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Principios de geriatría clínica, 8e

Capítulo 10: Inmobilidad

INTRODUCCIÓN
Aunque la movilidad se puede lograr mediante el uso de varios dispositivos, la discusión aquí hace hincapié en caminar. La inmovilidad implica una
limitación en el movimiento físico independiente y resuelto del cuerpo o de una o más extremidades inferiores. La inmovilidad puede deberse al
deterioro físico, pero también puede desencadenar una serie de enfermedades y problemas posteriores en las personas mayores que producen
mucho dolor, discapacidad y calidad de vida deteriorada. La optimización de la movilidad debe ser el objetivo de todos los miembros del equipo de
atención de la salud que trabajan con adultos mayores. Las pequeñas mejoras en la movilidad pueden disminuir la incidencia y la gravedad de las
complicaciones, mejorar el bienestar del paciente y disminuir el costo y la carga del cuidado. Este capítulo describe las causas y complicaciones
comunes de la inmovilidad y revisa los principios de asistencia para algunas de las condiciones más comunes asociadas con la inmovilidad en la
población de mayor edad.

CAUSAS
La inmovilidad puede ser causada por una amplia variedad de factores. Las causas de la inmovilidad se pueden dividir en factores intrapersonales que
incluyen factores psicológicos (p. ej., depresión, miedo a caerse o lastimarse, motivación); cambios físicos (trastornos cardiovasculares, neurológicos
y musculoesqueléticos y dolor asociado); factores interpersonales y las interacciones que los adultos mayores tienen con los cuidadores; causas
ambientales tales como el acceso a áreas abiertas y ordenadas para caminar y políticas que facilitan o reducen las oportunidades para mantener la
movilidad. En la tabla 10­1 se proporcionan ejemplos adicionales de los muchos factores que influyen en la inmovilidad.

TABLA 10­1.
Factores que influyen en la movilidad

Factores Factores interpersonales Factores ambientales Factores de política

intrapersonales

Trastornos Interacciones con cuidadores Falta de acceso a ayudas apropiadas y seguras Inmovilidad forzada en hospitales y
musculoesqueléticos que se oponen a la movilidad para la movilidad. residencias de ancianos debido a
Artritis y usan sillas de rueda por reglamentos tales como no permitir que el
Osteoporosis conveniencia. paciente se levante hasta que lo vea un
Fracturas terapeuta
(especialmente
cadera y fémur)
Problemas
podológicos
Otro (p. ej.,
enfermedad de
Paget)

Trastornos Cuidado que reduce la Falta de acceso a áreas que están abiertas y Políticas respecto a las caídas que fomentan
neurológicos necesidad de movilidad libres de objetos dispersos para una marcha respuestas sedentarias a estas
Derrame cerebral manteniéndolo todo accesible segura
Enfermedad de para la persona
Parkinson
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CapítuloNeuropatías
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Hidrocefalia
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Demencia
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Derrame cerebral manteniéndolo todo accesible segura
Enfermedad de para la persona
Parkinson
Neuropatías
Hidrocefalia de
presión normal
Demencia
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neuropatías)

Enfermedades Cuidado que no motiva o Falta de recursos (p. ej., equipamiento de Falta de políticas que fomenten la movilidad
cardiovasculares fomenta la movilidad; caminar ejercicios, barras para aguantarse, barandas en tales como programas “camina para cenar”
Insuficiencia con los pacientes/residentes y las escaleras, barandas en los corredores) para (walk­to­dine), o la eliminación de sillas de
cardiaca hacerlo de manera divertida contribuir a mantener la movilidad rueda en el comedor
congestiva
Enfermedad de la
arteria coronaria
(angina frecuente)
Enfermedad
vascular peri férica
(claudicación fre
cuente)

Enfermedades pulmonares
Enfermedad pulmonar crónica obstructiva (grave)

Factores sensoriales
Deterioro de la visión
Reducción del sentido cinestésico
Reducción de la sensación periférica

Dolor agudo y crónico

Motivación

Miedo a caer

Estado nutricional

Ánimo/depresión

Medicamentos

La prevalencia de la osteoartritis es alta en adultos mayores, aunque los síntomas de la enfermedad pueden no manifestarse en todas las personas
que tienen cambios radiográficos (Allena y Golightlya, 2015). El dolor y los cambios musculoesqueléticos asociados con la osteoartritis pueden
producir contracturas e inmovilidad progresiva si no se tratan adecuadamente. Además, los problemas podológicos asociados con cambios
degenerativos en los pies (p. ej., juanetes y dedos de martillo) también pueden causar dolor y contracturas. Estos cambios pueden provocar una
dolorosa deambulación y una posterior disminución de la voluntad y la capacidad de deambular del individuo mayor. Los pacientes que han sufrido
un accidente cerebrovascular que resulta en una hemiparesia o parálisis parcial o completa, una lesión de la médula espinal que causa paraplejia o
cuadriplejía, una fractura o un trastorno del aparato locomotor con limitación de función, o la exposición a un reposo prolongado después de la
cirugía o una enfermedad aguda, están en alto riesgo de inmovilizarse. Aproximadamente 6% de los adultos mayores en el grupo de edad de 60 a 79
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inmovilidad. La enfermedad de Parkinson (PD, Parkinson disease), otro trastorno neurológico común que se encuentra en adultos mayores, puede
causar limitaciones severas en la movilidad. La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurológico progresivo que afecta a aproximadamente 1
producir contracturas e inmovilidad progresiva si no se tratan adecuadamente. Además, los problemas podológicos asociados con cambios
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degenerativos en los pies (p. ej., juanetes y dedos de martillo) también pueden causar dolor y contracturas. Estos cambios Abierta
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un accidente cerebrovascular que resulta en una hemiparesia o parálisis parcial o completa, una lesión de la médula espinal que causa paraplejia o
cuadriplejía, una fractura o un trastorno del aparato locomotor con limitación de función, o la exposición a un reposo prolongado después de la
cirugía o una enfermedad aguda, están en alto riesgo de inmovilizarse. Aproximadamente 6% de los adultos mayores en el grupo de edad de 60 a 79
años experimentan un accidente cerebrovascular, y esta tasa aumenta a 15% en adultos de 80 años o más. Alrededor de la mitad de las personas que
sufren un derrame cerebral tienen déficits residuales para los que requieren asistencia, y con frecuencia estos déficits dan como resultado
inmovilidad. La enfermedad de Parkinson (PD, Parkinson disease), otro trastorno neurológico común que se encuentra en adultos mayores, puede
causar limitaciones severas en la movilidad. La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurológico progresivo que afecta a aproximadamente 1
millón de personas en Estados Unidos, la mayoría de las cuales tiene más de 60 años. A medida que la enfermedad avanza, provoca un gran impacto
en la función del individuo debido a la bradiquinesia asociada (movimiento lento) o acinesia (ausencia de movimiento), temblor en reposo y rigidez
muscular, así como cambios cognitivos.

La insuficiencia cardiaca congestiva grave, la enfermedad coronaria con angina frecuente, la enfermedad vascular periférica con claudicación
frecuente, la hipotensión ortostática y la enfermedad pulmonar crónica grave pueden restringir la actividad y la movilidad en muchos adultos mayores
debido a la falta de resistencia cardiovascular. La enfermedad vascular periférica, especialmente en diabéticos mayores, puede causar claudicación,
neuropatía periférica y alteración del equilibrio, todo lo cual limita la marcha.

De acuerdo con la Fundación Nacional de Osteoporosis (NOF, National Osteoporosis Foundation), 9.9 millones de norteamericanos y unos 43.1
millones adicionales tienen baja densidad ósea. La osteoporosis y la comúnmente asociada cifosis ocasionan un equilibrio alterado debido a un
centro de gravedad alterado y la posterior disminución de la movilidad.

