INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-
2, ya que hasta ese momento todos los AINEs eran inhibidores duales y la protección gástrica y vascular,
etc., se perdían. En ese momento, fue la panacea, porque se dejaban inalteradas las funciones
beneficiosas de la COX-1, se lograban analgésicos gastroprotectores. Después de varios años de mayor
estudio se descubre que la COX-2 no era solamente inducible sino constitutiva, y tiene funciones
importantes en el metabolismo óseo, SNC, fisiología reproductiva, función renal, sistema
gastrointestinal, aparato cardiovascular y otros. Se obtuvieron tantos efectos adversos por la inhibición
selectiva de COX-2 que se eliminaron del mercado, y actualmente se volvieron a utilizar los inhibidores
duales.

Efectos de la Inhibición de COX-2 en la Fisiología Corporal

 Aparato Cardiovascular

Las prostaciclinas y los tromboxanos son opuestos en el mismo sistema, es decir, que van a
tener efectos opuestos sobre la musculatura lisa de los vasos sanguíneos y plaquetas.

 Las Prostaciclinas derivan principalemte de la COX-2, y tienen un efecto

ANTIPROTROMBÓTICO.
 Los Tromboxanos derivan de COX-1, y tienen un efecto PROTROMBÓTICO.

Necesitamos a los dos en el organismo. Si le damos a un paciente un inhibidor selectivo de la

COX-2 tienen más peso los tromboxanos y su efecto protrombótico, por lo tanto el paciente tiene mayor
riesgo a eventos tomboembólicos como infarto al miocardio, elevación de las cifras tensionales, etc.

Si yo le doy al paciente un inhibidor selectivo de la COX-1, la COX-2 tiene mayor peso en el

organismo y su efecto antitrombótico, por lo tanto las plaquetas no tienen poder de agregación y el
paciente no forma tapón plaquetario, lo que por un lado es bueno porque evita la formación de
coágulos, pero el paciente tiene mayor riesgo de sangramiento. Se prescribe por lo general en pacientes
con alteraciones cardiovasculares.

¿Cuánto tiempo hay que suspender la aspirina antes de una cirugía y por qué? Se suspende
mínimo 7 días antes del acto quirúrgico, porque al ser inhibidor selectivo de COX-1 inhibe a COX-1
durante toda la vida de la plaqueta, es decir, esas plaquetas no pueden agregarse nunca. Entonces hay
que esperar que esas plaquetas mueras y se produzcan nuevas plaquetas que si puedan formar el tapón
plaquetario, y esto ocurre en promedio a los 7 días (de 7 a 10 días). Hoy en día hay una gran
controversia sobre qué tipos de tratamiento justifican la suspensión de la aspirina, y por ahora
manejamos el protocolo de que antes de cualquier cirugía bucal se debe suspender la aspirina (de más o
menos mayor complicación que una cirugía simple).

 Sistema Gastrointestinal

Unos de los principales efectos de los AINEs es la gastrolesividad, es decir la afectación de la

mucosa gástrica.

La COX-1 es gastroprotectora. Cuando se crearon los inhibidores selectivos de la COX-2 fue con
la idea de mantener el efecto gastroprotector de COX-1. Posteriormente se determina que COX-2 se
expresa en los bordes de las úlceras en proceso de cicatrización, por lo que inhibir a COX-2 podía
retrasar la curación de las úlceras.

OJO: todo AINEs que inhiba a COX-1, ya sea dual o selectivo, va a alterar la función gastroprotectora de
COX-1.
Alternativas Terapéuticas Actuales para el Manejo del Dolor Inflamatorio

Escalera Analgésica según la OMS

La escalera contempla que existen diferentes niveles de dolor, y que cada dolo se debe tratar
con el medicamento pertinente. Esta escalera puede usarse tanto de forma ascendente como de forma
descendente.

En caso de dolor Moderado se utiliza una mezcla de AINEs con un Opioide Débil (Codeína o
Tramadol), que inhiben unos receptores “Mu” en el SNC.

