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3.1. Definicion
a artis reumatode (AR) es una enfermedad inflamatoria autoinmune
crbnica que afecta de forma predominante alas ariculacionespeitéricas,
producendo una sinovtsinflamatoria de aistibucion simétrice que, sin
tratamiento adecuado, ravoca Jestruccién del artlago, on erasiones,
‘eas y deformidades anticulares que pueden aparecer desde elrimeraio
‘de avolucién Por sucardcterautoinmunesistémico, s causa de manifes-
taciones extrarticulares como néduls, aterosclerass aceleradasnferme:
‘ad ntersticil pulmonar vasculitis, Seasaciacon discapacidad deteriora
ela calidad devia y aumento de a morbimortalidad
Fl detut se produce habtualmente entre i cuarta y la sexta déradas do
la vida, con una redisposicién poral sexo femenino (3). La prevalencia
‘mundial as del 1% yen Espa se astima que se sitia an toro al0,20%. de
la poblaion, con una neidencia anual de 16,5 x 100.000 habitantes en el
Sur de Europe. Das factores de riesgo Wdentficados son los antecedents
familiares '2-3veces)yaltabaquismo (15-2 veces)
Ktcuerepe
"> El diagndstico de sospecha ante una poitritis:rénica, simétrica y
‘erosiva, especialmente si afecta las mands, 25a arr reumataide.
3.2. eti patogenia y anatomia
patolégica
Laan es una enfermedad ue se desereadena po estiulosambietales
enindividuos pendticamentebedspuests
Base genética
Se conocen mis de 100 genes asociados 4 AR, Der0 Con diferencia desta
Can dos alelos del complejo mayor de histocompatibilidad de iase2 ORB,
CUIDADO, ESTAFADORES IMITAN nuestra pigina, tienen varios
03
Artritis
reumatoide
‘oncretamente fs hapotpos 281 y OR, ue comparten una secuencia de
‘aminaécios conocida como el “epitopo compartido”. EI 4LA intervene en
la presentacion de antgenos a fos lnfoctosT. También son frecuentes las.
alteracions ano zn PTPN22, due median lactacin de cichas 2llas.
Estimulos ambientales
Los estimulos ambientales més recanocides son al tabaco y las alteraco-
nes ea microbiota Porptiyriomonas gingivalis an as encias la Prevote
ta copri 21 el lon, Se olantea que cichos agentes son os responsabies
de a actvacén de una familia enzimética conacida zomo PAD (peptiiar-
iil deaminasas), que promueve a citrunizacion de protenas del tejido
conecivo (fibronectina,vimentina 2c). estas proteinas 1 My’ afectacion cas siemore es smétrica. Cuando a nflamacién se
‘mantiene puede canccionar'a aparicion de cera grado deatrofia muscu:
la. Esto es habitual en'a odilay 2 cuadriceps, donde ademés tambien es
posible detectar a presencia de guste de Baker an el hueco popito
Las localizaciones mas habituales son las manas imetacarpotalangicas
IMC, interfalngicasoroximales FP] y [Link] vez se afectan las
“Manifestaciones articulares
Respete
FO ATMA SNH
* Columna cervical
* Columna sors ‘taloaxoidea (10%
+ Columna iumbar
acroiiacas Homoro a7) ——_
ced0120%
aera
Capos (808)
vcr 608
eo
roxas
“han (584
MF So
os vgontesininterrumpidaments, Vaya al LINK 6 Uamea nuestro UNICO Celular What
03. Artritis reumatoide. 21
intrflinglas istales (FO. Con gra frecuencia, la AR afecta a bursas
(bursts a 10s tendones,inlamandoos intensamente(tenosinovitis) y
Dudendo deriva en rotura su rotua,
rel axial solamente afecta la columna cervical, concretamente ala
articulacion atloaxolea (C2) audlendo legar a roduc subluxacion 0
luxacion de la misma en 2acientes con anfermedad evolucionada y mat
controlada,Tipicamente"espeta el resto de os Segmentos de a columina
vertebral Cuando se atecten la sacroliaas ola columna lum, se debe
replantearelcigndstico de ARy 2ensar en as espondioartris (spond
tis anqullosant yartropatiapsoisica),
QD
Kecaerd
“> oan tulad sur mul a lees 20
tenes a AR espta 0 FD aq ls gon
as espondiloartropatias y, en especial, en la artropatia psoriasica 28
feces atectacn tas ecocnes
En as fases avanzadas se uedeevidenciar la presencia de deformidads,
com uxacionesysubluxaciones dependiendo del srado deafectacion, cau
‘ada po a anguilosis destrccionésea la afectacione ncusoroturate
los tendones y igamentos que dan soporte a ia artculacion (MIR 14-15,
15), as deformidades mas caracteristcas dela enfermedad son a des