Los factores psicológicos y ambientales que influyen en la inmovilidad son tan importantes como los cambios físicos observados. La depresión, la falta
de motivación, la apatía, el miedo a caer, los cambios cognitivos y las creencias sobre la salud (es decir, la idea de que el reposo y la inmovilidad son
beneficiosos para la recuperación) pueden influir en la movilidad de los adultos mayores. Los factores interpersonales y el ambiente físico pueden
tener también un impacto mayor en la movilidad. Cuidadores formales o informales bienintencionados pueden proporcionar cuidados a los adultos
mayores en lugar de ayudarlos a optimizar su función básica. El uso inapropiado de sillas de rueda, así como bañar y vestir a personas que tienen la
capacidad básica de acometer estas actividades, provoca desacondicionamiento e inmovilidad. El uso inapropiado de recursos para ayudar a la
movilidad (p. ej., el uso de sillas de rueda motorizadas y medios de traslado) y la falta de acceso a dispositivos de asistencia apropiados que pueden
optimizar la función y la movilidad (p. ej., bastones, andadores, y barandas colocadas adecuadamente), ambientes desordenados, superficies
desniveladas y la altura, forma y colación de las sillas y las camas pueden conducir después a la inmovilidad.

Los efectos secundarios de los fármacos también pueden contribuir a la inmovilidad. Los sedantes y los hipnóticos ocasionan somnolencia, mareo,
delirio y ataxia y pueden deteriorar la movilidad. El tratamiento de la hipertensión puede ocasionar hipotensión ortostática o bradicardia hasta un
punto en que el sujeto experimenta mareo y es incapaz de andar de manera independiente.

COMPLICACIONES DE LA INMOVILIDAD
La inmovilidad puede provocar complicaciones en casi todos los sistemas de órganos principales (tabla 10­2). La inactividad prolongada o el reposo
en la cama tienen consecuencias físicas y psicológicas adversas. Los efectos metabólicos incluyen un equilibrio negativo de nitrógeno y calcio y una
tolerancia a la glucosa alterada. Las personas mayores también pueden experimentar una disminución en el volumen plasmático y cambios
posteriores en la farmacocinética de los medicamentos. Los pacientes mayores inmovilizados a menudo se deprimen, son privados de estimulación
ambiental, y, en algunos casos, comienzan a delirar. El desacondicionamiento puede ocurrir rápidamente, especialmente entre los ancianos que
tienen poca reserva fisiológica.

TABLA 10­2.
Complicaciones de la inmovilidad

Piel
Úlceras por presión
Músculoesqueléticas
Una reducción en los procesos anabólicos y un incremento en los procesos catabólicos de las proteínas de los músculos
Desacondicionamiento de los músculos y atrofia
Contracturas
Pérdida ósea (osteoporosis)
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Mialgias 9:45 A Your IP is [Link]
y artralgias
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Caídas
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Cardiovasculares
Una reducción de la presión hidrostática
tolerancia a la glucosa alterada. Las personas mayores también pueden experimentar una disminución en el volumen plasmático y cambios
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posteriores en la farmacocinética de los medicamentos. Los pacientes mayores inmovilizados a menudo se deprimen, son privados de estimulación
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ambiental, y, en algunos casos, comienzan a delirar. El desacondicionamiento puede ocurrir rápidamente, especialmente entre los ancianos que
tienen poca reserva fisiológica.

TABLA 10­2.
Complicaciones de la inmovilidad

Piel
Úlceras por presión
Músculoesqueléticas
Una reducción en los procesos anabólicos y un incremento en los procesos catabólicos de las proteínas de los músculos
Desacondicionamiento de los músculos y atrofia
Contracturas
Pérdida ósea (osteoporosis)
Mialgias y artralgias
Caídas
Cardiovasculares
Una reducción de la presión hidrostática
Hipovolemia
Desacondicionamiento
Hipotensión ortostática
Trombosis venosa, embolia
Pulmonares
Ventilación reducida
Atelectasia
Neumonía por aspiración
Gastrointestinales
Anorexia
Constipation
Impactación fecal, incontinencia
Genitourinaria
Infección urinaria
Retención urinaria
Cálculo en la vejiga
Incontinencia
Metabólicas
Composición del cuerpo alterada (p. ej., reducción de volumen plasmático)
Equilibrio de nitrógeno negativo
Tolerancia a la glucosa alterada
Farmacocinética del medicamento alterada
Psicológicas
Privación sensorial
Delirio
Depresión

Las complicaciones músculoesqueléticas relacionadas con la inmovilidad incluyen pérdida de la fuerza y la resistencia del músculo; reducción del
tamaño, el diámetro y la capilaridad de la fibra muscular esquelética; osteoporosis por desuso y dolor. La gravedad de la atrofia muscular se relaciona
con la duración y magnitud de la limitación de la actividad. Si no se controla, el desgaste muscular puede dejar secuelas a largo plazo, incluyendo
deterioro de la capacidad funcional, daño muscular permanente y riesgo de caída incrementado. Además, la inmovilidad intensifica el recambio óseo,
ocasionando un rápido y prolongado incremento en la resorción ósea y una reducción en la formación del hueso.

El impacto de la inmovilidad en la piel también puede ser devastador. Grados variables de inmovilidad y la reducción de albúmina sérica incrementan
significativamente el riesgo de desarrollo de úlcera por presión. La inmovilidad prolongada ocasiona desacondicionamiento cardiovascular; la
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combinación del desacondicionamiento de los reflejos cardiovasculares y la reducción del volumen de plasma pueden llevar a una hipotensión
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postural. La hipotensión
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eventos cardiovasculares como el derrame cerebral y el infarto del miocardio. Asimismo, la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar son
complicaciones bien conocidas de la inmovilidad. La falta de movimiento, especialmente el reposo en cama, también deteriora la función pulmonar. El
con la duración y magnitud de la limitación de la actividad. Si no se controla, el desgaste muscular puede dejar secuelas a largo plazo, incluyendo
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deterioro de la capacidad funcional, daño muscular permanente y riesgo de caída incrementado. Además, la inmovilidad intensifica el recambio óseo,
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ocasionando un rápido y prolongado incremento en la resorción ósea y una reducción en la formación del hueso.

El impacto de la inmovilidad en la piel también puede ser devastador. Grados variables de inmovilidad y la reducción de albúmina sérica incrementan
significativamente el riesgo de desarrollo de úlcera por presión. La inmovilidad prolongada ocasiona desacondicionamiento cardiovascular; la
combinación del desacondicionamiento de los reflejos cardiovasculares y la reducción del volumen de plasma pueden llevar a una hipotensión
postural. La hipotensión postural puede no sólo tener una influencia negativa en la rehabilitación, sino que también predispone a las caídas y a serios
eventos cardiovasculares como el derrame cerebral y el infarto del miocardio. Asimismo, la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar son
complicaciones bien conocidas de la inmovilidad. La falta de movimiento, especialmente el reposo en cama, también deteriora la función pulmonar. El
volumen de corriente disminuye, pude ocurrir atelectasia, la cual, combinada con la posición supina, predispone al desarrollo de una neumonía por
aspiración.

Los problemas gastrointestinales y genitourinarios se encuentran asimismo influenciados por la inmovilidad. El estreñimiento y la impactación fecal
pueden ocurrir debido a una reducción de la movilidad y a una posición inadecuada para optimizar la defecación. La retención urinaria puede ser
resultado de la incapacidad para evacuar mientras se está acostado y/o la impactación rectal, perjudicando el flujo de la orina. Estas condiciones y su
tratamiento se discuten en el capítulo 8. En general, el tiempo empleado en actividades sedentarias empeora la enfermedad e impacta en la
mortalidad.

EVALUANDO A PACIENTES INMÓVILES

Varios aspectos de la historia y el examen físico son importantes para evaluar los factores que contribuyen a la inmovilidad entre los adultos mayores
(tabla 10­3). Las historias enfocadas deben abordar los aspectos intrapersonales, así como los problemas ambientales asociados con la inmovilidad.
Es importante explorar la causa subyacente o percibida de la inmovilidad por parte del individuo o del cuidador. Factores específicos que contribuyen
a la exploración incluyen condiciones médicas, tratamientos (p. ej., medicamentos, tratamientos asociados tales como las líneas intravenosas), dolor,
estado psicológico (p. ej., estado de ánimo y miedo) y factores motivacionales. El estado nutricional, particularmente los niveles de proteína y la
evaluación de la 25­hidroxivitamina D, pueden ser útiles a considerar cuando se evalúa a pacientes mayores porque estos aspectos han estado
asociados con la debilidad muscular, la pobre actividad física, problemas de equilibrio y caídas. La evaluación del ambiente es de vital importancia y
debe incluir tanto el ambiente físico como el social del paciente (particularmente las interacciones de la asistencia). Cada uno de estos factores puede
reducir la disposición de la persona para dedicarse a alguna actividad. Una evaluación comprensiva resulta crucial y la contribución de otros
miembros del equipo de salud (p. ej., trabajo social, terapia física) puede facilitar estas evaluaciones y proporcionar orientaciones importantes
basadas en su experiencia y su enfoque.

