DOCUMENTO DE DESIGNACIÓN DE REPRESENTANTE
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL/DE LA INTERESADO/A
Nombre o Razón Social: N.I.F. / C.I.F.:
Provincia: Municipio:
C/ Pl/ AVDA: C Nombre vía pública:
Nº: Bloque: Portal: Planta: Pta: Código Postal: Fax:
Teléfono 1: Teléfono 2 : E-mail:
DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE
Nombre o Razón Social: N.I.F. / C.I.F.:
Provincia: Municipio:
C/ Pl/ AVDA: C Nombre vía pública:
Nº: Bloque: Portal: Planta: Pta: Código Postal: Fax:
Teléfono 1: Teléfono 2 : E-mail:
MEDIO PARA NOTIFICACIÓN
La información solicitada se facilitará preferentemente por vía telemática. En la sede electrónica
[Link] está disponible toda la información necesaria sobre las condiciones de uso de
este servicio. En caso de que desee recibir la información por otro medio, marque expresamente la casilla
correspondiente.
Medio Preferente para notificación: Telemático Postal:
Provincia: Municipio:
C/ Pl/ AVDA: C Nombre vía pública
Nº: Bloque: Portal: Planta: Pta: Código Postal: Fax:
DESIGNACIÓN DE REPRESENTACIÓN
A los efectos de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo
Común de las Administraciones
Públicas, DESIGNO a la persona cuyos datos han quedado reseñados anteriormente como representante para
que se entiendan con éste las actuaciones administrativas relativas a (detallar el trámite / procedimiento administrativo
para el que se confiere la representación):
DOCUMENTACIÓN APORTADA
Copia del DNI/CIF de quien otorgala representación
Copia del DNI/CIF del representante
Otra
* Se informa al interesado que, salvo oposición expresa por su parte, la Gerencia Municipal de Urbanismo del Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de
Tenerife podrá obtener directa o telemáticamente la información que estime necesaria para la determinación, conocimiento y comprobación de los
datos en cuya virtud deba pronunciarse para la resolución de este expediente/trámite/procedimiento. Dicha oposición expresa, en su caso, deberá
hacerse constar marcando la siguiente casilla:
No autorizo a que la Gerencia Municipal de Urbanismo del Excmo. Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife pueda obtener y/o solicitar de sus propios
archivos o de otra Administración, la información que legalmente fuera necesaria o pertinente para la resolución de este trámite, tal como prevé el artículo
28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.
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FECHA Y FIRMA
En ,a de de 20
Firma:
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 6.1.c) del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016, relativo a la pro -
tección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos y por el que se deroga la Directiva
95/46/CE (RPD) y el artículo 8 de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (LOPD), se le
informa que los datos personales obtenidos mediante este formulario, pasarán a formar parte de un fichero automatizado de titularidad de esta entidad, con la fi -
nalidad de gestionar su solicitud, ofreciéndole información sobre los servicios de la Gerencia Municipal de Urbanismo (GMU) respecto a los que pueda versar
dicha solicitud o, en su caso, sobre el estado de la tramitación de los mismos, así como cualquier otra información relacionada con tales aspectos. Los datos son
y serán tratados por la GMU de acuerdo con la legislación vigente en materia de protección de datos de carácter personal.
Usted podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición, supresión, limitación del tratamiento y portabilidad, de conformidad con lo dispuesto en
los arts. 15 y ss del RPD y arts. 13 y ss de la LOPD.
Asimismo, con objeto de conceder las máximas facilidades para la formulación de sus peticiones, la GMU ha ubicado a su disposición formularios de ejercicio de
dichos derechos en los respectivos Servicios u Áreas de esta entidad.
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