cubital por subluxacion de las MCF, os dedos "en ja”
\Doutonniée) aor hiperfiexion de IFPe hiperextension de la FO, 3edas
‘en cuello de cisne”swan-nec] por hiperextension dela FP hipertiexon
ea FD el aulgar =n por la iperextenson ela MCF con flexion de ia
IFP (Figura 3.3). Enos 2s, a lesion més caractristica as el nundimienta
-Manifestaciones extraarticulares
« Sindrome de Sjogren
+ aumento del cv
* eroscersisesistencia nsulnica
+ Hross pulmonarVodulos
$ anemia inflamatoria
+ amioidosis
+ Hiperganmlobuinemiapofona
+ Resgo de sndromes ifoprotfeatvos
« dsteoporose
+ inmunocompljos
vasculitis
Figura’.2. Maifestacione artculares yextraaticulares de a arritsreumatoide
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)LO una parte y REVENDEN INCOMPLETO ManualCTO de Medicina y Crug, 12° edicion
{el antepie, sero también el ensanchamiento del metatrso hale va-
us, la subluxacién plantar de la cabeza e os metatasianosy losdedos
en martilo
-
edo "en ol”
a
“en cuto
=
oxo‘ennaist
Figura 3.3. Deformidades caracteristicas de la attsreumatoide
‘Manifestaciones extraarticulares
Lasmanifestaciones extraatcularesaparecencasisnelSo%delos pacien-
tes con AR, especialmente en aquellos con ttl altos de FRy ant-CC
Son, en su mayora eves, aunque tienen gran importanciaen el rondstico
V calidad de vida del paciente.
‘A. Manifestaciones cutineas
+ Nédulos subeuténaos, Presentes hasta anol 20-40% de es pacin-
tescon AR. Puelenaparecer en cualquier Sgano, pero tele inca
lzarse 2n zonas de presion, como cod, tendén de Aqui rola,
‘ctipuco ete. surgen en pacientes habtualmente con FR positvo y
fen fumadores. Son de consistencia fe, estan adherids 2 olanos
brofundos y, salvo cuando Se sobreinfectan, no suelen ser dolorosos.
+ Stoeras cuténeas. Aparecen en miembros infriores Son de causa
‘ulifactoralestais venosa,vascults etc),
+ Atrofiacuténea | pie 2 welve més fina con formacién de hemo
rags 00 rotura capi, SU causa ms frecuente $5 00 el USO rds
nico de glucocorticoids,
8. Manifestaciones oculares
+ Queratoconjuntivts sees. Es la manifestcibn ocular més comin
(20%), udende asociar un sindrome de sjgren secundaria,
‘+ Eseleritis £5 00¢0 habitual, produce un dolor intenso y an algunos
2808 puede volucionar hacia una escleromalaciaverforante por el
adelgazamiento de ta escera (una complicacén arave qe requiere
‘ratamianta ntensio),
+ Cataratas Est relacionadas fundamentalmentecon|a oma decor:
tices,
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Unicapigina de Facebook: bity/3hdluBO ‘Lenemos MAS de L1 ais vigontesininterrumpidaments, Vaya al LINK 6 tame a nuestro UNICO Celular Whatsapp 992698650
‘> LAAR no suele oroduciruvelts sino ascerts (MR 18-4
92).
C. Manifestaciones pleuropulmonares
Pleurits. cs a nds frecuente, eunque es asintométca en a mayoria
{de os casos, derrame pleural uade ser un trasudado 0 exudado,
‘con presencia sobre todo de infocitos, consumo marcado de comple-
‘mento, gucosa baa, presencia de FR y aumento de xroteinas, LOH y
ADA,
"NOdulos pulmonares, Puen ser Unicos o mitiples,y suelen loca-
lzarse an stuacin veriéricay 6bulos superores. Generalmente son
ssintométics, sungue pueden cavtarse y sobreinectarse 9 provo-
car un neumotérax.S parecen en oacientes son neumoconosis, se
ddenominasindrome de
Enfermedad pulmonar intersticia difusa(EPIO) *esentenastaen
tun 19%de os pacientes slendo nas frecuenteenvaronesyy an fuma-
dores. I curso clinic es muy variable, desde formas asintomaticas|
hasta formas épidamente progresvas, Puede cursar con disnea de
esfuerzo, os y crepitantes ala auscultacén. La forma masfrecuente
la neumoniaintersticial usual (NU), seguida de la n0 espectca
(NINE), En raras ocasiones es causa de bronguioltisoblterante, de
‘mal pronéstica LaTC pulmonar es latécnicade aleccién parasu atu
racterizacion, a biopsia ocas veces es necesaia,
“> Enla Ra afectacién ntrsticil més frecuentes la NU, mientras
2ue en al resto e las anfermedades autoinmunes sistémicas fupus,
sindrome de Slgren sclerosis sistémicas y miopatiasinflamatoras)
25a NINE, Lahipertnsion aulmonares nfrecuente nla AR.
