Revisión de tema

Plasmasféresis, efectos adversos y sus horizontes

en Covid-19.

Plasmaspheresis, adverse effects and its horizons in Covid-19.

Lorena Mazo-Betancur1,a, Gabriela Mercado-Avendaño1,a, Lina-María Martínez-Sanchez2,a

1. Estudiante de Medicina.
2. Bacterióloga, Especialista en Hematología, RESUMEN
Magister en Educación, Profesora de la Escuela La plasmaféresis es un procedimiento terapéutico que consiste en la extracción de sangre
de Ciencias de la Salud.
con el fin de realizar posteriormente la separación de componentes celulares y plasma a
a. Facultad de Medicina de la Universidad través de diferentes mecanismos o técnicas que se han venido perfeccionando con el paso
Pontificia Bolivariana Medellín (Colombia). del tiempo. El objetivo de esta revisión fue describir y detallar algunos de los efectos
adversos asociados al uso terapéutico de la plasmaféresis por filtración además del uso en
pacientes con COVID-19. Para esto se llevó a cabo una serie de búsquedas en diferentes
CORRESPONDENCIA
Gabriela Mercado Avendaño
bases de datos disponibles como Scielo, ScienceDirect y PubMed para reunir las fuentes
ORCID ID [Link] bibliográficas con fundamento médico-científico sobre el tema en cuestión y, según lo
Facultad de Medicina encontrado la plasmaféresis presenta un bajo porcentaje de complicaciones, además
Universidad Pontificia Bolivariana Medellín deciertos beneficios para un grupo selecto de pacientes infectados por el Covid-19, sin
(Colombia). embargo, aún es necesaria más evidencia frente la efectividad en este grupo de pacientes.
E-mail: [Link]@[Link]

Palabras clave: Plasmaféresis, infecciones por coronavirus, usos terapéuticos.

CONFLICTO DE INTERESES
Las autoras del artículo hacen constar que no ABSTRACT
existe, de manera directa o indirecta, ningún Plasmapheresis is a therapeutic procedure that consists of the extraction of blood in order to
tipo de conflicto de intereses que pueda poner en
peligro la validez de lo comunicado.
subsequently carry out the separation of cellular components and plasma through different
mechanisms or techniques that have been improved over time. The objective of this review
was to describe and detail some of the adverse effects associated with the therapeutic
use of filtration plasmapheresis in addition to its use in patients with COVID-19. For
this, a series of searches were carried out in different databases available such as Scielo,
ScienceDirect and PubMed to gather bibliographic sources with a medical-scientific basis
on the subject in question and, according to what was found, plasmapheresis presents a low
percentage of complications, in addition to certain benefits for a select group of patients
infected by Covid-19, however, more evidence is still needed regarding the effectiveness
in this group of patients.

RECIBIDO: 09 de noviembre de 2021. Key words: Plasmapheresis, coronavirus infections, therapeutic uses.
ACEPTADO: 16 de enero de 2022.

Mazo-Betancur L, Mercado-Avendaño G, Martínez-Sánchez LM. Plasmasféresis, efectos adversos y sus horizontes en Covid-19.
Revisión de la literatura. Salutem Scientia Spiritus 2022; 8(3):78-83.

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INTRODUCCIÓN el bajo costo, son algunas de las principales ventajas asociadas

