RECOMENDACIONES TRAZADORAS

Diagnóstico:
CRISIS ASMATICA –ATENCION PREHOSPITALARIA

Tratamiento
INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN
El asma bronquial es un desorden inflamatorio crónico de la vía aérea, que se caracteriza por
hiperreactividad bronquial, limitación reversible del flujo de aire a través de la vía aérea y síntomas
respiratorios. Es la enfermedad pulmonar crónica más frecuente, tanto en los países desarrollados
como en los países en vía de desarrollo, y constituye la patología crónica de mayor prevalencia en la
infancia. Los cuadros agudos de exacerbación de los síntomas se conocen como crisis asmáticas y
representan una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias.
La crisis asmática puede definirse como un episodio agudo o subagudo de deterioro progresivo de la
función pulmonar, manifestado por disnea, tos, sibilancias y sensación de opresión en el pecho,
como síntomas únicos o en cualquier combinación. Este deterioro se acompaña de disminución del
flujo espiratorio medido por espirometría o por un dispositivo manual que mide el flujo espiratorio
pico (PEF). La mayoría de los ataques de asma son reversibles y mejoran espontáneamente o en un
periodo de minutos a horas, con el tratamiento instaurado.
EPIDEMIOLOGÍA El asma afecta 4 – 5% de la población en Estados Unidos. Es la patología
crónica más común en los niños, con una prevalencia del 5-10%. La prevalencia en ancianos es 7-
10%. La mitad de los casos se presentan antes de los 10 años, y otro tercio antes de los 40 años.
Tiene una relación 2:1 en niños, que se equilibra a los 30 años. Personas que migran de zonas de
baja prevalencia de asma a zonas de alta aumentan su prevalencia, lo que supone un componente
ambiental muy importante en la presentación de eta enfermedad.
FISIOPATOLOGÍA El asma se caracteriza por la presencia de una inflamación crónica y
persistente de las vías aéreas, acumulación de eosinófilos, inmunoglobulina E, linfocitos, mastocitos,
las dendríticas y miofibroblastos. Esto lleva a un aumento en la producción de moco y
broncoconstricción secundaria. Así mismo, se presenta congestión vascular y edema de la pared
bronquial con aumento de secreciones.
La hiperreactividad bronquial y la obstrucción de las vías aéreas son consecuencia del proceso
inflamatorio crónico. Las consecuencias fisiopatológicas de la obstrucción del flujo de aire son:
aumento de la resistencia de la vía aérea, disminución de los flujos espiratorios pico, atrapamiento
de aire, aumento de la presión en la vía aérea, barotrauma, efectos hemodinámicos adversos,
disbalance entre ventilación y perfusión, hipoxemia, hipercapnia, aumento del trabajo respiratorio,
pulso paradójico y fatiga de músculos respiratorios con falla ventilatoria Alrededor del 25% de los
pacientes que tienen una crisis asmática requieren hospitalización, y hasta un 20% de quienes se
manejan de forma ambulatoria vuelve a urgencias dentro de las dos semanas siguientes.
FACTORES DE RIESGO Y/O DESENCADENANTES Los desencadenantes de las crisis
asmáticas varían de persona a persona. Se ha logrado identificar algunas causas relacionadas con las
crisis, como por ejemplo la exposición a alérgenos, la polución ambiental, los cambios de clima, el
ejercicio, algunos alimentos y drogas (aspirina), situaciones emocionales fuertes, relacionadas con la
menstruación, y las infecciones del tracto respiratorio, especialmente las de tipo viral. Una vez se
produce la exposición al evento desencadenante, se inicia una reacción inflamatoria inmediata a los
pocos minutos, con predominio de la acción de los mastocitos y mediada en gran parte por IgE.
En esta fase temprana ocurre el broncoespasmo, el edema y la obstrucción al flujo aéreo.
Posteriormente ocurre la fase tardía (unas cuatro a seis horas después) en la que predomina la
inflamación de la vía aérea y la hiperreactividad.
La dificultad respiratoria progresiva se debe a la obstrucción de la vía aérea, que a su vez es
consecuencia del bronco-espasmo, la hipersecreción de moco y el edema de la mucosa del tracto
respiratorio. La mayoría de las veces este cuadro de exacerbación aguda se instaura en cuestión de
varias horas, días o incluso semanas. Sin embargo, un porcentaje bajo de pacientes puede
experimentar un deterioro severo en cuestión de minutos.
DIAGNÓSTICO
Los síntomas más frecuentes en asma son la triada de disnea, sibilancias y tos. Muchos pacientes
que tienen historia de asma previa manifiestan además una sensación de “pecho apretado”,
producción de esputo y exacerbación nocturna de los síntomas. Cuando la exacerbación progresa, las
sibilancias pueden ser más aparentes, e incluso audibles a distancia. Es clave en el diagnóstico en
urgencias cuantificar la disminución del volumen de aire espirado mediante el Pico Flujo (PEF) que
explicaremos más adelante.