D. Manifestaciones cardiovasculares
+ Pericarditis. sla manifestaciin mas frecuente, aunque suele ser
2intomtica Fl Aerame pericardico tena rararteesticas similares
escrito ana leurs. Raramente evolucionaa taponamienta,
+ -Afectacion cardiaca.a niocardits y endocarditis soninfrecuentes.
E. Manifestaciones neurolégicas
+ SNe. susfectacbn esta excepciona
‘+ SNP. Son frecuentes ‘a compresién de rervios aeriféricos en regiones
‘como el Capo (sindrome del tine! del carpo) causadas or la sino
vispanns infamatoricEnfases evolcoades J a enfermedad
puede haber compresién también por las deformidades articulares.
Enaleonetedenavacltseumatoieaauede rel desaralo
dena menor ntl
+ Caria Puededesarolarse sna subluacién atone que cua
con linica de mielopatia cervical (pérdida de fuerza sn Mini, hiperre-
flexi sino de abs peste)
ee
> LaAR, la amiloldosis yal
‘tinel del carpo bilateral.
ipotridismo son causas desindromedel ‘Unicapigina de Facebooks [Link]/sbdluBO Tenemos MAS de LT aos vgentes
F. Manifestaciones renales
lnrecuentes ema AR y fundamentalmente asociadas a toxiidadfarmaco
logia (neopatia por AINES) (MIR 20-21, 113)
G. Manifestaciones hepaticas
Durantelos brotes de actividad dela AR uedon elevase las enzimas hep
ticas Sinombargo, la dsfuncién hepatica suele estar causada Do ovcidad
farmacologica (metotrexat, leflunomida y AINE los mas recuentemente
Implcados). La colangts bar primaria, ue cursa en sus primeras fases
om colestasis, ule curiran asoiacin con ottos arocesos‘indrome
4e Sjogren a ascerasissistémic).
H. Manifestaciones hematolégicas
+ Anemia. Muitiactora, asociada tanto al arocesoinlamatario rd:
‘ico anemia normositca-normacromica) como ferropenia. Se rela-
‘ona 2on el arado de afectacion articular y result la manfestacion
‘hematoidgca mas frecuente
‘+ Trombocitoss reactiva, Ocasionads pola nfiamacién (a trombopo-
yetna, al igual ave a PCR oa ferrtna esun reactantedefase agua
hepatic,
+ Eosinofila Solo se detecta un casos saves
+ Sindrome de Felty. Consiste en la aparicion de esplenomegs-
lia y neutropenia en pacientes con AR. A veces presentan anemia,
‘rombopeni,febre,astena, ac. Es mas frecuente en AR de larga
‘2volucion con niveles alts de FR, nodulos subcutaneosy otras ate:
taciones sistémicas. uel pesentarinmunocomplejoscirculantesy
‘consumo sistemico del omplemento, ueden roduciseinfecciones|
‘como consecuenca dea neutropenia.
+ Sindromes linfoprolfeativos. se ha relacionado a la AR con
aumento 2-3 vaces det riesgo de desarrollo de infoma, sobre todo
lnfome de céulasgrandes ranulas. Existe la duda deque strata
‘mientos buedan infu en al iesgo del desarrollo de 2stos.
|. Vasculitis Reumatoidea
'u incidencia ha sisminuid en os sitimos afes deb al avance de (a
terapdutica, Es mas frecuente 2n varones con AR grave, de larga evolu
ciény con titulosaltos de FR, Cursa con afetaciéncuténea vedo reticu-
(ers, orpura palpable) especialmente en MIMI. Produce lesionesdigtales,
isquémicas de gravedad variable (desde nequefios infartos ungueales
hasta necrosis digital). Puede afectar al SNC (meningitis aséptic, naqu
‘meningts) al SNP en forma de potineuropatia o mononeurts mitple,
incluso involucrar a otros Srganos como el pulmén 0 el intestino, Su
curso cinco, histologia necrosis fibrinaide) y manejo es similar al de a
PAN clisica
Condiciones asociadas
+ Enfermedad cardiovascular. Existe un aumento de ia arteriaescle-
ross ela AR. en relacin con la inflamacin sistémica Esto incre:
‘menta el riesgo de eventos carciovasculares adverss, tales como
la cardiopata squémica 9 los accidentes cerebrovasculares, Esto
‘uede metivar un aumento dela mertalidad incluso 50% superior
2 la poblacion general. La AR 3 considera un factor de riesgo inde
‘pendiente para padecer enfermedad cardiovascular. La remision de
terrumpidament, Vaya al LINK 6 lame a nuestro UNICO CetularWhat
3. Artritisreumatoide. 0
'a enfermedad con el tratamiento disminuye (a mortalidad cardio
vesculat
+ Osteoporosis. Es nabitual su desarolo y tiene un origen multiac:
torial inmeidad, tratamiento zortcoideo y 20 la actividad de fa
enfermedad) a propa AR aumenta a actividad de os osteociastos,
romoviéndose la resorcon 3sea,
+ Aumiloidosts secundaria. urante as fasesactivas dea enfermedad
‘Se oroduce protena A smiloide srica, su mal plegamiento y dep6-
sito en los tedos puede conllevar amioidosis secundaria. Suna
complicacion iftecuente de os pacientes conAR de arga evolucion
Y persistencia de la actividad de @ enfermedad (MIR 14-15, 110,
MIR 10-11, 90). Puede ocasionar mites sintomas por afectarse
cualquer Grgano(colestasis por Zepdsto an al gad, dlartea oor
epesito en 21 intestino o insuficiencia carciaca), aunque el Srgano
mds frecuentemente dafiado 25 el fin, donde aparece oroteinuria
{ue sual alcanzarrango neftética Actuaimente, 25 muy infrecuente
debido aun mejar manejo dela enfermedad yuna mejra de os rar
tamientos existentes.