TABLA 10­3.
Evaluación de los pacientes mayores inmóviles

Historia
Naturaleza y duración de las discapacidades que causan inmovilidad
Condiciones médicas que contribuyen a la inmovilidad
Dolor
Fármacos que puede afectar la movilidad
Motivación y otros factores psicológicos
Ambiente
Examen físico
Piel
Estado cardiopulmonar
Evaluación musculoesquelética
Tono muscular y fuerza
Rango de movimiento articular
Deformidades en los pies y lesiones
Déficit neurológico
Debilidad focal
Evaluación sensorial y perceptual
Niveles de movilidad
En cama
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para trasladarse (de laIP is [Link]
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En silla de ruedas
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Equilibrio estático
Marcha (véase capítulo 9)
debe incluir tanto el ambiente físico como el social del paciente (particularmente las interacciones de la asistencia). Cada uno de estos factores puede
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reducir la disposición de la persona para dedicarse a alguna actividad. Una evaluación comprensiva resulta crucial y la contribución de otros
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miembros del equipo de salud (p. ej., trabajo social, terapia física) puede facilitar estas evaluaciones y proporcionar orientaciones importantes
basadas en su experiencia y su enfoque.

TABLA 10­3.
Evaluación de los pacientes mayores inmóviles

Historia
Naturaleza y duración de las discapacidades que causan inmovilidad
Condiciones médicas que contribuyen a la inmovilidad
Dolor
Fármacos que puede afectar la movilidad
Motivación y otros factores psicológicos
Ambiente
Examen físico
Piel
Estado cardiopulmonar
Evaluación musculoesquelética
Tono muscular y fuerza
Rango de movimiento articular
Deformidades en los pies y lesiones
Déficit neurológico
Debilidad focal
Evaluación sensorial y perceptual
Niveles de movilidad
En cama
Habilidad para trasladarse (de la cama a la silla)
En silla de ruedas
Equilibrio estático
Marcha (véase capítulo 9)
Dolor con el movimiento

Además de las causas potenciales de la inmovilidad, el impacto de esta en los adultos mayores debe ser considerado siempre. Una evaluación
exhaustiva de la piel debe ser realizada prestando particular interés en las prominencias óseas y las áreas de presión contra la cama, la silla, el
cabestrillo, el zapato o cualquier tipo de dispositivo inmovilizador. Es crucial la evaluación de las extremidades inferiores, entre ellas las que cuentan
con una insuficiencia arterial conocida. Es importante considerar el estado cardiopulmonar, especialmente el volumen intravascular y los cambios
posturales en la presión y el pulso, sobre todo porque esto puede limitar posteriormente la movilidad. Se debe llevar a cabo un examen
musculoesquelético detallado, incluyendo la evaluación del tono muscular y la fuerza (tabla 10­4), una evaluación del rango de movimiento articular
y de los problemas podiátricos que pueden causar dolor. Las evaluaciones repetidas y estandarizadas de las capacidades físicas en general pueden
ser útiles para medir las capacidades físicas y funcionales del paciente. Este examen se centra en la habilidad del individuo para seguir órdenes
simples, así como en la evidencia de una capacidad básica subyacente para realizar actividades de la vida diaria (Resnick, et al., 2013). El examen
neurológico debe identificar debilidad focal, así como cognitiva, sensorial y problemas de la percepción que pueden deteriorar la movilidad e influir
en la rehabilitación.

TABLA 10­4.
Ejemplo de cómo medir la fuerza muscular en pacientes mayores inmóviles

0 = Flácido

1 = Pequeña/escasa contracción, pero no hay movimiento

2 = Débil con posibilidad de movimiento sólo cuando la gravedad es eliminada

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3 = 10:
Capítulo Movimiento aceptable contra la gravedad, pero no contra la resistencia
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4 = Bueno con movimiento contra la gravedad y con alguna resistencia
ser útiles para medir las capacidades físicas y funcionales del paciente. Este examen se centra en la habilidad del individuo para seguir órdenes
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simples, así como en la evidencia de una capacidad básica subyacente para realizar actividades de la vida diaria (Resnick, et al., 2013). El examen
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neurológico debe identificar debilidad focal, así como cognitiva, sensorial y problemas de la percepción que pueden deteriorar la movilidad e influir
en la rehabilitación.

TABLA 10­4.
Ejemplo de cómo medir la fuerza muscular en pacientes mayores inmóviles

0 = Flácido

1 = Pequeña/escasa contracción, pero no hay movimiento

2 = Débil con posibilidad de movimiento sólo cuando la gravedad es eliminada

3 = Movimiento aceptable contra la gravedad, pero no contra la resistencia

4 = Bueno con movimiento contra la gravedad y con alguna resistencia

5 = Normal con movimiento en contra de la gravedad y con alguna resistencia

Extremidades superiores:

Extensión del hombro: Hacer que la persona levante el brazo a 90°. Coloque su mano en el brazo del individuo entre el codo y el hombro y dígale que no le permita
empujar el brazo hacia abajo.

Flexión del codo: Hacer que la persona doble el codo completamente e intentar enderezar el brazo mientras se le dice al individuo que no le deje empujar el brazo
hacia abajo.

Extensión del codo: Mientras que la persona tiene todavía el codo flexionado dígale que trate de enderezar el brazo en tanto que usted ofrece resistencia.

Extremidades inferiores:

Flexión de la cadera: Coloque su mano en el muslo anterior del individuo y pídale que levante la pierna contra su mano en resistencia (dígale: no permita que
empuje su pierna hacia abajo).

Extensión de la rodilla: Hacer que el individuo doble la pierna sobre la cama; colocar una de las manos justo debajo de la rodilla de la persona y decirle que trate de
enderezar la pierna mientras usted ofrece resistencia.

Flexión plantar del tobillo: Hacer que el individuo extienda el pie contra la mano de usted.

Dorsiflexión del tobillo: Hacer que el individuo levante el pie contra la mano de usted.

Resulta de gran importancia que la función y la movilidad del paciente se evalúen y reevalúen de forma continua. La evaluación debe incluir la
movilidad en cama; los traslados, incluyendo el traslado hacia el baño; la marcha y la subida de escaleras (véase tabla 10­3). El dolor, el miedo, el
rechazo a la actividad y la resistencia deben ser consideradas simultáneamente durante el transcurso de estas evaluaciones. Como se observó
anteriormente, otros miembros del equipo médico (p. ej., terapia física, terapia ocupacional y enfermería) están preparados para completar estos
exámenes y su desempeño es vital para llevar a cabo una evaluación exhaustiva del paciente.

EL MANEJO DE LA INMOVILIDAD
El objetivo en la asistencia de cualquier adulto mayor consiste en optimizar las funciones y la movilidad. La asistencia médica es fundamental para
lograr este objetivo porque un tratamiento óptimo de enfermedades crónicas y agudas subyacentes debe estar dirigido a asegurar el éxito. Está más
allá de las posibilidades de este texto detallar el manejo de todas las condiciones asociadas con la inmovilidad en adultos mayores; sin embargo, se
analizan importantes principios generales del tratamiento de las más comunes de estas condiciones.