a la plasmaféresis de este tipo.6,7 Pero también es importante
Plasmaféresis por filtración, funcionamiento e indicaciones mencionar los aspectos desfavorables de este procedimiento, que
consisten en la activación del complemento y los leucocitos, adi-
Un procedimiento terapéutico extracorpóreo como la plasmafé- cionando la necesidad de un catéter venoso central para tener tasas
resis, consiste en la extracción de la sangre de un paciente con adecuadas de flujo sanguíneo; aun así, no deja de ser una técnica
la posterior separación de sus componentes celulares y plasma, segura y eficiente para el tratamiento de diferentes enfermedades.5
siendo uno de sus objetivos principales la remoción de elementos
puntuales o particulares del plasma sanguíneo que pueden estar En cuanto a las indicaciones, la plasmaféresis se ha instaurado
causando una alteración orgánica de carácter patológico (tales como tratamiento de diferentes patologías, en algunos casos, se
como anticuerpos, inmunocomplejos, proteínas monoclonales, utiliza como terapia de último recurso cuando la enfermedad ha
toxinas, citoquinas, mediadores y otras sustancias desconocidas), tomado un curso muy avanzado y no responde a la terapia médica
resaltando que, aquellas sustancias hidrófilas y lipófilas de alto estándar; actualmente y a lo largo del tiempo se ha enriquecido
peso molecular de índole patógena son eliminadas por medio de su uso como terapia en alteraciones neurológicas (por ejemplo,
este proceso.1-3 en el síndrome de Guillain-Barré y la miastenia gravis); renales
y hematológicas (tales como el síndrome de Goodpasture y púr-
Cabe mencionar, que la plasmaféresis puede ejecutarse mediante pura trombocitopénica trombótica), reumatológicas, metabólicas
diferentes técnicas, una de ellas es la centrifugación (donde la e infecciosas, resaltando en esta última la COVID-19.2,8,9 Por lo
sangre en su totalidad se centrifuga y la separación de sus cuatro tanto, se estableció una clasificación compuesta de 4 categorías
componentes es dada por las densidades de cada uno, finalmente que orientan al clínico para determinar el grado de beneficio del
la capa de plasma, por este mecanismo, se recoge y se desecha) procedimiento sobre la enfermedad a tratar; en la categoría I la
o por filtración (en la cual se utiliza un filtro por el que pasa la plasmaféresis se considera de primera línea, ya sea como trata-
sangre y separa el componente plasmático de los elementos ce- miento primario o asociado con otros modos de tratamiento, la
lulares más grandes).4 categoría II establece que se acepta como tratamiento de segunda
línea, sea tratamiento independiente o en conjunción con otras
Las primeras técnicas de aféresis fueron manuales, por lo que se modalidades, la categoría III determina que la función óptima de
obtenía poco volumen sanguíneo del paciente, el cual posterior- la aféresis terapéutica no está establecida y por lo tanto debe ser
mente era sometido a centrifugación con la finalidad de separar el individualizada, finalmente la categoría IV indica que la evidencia
plasma de los elementos celulares, para así, luego, reinfundirlos demuestra que la aféresis es ineficaz o dañina.10
al paciente tras ser calentados y diluidos en plasma de donantes.
El Dr. Edwin J. Cohn, en los años 50, a partir de la técnica de Es de resaltar, que la eficacia de la plasmaféresis en variadas
centrifugación creada en Suiza, diseñó la centrífuga de campana ocasiones se basa en hallazgos empíricos y suposiciones dirigidas
e impulsó su uso. La aféresis por filtración es una técnica más a la disminución de la morbilidad y mortalidad de la enfermedad,
reciente y es permitida sólo por la plasmaféresis, es realizada gracias a la génesis de conocimientos sobre las sustancias pató-
con máquinas, siendo las de hemodiálisis una mejor alternativa genas involucradas en su desarrollo; ante los riesgos conocidos
respaldada por la disponibilidad y el recurso humano entrenado sobre el procedimiento, la adecuada monitorización y el respectivo
para su manejo.2 entrenamiento permite que estos sean prevenidos, haciendo que la
morbimortalidad asociada a la plasmaféresis sea menos probable
Profundizando un poco más sobre los aspectos técnicos de la y así sea considerada como una herramienta útil y segura.11,12
plasmaféresis por filtración, es necesario mencionar que esta se
basa en un filtro de membrana sintética conformado por poros de El objetivo de esta revisión es describir y detallar algunos de los
diferentes tamaños dispuestos en paralelo, el plasma se drena y las efectos adversos asociados al uso terapéutico de la plasmaféresis
células se devuelven mediante un circuito típico de hemodiálisis; por filtración y su instauración en el manejo del COVID-19.
ante la posibilidad de realizar el procedimiento con un equipo de
hemodiálisis, se requiere un flujo sanguíneo determinado y una MATERIALES Y MÉTODOS
presión transmembrana óptima.5 Para efectuar la plasmaféresis,
es requerida la colocación de un catéter venoso central, anticoa- Se realizó una búsqueda de la literatura en las bases de datos
gulación con heparina y la administración de una solución de PubMed, Scielo y ScienceDirect, empleando los descriptores:
reposición.6 “Plasmapheresis”, “COVID-19”, “adverse effects”; se encontró
un total de 177 artículos de los cuales se seleccionaron y analiza-
El volumen de circulación bajo, la remoción del plasma en un ron 36 artículos que fueron tenidos en cuenta para la redacción
tiempo reducido, el bajo riesgo de desarrollar trombocitopenia y de este artículo.