 Dolor Agudo: Causa conocida, aparición súbita, intensidad alta, corta evolución, puede haber
inflamación. En la escalera tratamos el dolor agudo por la vía DESCENDENTE, es decir ubicamos
que nivel de dolor es y lo tratamos desde su escalón correspondiente, bajándolo hasta el
primero hasta que desaparezca.
 Dolor Crónico: De larga data, etiología difícil de precisar, intensidad por lo general en ascenso
progresivo, dolor sostenido en el tiempo. En la escalera tratamos el dolor crónico por la vía
ASCENDENTE desde el primer escalón hasta el último. Empezamos el tratamiento con la menos
medicación posible porque como es de meses intentamos tratarlo en el menor nivel posible, y si
no se puede controlar vamos subiendo hasta controlarlo.

Analgesia Multimodal

Contempla combinar 2 o más fármacos o métodos analgésicos que entre ellos se complementen
con el fin de que sean más efectivos al control del dolor y a disminuir los efectos adversos. Estos
fármacos deben diferir en:
  Mecanismos de acción: por ej. uno que actúe a nivel de la COX-3 (acetaminofén) con uno que
sea inhibidor dual de COX-1 y COX-2 (ibuprofeno).
 Receptores para bloquear: por ej. Opioides que bloquean lso receptores “mu” a nivel del SNC,
con un AINEs que actúa sobre COX-1 y COX-2, o anestésicos locales que actúan sobre los canales
de Na de la membrana de las neuronas.
 Periodos de latencia: que cuando baje uno el otro siga actuando.

Vamos a combinar medicamentos que actúen a diferentes niveles, como anestésicos locales con
AINEs, o con alguno que actúe sobre el SNA, analgésicos generales (receptores NMDA), opioides,
relajantes de musculatura lisa (por ejemplo la Buscapina). Unos actúan a nivel periférico, unos a nivel del
SNC, unos bloquean las vías dolorosas ascendentes y otros las vpias descendentes.

La finalidad de analgesia multimodal es:

 Disminuir las dosis.

 Disminuir los efectos colaterales.

Ej. Acetaminofén + Codeína → Segundo escalón (Atamelco, Acuten). Al combinarlos se disminuye la

dosis de cada uno de ellos y por lo tanto disminuyen los efectos adversos de cada uno.

Analgesia Preventiva

Es una medicación o intervención analgésica administrada previa a la injuria quirúrgica, puede

producir mayores efectos que la misma medicación o intervención administrada posterior a la misma.

Cuando vamos a realizar un procedimiento sobre un paciente que sabemos que va a causar
dolor, se le indica un analgésico al paciente antes de comenzar el procedimiento. Esto se realiza para
que al momento de realizar el procedimiento exista analgésico en concentraciones suficientes evitar que
se produzcan sustancias que producen dolor e inflamación (no solo prostanoides, sino también factor de
necrosis tumoral, leucotrienos, sustancia P, etc.). Así evitamos que aparezca un dolor por primera vez, y
al no haber sensibilización, el control del dolor es mucho más fácil.

Hay que conocer FARMACOCINETICA, para saber en cuánto tiempo va a haber una
concentración terapéutica en el organismo, y saber cuánto tiempo antes de la consulta se va a indicar el
medicamento.

Ventana Analgésica
 Para que los medicamentos sean efectivos tienen que estar en un rango de dosis terapéutica,
por esto de crean las dosis de medicamentos específicos para ciertos tipos de dolor (las dosis las
encontramos en la guía farmacológica). Si bajamos la dosis indicada el paciente tiene dolor. Por encima
de la dosis indicada el efecto analgésico no aumenta, por lo que si al paciente no se le quita el dolor con
la dosis indicada, el dolor no se le va a quitar por mucho que aumente la dosis, y lo que estamos
produciendo son efectos indeseables por administración de dosis supraterapéuticas como trastornos
gastrointestinales, cardiovasculares, hepáticos, renales, etc., porque el paciente de está intoxicando. Po
lo tanto si se llega a la dosis máxima de un medicamento y el dolor no cede, lo primero que hacemos es
cambiar a otro medicamento del mismo escalón que tenga mayor efecto, y si eso aún no funciona
entonces se sube un escalón.

AINEs Empleado en la Consulta Odontológica

Actualmente todos los AINEs empleados en la consulta odontológica se encuentras

cuestionados o suspendidos temporalmente.