ARTRITIS

La artritis incluye un grupo heterogéneo de trastornos articulares relacionados que tienen una variedad de causas tales como cambios metabólicos,
malformación2024­6­3
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trauma articular
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cartílago con posterior pérdida de espacio articular, formación de osteofitos y esclerosis subcondral. La OA es la enfermedad articular másPage
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entre los adultos mayores y constituye la causa principal de dolor en la rodilla, la cadera y la espalda. La OA no es, por definición, inflamatoria, aunque
son comunes la hipertrofia de la membrana sinovial y la acumulación de efusión articular. Actualmente se cree que la patogénesis de la progresión de
allá de las posibilidades de este texto detallar el manejo de todas las condiciones asociadas con la inmovilidad en adultos mayores; sin embargo, se
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analizan importantes principios generales del tratamiento de las más comunes de estas condiciones.
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ARTRITIS

La artritis incluye un grupo heterogéneo de trastornos articulares relacionados que tienen una variedad de causas tales como cambios metabólicos,
malformación articular, trauma articular y daño articular. La patología de la osteoartritis (OA, osteoarthritis) se caracteriza por la destrucción del
cartílago con posterior pérdida de espacio articular, formación de osteofitos y esclerosis subcondral. La OA es la enfermedad articular más común
entre los adultos mayores y constituye la causa principal de dolor en la rodilla, la cadera y la espalda. La OA no es, por definición, inflamatoria, aunque
son comunes la hipertrofia de la membrana sinovial y la acumulación de efusión articular. Actualmente se cree que la patogénesis de la progresión de
OA gira alrededor de una compleja interacción de numerosos factores: regulación de los condrocitos de la matriz extracelular, influencias genéticas,
factores mecánicos locales e inflamación.

La radiografía de película simple ha sido la principal modalidad de diagnóstico para evaluar la gravedad y la progresión de la OA. Sin embargo, se ha
observado que las imágenes de resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) y el ultrasonido son medidas más precisas e integrales de
los cambios articulres. Una vez diagnosticada, se puede usar una gran variedad de modalidades para tratar la OA y otras afecciones
musculoesqueléticas dolorosas. El tratamiento se puede separar en tres categorías diferentes: no farmacológico, farmacológico y quirúrgico. El
tratamiento no farmacológico debe ser el foco de las intervenciones e incluye la pérdida de peso, la terapia física para fortalecer la musculatura
relacionada, el uso de hielo local y el calor, la acupuntura y el uso de programas de ejercicio para mantener la fuerza y las funciones.

El tratamiento farmacológico está dirigido al alivio sintomático e incluye el uso de analgésicos (discutido más adelante), medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti­inflammatory drugs) e inyecciones intraarticulares con esteroides y hialuronatos. Además,
también se han utilizado los no esteroideos tópicos, el riego artroscópico, la acupuntura y los nutracéuticos, que son una combinación de
suplementos farmacéuticos y nutricionales. Los nutracéuticos más comunes incluyen glucosamina y condroitina. Aunque puede haber un efecto
placebo que resulte beneficioso para los pacientes que usan glucosamina y condroitina, no hay evidencias de una mejora significativa en el dolor. Del
mismo modo, no hay evidencias de que la vitamina D disminuya el dolor o facilite la reparación del daño estructural entre las personas con OA. Las
intervenciones artroscópicas se han usado cuando hay inflamación conocida y cuando otras intervenciones no invasivas han fallado. La falta de
pruebas sobre el beneficio de tales procedimientos no ha disuadido la tasa de artroscopias (Adelani, et al., 2016). Otras intervenciones quirúrgicas
incluyen desbridamiento y lavado, osteotomía, trasplante de cartílago y artroplastia. El reemplazo articular debe reservarse para personas con
enfermedad sintomática grave que no responden a intervenciones más conservadoras.

Los pacientes remitidos para reemplazo articular deben tener condiciones médicas estables y se les debe alentar a perder peso y fortalecer los
músculos relevantes antes del procedimiento. Aquellos que tienen una enfermedad más extensiva se benefician más de la cirugía que otros en
términos de manejo del dolor y la función y hacen que la cirugía compense el riesgo debido a los eventos adversos comúnmente asociados (p. ej.,
tromboembolismo, infección) (Maempel, et al., 2015; Tilbury, et al., 2016). El manejo óptimo implica a menudo el uso de múltiples modalidades de
tratamiento, y la mejor combinación de tratamientos variará de paciente a paciente.

Tratar la artritis de manera óptima requiere un diagnóstico diferencial porque existen múltiples tipos diferentes de condiciones artríticas y los
tratamientos pueden variar. Por ejemplo, la polimialgia reumática (PMR, polymyalgia rheumatica) es un trastorno inflamatorio crónico de causa
desconocida que se caracteriza por la aparición de dolor subagudo del hombro y de la cintura pélvica, además de la rigidez matutina en hombres y
mujeres mayores de 50 años. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica y en la evidencia de inflamación analizada en el laboratorio. El tratamiento
implica el uso de esteroides, como la prednisona, aunque el metotrexato se ha utilizado como un agente moderador de corticosteroides y puede ser
útil para pacientes con recaídas frecuentes de enfermedades y/o toxicidad relacionada con los corticosteroides. Por el contrario, el infliximab, un
anticuerpo utilizado para tratar trastornos inflamatorios, no ha demostrado ser beneficioso en términos de manejo del dolor o progresión de la
enfermedad, por lo que actualmente no se recomienda para la polimialgia reumática. Debido a la estrecha asociación entre polimialgia reumática y
arteritis temporal, cualquier síntoma que sugiera la implicación de la arteria temporal —dolor de cabeza, claudicación mandibular, cambios recientes
en la visión— especialmente cuando la tasa de sedimentación es muy alta (>75 mm/h), debe motivar la biopsia de la arteria temporal. El tratamiento
agudo de la arteritis temporal con altas dosis de esteroides es necesario para prevenir la ceguera. La historia y el examen físico pueden ser útiles para
diferenciar la OA de la artritis inflamatoria (tabla 10­5); sin embargo, otros procedimientos a menudo son esenciales.

TABLA 10­5.
Características clínicas de la osteoartritis frente a la artritis inflamatoria

Características clínicas Osteoartritis Artritis inflamatoria

Duración de la rigidez Minutos Horas

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Capítulo 10: Inmobilidad,
Dolor Normalmente con actividad Ocurre incluso en reposo y por la noche Page 8 / 30
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Fatiga Inusual Común
arteritis temporal, cualquier síntoma que sugiera la implicación de la arteria temporal —dolor de cabeza, claudicación mandibular, cambios recientes
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en la visión— especialmente cuando la tasa de sedimentación es muy alta (>75 mm/h), debe motivar la biopsia de la arteria temporal. El tratamiento
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agudo de la arteritis temporal con altas dosis de esteroides es necesario para prevenir la ceguera. La historia y el examen físico pueden ser útiles para
diferenciar la OA de la artritis inflamatoria (tabla 10­5); sin embargo, otros procedimientos a menudo son esenciales.

TABLA 10­5.
Características clínicas de la osteoartritis frente a la artritis inflamatoria

Características clínicas Osteoartritis Artritis inflamatoria

Duración de la rigidez Minutos Horas

Dolor Normalmente con actividad Ocurre incluso en reposo y por la noche

Fatiga Inusual Común

Hinchazón Común, pero con una pequeña reacción sinovial Muy común, con proliferación sinovial y engrosamiento

Eritema y calor Inusual Común

La gota, una de las formas más antiguas reconocidas de artritis, se caracteriza por cristales de urato monosódico intraarticular. La gota generalmente
se presenta de forma aguda, afectando a la primera articulación de la falange metatarsiana, el mediopié o el tobillo, aunque la rodilla, el codo o la
muñeca también pueden estar involucrados. Los tofos, que son depósitos subcutáneos de uratos en las superficies de los extensores, pueden
desarrollarse en fases posteriores de la enfermedad y a veces se confunden con la artritis reumatoide y los nódulos asociados. Las radiografías
pueden revelar erosiones gotosas bien definidas en, o alrededor de, las articulaciones. Algunos pacientes tendrán niveles elevados de ácido úrico. El
diagnóstico definitivo de gota se establece al observar la presencia de cristales en forma de aguja en la articulación afectada. El objetivo del
tratamiento es terminar el ataque agudo y luego prevenir futuros ataques considerando las causas subyacentes (p. ej., tener en cuenta la terapia
hipourémica). La fase aguda de la gota debe tratarse con NSAID a corto plazo, colchicina, corticotropina y corticosteroides. Las opciones de
tratamiento deben basarse en las comorbilidades del paciente (p. ej., función renal, enfermedad gastrointestinal). El tratamiento para disminuir los
niveles de ácido úrico no debe iniciarse durante la fase aguda porque medicamentos como el alopurinol o el probenecid pueden exacerbar el ataque
agudo. Debido a los cambios renales asociados con el envejecimiento, se recomienda alopurinol en lugar de probenecid en personas mayores. La
colchicina se puede usar tanto para el tratamiento agudo como para la profilaxis. Después de los NSAID, colchicina y esteroides, los inhibidores de IL­1
son beneficiosos como terapia de cuarta línea para los ataques agudos de gota entre las personas que no toleran o no responden a otras opciones de
tratamiento.

