SIGNOS VITALES
se mantienen medidas de aislamiento para covid 19 con previo lavado
de manos y utilizacion d e proteccion personal según lineamientos de
oms para evitar propagacion d e la enfermedad y protocolo
institucional establecido y previo lavado d e manos y uso de (careta-
monogafas – guantes- tapabocas n95) se controlan y se registran signos
vitales.
CAMBIO DE POSICION
Se mantienen medidas de aislamiento para covid 19 con previo lavado
de manos y utilizacion d e proteccion personal según lineamientos de
OMS para evitar propagacion d e la enfermedad y protocolo
institucional establecido y previo lavado d e manos y uso de (careta-
monogafas – guantes- tapabocas n95) se realiza cambio de posicion
según protocolo institucional se deja posicion decubito lateral izquierdo
con barandas de seguridad elevadas para disminucion d e riesgo d e
caídas
NUTRICION
por indicacion medica se pone a pasar bolo de ensure plus 150ml por
sonda de gastrostomia con bomba de infusion y posterior se realiza
enjuague con agua libre
MEDICAMENTOS
se mantienen medidas d e proteccion personal de aislamiento para
covid 19 con previo lavado de manos y utilizacion d e proteccion
personal personal según lineamientos de OMS para evitar propagacion
d e la enfermedad y protocolo institucional establecido (careta-
monogafas – guantes- tapabocas n95) previa lavado d e manos -
asepsia antisepsia y utilizacion d e estricta tecnica aseptica se realiza
apoyo en administracion de medicamentos con previa verificacion d e
ordenes medica s y aplicacion de los diez correctos y permeavilizacion
d e acceso venoso por bomba de infusion en una hora se realiza
lavado de acceso venoso con 30cc d e solucion salina normal según
protocolo institucional. no complicaciones ni reacciones adversas
RONDA DE SEGURIDAD
se mantienen medidas de aislamiento para covid 19 con previo lavado
de manos y utilizacion d e proteccion personal según lineamientos de
OMS para evitar propagacion d e la enfermedad y protocolo
institucional establecido (careta- monogafas – guantes- tapabocas n95)
se realiza ronda de seguridad para verificacion de manilla d e
identificacion que la clasifica como paciente de alto riesgo de caida 5
segun escala de dowton alto riesgo d e presentar zona s d e presion
por escala de braden 10 no alergias a medicamentos con deficiente
patron respiratorio con soporte de oxigeno adicional cateter libre de
aguja para administracion de medicamentos sin signos de infiltracion
ni flebitis -barandas de seguridad elevadas para disminucion del riesgo
de caida segun protocolo institucional. s e observa calmada en
compañia d e familiar
ACTIVIDADES
Con previo lavado de manos y elementos de protección personal, Se
realizan actividades básicas de enfermeria, arreglo de la unidad se deja
paciente estable y comodo.
