Benemérita Universidad Autónoma de

Aguascalientes

Licenciatura en Enfermería

Centro de Ciencias de la Salud

Departamento de Enfermería

Periodo Agosto – Diciembre

8vo Semestre, Grupo C

Practica de Enfermería
Hospital HGZ#3

Valoración al paciente

Servicio de Unidad de Cuidados Intensivos

Alumna: Estrella Denisse Romero Arreaga

Profesora: María Guadalupe Torres Ramírez

Jueves, 26 de septiembre de 2024

Ags., Aguascalientes
Índice

Introducción Pág. 3
Desarrollo Pág. 4
Triada ecológica Pág. 4
Guía de valoración narrada Pág. 8
Tratamiento e indicaciones Pág. 9
Vaciado de datos Pág. 10
Proceso de enfermería Pág. 11
Plan de alta Pág. 13
Conclusión Pág. 13
Bibliografía Pág. 14

2
Introducción
Neumonía adquirida en la comunidad
La neumonía es una infección en uno o ambos pulmones. Causa que los alvéolos
pulmonares se llenen de líquido o pus. Puede variar de leve a grave, dependiendo de la
causa de la infección, su edad y su estado general de salud (3). La neumonía adquirida en
la comunidad (NAC) es una enfermedad infecciosa respiratoria aguda con una incidencia
que oscila entre 3 y 8 casos por 1.000 habitantes por año. Esta incidencia aumenta con la
edad y las comorbilidades. El 40% de los pacientes con NAC requieren ingreso hospitalario
y alrededor del 10% necesitan ser admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
La mortalidad global de la NAC alcanza el 10%, aunque la mortalidad de la NAC que
requiere hospitalización parece haber disminuido en los últimos años. Ello es
consecuencia de diversos factores, entre los que cabría destacar un mejor conocimiento
de la epidemiología y de la microbiología de la enfermedad, una actuación más precoz en
los casos más graves con sepsis, y el desarrollo e implementación de guías clínicas.

Se ha encontrado relación entre la presencia de EPOC, la utilización de corticoides, la

taquipnea al ingreso y el uso previo de antibióticos con la NAC por bacilos gramnegativos,
por otro lado, esto es menos frecuente en pacientes mayores, en los que la NAC por
aspiración y por Haemophilus influenzae (H. influenzae) se dan con mayor prevalencia. La
asociación clásica entre infección por virus influenza y neumonía por Staphylococcus
aureus (S. aureus) se ha confirmado en un estudio reciente, constituyéndose como el
factor de mayor relevancia para desarrollar una neumonía por este microorganismo. El
antecedente de infección viral previa se recoge en casi la mitad de los pacientes, y en un
tercio de los mismos la infección por el virus influenza se documenta
microbiológicamente. Algunos autores relacionan la neumonía por Mycoplasma
pneumoniae (M. pneumoniae) con pacientes jóvenes y cuadros clínicos más leves. (1)

3
Fibrosis:
La fibrosis pulmonar es una enfermedad que se presenta cuando el tejido pulmonar se
daña y forma cicatrices. Este tejido engrosado y rígido dificulta el correcto funcionamiento
de los pulmones. La fibrosis pulmonar empeora con el tiempo. Algunas personas pueden
permanecer estables durante mucho tiempo, pero la afección empeora más rápidamente
en otras. A medida que empeora, las personas sienten cada vez más falta de aire. (2)

4
Historia Natural de: Neumonía adquirida en la comunidad
Concepto: La neumonía es una infección en uno o ambos pulmones. Causa que los alvéolos pulmonares se llenen de líquido o pus. Puede variar de
grave, dependiendo de la causa de la infección, su edad y su estado general de salud.

Periodo pre Periodo Patogénico

patogénico
Huésped:
Pc femenino
41 años
Inmunosuprimida

Agente:
El más común suele ser
el streptococcus
pneumoniae
(neumococo), seguido
por Haemophilus
influenzae y
Staphilococcus aureus.
En este caso no se
tiene definido que
bacteria es la causante
de la enfermedad.