Además de diferenciar, siempre que sea posible, el tipo de trastornos reumatológicos que experimenta el individuo, el examen físico cuidadoso puede
detectar afecciones tratables no articulares como tendinitis y bursitis. La tendinitis bicipital y la bursitis trocantérea y olecraniana son frecuentes en
pacientes geriátricos. El alivio notable del dolor y la discapacidad producidos por estas afecciones se puede lograr con tratamientos locales, como la
inyección de esteroides.

FRACTURA DE LA CADERA

En todo el mundo, se espera que el número total de fracturas de cadera supere los 6 millones para el año 2050. Sin embargo, esto varía según los
factores demográficos y del país, como el género y la etnia. La mayoría de las investigaciones y el foco de atención en las fracturas de cadera han
tenido como centro a las mujeres. Sin embargo, cada vez más hombres experimentan fracturas de cadera y aquellos que sufren la fractura tienden a
ser más jóvenes y tienen más comorbilidades que las mujeres en el momento de la rotura. Los hombres tienen aproximadamente el doble de riesgo de
mortalidad en comparación con las mujeres después de la fractura y estos riesgos persisten durante al menos 2 años después del evento. Aunque no
está claro por qué los hombres tienden a tener un mayor riesgo de resultados negativos posfractura, se cree que se debe a una mayor prevalencia de
problemas médicos agudos subyacentes. Un año después de la fractura de cadera, aproximadamente la mitad de las personas afectadas no recuperan
su función de prefractura con respecto a las actividades de la vida diaria o su capacidad para deambular. Comúnmente, después de 3 meses ya no hay
más mejoras en la función general. Sin embargo, los individuos reestablecen su capacidad de caminar durante el primer periodo de recuperación de
12 meses. La evaluación y el manejo de las caídas, la causa principal de la fractura de cadera, se analizan en el capítulo 9.

El grado de inmovilidad y discapacidad causada por una fractura de cadera depende de varios factores que incluyen afecciones médicas coexistentes,
motivación y resistencia del paciente, apoyos sociales, factores genéticos, la naturaleza de la fractura y las técnicas de tratamiento. Las enfermedades
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comórbidas preexistentes A Your
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OA, insuficiencia cardiaca o apoplejía hacen que el proceso de recuperación sea aún más desafiante. Los pacientes
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con estas afecciones subyacentes y aquellos con deterioro cognitivo tienen un riesgo especialmente alto de recuperación funcional deficiente. Sin
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embargo, las personas con deterioro cognitivo pueden beneficiarse de los servicios de rehabilitación tanto como aquellos sin discapacidad (Resnick et
al., 2016). La ubicación de la fractura es especialmente importante para determinar el plan de manejo más apropiado (figura 10­1). Para las fracturas
su función de prefractura con respecto a las actividades de la vida diaria o su capacidad para deambular. Comúnmente, después de 3 meses ya no hay
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más mejoras en la función general. Sin embargo, los individuos reestablecen su capacidad de caminar durante el primer periodo de recuperación de
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12 meses. La evaluación y el manejo de las caídas, la causa principal de la fractura de cadera, se analizan en el capítulo 9.

El grado de inmovilidad y discapacidad causada por una fractura de cadera depende de varios factores que incluyen afecciones médicas coexistentes,
motivación y resistencia del paciente, apoyos sociales, factores genéticos, la naturaleza de la fractura y las técnicas de tratamiento. Las enfermedades
comórbidas preexistentes como OA, insuficiencia cardiaca o apoplejía hacen que el proceso de recuperación sea aún más desafiante. Los pacientes
con estas afecciones subyacentes y aquellos con deterioro cognitivo tienen un riesgo especialmente alto de recuperación funcional deficiente. Sin
embargo, las personas con deterioro cognitivo pueden beneficiarse de los servicios de rehabilitación tanto como aquellos sin discapacidad (Resnick et
al., 2016). La ubicación de la fractura es especialmente importante para determinar el plan de manejo más apropiado (figura 10­1). Para las fracturas
desplazadas del cuello femoral, una artroscopia total de cadera puede ser particularmente ventajosa, especialmente para adultos mayores activos.
Para los adultos mayores que tienen múltiples comorbilidades, la hemiartroplastia o los implantes unipolares son suficientes (Rogmark y
Leonardsson, 2016). Especialmente entre adultos mayores frágiles y no ambulatorios, proporcionar intervenciones no quirúrgicas conservadoras que
implican transferencias tempranas a situaciones como permanecer sentado/estar en silla de ruedas produce resultados de morbilidad y mortalidad
similares a los que se obtienen cuando se proporciona reparación quirúrgica (Kawaji et al., 2016).

FIGURA 10­1

Características de diferentes tipos de fractura de cadera.

Las directrices actuales del Colegio Estadounidense de Médicos del Tórax (American College of Chest Physicians) (Kearon et al., 2016) recomiendan
que se utilice heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, heparina no fraccionada de dosis baja o fondaparinux para prevenir la
tromboembolia venosa en pacientes que han tenido una intervención quirúrgica ortopédica en cadera o rodilla. El tipo de profilaxis y la duración del
tratamiento recomendado varían según la intervención quirúrgica (tabla 10­6). Para periodos de reposo en cama no relacionados con la ortopedia
debido a condiciones médicas tales como cáncer o enfermedad cardiaca o pulmonar severa, se prefieren la heparina subcutánea no fraccionada y las
heparinas de bajo peso molecular. La aspirina no se prefiere como opción para la profilaxis, ya que es menos efectiva para reducir la incidencia de
tromboembolismo que otros agentes. Por lo tanto, el uso de aspirina debe reservarse para situaciones en las que resulta la única opción viable.

TABLA 10­6.

Opciones de tratamiento recomendadas para la profilaxis del tromboembolismo venoso en la inmovilidad*

LMWH Fondaparinux Apixabán Dabigatrán Rivaroxabán LDUH Warfarina UFH

Cirugía de la cadera X X X X X X X
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Cirugía de la rodilla X X X X X X X
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Condiciones médicas X X
tratamiento recomendado varían según la intervención quirúrgica (tabla 10­6). Para periodos de reposo en cama no relacionados con la ortopedia
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debido a condiciones médicas tales como cáncer o enfermedad cardiaca o pulmonar severa, se prefieren la heparina subcutánea no fraccionada y las
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heparinas de bajo peso molecular. La aspirina no se prefiere como opción para la profilaxis, ya que es menos efectiva para reducir la incidencia de
tromboembolismo que otros agentes. Por lo tanto, el uso de aspirina debe reservarse para situaciones en las que resulta la única opción viable.

TABLA 10­6.

Opciones de tratamiento recomendadas para la profilaxis del tromboembolismo venoso en la inmovilidad*

LMWH Fondaparinux Apixabán Dabigatrán Rivaroxabán LDUH Warfarina UFH

Cirugía de la cadera X X X X X X X

Cirugía de la rodilla X X X X X X X

Condiciones médicas X X

LMWH = heparina de bajo peso molecular (low molecular weight heparin); LDUH = heparina no fraccionada de baja densidad (low­density unfractioned heparin);
UFH = heparina no fraccionada (unfractioned heparin).

* El tratamiento debe ser de al menos 10 a 14 días y hasta 35 días.

ENFERMEDAD DE PARKINSON

El primer paso en el manejo exitoso de la enfermedad de Parkinson (PD, Parkinson disease) es reconocer su presencia. Patológicamente, la PD se
asocia a una pérdida progresiva de células productoras de dopamina, especialmente en la sustancia negra, que envían dopamina al cuerpo estriado.
Estas estructuras, ubicadas en los ganglios basales, son estimuladas por el neurotransmisor de dopamina y son responsables de planificar y controlar
los movimientos automáticos del cuerpo, como caminar, escribir o levantarse desde una posición sedente. Una vez que el nivel de pérdida de
dopamina ha alcanzado un umbral, los individuos desarrollan típicamente una tríada de síntomas: bradicinesia (movimiento lento) o acinesia
(ausencia de movimiento), temblor en reposo y rigidez muscular. Muchos pacientes mayores, especialmente en instituciones de cuidados a largo
plazo, tienen formas de parkinsonismo no diagnosticadas y tratables. Algunos de estos individuos tienen parkinsonismo inducido por fármacos como
resultado de los efectos secundarios extrapiramidales de los antipsicóticos (capítulo 14). Los síntomas no motores de la PD también son comunes e
incluyen depresión, psicosis, ansiedad, alteraciones del sueño, disautonomía, demencia y otros. Si no se trata, los pacientes parkinsonianos se
vuelven inmóviles y pueden desarrollar contracturas de flexión, úlceras por presión, desnutrición y neumonía por aspiración.