Lecuerda
> Laamiloiosis de a AR 2 de tipo AA (secundaria) Sueledetectarse
2 forma de proteinuria de nueva aparicon. =I lagrostico se realiza
prblopsia de grasa abdominal rectal o,encasos excepcionales renal.
3.4. Evolucion y prondstico
la evolucin de a AR 2s variable, sero la mayoria de os pacientes tiene
Lunaactividad mantenida,uctuante, on ciferenteserados de gravedad. En
los titimos aos 3e ha demostrado que una actitud terapéutica precoz &
intensiva con un control estricto treat o target), 2 os primeros meses de
laenfermedad (ventana Se oportunidad), mejor orondstio largo plazo
entérminas de morbimortlidad
La ssperanga de vida £0 acorta en la AR antre 3-7 fos. a mayor parte
de os pacientes allecen gor alguna comorbilidad ass frecuentes son
la enfermedad cardiovascular, que puede disminuirse mediante un efcaz
control dea actividad inlamatoria(MIR 09-10, 79) seguida de as infeccio-
nes prinipalmente, otras menos frecuentes son la 2atlogla respratoria 0
‘algunas neoplasias sides
Determinados rasg0sclnicos anal sé asacan a sm peor aronéstca
+ Sexomasculino,
+ FRelevado y/o ant-CCP postvos
+ PcRy/oVWSGelevada
"Ndulossuncuténeosy otras comorbiidadesextraarticulares.
Gravedad de a enfermedad articular
Hora.
8a) nivel socioecanémica,
3.5. Diagnéstico
! dagnestico de Ia AR es clnico (poliartrits de > 6 semanas de evo
‘ign simatrica can orncialafecacion ce nequenasarticulaciones 4e as
‘manos. Sesalitan pruebas complementarias confines prondsticosy de
‘sequimiento, ero no sean necesaiasparastablecer el lagndstico
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192688650 Unicapigina
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Datos de laboratorio
+ Anaitica bsica
‘Anemia normoctica y normocrémica. Muy frecuentey rela
‘lonada conta actividad dea enfermedat
Reactantes de fase aguda PCR y VSG), Suolenestarslovados
lena Ry se corelacionan con la actividad de @ enfermedad,
Son muy inespeciics (MIR 145,15),
tnmunotogia
Factor reumatoide (FR! Es un anicuerpo tipo igM que reac
‘ona con a oorcién Fc dela ig. Apareceen algo mas de 2/3 de
los pacientes con AR, pero su espectficidad 2s Daa MIR 13-14,
156), Su postvdad no astabece el ciagnéstico, pero sf tiene
valor oronéstico (los oacientes con tituos ates suelen tener
formas més graves y con més manifestacionesextraarticulares,
especialmente nédulosy vasculitis)
Anticuerpos antipéptido cielico sitrulinado (anti-ccP) con
a sensbildad similar al FR (80% pero una levada especifcided
(939. Resuitan muy ites ene! ciggnitco precaz pues se pre
sentan desde muchos aos antes del debut rica Tenen unvalor
ronson, dentficando formas més gresvas (MIR 12-13, 101).
Anticuerpos antiproteinas carbamiladas, De clevada espe:
‘ficidad. Pr el momento no empleados ena prcticaciinica
+ Uquido sinovial,suele ser iflametoria Dei para el dagnéstico de
rencial con otras artropatas especialmente artis séptica.