Historia Clínica
Hay que indagar sobre consultas previas del paciente a Urgencias, uso de esteroides orales o
inhalados, intubaciones previas o reanimaciones anteriores por asma, admisiones a cuidado intensivo
por asma (mayor riesgo de asma fatal), neumomediastino, enfermedad mental, bajo soporte social,
consumo de cigarrillo, adicciones, uso de psicotrópicos, enfermedad coronaria, EPOC, LES,
sarcoidosis, atopia, alergias, mascotas y ambiente de la vivienda. También averiguar la voluntad
anticipada, deseo de reanimación, deseo de intubación o maniobras invasivas, cuánto lleva con el
empeoramiento de los síntomas, severidad de los síntomas comparado con exacerbaciones previas,
uso de aspirina, IECA y beta bloqueadores que pueden desencadenar el cuadro.
Examen físico:
Primero se debe evaluar la presentación general del paciente, como lo resume la tabla anterior. Los
pacientes suelen hablar en palabras cortas, se ven ahogados, o en casos severos pueden tener
alteración del estado de conciencia, ortopnea, uso de músculos accesorios, ansiedad “hambre de
aire” y cianosis. Pueden preferir estar sentados y se niegan a acostarse, dado el empeoramiento de la
dificultad respiratoria. Están taquicárdicosy taquipnéicos, y pueden estar diaforéticos. En la
auscultación pulmonar se encuentran sibilancias y hasta el silencio respiratorio, en los casos más
graves, al igual que pulso paradójico. La correlación inmediata más objetiva es la realización de una
espirometría (no viable en urgencias o APH) o un Pico Flujo (fácil de usar en ambientes de urgencias
y APH). Si es mayor de 80%, el diagnóstico esperado es de crisis leve; entre 60 – 80%, moderado, y
menos del 60%, severo.
Ayudas Diagnósticas (Laboratorios e imágenes)
En el ambiente prehospitalario, se dispone de toma de FC, FR y SaO2 . Sin embargo se insiste en el
uso del Pico Flujo en APH. Otros paraclínicos: gases arteriales, electrolitos (hipopotasemia
secundaria al tratamiento con ß2), relación BUN/creatinina, hemograma (leucocitosis y eosinofilia)
y estudio de disnea de otras causas sospechadas (péptido natriurético B, dímero D). Radiografía de
tórax (estudio de complicaciones del asma, patologías concomitantes, infección, complicaciones
como neumotórax, cuerpos extraños, edema pulmonar o enfisema), electrocardiograma (taquicardia
sinusal signo más frecuente) y pico flujo antes y después (respuesta al tratamiento).
Diagnósticos Diferenciales
Existen varias patologías que pueden simular una crisis asmática. La ausencia del antecedente de
asma bronquial en un adulto debe hacer pensar al personal de atención prehospitalaria en otros
diagnósticos diferenciales, debido a que es infrecuente que un paciente empiece a sufrir de asma
después de los 40 años. Los diagnósticos diferenciales más importantes a tener en cuenta son:
a. Insuficiencia cardíaca congestiva, o valvulopatía previa, especialmente cuando hay falla izquierda
o estenosis mitral.
b. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), tal vez el más común y difícil de diferenciar.
c. Neumonía.
d. Obstrucción de las vías respiratorias altas, con estridor y sibilancias.
e. Carcinoma broncogénico con obstrucción endobronquial.
f. Cáncer metastásico con metástasis linfangítica.
g. Pequeños embolismos pulmonares recurrentes.
h. Sarcoidosis con obstrucción endobronquial.
i. Disfunción de cuerdas vocales.
j. Síndrome de hiperventilación
TRATAMIENTO EN URGENCIAS Y PREHOSPITALARIO
Recursos necesarios:
• Personal médico y paramédico entrenado en atención pre-hospitalaria.
• Fuente de oxígeno, con sus mangueras de conexión.
• Máscaras de nebulizar para adulto y niño (Nebulizadores con espaciador, recomendados).
• Cánula nasal de oxígeno para adulto y niño.
• Bolsa-válvula-máscara para adulto y niño.
• Monitor de signos vitales y pulso oxímetro.
• Fonendoscopio y tensiómetro.
• Dispositivo manual que mida el flujo espiratorio pico (Pico Flujo, PEF).
• Inhaladores: salbutamol, beclometasona, fenoterol + bromuro de Ipratropium.
Manejo en casa y Primer respondiente:
Educación a los pacientes para que reconozcan la exacerbación y para aumentar la frecuencia de los
inhaladores de beta2 agonistas; administración temprana de corticoides (orales) y llamada rápida al
número de emergencias cuando se empeoren los síntomas.