El tratamiento farmacológico de la PD se basa en un intento de aumentar la proporción de dopamina respecto a la acetilcolina en el sistema nervioso
central, específicamente el sistema nigroestriatal. Muchos medicamentos se usan en el tratamiento de la enfermedad, incluidos los inhibidores del
catecol O­metiltransferasa, los agentes dopaminérgicos, los agonistas de la dopamina, los inhibidores de la monoaminooxidasa B y diversos
tratamientos, incluida la amantadina (tabla 10­7). Algunos agentes se consideran actualmente inaceptables, incluidos los agentes anticolinérgicos,
tolcapona (un inhibidor del catecol­O­metiltransferasa), apomorfina (un agente dopaminérgico) y bromocriptina (un agonista de la dopamina) porque
los beneficios de estos medicamentos no superan los riesgos potenciales. La respuesta clínica puede requerir ajustes de dosis y puede tomar varias
semanas; los efectos secundarios son comunes y a menudo limitan el tratamiento farmacológico. También pueden ocurrir amplias variaciones en la
respuesta, que incluyen acinesia matutina, discinesias en dosis pico y episodios de congelación (a veces referidos como el “fenómeno de encendido y
apagado”). La dopamina excesiva también puede causar trastornos del sueño, delirio y psicosis. Se han considerado modos alternativos de
administración de fármacos en el tratamiento de la PD, incluido el uso de rotigotina (Neupro), un parche transdérmico. La facilidad de administración
y mantenimiento de los niveles sanguíneos y el potencial para disminuir las discinesias puede tener algún beneficio sobre otros modos de
administración.

TABLA 10­7.
Fármacos empleados para tratar la enfermedad de Parkinson

Fármaco (nombre Dosis usuales Mecanismo de acción Efectos secundarios potenciales

comercial)

Catecol­O­metiltransferasa
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Capítulo 10: Inmobilidad,
Agentes dopaminérgicos
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Carbidopa, levodopa 40/400 a 200/200 mg/día en dosis Incrementa la disponibilidad de Náusea, vómitos, anorexia
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Fármaco (nombre Dosis usuales Mecanismo de acción Efectos secundarios potenciales
comercial)

Catecol­O­metiltransferasa

Agentes dopaminérgicos

Carbidopa, levodopa 40/400 a 200/200 mg/día en dosis Incrementa la disponibilidad de Náusea, vómitos, anorexia
(Sinemet) divididas dopamina y reduce el Discinesias
(opciones de liberación metabolismo periférico de Hipotensión ortostática
sostenida y de tabletas dopamina Trastornos de la conducta
fragmentadas) Sueños vívidos y alucinaciones

Tolcapones (Tasmar) 100 a 200 mg tid Incrementa la disponibilidad de Disfunción hepática

dopamina y reduce el
metabolismo periférico de
dopamina

Agonistas dopamínicos

Bromocriptina 1 a 1.5 tid o qid (inicial); incrementar Activa directamente los receptores Cambios en la conducta
(Parlodel) gradualmente a un máximo de 30 a 40 dopaminérgicos Hipotensión
mg/día en dosis divididas Náuseas

Ropinirol 0.75 a 24 mg/día (parche) Activa directamente los receptores Mareo, ortostasis, discinesias, náuseas,
dopaminérgicos somnolencia, edema periférico, confusión,
aparición de sueño repentino, psicosis

Pramipexol 0.5 a 1.5 mg tid Agonista dopamínico Alucinaciones

Náuseas
Somnolencia

Ropinirol (Requip) 3 a 8 mg tid Agonista dopamínico Hipotensión ortostática

Síncope
Náuseas
Somnolencia

Inhibidores de la monoaminooxidasa tipo B

Selegilina (Eldepryl) 10 mg/día en una dosis Inhibidor de la MAO­B Náuseas

(tabletas orales y Confusión
fragmentadas) Agitación
Insomnio
Movimientos involuntarios

Rasagilina (Azilect) 1 mg/día en una dosis Selectiva, inhibidor irreversible de Dificultades del equilibrio
la MAO­B Anorexia
Vómitos
Pérdida de peso
Síntomas de depresión
Sin restricciones dietéticas

Tolcapone (Tasmar) 100 a 200 mg tid Disfunción hepática*

Misceláneo
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la emisión de Delirio y alucinaciones
(Symmetrel) dopamina
 Síntomas de depresión
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Sin restricciones dietéticas
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Tolcapone (Tasmar) 100 a 200 mg tid Disfunción hepática*

Misceláneo

Amantadina 100 a 300 mg/día† Incrementan la emisión de Delirio y alucinaciones

(Symmetrel) dopamina

* El primer número representa la carbidopa; el último, la levodopa.

† Eliminada por el riñón, las dosis deben ser ajustadas cuando la función renal disminuye.

Las intervenciones adicionales para la PD incluyen el uso de ejercicio (Duchesne et al., 2015), específicamente el ejercicio aeróbico y el tango (Rios
Romenets et al., 2015). Por último, las opciones quirúrgicas, que incluyen la talamotomía, la palidotomía y la estimulación cerebral profunda, están
ganando más atención y son una opción viable para un grupo selecto de individuos.

ATAQUE CEREBROVASCULAR

Para evitar la progresión de la inmovilidad hacia la discapacidad y las complicaciones posteriores, los pacientes con derrames cerebrales terminados
deben recibir una terapia de rehabilitación rápida e intensa. (El ataque cerebrovascular también se analiza en el capítulo 11.) En muchos pacientes
mayores, las afecciones médicas coexistentes (p. ej., enfermedad cardiovascular) limitan la intensidad del tratamiento de rehabilitación que puede
tolerarse y, por lo tanto, no son elegibles para la cobertura de Medicare en una unidad de cuidados intensivos o una instalación cualificada de
cuidados médicos. Aunque todos los pacientes con apoplejía merecen una evaluación y consideración para la rehabilitación intensiva, la relación
costo efectividad de varias propuestas para la rehabilitación del accidente cerebrovascular es controvertida, y no hay evidencia para apoyar o guiar la
cantidad de tiempo que transcurre en las sesiones de terapia. Los mejores resultados ocurren en entornos de rehabilitación formal donde el foco de
atención está en recuperar la función. Sin embargo, ya sea que los esfuerzos de rehabilitación ocurran en la unidad de cuidados intensivos, la unidad
de rehabilitación especial, el hogar de ancianos o en casa, estos esfuerzos deben involucrar a un equipo de rehabilitación multidisciplinario y los
principios básicos deben ser los mismos (vèase la sección Rehabilitación, más adelante en este capítulo).

Aunque la recuperación funcional completa ocurre en menos de la mitad de los pacientes con accidente cerebrovascular, la inmovilidad y sus
complicaciones concomitantes casi siempre pueden prevenirse o minimizarse. El entrenamiento en la caminadora, por ejemplo, ha demostrado
repetidamente beneficios significativos en la marcha y el equilibrio entre los sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares. Existe un interés en usar
interfaces cerebro computadora para facilitar la rehabilitación después del accidente cerebrovascular. Se han comparado las intervenciones
innovadoras, como la formación motriz consistente en movimientos voluntarios asistidos por un dispositivo de robot, contra la rehabilitación
tradicional. Existe evidencia de que el uso de intervenciones con robots puede ser útil para aumentar, pero no reemplazar, las intervenciones
tradicionales. Además de la rehabilitación intensiva en el periodo de posataque inmediato, el ejercicio continuo y la actividad física son cruciales
después del accidente cerebrovascular para mantener una función y una calidad de vida óptimas y para prevenir accidentes cerebrovasculares
futuros. El manejo de pacientes mayores con enfermedad cerebrovascular se analiza con más detalle en el capítulo 11.

