Trabajo de Técnica Kinésica
Neurología infantil.
Ficha Clínica – Evaluación
Ficha clínica y evaluaciones
Fecha: 28/03/2018
N° de ficha: 511184
Datos personales del recién nacido:
Nombre: Benjamín Ignacio Arredondo Figueroa.
Edad: 1 año 7 meses
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 20 /09/2016
Rut: 25.513.219-9
Domicilio: Aranda N° 785 sec. Norte Comuna: Villa Alemana
Teléfono: 56981348 - 92109510
Diagnóstico médico: Desconocido genopatía en estudio
Anamnesis Remota:
Antecedentes prenatales y perinatales
Edad gestacional: 39 semana
Peso:4.5 Kg.
Circunferencia craneana:
Embarazo N°: 1 Embarazo.
Tipo de parto: Cesárea
Antecedentes mórbidos
Hipotonía
Cirugías: Hernia Umbilical
Medicamentos
Lactancia Materna: Formula
Otros aspectos:
Carga Terapéuticas:
Antigua: Asistía al teletón
Actual:
Va a asistir al teletón
Antecedentes de la madre
Nombre: Francisca
Edad: 27 (cuando nació el pequeño)
Antecedentes mórbidos
Patologías durante el embarazo: Ninguna
Patologías: Ninguna.
Complicaciones durante el embarazo: ninguna
Medicamentos: Ácido Fólico.
Drogas: No.
Alcohol: No.
Tabaco: No.
Paciente de iniciales B.A.F. de sexo masculino, nacido por cesárea de 39 semana de gestación; en
la Clínica Los Carrera; en el parto el pequeño presento complicaciones como asfixia, los ojos
inflamado, detectando una hernia umbilical.
Por las complicaciones le realizaron un genopatia Faltaaaa
A los 6 meses, fue hospitalizado en el Hospital Fricke en el área UCI, por una neumonía aspirativa,
en lo cual mantuvo ventilación mecánica, pero fue por poco tiempo.
Anamnesis Próxima:
Paciente de iniciales B.A. . de sexo masculino, de 1 año con 7 meses con un peso de 14,4 Kg; en
la cual se alimenta por medio de sonda gastrostomía, asiste …..Faltaaa
Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF):
Teoría de Sistemas
Cognitivo/Conductual
Paciente fija la mirada con déficit, sin sonrisa social, sin interés hacia el estímulo visual, de repente
se ríe sin saber de qué se ríe, presenta sonidos guturales.
Musculo esquelético
D. Supino: Mano Mano Boca
Cabeza/cuello: reclinación hacia la izquierda
Columna: cifosis cervical, semi cifosis torácica, lordosis lumbar.
Abdomen: potosís abdominal
EESS:
Hombro: con semi rotación externa con flexión en la ambas E.E.S.S.
Codo: con flexión en ambas E.E.S.S.
Antebrazo: pronado en ambas E.E.S.S
Muñeca: semi-flexión en ambas extremidades superiores.
Mano: flexion de dedos en ambas extremidades superiores.
EEII:
Cíngulo pélvico: Anteversión de la pelvis.
Cadera: con rotación externa y semi flexión la E.E.I.I izquierda mientras que la E.E.S.S. derecha
con una rotación externa con extensión; ambas E.E.I.I. en abd.
Rodilla: semi flexión en E.E.I.I. izquierda mientras que la E.E.I. derecha con extensión
Tobillo: ambos dorsiflexión
Pie: ambos con eversión
D. Prono: Apoyo simétrico de codo
Cabeza/cuello: reclinación izquierda (no mantienen la cabeza)
Columna: cifosis cervical y torácica, lordosis lumbar
Escapula: aladas en ambas.
EESS:
Hombro: con semi rotación interna con semi flexión en ambas en la E.E.S.S
Codo: flexión en ambas E.E.S.S.
Antebrazo: pronado en ambas E.E.S.S
Muñeca: semi extensión en ambas extremidades superiores
Mano: semi flexión de dedos en ambas extremidades superiores
EEII:
Cíngulo pélvico: Anteversión de la pelvis.