Estudios de imagen
Radiografa simple. rcialmente, nicamente existe tumefaccién de
Darts blandas, como en cualquier arr Cuando avanza'anferme
dad, hay un patrén caracteristico con afectacén articular simética,
osteopenia yotaaticular en banda’, érdida de cartiago articular
‘Ppinzamiento artcuar’)y naimente, erosiones éseas(subcondra
les) (Figura 3.4 y Figura 3.5) (MIR 14-15, 15)
Figura 3.4. Arts reumatode en fase inca de fa anfermedad
Se apreciaosteopenia ‘en banda" lechas oj), erosiones
juataaticularesHlechas amarilas), erosion el \gamento angular
‘el capo lacha blanca, cisminucién del espacio an Carbo derecho y
‘aumento de partes blandas acusado an la muheca Jere. Fondo de
imagenes dela Sociedad Es
+ :cografia articular Puede valorar ol ado de snovitsvisualzar dora.
"ety tiene ayo sensbidac au a tadlogafanaradetectarerosiones
especialmente de frma Y€C07:hay Qué teers cuenta UE No puede
fe Facebooks bit1y/Shllu6U ‘Tenenos MAS de 11 aos vigentesininterrumpidamente,
penetra en 2lhuesa, 20" jo que 70 aparta informacion de esta struc
tura mds alla de las ersiones cortical a funcién dapper apicada a
la artcuacin puede ayudar a detarinar sina snot asta activa y
tomer asi decisonesterapéuticasTiene nducables ventajas 20m al
bajo cote econémin mayor accesbildady ausencia de radii.
+ Resonancia magnética. La RM auede detectar muy orecozmente
srosiones. incluso con radografias normales, descubre temprane
‘mente as lsiones 6seas. No suele usarseen el dagndstco salvo si
aiaten 3Udas. guaimente es itil para detectarsinovitis, tendinopa
is yrupturas tencinosas.
Figura. Arits eumatoideen fase evolucionada de a enfermedad.
Se apreciadesiacon cubital del carpo yen rataga de MC, lxacion de
MCE (echas rojas, miltioles eraiones fechas amerila),anqulloss
2 intense esorcionSsea fechas blancas). Fondo de magenes dela
Sociedad Espanola de teumatologa)
Criterios de clasificacion
‘Como sucede con tadas las enfermedades reumatoégicas autoinmunes,
existen una serie de criterias de claificacion que se empleandnicamente
confines i ivestigacion. Fldlagnésticose liza mainte ania, 9er0
cuando se olantea incur un paciente an ensayo ainico se aplican os cite
ios de clasfcacén gueste que deben de cumplrlos para entra.
‘se eanceera que un paciente cumple ne ~trin Tabla 3.1) cuanca pre
‘sentan una puntuacion igual osuperiora 6
2-10artivacones grandes ects
1-Saniulacinespequfis fects
‘eroaztzuacons pequefas fects
> 1 ariulacons pequets fcc
ancuerpos ent CCP nego
Ff yo antcuerpos ant Cc posts bjs valor roa
VSGy PCR armas
Tabla 3.4. criteriosdlagndstics de la artis eumatoide (ACRVEULAR,
2010)
a” ‘nos COMPRAN SOLO una parte y REVENDEN INCOMPLETO
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Diagnéstico diferencial
+ tras artropatias cronicas:
‘Pacientes jovenes: espordlitis anqullosantes,atropata 2s0-
sisica arts reactiva, arr asciada a enfermedad iflama
tori intestinal
Pacientes ancianos: ay que tener en cuenta ademds la 3tr0
sis de manos, apolimiaigiaeumatica, a enfermedad por dep6-
sito de oirafosfato y al sindrome RS2PE vecurrent symetic
synovitis seronegative with piting edema, un sindrome an el
el pacieteanciano exhibe de forma aguda una tenosina
tisdesxtensores de'a manomuy intensa son edema son fovea,
asociado un 30% de'as veces a neoplasia acuta
+ tras enfermedades autoinmunes: LES, sinrome de Sjogren.
indices de actividad
‘5e emplean en al clagnésticoy seguimiento de a anfermedad. Existe una
‘rancantidad de dices, pero los mas empleados 2nlaracticactnicason
lossiguientes:
+ HAQ (Health Assesment questionnaire). Se relaciona con el dano
estructural y la discapacidad
+ 0AS28/Disease Activity Score), se asoca con laactvdaddela ener
‘medad. Combina a exploracin sca inimero de aticulaciones colo
‘osastumefactas) on la VSG la evaluacién del dolor del paciente
+ FRAX véase captuio de Osteqporesis). Una nerramienta aficaz y
‘pia para evaluat al resgo de osteoporosis de is pacientes que
tieneen cuenta a AR,
3.6. Tratamiento
El tratamiento de la AR tiene un enfogue global y Su arincipal bjetivo 2s
la supresion tel inflamacin, ahtenienda la emis a enfermedad in
antes posible, sunque en ocasiones, sobre tado en formas 2volucionadas,
‘8 considera aceptable obtener una bala actividad infamatoria. Todo alo
Dersigue ol control de los sintomas {dolon 'a infamacion zon las com-
plicaciones que corleva, tanta a nivel articular (deformidades y discapa
‘ida como extaarticular(espeiaimente, a iesgo cardiovascular (MIR.
