ANEXOS
TEST FF-SIL DE FUNCIONALIDAD FAMILAR
A continuación, se presentan situaciones que pueden ocurrir en su familia. Usted debe marcar
con una X en la casilla que le corresponda a su respuesta, según la frecuencia en que la
situación se presente.
Paquete para FACES IV
Cuestionario y Hoja de Respuestas
FACES IV:
Antecedentes
Nombre del Cliente: _______________ Pretest ______ Posttest ______ Fecha _______
Nombre del Cuidador/Acompañante:_______________
Relación con el Cliente: ___________________
Educación:
(a)___ Algunos estudios secundarios (d)___ Estudios universitarios completos
(b)___ Estudios secundarios completos (e)___ Estudios de postgrado
(c)___ Alguna educación universitaria
Ingresos: (si es relevante)
(a)___ Menos de $10,000 (d)___ $31-40,999 (g)___ $61-80,999
(b)___ $10-20,999 (e)___ $41-50,999 (h)___ $81-99,999
(c)___ $21-30,999 (f)___ $51-60,999 (i)___ $100,000 o mas
Origen Étnico: (marque todas las que correspondan)
(a)___ Asiático Americano (d)___ Hispano / Latino (g)___ Blanco / Caucásico
(b)___ Negro / Áfrico Americano (e)___ Raza Mixta
(c)___ Isleño del Pacifico / Hawaiano (f)___ Nativo/Indígena Americano
Estado Civil Actual:
(a)___ Soltero, nunca casado (e)___ Casado, no por primera vez
(b)___ Soltero, divorciado (f)___ Pareja estable
(c)___ Soltero, viudo (g)___ Unión libre
(d)___ Casado, primera vez (h)___ Separado
Reside Actualmente:
(a)___ Solo (d)___Con otros
(b)___Con los padres (e)___Con niños
(c)___Con pareja (f) ___
Con pareja y niños Indique la Situación Familiar Actual del Cliente:
Estructura Familiar: (a)___Dos padres (biológicos) (d)___ Dos padres (mismo sexo)
(b)___Dos padres (padrastro/madrastra) (e)___ Uno de los padres
(c)___Dos padres (adoptivos)
Miembro de la (a)___ Padre (e)___Tercer Hijo (i)___ Tía Familia Diligenciando
(b)___ Madre (f)___ Cuarto Hijo o Hijo Menor (j)___ Tío
El Formulario: (c)___ Hijo Mayor (g)___ Abuela (k)___
Otro (d)___ Segundo Hijo (h)___ Abuelo
Número de Niños (a)___ Ninguno (b)___Uno (c)___ Dos (d)___ Tres
En la Familia: (e)___ Cuatro (f)___ Cinco (g)___ Seis o mas
FACES IV: Cuestionario Instrucciones para los miembros de la familia:
1. FACES IV debe ser diligenciado por uno de los padres y por el cliente.
2. Los miembros de la familia deben completar el cuestionario independientemente, sin
consultarlo o discutir sus respuestas hasta que los cuestionarios hayan sido completados.
3. Complete con el número correspondiente en el espacio designado en la página de
respuestas. 1 2 3 4 5 Totalmente en Desacuerdo Generalmente en Desacuerdo Indeciso
Generalmente de Acuerdo Totalmente de Acuerdo
___ 1. Los miembros de la familia están involucrados en las vidas de los otros
miembros de la familia.
___ 2. Nuestra familia trata nuevas formas para lidiar con los problemas.
___ 3. Nos llevamos mejor con gente que no pertenece a la familia que con la misma
familia.
___ 4. Nosotros pasamos demasiado tiempo juntos.
___ 5. Hay consecuencias estrictas por romper las reglas en nuestra familia.
___ 6. Parece que no nos podemos organizar en nuestra familia.
___ 7. Los miembros de la familia se sienten muy unidos.
___ 8. Los padres comparten el liderazgo en nuestra familia.
___ 9. Los miembros de la familia parecen evitar entrar en contacto cuando están en la
casa.
___10. Los miembros de la familia se sienten presionados a pasar su tiempo libre en
familia.
___11. Las consecuencias son bien claras cuando un miembro de la familia hace algo
equivocado.
___12. Es difícil saber quién es el líder en nuestra familia.
___13. Los miembros de la familia se apoyan unos a otros durante momentos difíciles.
___14. La disciplina es justa en nuestra familia.
___15. Los miembros de nuestra familia saben muy poco de los amigos de los otros
miembros de la familia.
___16. Los miembros de la familia son muy dependientes los unos de los otros.
___17. Nuestra familia tiene reglas para cada posible situación.
___18. Las cosas no se hacen en nuestra familia.
___19. Los miembros de la familia se consultan los unos a los otros para tomar
decisiones importantes.
___20. Mi familia se puede ajustar a cambios cuando es necesario.
___21. Los miembros de la familia no cuentan con el apoyo de otros miembros cuando
hay un problema por resolver.
___22. Los miembros de la familia tienen muy poca necesidad de tener amigos por
fuera de la familia.
___23. Nuestra familia es sumamente organizada.
___24. No es claro quién es el responsable de diferentes cosas (oficios, actividades) en
nuestra familia.
___25. A los miembros de la familia les gusta pasar su tiempo libre juntos.
___26. Nosotros nos turnamos las responsabilidades de la casa entre nosotros mismos.
___27. Nuestra familia raramente se junta para hacer cosas.
___28. Nosotros nos sentimos bien conectados los unos a los otros.
___29. Nuestra familia se frustra cuando hay un cambio en nuestros planes o rutinas.
___30. No hay liderazgo en nuestra familia.
___31. Los miembros participan en las actividades de la familia a pesar de que ellos
tienen intereses individuales.
___32. Nosotros tenemos en claro las reglas y roles familiares.
___33. Los miembros de la familia raramente cuentan los unos con los otros.
___34. Nosotros nos ofendemos si los miembros de la familia hacen cosas fuera de la
familia.
___35. Es importante seguir las reglas en nuestra familia.
___36. Es difícil en nuestra familia saber quién es el que está a cargo de realizar las
diferentes tareas en el hogar.
___37. Nuestra familia tiene un buen balance entre separación y unión.
___38. Cuando surge algún problema, nosotros nos comprometemos para solucionarlo.
___39. Los miembros de la familia se comportan como seres independientes.
___40. Los miembros de la familia se sienten culpables si desean pasar tiempo por
fuera de la familia.
___41. Una vez que se toma una decisión en nuestra familia, es difícil cambiar la
decisión.
___42. Nuestra familia parece llevar una vida muy agitada y desorganizada.
___43. Los miembros de la familia están satisfechos de cómo se comunican los unos a
los otros.
___44. Los miembros de la familia saben escuchar.
___45. Los miembros de la familia saben cómo expresar afecto a otros miembros.
___46. Los miembros de la familia saben cómo preguntarse entre si lo que necesitan.
___47. Los miembros de la familia pueden discutir calmadamente los problemas con
otros miembros.
___48. Los miembros de la familia pueden expresar sus ideas y creencias a otros
miembros.
___49. Los miembros de la familia reciben respuestas sinceras cuando se hacen
preguntas los unos a los otros.
___50. Los miembros de la familia tratan de entender los sentimientos de los otros.
___51. Cuando están enojados, los miembros de la familia casi nunca se dicen cosas
negativas.
___52. Los miembros de la familia expresan sus verdaderos sentimientos unos a otros.