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RESULTADOS después del procedimiento por el líquido de reemplazo usado

(más común la albúmina), transmisión viral desde el líquido de
Efectos adversos y alteraciones electrolíticas reemplazo (más común en plasma fresco congelado) y aquellos
ocasionados por el acceso vascular.17 En el primer escenario, es
La plasmaféresis ha demostrado su eficacia terapéutica contra más común que haya una mayor disminución de inmunoglobulinas
distintas enfermedades, más en aquellas de origen inmunológico.8 cuando se realizan plasmaféresis múltiples durante períodos cortos
Sin embargo, a pesar de ser un procedimiento útil, posee compli- en conjunto con agentes inmunosupresores, es por esto que la
caciones como parestesias, reacciones de sensibilidad contra el incidencia de infecciones en pacientes sometidos a plasmaféresis
plasma fresco congelado, hipotensión, alteraciones electrolíticas, esa tan variable y tan difícil de evaluar, sin embargo, en el estudio
hipotermia, sangrado, infecciones e incluso la muerte.13,14 En la de Pohl et al. se encontró que no hubo un aumento en las tasas
mayoría de los casos, las complicaciones son leves o moderas (es de infecciones o muertes en pacientes con nefritis lúpica, con o
decir que si se presentan no requieren intervención y el procedi- sin plasmaféresis y que recibían ciclofosfamida y esteroides.17,20
miento se finaliza exitosamente), mientras que en un escaso 0,8%
dichas complicaciones son severas impidiendo la culminación Al igual que las infecciones, la hipotensión puede tener diversos
del tratamiento.13 A pesar de ser una terapia apta para todo tipo orígenes y dentro de ellos podemos encontrar: fluidos de reempla-
de edades, no es común que se realice en los extremos de la vida zo hipo-oncóticos, episodios vasovagales, arritmias y anafilaxia,
por diversos motivos (varían según el grupo etario en el que se sin embargo, se ha visto que hay mayor riesgo de hipotensión en
encuentre el paciente) que tienden a aumentar las complicaciones, aquellos pacientes con un hematocrito disminuido al inicio de la
aunque estas se presenten con mayor frecuencia en niños pequeños terapia y que se debería vigilar a aquellos pacientes tratados con
que en adultos mayores sin diferencias importantes en la severi- plasmaféresis por una microangiopatía trombótica dado a que es
dad, por lo que mientras la terapia se realice con las precauciones más factible que los pacientes con anemia hemolítica microangio-
necesarias el procedimiento podrá llevarse a cabo con éxito.15 pática presenten un hematocrito bajo al inicio del tratamiento.21

Un electrolito comúnmente afectado durante la plasmaféresis La lesión pulmonar aguda producida por transfusión (TRALI) es
es el calcio, y esto puede ocurrir principalmente por los fluidos una complicación de la plasmaféresis con una mortalidad hasta
de reemplazo que se utilizan: albúmina al 5% o plasma fresco del 25% que se presenta con disnea aguda, hipoxemia y edema
congelado, el primero por su efecto secuestrador de calcio y el pulmonar no cardiogénico posterior al procedimiento, posee ade-
segundo porque contiene citrato que es un anticoagulante con un más una etiopatogenia compleja y está asociado al uso de plasma
efecto quelante.16 Sin embargo, este efecto se puede reducir con como fluido de reemplazo.22 Determinar predictores de TRALI
una infusión de gluconato de calcio durante el procedimiento.13,16 no es fácil y se necesitarán más estudios para esclarecerlos.23
Además, otro efecto adverso que pueden producir estas sustancias
son reacciones alérgicas (pudiendo llegar hasta anafilaxia en un Por último, las complicaciones hematológicas como coagulo-
0,1% de los casos) que son menos comunes con la albúmina.16 patías y trombocitopenia suelen ser transitorias, mientras que
la trombosis (causada por la depleción de antitrombina III) es
Los niveles de potasio también pueden comprometerse, en espe- una complicación rara, pero existen diversos reportes de casos.13
cial cuando se usa la solución de albúmina al 5% en la que los
niveles de potasio son menores a 2 mmol/L, pudiendo generar una Plasmaféresis en COVID-19
disminución de hasta el 25% de dicho electrolito en el período
post aféresis y aumentando el riesgo de arritmias, en especial en En los pacientes con COVID-19 uno de los métodos para dismi-
pacientes con historia personal de las mismas.13,17 nuir la carga viral es la plasmaféresis con o sin intercambio de
plasma.24 Esta plasmaféresis se realiza por método de centrifuga-
Otra complicación, más rara, asociada al uso de citrato es la al- ción o filtración; en la centrifugación no hay límite en el tamaño
calosis metabólica, que pude ocurrir principalmente en pacientes de la molécula que se elimina, mientras que, en la filtración, el
con falla hepática o falla renal (p. e. enfermedad de Goodpasture) tamaño de las moléculas se limita al tamaño de los poros del
en quienes, debido al metabolismo del citrato y compromiso de filtro.25,26
la filtración, la excreción del bicarbonato está disminuido, no
obstante, esta complicación es menos común en otras patologías A lo largo de la pandemia por COVID-19, más del 13,8% de los
y puede ser evitada al usar fluidos de reemplazo que no contengan casos han sido graves y más del 6,1% críticos.27 La gravedad de
citrato.18,19 la enfermedad se debe, entre otras cosas, al desarrollo de hiper-
citocinemia, también conocida como “tormenta de citoquinas”.27
Por otro lado, la aparición de infecciones puede deberse a tres La hipercitocinemia es una respuesta del sistema inmunológico
posibilidades: en primer lugar, una depleción de inmunoglobulinas con liberación de cantidades excesivas de citocinas en sangre.27-29