2021, 117),
£1 tratamiento 2s fundamentalmentefarmacoldgico, instaurado desde el
‘momenta del diagnéstico, oyado bor terapia ica Lacirugia debe reser
\varse para 2280s seleccionadas 2narticulacones en las Que no exista una
solucn médica
Medidas no farmacolégicas
+ Seddebe de hacer hincapé en a recomendacionde llevar un estilo de
Vida sludableinsistiendo en el case de habit tabéquic,
+ Se aconseja vacunacién antgripal anual y frente @ encapsuiados
{generalmente neumococo} en todos lo bacientes con AR indepen:
siontamente del tratamiento que reclban
+l ajercicio fico as altamenta aconselable desde miitples puntos
‘fe Vista y resulta especialmente it ara preserva ia funcionaidad
ticular brevenir la atria muscular
+ Lafsioteraia ouede ser especialmente fi en los pacientes Zon AR
‘en cualquier estado de’ enfermedad.
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3. Artritis reumatoide. 21
+ labordajequirrgico puede alantearsen enfermedades efractarias
(en casos de destruccionsevera de alguna artculacién artropastia
{de oda cadera
+ Lasinovectomia puede slantearse en algunos casos de atts ac
taria mejorando ios sintomas, pero sin mostrar evidencia de etraso
nla destruccion articular
Tratamiento farmacolégico
A. Analgésicos y AINE
‘sumisi6n2s ssminui ia inlamacién 2 dolor, ere noalteran el curso de
laenfermedad, por lo que e san siempre acompatando a os ratamientos
‘mociicadores, siempre que sean arecisos. EI AASy otf AINE poseeno10-
Diedades analgésicasantiinfamatorias tiles enol controle ssintomas
de a enfermedad, aunque tienen muchos efectos adversos -elacionados
con ainhibicién de a cilooxigenasa- iritacién gstic,niperazoemia,
dstuncién slaquetaria,exacerbacin de rts alérgicay asma .0s inhibi.
ores selectivos de a COX. afecen a ventajae oresentar menor riesgo
{de comlicaciones gastrintestinales aunque seJebe tener cuidadozonsu
so, debidoa sus potenciales efectos secundarios carciovasculares,
B. Corficoides
‘Se deben usar an dosis bas (siempre menos de 15-20 mg a dia bajando
la doss en cuanto el pacente oresente mejra, se ntantara Negara sus
ender) comofémacoantilamatarioy, en a mayoriade os 280s, nejo-
‘an los sintomas. demas, se ha demostrado gue retrasan la arogresiOn
radiolégicausadosa dosis eas en ol aximer afio desde el agnéstico. Sin
embargo, Jebido 3 a frecuencia de efectos secundaros, ncluso én dosis,
bas, se deen emplear con aecaucién y,zomo los AINE, Zomo apoyo Je
los férmacos modiicadores dela enfermedad (FAME} Se pueden usar tar:
bin nfitraciones ocalesintraarticulares.
C. Farmacos modificadores de la enfermedad
Se ncuyen dentro deastegrupo os fmacos que fenan oetrasanla des:
Irurein articular. tratamientn 2on alls de nieiarse deste aimer
‘momento 2n que se dagnostca la enfermedad, ques han demostrado que
‘USO tomprano modifica curso de sta, Suefectono empieza natarse
hasta transcurridas semanas a meses desde su nicia
Si 0 $e procuce respuesta 8 uno de alos, puede cambiarse for aro, 0
incluso stiizarse en terapia combinada. Se incluyer
+ PAME sintéticos 0 tradicionales:
Metotrexato (MTX) Actuaimente 28a f&rmaco de elecion para
fl tratamiento de (a AR debido a su sficaia y tleranca (MIR
10-11, 92).Seadministraen una nica dosis semanalde 7,525
‘mg Elusosimuiténeo de Sido fico 9flnico sisminuye lgunos
efectos adversos eves: molstiasgastrointestinales eras ora
les¥ alopecia Seceben var otros eventos més graves comola
toxicdad hematolieca, heptica el desarallo de neumenits.
Sulfasalazna '$S7)Férmacoeticaz,sunaue cn frecuenciare-
sentaintoleranca gastrointestinal, 2s de os D008 FAME que
Duede emplearse 2onrelativa seguridad durante al smbarazo
‘antimaléricos: Actualmente S0 amplea més a hidroxicloro-
‘quia que ia cloroquina, debe su enor frecuencia fe ofc:
tos secundariosretinopati, fndamentaimente)
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192688650 ‘Unicapigina de Facebook: bity/SbdluBO ‘Tenemos MAS de
Manual CTO de Medicina y Crugia, 12° edicion
aos vgentes
Leflunomida (EF. nhibela oxleracin de fotos ,Impidiondo
lasintesise ptmicnas Suadose administra encomiinacion con
MIX se debe de viglaretrecnamente la aparicon de nepatotcnic
cox, Conse la principal aerate alratamvento con MTX
Sales de oro y [Link] se usan actualmente,
‘ebido a su toxicidad ematolgica y renal desarolo de glo-
‘merulonetis membranos).