ÚLCERAS POR PRESIÓN

Una úlcera por presión se define como el daño localizado causado a la piel y/o al tejido blando subyacente que generalmente aparece sobre una
prominencia ósea debido a la presión externa y/o fuerza de cizallamiento. La cantidad de presión necesaria para ocluir el suministro de sangre a la
piel (y así predisponer al daño irreversible del tejido) depende de la calidad del tejido y del flujo sanguíneo al área. Por ejemplo, en un paciente con
enfermedad arterial periférica, la presión del talón durante un periodo de tiempo relativamente corto puede causar una ulceración.

Las fuerzas de cizalladura (como las creadas cuando la cabecera de un lecho se eleva y el torso se desliza hacia abajo y transmite presión al área sacra)
contribuyen al estiramiento y la angulación de los tejidos subcutáneos. La fricción, causada por el movimiento repetido de la piel a través de
superficies tales como sábanas o ropa, aumenta la fuerza de corte. Esto puede conducir a la trombosis de pequeños vasos sanguíneos, lo que socava y
luego destruye la piel. Las fuerzas de cizallamiento y la fricción se ven agravadas por la piel suelta y plegada, que es común en adultos mayores debido
a la pérdida de tejido subcutáneo y/o deshidratación. La humedad del baño, el sudor, la orina y las heces aumentan el daño. A la luz de los muchos
factores de riesgo y su influencia variable, se han desarrollado numerosas escalas para cuantificar el riesgo de una persona de desarrollar úlceras por
presión. Las dos escalas más comúnmente utilizadas son la escala Braden ([Link]/) y la escala Norton
([Link]/pdfs/[Link]). Existen pruebas limitadas para respaldar la efectividad de estas medidas en términos de identificar
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Sin embargo, se observa que tienen bajo riesgo y se recomienda su uso para ayudar a identificar a las
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personas en peligro para que se puedan implementar intervenciones preventivas apropiadas. Las úlceras por presión pueden clasificarse en cuatro
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etapas, dependiendo de su apariencia clínica y extensión (tabla 10­8) y/o descritas como inestables. El área de daño debajo de la úlcera por presión
puede ser mucho más grande que la úlcera misma. Esto es causado por la manera en que la presión y las fuerzas de corte se transmiten a los tejidos
superficies tales como sábanas o ropa, aumenta la fuerza de corte. Esto puede conducir a la trombosis de pequeños vasos sanguíneos, lo que socava y
luego destruye la piel. Las fuerzas de cizallamiento y la fricción se ven agravadas por la piel suelta y plegada, que esUniversidad Abiertamayores
común en adultos Interamericana
debido
a la pérdida de tejido subcutáneo y/o deshidratación. La humedad del baño, el sudor, la orina y las heces aumentan el daño.
Access Aby:
Provided la luz de los muchos
factores de riesgo y su influencia variable, se han desarrollado numerosas escalas para cuantificar el riesgo de una persona de desarrollar úlceras por
presión. Las dos escalas más comúnmente utilizadas son la escala Braden ([Link]/) y la escala Norton
([Link]/pdfs/[Link]). Existen pruebas limitadas para respaldar la efectividad de estas medidas en términos de identificar
individuos en riesgo de úlceras por presión. Sin embargo, se observa que tienen bajo riesgo y se recomienda su uso para ayudar a identificar a las
personas en peligro para que se puedan implementar intervenciones preventivas apropiadas. Las úlceras por presión pueden clasificarse en cuatro
etapas, dependiendo de su apariencia clínica y extensión (tabla 10­8) y/o descritas como inestables. El área de daño debajo de la úlcera por presión
puede ser mucho más grande que la úlcera misma. Esto es causado por la manera en que la presión y las fuerzas de corte se transmiten a los tejidos
subcutáneos. Más de 90% de las úlceras por presión ocurren en la parte inferior del cuerpo, principalmente en las áreas sacras y coccígeas, en las
tuberosidades isquiáticas y en la zona del trocánter mayor.

TABLA 10­8.
Características clínicas de las úlceras por presión

Características Consejos para el diagnóstico

Etapa I Eritema no blanqueable

Respuesta inflamatoria aguda limitada a la epidermis Las áreas de presión en la etapa I no se ponen pálidas cuando se
Se presenta como un área irregular de eritema, induración, edema, puede presionan
ser firme o blando Pueden ser diferentes con distintos pigmentos en la piel
A menudo se encuentran sobre una prominencia ósea El enrojecimiento con presión persiste después de 30 min; en la piel
La piel está intacta negra el color puede ser rojo, azul o de una tonalidad púrpura

Etapa II Grosor parcial

Extensión de la respuesta inflamatoria aguda a través de la dermis hacia la Puede parecer una abrasión o una ampolla
unión de la grasa subcutánea No debe ser descrito como un desgarro de la piel
Aparece una ampolla, abrasión o una úlcera superficial con más bordes
definidos
Se produce una fibrosis temprana y cambios de pigmentación

Etapa III Pérdida completa del grosor de la piel

Úlcera del grosor completo de la piel que se extiende a través de la grasa Se presenta como un cráter y puede existir daño del tejido adyacente
subcutánea Los huesos y los tendones no son visibles o directamente palpables
La piel puede estar dañada
Base de úlcera infectada, a menudo con tejido necroso con olor fétido

Etapa IV Pérdida completa del grosor de los tejidos

Extensión de la úlcera a través de la fascia pro funda, de modo que el El daño es cada vez más común y puede haber tractos sinusales
hueso, el tendón o el músculo son visibles en la base de la úlcera
Puede aparecer osteomielitis o artritis séptica

Sin etapa/Sin clasificar: Pérdida completa del grosor de la piel o el tejido con una profundidad desconocida

Pérdida completa del grosor del tejido en el que la profundidad de la úlcera es oscurecida por esfacelación o escara en el fondo de la herida. No es
necesario quitar la escara si está estable (seca, intacta y no hay eritema, fluctuación o drenaje circundantes)

La piedra angular del tratamiento de la piel en pacientes inmóviles es la prevención de las úlceras por presión (tabla 10­9). Todas las medidas
preventivas enumeradas en la tabla 10­9 deben cumplirse para evitar el desarrollo y/o progresión de una úlcera, y se debe instituir un cuidado cutáneo
local intensivo. Se han recomendado muchas técnicas para el cuidado local de la piel; ninguna es más exitosa que las demás. El factor más importante
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la atención queis recibe
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la piel, particularmente el alivio de la presión. Prácticamente cualquier técnica que implique eliminar
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la presión del área, limpiarla y secarla regularmente, funcionará. Los colchones de presión alternante y las superposiciones de presión alterna son
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igualmente eficaces en términos de prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Del mismo modo, abordar la nutrición y la hidratación del
paciente es fundamental.
 necesario quitar la escara si está estable (seca, intacta y no hay eritema, fluctuación o drenaje circundantes)
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La piedra angular del tratamiento de la piel en pacientes inmóviles es la prevención de las úlceras por presión (tabla 10­9). Todas las medidas
preventivas enumeradas en la tabla 10­9 deben cumplirse para evitar el desarrollo y/o progresión de una úlcera, y se debe instituir un cuidado cutáneo
local intensivo. Se han recomendado muchas técnicas para el cuidado local de la piel; ninguna es más exitosa que las demás. El factor más importante
en todas estas técnicas es la atención que recibe la piel, particularmente el alivio de la presión. Prácticamente cualquier técnica que implique eliminar
la presión del área, limpiarla y secarla regularmente, funcionará. Los colchones de presión alternante y las superposiciones de presión alterna son
igualmente eficaces en términos de prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Del mismo modo, abordar la nutrición y la hidratación del
paciente es fundamental.