Ambiente: Horizonte clínico

Secuelas de covid 19
Obesidad
Inmunosuprimida
Niveles de Prevención
Prevención primaria Prevención secundaria Prevención E
terciaria T
Promoción Protección Diagnóstico Tratamiento Limitación del Rehabilitación A
de la salud específica temprano oportuno daño P
A
Fomento del Control de Historia clínica: Uso de antibióticos Uso de oxigeno Tratar de mejorar S
ejercicio y cuidados antecedentes de acuerdo al agente la calidad de vida U
recreación para la personales causante de la Farmacoterapia B
al aire libre secuela Examen físico enfermedad Vigilancia periódica C
Control de Educar a la Factores Hacer ejercicios L
enfermedad familia para agravantes Gasometría arterial respiratorios con I
es crónicas generar un Exámenes de N
globos
ambiente laboratorio. I
libre de Hemocultivo Apoyo emocional C
humo Estudio de de familiares A
Educar para esputo
generar un Radiografía de
estricto tórax
control
medico sobre
sus posibles
complicacion
es
Enseñar
sobre la
prevención

6
de
enfermedade
s
respiratorias

7
VALORACIÓN

Paciente femenino de 41 años, nombre Cecilia B. ingresó al servicio de UCI por una
neumonía adquirida por comunidad, presentando secuelas por Covid 19 y fibrosis en
ambos pulmones. Lleva varios días internada en el servicio con una alta mejoría y buena
respuesta a medicamentos, se desconocen los principios de la enfermedad al no presentar
un estado de conciencia favorable para la entrevista y no contar con un familiar. Su Dx
medico es “Neumonía Atípica” ya que se desconoce el agente bacteriano causante de la
neumonía. Al momento de la valoración física presenta una escala de RASS: +1/+2, ya que
se encuentra bajo efectos de analgésico opioides, EVA: 0, Ramsay: 3, Braden: 12 (alto
riesgo), responde a estímulos auditivos y dolorosos, con respuesta ocular espontanea,
reflejo de tallo y reflejo de protección de la vía aérea presentes, pupilas normorreflécticas
e isocóricas con un diámetro de 2mm, presencia de tubo endotraqueal a 20 cm, llenado
capilar de 2 seg., pulso periférico presente, abdomen distendido y uso de sonda vesical
con una escala de Armstrong: 4.

Valoración por aparatos y sistemas

Sistema respiratorio
 Se encuentra intubada, usando apoyo ventilatorio BIPAP. Al momento de la
inspección, se observa un tórax simétrico, al igual que las respiraciones, en la
auscultación se percibe una profundidad mayor con esfuerzo en la inspiración. Se
notifica la presencia de secreciones en boca, tubo y nariz.
 Se le retiró un día antes los medicamentos sedantes para la pronta extubación,
esto de acuerdo a su recuperación
 Fr: 21
 SpO2: 100%
 Leve taquipnea
 Se cuenta con esquema antimicrobiano de amplio espectro
 Se realizan MNB
 Se realiza aspiración de vías aéreas
 Uso de trampa de Newler (trampa para la secreción bronquial)

Sistema cardiaco
 Ruidos normales con ritmo dentro de los parámetros establecidos, uso de CVC
subclavio izquierdo de 3 lúmenes con vías permeables, uso de 3 bombas para
administración de medicamentos
 FC: 107 ppm
 TA: 117/74 mmHg
 PAM: 98

Sistema renal
 Presencia de edema en miembros superiores e inferiores
 Uso de sonda vesical
  Uresis de 70 ml por hora, no hay incremento en la uresis durante el turno y se
mantiene los mililitros de vaciado
 Escala de Armstrong: 4.
 Orina ligeramente de color amarilla, sin presencia de sangre y olores fétidos.
 Tiene indicada la administración de furosemida en caso de que la cantidad de
uresis disminuya