Otros inmunosupresores ‘azatoprina, tacrolimus, cilooste
‘ia v ciclosporna) na son muy efcaces para tatar fa afec
tacion articular por lo que se emplean solo en el vaso de que
el paclente presente mantestaciones graves extaarticulares,
comola vascults 0 EPID,
FAME biokigicos. Son sustancascrgas contra ctocnasy otras mole
‘cua implcadas on la patogenia de i AR. Han demostrado eficacia en
pacientes en i que ia terapia convenconal con FARE snticos no ha
resutado sect ytarbién al ncn a enfermedad. Seusanhabt-
‘ualmente en combinacen conun FAMESitético puesto queaslaumenta
su sficaia y se duce la pasbldad de que se desaroln anticuerpos
nttaemaco especialmente desert on anf-TNF), Caro pcp ecto
secundaria deberos recordar la postbilsad de pacecer ntecciones y
sobre todo, de eactuar unatuberculoss ante (MIR 12-13, 2)
Féimacos anti TNF-a (MIR 11-12, 8) tnflkimab (enticuerpo
‘monoclonal quiméricofumanaiatén, digo contra el TNF,
‘adalimumab (anticuero totalmente humano frente & TNF),
cetanercentforotena de fusién ecombinante del ecentor TNF.
« certolizumab fragmenta FAB de un antcuerpo humanizado)
¥ Bolimumab (anticuerpo humanc). Otros 2fectos secundarios
bueden inducr la formacidn de autoanticuerpos, aunque rara
v2 se desarrolla un lupus induc el ES inducigo por anti-TNF
ho tene antcuerposant-hstonas sino ANA+ con ant-DNAds-),
reacciones locales 2n el ugar de nyecciéna reaccionesalrpicas,
enfermedad desmieinizante 0 empeoramiento de una preexs:
tente, como la eslrosis miltipleo a sindrome de Guilin Barr,
stan contrangicados en a nsuficencia cardiac avanzada
Ant-cD20: iturimab, Anticuerpo monoclonal rgd contra
los infacitos 8
AnthiL: anak.
Antii-4 tarimimah y carlimah Antieuerpos monorlnan
les antiil-é. Pueden
femplearse en monote
rapia.
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Precauciones previas al tratamiento biolGgico.
Crivao de infecciontuberculosa latente (mediante adlogratia
se torax + Mantoux o Quantieror, y si 2s posible, mediante
ambos)
Solcitarserologia frente al VHB y VHC ‘opcionalmente IH), se
recomienda vacunar frente al VHB 2n pacientes sin anticuerpos
detectabes fo antes posible
Estrategia terapéutica
cltarmacode eleccion dea ARES VITK desde eslagnéstico dea enferme:
cd Figura 3.6). Cuando a respuestaa éste a sido insuficiente (después
(de 12-16 semanas, se puede:
‘iar un segundo FAME sintético (eneraimente eflunomida) 2
incluso tripleterapia, I‘ asociacién de FAME racasa, se recomienda
incr terapia bologea JAK:
Iniciar tratamiento con FAME biotgico 0 JAK, preferibemente un
Ant-TNF-a, pero también estén aprobados el abatacepty el toci
taumab como primer soca Siempre que Sea posibe, se sebe
‘mantener el tratamiento can MTX una vez inci el Kérmacabio-
logico, pues aumenta su efcaciay disminuye la nmunogenicidad
(respuesta inmune contra el sio'égco que auede Yogar a disminuir
suaccidn) Ante la falta de respuesta o2fectossecundaros al FAME
biolbgico, se aconsela cambiar éste Dor ata de os dsponibles, Ni
anakinea ni rituximat se recamiendan como biolégicas de primera
eleccién,
‘ambas opciones estén aceptadas y $e debe 2scoger segin el perfil del
Daciente (aquéls con eleva actividad de la enfermedad o con erosio-
nes desde el lagnéstico, serian
ndidatos @ nicar precozmente trapia
bola AK,
Penced
Antes de niciar sn tratamiento bioldgco 0 JAKi se debe descartar
infeccin tuberculosa ltente fx de trax + Mantoun/Ouantferor y
lainfeccin sor VHBy VHC (MIR 12-13, 228),
Beane Sreccan =
nde ac: CWO sal an
feu
Eamon
linfocitos 1 Simo hay factores Confactores | ——_Sino ay actores.
estat cmc pee | Se
ere moregen | eSe| | atten :
cinasas AKG), Son de insucente/ | 1 |
Soe | cee
cosaeayf (emess
las terapias tiolGgicas eer
Pueden emplearse @n- LENO SSZ LEN, 5820 4CQ_
‘monoterapia. Actual T
neni orcs :
SS
upadacitinib. Su efecto a biolegica de bologico tiolagica |
secundaro tipico es el
herpes 2ster,
Figura 3.6. ratamientode la atts eumatoige
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Se tecomianda el ampleo de corticoides dass baja durante los primeros
‘6:meses de la enfermedad.
tra stuacion posible 2s que el MTX deba ser retirad por efectos secu
datos intolerancia,epatotoxciad,.) Ertl caso, de forma similar al fra:
aso terapeutico serecomienda realizar prueba terapeutcacon otro FANE.