Cadera: con rotación externa y extensión la E.E.I.I derecha mientras que la E.E.S.S. izquierda con
una rotación externa con flexión; ambas E.E.I.I. en abd.
Rodilla: extensión en E.E.I.I. derecha mientras que la E.E.I. izquierda con flexión.
Tobillo: ambos dorsiflexión
Pie: ambos con eversión
Neuromuscular
Reflexología Primitiva:
RAF: Presente
ROF: ausente
Presión Palmar: presente
Presión Plantar: presente
Otros:
Tono: Hipotonía
Sensorio – perceptivo
Visual: Paciente fija la mirada con déficit, sin sonrisa social, sin interés hacia el estímulo visual, de
repente se ríe sin saber de qué se ríe, presenta sonidos guturales.
Somato sensorial
Táctil: no presenta alteración por palpar texturas suaves
Audición: reconoce la voz de la mama.
Estrategia: Mano mano boca
Centro de masa /base de sustentación/puntos de apoyos: descendido/aumentado,
inestable/cabeza(occipital), escapula, torácica 12.
Traslado de peso: no regulado
Simetría: asimétrica
Trayectoria: lineal
Velocidad: constante
Fluidez: sin fluidez
Disociación de sinergia: sin sinergia muscular, por la falta de activación de la musculatura anti
gravitatoria en la cintura escapular en ambas extremidades superiores y también de la musculatura
de la pelvis.
Estrategia: Apoyo simétrico de codo
Centro de masa /base de sustentación/puntos de apoyos: cefalocaudal / inestable-
aumentado/cabeza, antebrazos, abdomen, muslo, rodillas.
Traslado de peso: no regulado.
Simetría: asimétrico
Trayectoria: sin trayectoria.
Velocidad: sin velocidad.
Fluidez: sin fluidez.
Disociación de sinergia: no presentaba ninguna disociación muscular, ya que hay una falta de
activación de la musculatura abdominal, y pélvica.
Limitaciones
Limitada en la toma de objeto.
Restricciones
Restringido en juegos de plano bajo y medio.
Facilitadores:
Terapia Bobath
Terapia Vojta
Apoyo de su madre y de la abuela.
Factores:
Ambientales
Hay positivismo por parte de la madre y de la abuela, quien se muestra motivada e
interesada en el tratamiento, no presenta inconveniente al traslado de consultorio a la casa
o viceversa ya que posee automóvil propio, o tener los recursos para recurrir a Uber para
el traslado.
Problema Primario
Desconocido, en genotipo en estudio.
Problema Principal
Falta de enderezamiento longitudinal de columna a nivel T7-L5, por ende, una falta de activación
de musculatura anti gravitacional, punto de apoyo y disociación de la cintura escapular y pélvica
Problema Secundario
Reclinación de cabeza sobre cuello.
Escaso seguimiento visual en ambos lados.
Déficit de la deglución
Déficit en los puntos de apoyo
Diagnóstico Kinésico
Paciente de iniciales B.A.F. de sexo masculino, nacido de 39 semana de gestación, con
diagnostico desconocido, generando una falta de enderezamiento longitudinal de columna a nivel
T7-L5, lo que implica una falta de activación anti gravitacional, punto de apoyos y falta de
disociación de cintura escapular y pélvica, lo que dificulta en la toma de objeto y en los juegos en el
plano bajo y medio.
Objetivo General
Favorecer el enderezamiento longitudinal de columna a nivel T7-L5, para mejor la activación
antigravitatoria, los puntos de apoyo y facilitar la disociación de la cintura escapular y pélvica.
Objetivo Especifico
Disminuir la reclinación de cabeza sobre cuello
Estimular la interacción al paciente con objetos
Disminuir la deglución
Estimular los puntos de apoyo
Activar musculatura dorsal y abdominal.
Educar a los padres para mejor la terapia
Objetico Operacionales
Aplicar terapia vojta: primera fase de volteo.
Activar la musculatura del cuello, a través de la zona de activación del mentón.
Activar la musculatura abdominal través de terapia vojta: segunda fase de volteo reflejo.
Estimular puntos de apoyo: Reptación refleja
Estimular lo visual a través con objetos con colores vivos.
Explicando los puntos de presión a los padres para que ello lo realice en casa.