Dolor Agudo:

 LEVE:
Analgésicos:
 Diclofenac
o Potásico (Cataflam) → ideal para dolores agudos porque alcanza
concentraciones terapéuticas más rápidamente que el sódico.
o Sódico (Voltaren) → de elección en dolores crónicos como patologías
osteomusculares, osteoarticulares, donde necesitamos mantener la medicación
en el tiempo. Es gastrolesivo.
o Colesteramina (Flotac) → Su absorción es en el duodeno por lo que no irrita
tanto la mucosa gástrica. Es el más seguro de los 3. Se usa para patologías
también de origen óseo. Se usa para dolor miofacial y dolor de ATM.
 Acetaminofén (Atamel) → No es analgésico potente y NO ES AINE (no es
atiinflamatorio), por lo tanto no es gastrolesivo. Inhibidor de COX-3. Se puede utilizar en
combinación con AINEs inhibidores duales, y puede usarse como medicación de rescate,
es decir que si se indica un Ibuprofeno cada 8 horas, y entre cada toma hay dolor, se
puede indicar acetaminofén. Es analgésico de primera indicación para:
o Pacientes con trastornos renales, ya que su metabolismo es hepático y no renal.
 Pacientes alérgicos a los AINEs, porque por lo general las alergias a los AINEs son
o
cruzadas (lo que más se salva es el nimesulide).
 Dolor moderado en caso de alergia a AINEs → Acetaminofén con
Codeína.
 En pacientes alérgicos a los AINEs la inflamación de trata con Esteroides.
 Ibuprofeno (Motrin, Brugesic) → Derivado del ácido propiónico. Gastrolesivo (de aquí en
adelante casi todos los son).
 Naproxeno (Napronax) → de la misma familia del ibuprofeno, produce alergia cruzada.
 Nimisulide → Suspendido en niños por Hepatotoxicidad. No se indica en pacientes con
trastornos hepáticos. Alternativa para algunos pacientes alérgicos.
 Metamizol (Conmel, Postan) → Es una Dipirona, excelentes antipiréticos. Puede
producir granulocitosis (discrasia sanguínea), sin embargo no hay casos reportados en el
trópico. Está eliminado en USA. Se utiliza mucho es analgesia psicológica.
 Ketoprofeno (Profenid, Lindilan) → Excelente analgésico y antiinflamatorio, sobretodo
en el área hospitalaria. Son muy gastrolesivos, por lo que la vía de administración
preferida es parenteral (deben administrarse diluidos porque pueden causar lesiones).
 Ketorolac (Dolac, Notolac) → Excelentes analgésicos, sobre todo por vía sublingual. No
son antiinflamatorios, según estudios puede causar trastornos cardiovasculares.
 MODERADO:
 AINEs + Opioides Débiles: Tramadol y Codeína.
o La Codeía tiene efectos adversos como mareos, náuseas, tinitus, vértigo,
somnolencia, estreñimiento.
o El Tramadol tiene menos efectos adversos. Acetaminofén + Tramadol → Zaldiar.
 SEVERO:
 AINEs + Opioides fuertes: Morfina y Fentanilo.

Meloxicam (Mobic) → Precursor de los Inhibidores Selectivos de COX-2. Útil en pacientes

alérgicos a los AINEs. Es muy costoso. Se usa para dolor miofacial y dolor de ATM.

COMBINACIÓN AINEs / CODEÍNA

Acetaminofen/Codeína 500mg/25,30mg 3 o 4 veces al día (si es alérgico).
50mg/50mg 3 veces al día (postoperatorio cirugías fuertes de
Diclofenac/Codeína
cordales).
Ibuprofeno/Codeína 300mg/20mg 4 veces al día (cuando el dolor es soportable).
Paracetamol/Tradamol 325mg/37,5mg 4 veces al día (si es alérgico).

Se debe tener en cuenta la concentración de codeína por sus efectos adversos.

AINEs Vía Parenteral

 Diclofenac potásico
 Diclofenac sódico
 Ketoprofeno
  Ketorolac

* NOTA: Los AINEs actúan en aproximadamente media hora después de su administración, pero varían
dependiendo del medicamento y la vía de administración.