(generalmente LFN), aunque en pacientes zun alto riesgo de progresion
también estaria aceptado et nico de un biologic u unIAK. Ls férmacos
{ue tienen 2videncia en monoterapiason los antL-< tcileumab y srl
mab) 1s JAK bart ytofacitn).
3.7. artritis idiopatica juvenil
Se engloban bajo est término todas as artis de causa no conocida, de
mas de 6 semanas de duracon, que aparecen en paciontos de menos de
16 afos, Se habla de inicio polaticuar cuando se afectan 5 0 mas at
culaciones ent os primeros é meses de la enfermedad, mientras que se
habla de inicio oigoartcuarcuanco se afectan 4 0 mens articulaciones
‘en eve poriodo Se desconoce la tiopatogeniadeesta enfermedad, Sehan
\valrado infeciones extraarticulares nor aatogenos coma elvius de Eps
tein-Bar, parvovirus 0 rubéola, también una certa base heredtaria, sun
‘que san oxcepcionales ios casos dentro de una misma familia,
Se clasiicanen @ grupos, sein su voluciin durante las orimeros meses
‘de enfermedad Tabla 3.2}:
+ Atitissistémica
Polartitsserapositva,
Polatrts seronegative,
Olgoarrits persistent,
Olgoaritis extendida
Artis asociada aentesis
‘Arts psorisica,
Arts indiferenciades,
£1 tratamiento 28 similar lel aduto, adecuando a dosis al peso deli.
El objetivo 2 lograr a remisin de a enfermedad. as medidas zenerales,
breviamenteexplcadas en! apartado te AR, son aplcables al paciente
pediatric especialmente'afisiotrana,
1. AINE, Son a base del tratamiento nici, sobre tao en las formas al
soarticulares yan as de buen ronéstico, aunque an aquels formas
agresvasypolarticlares se debe realzar un tratamiento prevoz con
FAME, igual que 2! adulto, Los salclatos apenas se user debido &
los efectos secundarios nepaticos yal iesgo desindramede 2eye. Se
prefieren otros como el naproxen
2. Corticoides. Debido a la alta tasa de efectos secundarios, debe
lmitarse su uso alas stuaciones indiscutiblemente necesarias, fun
damentalmente brotes dela forma sistémica, Sin ambargo, 10s cor-
ticoides intrarticuares resultan muy ables, especialmente en las
formasligoarticulares,
FAME tradicionales Els utlizado 2s el MTX y es 2 de primera
cleccion en formas poiticulaes o en aquellas can sfectacon aer-
sistenteu grave. incluso se smpea en wvetiscronicaesistente acor-
ticoies. a LFNy ia $SZson también itles an as formas Al-entests
|LaHc0 se empeanabtuaimente en combinacin,
4. FAME biologicos. Los antiTNF mas empleados son etanercept y
adalimumat Se stizan en formas aoliaticulaes fractarias 3 MTX,
especialmente en a forma sistémica. €l tocilzumab, e! anakira
fantelL) al zanakinuma fantL--p) se estan empleando an las
artis diopaticas juveniles sistémicas. £1 abatacept también auede
‘emplearse ante fracaso o efectos adversos on ant:TNF.
(Otros FAME sintéticos. Se consieran en formas graves sist6micas
La ciclosporna sha utfzado an el tratamiento de a wet
refractaria yen el indrame de actvacion nacrtagica SAR,
Artritis idiopatica juvenil, forma sistémica.
Enfermedad de Still
La enfermedad de Stil, ue también tiene su forma de inicio en adultos
(wéase el apartado siguiente, afectaarncipalmentea rifios menoresde 5
aos. Generalmente, cursa con epsodios fbrilesreidvantes acompana
{dos de ash ocalizadoantronco artalgas artis, que constituye a
‘niada csica, Pueden aparecer otras manifestacionessistémicas asocia-
ddas qe, & menudo, ominan el cuadro. Este grupo tene especialmente
mal pronéstice. Las aracteristicas de [as manifestaciones és frecuen:
{esson
4. Flare Iniermitanin con #.2 90s “iarine Wo responde 4 anti
micas
‘abla 3.2. Formas clncasde la arr op&tcajuvenit
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