Manejo por el personal de Emergencias: El personal debe primero protegerse con guantes y
tapabocas (mascarilla facial) y evaluar rápidamente la severidad de la crisis para determinar si es
apropiado que el paciente sea trasladado de inmediato a un servicio de urgencias mientras se inicia la
terapia. Es importante realizar un interrogatorio rápido y dirigido, que oriente hacia la frecuencia y
severidad de las exacerbaciones previas, determinación del inicio de la crisis, medicamentos que el
paciente recibe y terapia instaurada hasta ese momento. Se debe monitorear FC, TA y SaO2 ,
administrar oxígeno por máscara o Venturi, tomar el Pico Flujo inicial, iniciar la aplicación de 2 a 4
inhalaciones de un beta2 agonista (salbutamol, albuterol) continuas (con cámara espaciadora) y
luego espaciar cada 20 minutos (vigilar TA y FC). En caso que el paciente no pueda usar el inhalador
se puede administrar micronebulizado, teniendo en cuenta el riesgo de diseminación de
enfermedades, como en el caso de Influenza AH1N1. En todas las crisis moderadas a severas debe
iniciarse un esteroide por vía oral; se recomienda administrar prednisolona en dosis de 1 mg/kg o
metilprednisolona de 40 a 80 mg cada 6 horas. La vía oral es tan rápida y efectiva como la vía
parenteral; además es menos invasiva y menos costosa.
Recomendaciones acerca del uso de inhaladores a nivel prehospitalario
Una de las principales causas por las cuales el paciente no mejora al administrarle dosis adicionales
de broncodilatadores es el empleo inadecuado de los inhaladores. Para asegurar una utilización
correcta del medicamento se deben seguir los siguientes pasos:
• Mantener al paciente sentado o de pie para favorecer la expansión del tórax.
• Verificar que el inhalador no se encuentre vacío (depositar el inhalador en un recipiente lleno de
agua; entre más hacia el fondo se vaya, mayor cantidad de droga hay. Si flota completamente, está
vacío).
• Retirar la tapa del inhalador y agitarlo durante 30 segundos. Si el inhalador es nuevo o se ha dejado
de utilizar más de un mes, realizar dos o tres disparos al aire antes de emplear el inhalador.
• Adaptar el inhalador al espaciador y la boquilla (o la máscara si es el caso) y a la boca del paciente.
Hacer una respiración normal y aguantar la respiración al terminar la espiración.
• Realizar una inspiración lenta y profunda de mínimo dos segundos, al mismo tiempo que se
presiona hacia abajo el inhalador.
• Retener el aire durante 10 segundos. Explicarle al paciente que no debe expulsarlo por la nariz ni
por la boca durante ese tiempo.
• Terminar el procedimiento pasando saliva y expulsando el aire por la nariz.
• Esperar por lo menos un minuto para repetir la inhalación.
Traslado del paciente hacia el servicio de urgencias
Una vez que el personal decide que el paciente amerita ser trasladado a un servicio de urgencias,
deben prepararse todas las condiciones para el transporte. Esto incluye un aporte suplementario de
oxígeno que permita mantener la saturación de oxígeno por encima del 92% y garantizar el manejo
broncodilatador con inhaladores o con nebulizaciones hasta la llegada a urgencias. Si hasta ese
momento no se ha iniciado el corticoesteroide oral, puede administrarse una dosis de 100 a 200 mg
endovenosos de hidrocortisona. Existen varios requisitos que debe cumplir el paciente que se va a
manejar de forma ambulatoria.

Seguimiento y Educación:
Flujograma para el manejo de la Crisis asmática
1. El paciente refiere franca mejoría.
2. La saturación arterial de oxígeno (SaO2 ) al ambiente debe ser mayor a 90%.
3. El flujo espiratorio pico (FEP) es > 60% del predicho y se mantiene así después de 60 minutos de
la última dosis del broncodilatador inhalado.
4. El paciente entiende claramente el plan a seguir, conoce el uso de los inhaladores y dispone de los
medicamentos; tiene fácil acceso a un servicio de urgencias en caso de presentar reagudización de
los síntomas y puede continuar con el manejo de forma adecuada en su casa.
Es recomendable hospitalizar aquellos pacientes que, después de 3 ó 4 horas de tratamiento
adecuado en urgencias, permanezcan con dificultad respiratoria importante y sibilancias
generalizadas. También si requieren oxígeno suplementario para mantener la saturación arterial de
oxígeno (SaO2) > 90% o si no hay garantía de poder continuar con un tratamiento adecuado en su
casa. Además se debe hospitalizar a aquellos pacientes cuyo FEP sea < 40% a pesar del tratamiento.
Si el FEP se encuentra entre 40 y 60%, deben evaluarse muy bien los otros parámetros, para decidir
si el manejo continuará en la casa o intrahospitalariamente.

Flujograma
 Bibliografía
REFERENCIAS
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