DESCANSO
SE REALIZA RONDA SE OBSERVA PACIENTE TRANQUILO DUERME
INTERVALOS LARGOS SIN NOVEDAD
RONDA
se realiza ronda de seguridad observando paciente en unidad estable
duerme calmado con buen patron respiratorio con soporte d e oxigeno
sin deterioro d e su estado de salud -cateter libre de aguja para paso
de medicamentos segun indicacion medica con barandas d e elevadas
para disminucion de riesgo d e caida según protocolo institucional de
seguridad en compañía d e familiar
BAÑO
SE MANTIENEN MEDIDAS DE PROTECCION PERSONAL DE AISLAMIENTO
PARA COVID 19 CON PREVIO LAVADO DE MANOS Y UTILIZACION DE
PROTECCION PERSONAL SEGÚN LINEAMIENTOS DE OMS Y PROTOCOLO
INSTITUCIONAL ESTABLECIDO Y PREVIO LAVADO D E MANOS Y USO DE
(CARETA- MONOGAFAS – GUANTES- TAPABOCAS N95) , SE REALIZA
CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERIA BAÑO EN DUCHA LUBRICACION DE
PIEL SE DEJA COMODO Y ORGANIZADO
ARREGLO DE LA UNIDAD
SE MANTIENEN MEDIDAS DE PROTECCION PERSONAL DE AISLAMIENTO
PARA COVID 19 CON PREVIO LAVADO DE MANOS Y UTILIZACION DE
PROTECCION PERSONAL SEGÚN LINEAMIENTOS DE OMS Y PROTOCOLO
INSTITUCIONAL ESTABLECIDO Y PREVIO LAVADO D E MANOS Y USO DE
(CARETA- MONOGAFAS – GUANTES- TAPABOCAS N95) , SE REALIZAN
ACTIVIDADES BASICAS DE ENFERMERIA, ARREGLO DE LA UNIDAD,
CURACION DE ACCESO VENOSO CON NUEVA PELICULA TRANSPARENTE
SE DEJA PACIENTE ESTABLE Y COMODO
LABORATORIO
se mantienen medidas de aislamiento para covid 19 con previo lavado
de manos y utilizacion d e proteccion personal según lineamientos de
OMS para evitar propagacion d e la enfermedad y protocolo
institucional establecido (careta- monogafas – guantes- tapabocas n95)
con previo lavado d e manos y explicacion del procedimiento y
autorizacion expresa del cuidador de la paciente– con utilizacion d e
estricta tecnica aseptica con toalla impregnada con clorhexidina se
realiza toma laboratorios tubo de tapa lila tubo de tapa amarilla se
trasladan muestras en gradilla para evitar derrames de fluidos para su
procesamento en laboratorio
INGRESO
ingresa paciente femenina de 89 años, procedente d e unidad de
cuidados intensivos,en mal estado general en camilla ,a la valoración
neurológica, se observa paciente somnolienta con respuesta verbal
palabras inapropiadas, desorientada manejada con escala de Glasgow
13/15, en posición semi fowler a la valoración cefalocaudal se observa
cabeza sin alteraciones, pupilas isocóricas en 3mm reactivas a la luz,
oxigeno por cánula nasal a dos litros por minuto fi02 28% parámetros
establecidos por terapeuta respiratoria y especialista de turnol, tórax
simétrico normo expandible, posee en miembro superior izquierdo en
fosa ante-cubital acceso venoso periférico numero 22 con conector libre
de aguja fijo con película transparente accesos exclusivo para
transfusión permeable sin signos de infiltración, con catéter venoso de
inserción periférica picc en fosa ante cubital de miembro superior
derecho fijado con pelicula trasparente con clorexidina sin signs d e
infeccion segun escala d e madox con administracion de
1)Lactato de ringer 1/4 a 60cc/hora
edema en miembros superiores,con manilla de identificación
debidamente diligenciada con stikers naranja quela clasifica cmo
paciente de alto riesgo d e caidas por escala de Downton, con stikers
verde que la identifica como paciente de alto riesgo d e presentar
zonas de presion 10 por escala de braden sujeción terapeuta de dos
puntos de miembros superiores por indicación medica por riesgo de
desconexión de equipos biomédicos, abdomen blando a la palpación,
gastrostomía permeable sin signos de infección o rubor pasando
nutrición enteral ensure 30cc/hora por bomba y equipo freego, pañal
desechable limpio, pañalitis inguinal y genital, presencia de micosis en
región sacra y glúteos, sonda vesical numero 16 a libre drenaje acistoflo
por debajo del nivel de la cintura para disminucion d e riesgo de
infecciones edema en miembros superiores e inferiores, en miembro
inferior izquierdo ulcera de presión grado III en maléolo externo extra-
institucional cubierto con gasa estéril mas fixomull, medidas anti-
escaras, barandas elevadas por seguridad del paciente y protocolo
institucional.
P/reporte de hemocultivos 22/08/24 (-) a las 36 horas
P/reporte de urocultivo 22/08/24 crecimiento