Sistema inmunológico
 Por el diagnostico medico se realiza farmacoterapia para combatir a la bacteria
causante de la enfermedad, al desconocerla se usa un amplio espectro de
antibióticos.
 Se considera que la paciente se encuentra inmunológicamente suprimida, pero con
buena respuesta a la enfermedad, aun así, se mantiene en un área aislada para la
protección de ella.
 Se reporta la presencia de secuelas causadas por Covid 19, se estima que también
presentará secuelas por neumonía

Sistema digestivo
 Alimento continuo en bomba usando el CVC
 Abdomen inferior distendido con rigidez en flanco derecho
 No hay presencia de excreciones a lo largo del turno

Sistema tegumentario
 Sin presencia de deshidratación, tegumentos bien hidratados, solo se nota
secreciones bucales por el tubo, sin presencia de ulceras por presión, pero por
prevención se usa el colchón de prevención alterna
 Temperatura: 36.5 °C

TRATAMIENTO E INDICACIONES

 Desxmedetomidina
 Sol. Base
 Buprenorfina
 Vancomicina
 Ciprofloxacino
 Omeprazol
 Meropenem
 Administración de furosemida en caso de que la cantidad de uresis disminuya
 Uso de trampa de Newler
 Micronebulizaciones con combivent y budesodina
 Signos vitales por hora

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 ETIOLOGIA (E)
DATOS SIGNIFICATIVOS (F. RELACIONADOS, F. SIGNOS Y SINTOMAS (S)
PROBLEMA (P)
(FCB/RACU/ RIESGO, CONDICIONES CARACTERISTICAS
(ETIQUETA DIAGNOSTICA)
RAD/RDS) ASOCIADAS, POBLACION EN DEFINITORIAS
RIESGO)
Limpieza ineficaz de las vías Mucosidad excesiva Ausencia de tos
 Paciente femenino aéreas Retención de las secreciones Dificultad para verbalizar
 41 años Dominio 11: Uso de ventilador
 TA: 117/74 mmHg seguridad/protección
 FC: 107 ppm Clase 2: lesión física
 TC: 36.5°C Código: 00031
 FR: 21 Página: 490
 Peso: 86 Kg Deshidratación Poca humectación en
 Ramsay: 3 Riesgo de deterioro de la Respiración por la boca labios
 RASS: +1/+2 integridad de la mucosa oral Marcas de salivación en las
Dominio 11: orillas de los labios
seguridad/protección
 Estancia hospitalaria de Clase 2: lesión física
una semana Código: 00247
 Uso de ventilación Bipap Página: 512
de presión positiva
 Neumonía adquirida en la Riesgo de deterioro de la
comunidad integridad tisular
 Uso de sonda vesical Pág. 542
 Uresis de 70ml/hr
 Uso de catéter venosos
central subclavio
 PROCESOS DE DIAGNOSTICOS

1. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con retención de las secreciones como
lo demuestra exceso de secreciones en tubo
Dominio 11: seguridad/protección Clase 2: lesión física Código: 00031 Pagina: 490

2. RESULTADO (S) 3. INDICADOR (ES)

0410 estado respiratorio: permeabilidad de 041017 profundidad de la inspiración
las vías respiratorias 041012 capacidad de eliminar
secreciones
041020 acumulación de esputo
4. ESCALA DE LIKERT
Desviación Desviación Desviación Desviación Sin
grave del sustancial moderada leve del desviación
1 2 3 4 5
rango del rango del rango rango del rango
normal normal normal normal normal
5. INTERVENCION 6. FUNDAMENTO
La aspiración se emplea para obtener
3160 aspiración de las vías aéreas
muestras para examen microscópico o para
cultivo cuando los médicos necesitan
identificar el microorganismo que está
causando una infección pulmonar y para
ayudar a eliminar secreciones de
las vías respiratorias cuando la tos es
ineficaz. (4)
7. ACTIVIDADES
SISTEMA TOTALMENTE SISTEMA PARCIALMENTE SISTEMA APOYO
COMPENSADOR COMPENSADOR EDUCATIVO
 Vigilar estado
 Determinar la necesidad
de la aspiración
 Monitorizar la presencia
de dolor
 Controlar y observar el
color, cantidad y
consistencia de las
secreciones
 Vigilar respuesta del
 paciente
 Repetir en caso de ser
necesario
8. EVALUACION
06-09- 06- 06-
FECHA 2024 09- 09-
/ 9 am 2024 2024
HORA 11 1 pm
am
E LK 2 3 3

8. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Riesgo de deterioro de la integridad de la mucosa oral evidenciado por poca

humectación en labios
Dominio 11: seguridad/protección Clase 2: lesión física Código: 00247 Pagina: 512

9. RESULTADO (S) 10. INDICADOR (ES)

1101 integridad tisular: piel y membranas 110113 integridad de la piel
mucosas 11016 lesiones de la mucosa

11. ESCALA DE LIKERT

Gravemente Sustancialme Moderadam Levemente No
comprometi nte ente comprometi comprom
1 2 3 4 5
do comprometi comprometi do etido
do do
12. INTERVENCION 13. FUNDAMENTO
Prever la aparición de nuevas lesiones cariosas,
1730 restablecimiento de la salud
bucal limitar el daño mediante técnicas de restauración
no traumáticas y la rehabilitación bucal
propiamente dicha son cruciales para que nunca
se suspenda un tratamiento médico por procesos
infecciosos de la cavidad bucal.
14. ACTIVIDADES
SISTEMA TOTALMENTE SISTEMA PARCIALMENTE SISTEMA APOYO
COMPENSADOR COMPENSADOR EDUCATIVO
 Monitorizar el estado
de la boca del
paciente

12
  Aplicar humectante
para humedecer los
labios
 Instruir al familiar
para el cuidado de la
boca de la paciente
 Mantener
8. EVALUACION
06-09- 06- 06-09-
FECH
2024 09- 2024
A/
9 am 2024 1 pm
HOR
11
A
am
E LK 2 4 4

PLAN DE ALTA

Se entrega paciente con signos vitales estables, pasando solución base y 2 medicamentos,
no se reporta anormalidades durante el turno, se presenta mejoría en la humectación de
labios y secreciones en tubo, se aspira dos veces y presenta mayor actividad de respuesta
al habla al finalizar el turno.

CONCLUSIÓN
Me encantó el servicio, siento que pude aprovechar la rotación aplicando mi conocimiento
sobre la carrera ya prender mucho más, pude desarrollar más el manejo de escalas en la
valoración del paciente y ver un progreso sustancial en la enfermedad del cuerpo, si
tuviera la oportunidad de repetir servicio lo haría con gusto, además, aprendí a darle una
atención más enfocada al paciente y observar más las necesidades del cuerpo.

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 Bibliografía

1. [Link]. [citado el 21 de septiembre de 2024]. Disponible en:

[Link]

2. Fibrosis pulmonar [Internet]. [Link]. [citado el 25 de septiembre de 2024].

Disponible en: [Link]
fibrosis/symptoms-causes/syc-20353690

3. Neumonía. Infections [Internet]. 2002 [citado el 25 de septiembre de 2024];

Disponible en: [Link]

4. Dezube R. Aspiración [Internet]. Manual MSD versión para público general. [citado el
26 de septiembre de 2024]. Disponible en:
[Link]
%C3%ADas-respiratorias/diagn%C3%B3stico-de-los-trastornos-pulmonares/aspiraci
%C3%B3n

5. Rosas-Vargas R, de la Teja-Ángeles E, López-Ibarra M, Durán-Gutiérrez A. La

importancia de la salud bucal reflejada en la salud general de los pacientes
pediátricos con trastornos sistémicos. Acta pediátr Méx [Internet]. 2015 [citado el 26
de septiembre de 2024];36(4):311–3. Disponible en:
[Link]
23912015000400001

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