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 Mazo-Betancur L, Mercado-Avendaño G, Martínez-Sánchez LM.

En pacientes con infección grave y crítica por COVID-19, se ha Tabla 1. Indicaciones para plasmaféresis en pacientes
comprobado que la gravedad de la enfermedad está directamente con COVID-1927
relacionada con la tormenta de citocinas.27,30
Frecuencia respiratoria ≥ 30 /
Signos de infección grave min y/o satu-ración de oxígeno
Para conseguir éxito con la plasmaféresis, esta debe realizarse en por coronavirus en sangre ≥ 93% y/o ín-dice de
etapas tempranas de inflamación, cuando hay una concentración PO2 / FiO2 ≥ 200 mm Hg
muy alta de citocinas inflamatorias.26 La frecuencia de la plasma- Tasa de ≥10% por día, iden-
féresis es muy importante en el control de la enfermedad; aunque Progresión del daño pul- tificado me-diante uno de los
este método terapéutico puede asociarse con complicaciones, monar métodos de diagnóstico por
estudios realizados en pacientes con COVID-19, fue bien tole- imagen.
rado; sin embargo, la poca disponibilidad de dispositivos limita Aumento progresivo de
IL-2, IL-7, IL-10, GCSF, IP-10,
su uso (Tabla 1).26 los niveles de marcadores
MCP-1, TNF-α, etc.
inflamatorios
El procedimiento de plasmaféresis del donante es útil para me-
jorar la reología sanguínea y corregir la hipercoagulación, esto
se logra mediante el uso de anticoagulantes a base de citrato y la
eliminación de componentes sanguíneos de alto peso molecular CONCLUSIONES
que aumentan la viscosidad de la sangre.27,31 La mayoría de los
pacientes con COVID-19 tienen una condición de hipercoagu- La plasmaféresis es un procedimiento extracorpóreo que a lo largo
lación caracterizada por el aumento del tiempo de protrombina, del tiempo ha demostrado su utilidad y seguridad en diferentes
niveles de dímero D y fibrinógeno.27,32 patologías. Gracias a su bajo porcentaje de complicaciones prueba
ser una terapia que le brinda a los pacientes un tratamiento efectivo
Los métodos de plasmaféresis usados en pacientes con forma sin someterlos a altos riesgos y, por ende, para a aquellos pacientes
grave de COVID-19, tienen como objetivo:27,33 en categoría I deberá ser siempre la primera línea.

• Eliminar moléculas circulantes patógenas y citocinas infla- Debido a la situación actual de pandemia, el uso de la plasmafé-
matorias. resis en pacientes con Covid-19 ha ayudado en varios aspectos
• Eliminar productos metabólicos como creatinina, nitrógeno de la enfermedad, como la disminución de la carga viral y la hi-
ureico. percoagulabilidad, sin embargo, aún no clasifica como categoría
• Mantener la estabilidad hemodinámica en el organismo. I y por tanto faltarán más estudios que evidencien la efectividad
• Corregir los trastornos reológicos sanguíneos. en este grupo de pacientes.
• Corregir los trastornos del equilibrio electrolítico y ácido-
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