TABLA 10­9.
Principios del cuidado de la piel en pacientes mayores inmóviles

Preventivo
Identificar pacientes en riesgo
Disminuir la presión, la fricción y el plegado de la piel
Mantener la piel limpia y seca
Evitar excesivo reposo en cama: optimizar y estimular las funciones
Evitar la sobresedación
Proporcionar adecuada nutrición e hidratación en general (30 a 35 kcal/kg), proteínas (1 a 1.5 g/kg), y líquidos (1 mL/kcal)
Etapas I y II de las úlceras por presión
Limpiar las heridas con calor, solución salina normal o agua
Evitar la presión y la humedad
Cubrir las heridas abiertas con un vendaje absorbente: establecido en base a la condición de la úlcera (p. ej., presencia de granulación, tejido
necrosado), tipo y cantidad de drenaje y evidencia de infección
Prevenir heridas e infecciones posteriores: usar antibióticos muy sensatamente
Proporcionar cuidado local intensivo de la piel*
Tratar el dolor asociado
Etapa III de las úlceras por presión
Desbridar el tejido necrosado: opciones autolíticas, químicas, mecánicas, penetrantes o quirúrgicas
Limpiar y vendar la herida como se indica arriba
Cultivar la herida: tratar sólo en casos de bacteriemia confirmada, sepsis, osteomielitis, y celulitis†
Tratar el dolor asociado
Etapa IV de las úlceras por presión
Hacer una biopsia del tejido para cultivo
Usar antimicrobianos sistémicos como se apunta en la etapa III
Limpiar y vendar la herida como se indica arriba
Pedir una consulta quirúrgica para considerar una reparación quirúrgica
Tratar el dolor asociado

* Muchas técnicas son efectivas.

† Cultivos y antimicrobianos tópicos no deben ser usados habitualmente (véase texto).

El tratamiento de las úlceras por presión incluye el uso de una variedad de vendajes oclusivos según la etapa de la herida, el grado de drenaje y la
evidencia de infección. Varias intervenciones no farmacológicas se han utilizado para tratar las úlceras por presión incluyendo el posicionamiento,
uso de superficies de soporte, nutrición y electroterapia. Sin embargo, ninguna de estas intervenciones es efectiva en el manejo de la úlcera (Vélez­
Díaz­Pallarés et al., 2015). Tampoco hay pruebas suficientes para apoyar el uso de la terapia con oxígeno hiperbárico, la oxigenoterapia tópica o los
vendajes biológicos en el tratamiento de las úlceras por presión. La evidencia para apoyar el uso del factor de crecimiento derivado de plaquetas no es
suficiente para recomendar su empleo habitual.

El manejo de las úlceras por presión en las etapas III y IV es más complicado. El desbridamiento del tejido necrótico y el riego frecuente (de dos a tres
veces al día), la limpieza (con solución salina o peróxido) y el vendaje de la herida son esenciales. Las escaras deben ser socavadas y eliminadas si se
sospecha que2024­6­3
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A Your de tejido necrótico e infectado. Los agentes desbridantes químicos pueden ser útiles. El papel de los
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cultivos de heridas y antimicrobianos en el tratamiento de las úlceras por presión en la etapa III es controvertido. Los antimicrobianos tópicos 15 / 30
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ser útiles, especialmente cuando el recuento de colonias bacterianas es alto, pero en general no se recomiendan. Los antimicrobianos sistémicos no
deben usarse porque no alcanzan concentraciones suficientes en el área de la úlcera; la terapia tópica será más efectiva a menos que haya celulitis
Díaz­Pallarés et al., 2015). Tampoco hay pruebas suficientes para apoyar el uso de la terapia con oxígeno hiperbárico, la oxigenoterapia tópica o los
vendajes biológicos en el tratamiento de las úlceras por presión. La evidencia para apoyar el uso del factor de crecimiento derivado
Universidad de plaquetas
Abierta no es
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suficiente para recomendar su empleo habitual. Access Provided by:

El manejo de las úlceras por presión en las etapas III y IV es más complicado. El desbridamiento del tejido necrótico y el riego frecuente (de dos a tres
veces al día), la limpieza (con solución salina o peróxido) y el vendaje de la herida son esenciales. Las escaras deben ser socavadas y eliminadas si se
sospecha que esconden grandes cantidades de tejido necrótico e infectado. Los agentes desbridantes químicos pueden ser útiles. El papel de los
cultivos de heridas y antimicrobianos en el tratamiento de las úlceras por presión en la etapa III es controvertido. Los antimicrobianos tópicos pueden
ser útiles, especialmente cuando el recuento de colonias bacterianas es alto, pero en general no se recomiendan. Los antimicrobianos sistémicos no
deben usarse porque no alcanzan concentraciones suficientes en el área de la úlcera; la terapia tópica será más efectiva a menos que haya celulitis
presente. Es probable que los cultivos de rutina de heridas no estén justificados para las lesiones en la etapa III porque casi siempre producen muchos
organismos diferentes y no detectan bacterias anaerobias, que a menudo son patógenas. Los resultados de dichos cultivos generalmente reflejan
colonización en lugar de infección. Una vez que una lesión ha progresado a la etapa IV, se hacen necesarios, a menudo, los antimicrobianos
sistémicos. Los cultivos rutinarios y anaeróbicos de tejido o hueso son los más útiles para dirigir la terapia antimicrobiana. Los pacientes con úlceras
por presión grandes que se vuelven sépticas deben tratarse con antimicrobianos de amplio espectro que cubrirán a los organismos anaerobios
gramnegativos y al Staphylococcus aureus. En casos seleccionados, se justifica la consideración de cirugía plástica para lesiones en la etapa IV.

La documentación sobre las úlceras por presión es crucial y debe incluir los siguientes componentes: 1) el tipo de úlcera, cuánto tiempo ha estado
presente y en qué lugar ocurrió; 2) el tamaño medido como largo × ancho × profundidad en centímetros (área del lecho de la herida que es más
profunda, sin un tracto); 3) el color en porcentaje, con el rojo indicando la cantidad de tejido de granulación, el amarillo, la cantidad de esfacelo
presente, y el negro, el tejido o escara necrótica; 4) exudado tipo seroso, serosanguinoso, sanguíneo o purulento; 5) la presencia o ausencia de olor en
la herida (esto debe determinarse después de que la herida se haya limpiado a fondo); 6) descripción de los tejidos de perilesionados (p. ej., viables,
macerados, inflamados o hiperqueratósicos); y 7) evidencia de socavación (la socavación es una separación de los tejidos entre la superficie y los
tejidos subcutáneos)

MANEJO DEL DOLOR

El dolor es una causa importante de inmovilidad en los adultos mayores y la inmovilidad puede causar o agravar las afecciones dolorosas y crear un
círculo vicioso de malestar, disminución de la movilidad y aumento del dolor. La American Geriatrics Society ha publicado recomendaciones para el
tratamiento del dolor persistente en adultos mayores, y los lectores pueden consultar esta publicación que figura en la web para obtener más detalles
(el dolor también se analiza en el capítulo 3). Las herramientas de evaluación y manejo del dolor están disponibles en el sitio web Sigma Theta Tau
Geriatric Pain ([Link]/Pages/[Link]).

Generalmente, el dolor en las personas mayores no se diagnostica ni se trata adecuadamente a pesar de la disponibilidad de muchas herramientas de
evaluación y de intervenciones terapéuticas efectivas. El dolor se considera actualmente como un “quinto signo vital” y se alienta a los profesionales
de la salud a que lo investiguen habitualmente. Cuando se identifica el dolor, este debe ser caracterizado cuidadosamente. Además de las preguntas
normativas sobre ubicación, tiempo, factores agravantes y similares, una simple escala estandarizada puede ser útil para calificar la gravedad del
dolor. Varias de estas escalas están disponibles, como se señaló anteriormente, con algunas que son más apropiadas para las personas con deterioro
cognitivo que pueden ser menos capaces de comunicarse y describir su dolor ([Link]/Pages/[Link]). El dolor durante cualquier
tipo de actividad puede diagnosticarse en personas con deterioro cognitivo basado en evidencia de agitación, gemidos, tensión o rigidez durante el
movimiento, muecas o al golpear o empujar al cuidador, entre otros tipos de comportamientos.

El dolor agudo, como el que sigue a una fractura ortopédica, puede afectar negativamente los aspectos neurofisiológicos de la nocicepción y la
recuperación general de un paciente. Inicialmente, la respuesta fisiológica al dolor agudo es adaptativa, ya que facilita una respuesta inmediata de
“lucha o huida” a través del sistema nervioso simpático y el sistema neuroendocrino. Esto estimula al corazón para aumentar el flujo de sangre a los
órganos internos y los músculos y dilata los bronquiolos de manera que se incrementa el oxígeno aspirado, lo que permite que el cuerpo responda
rápidamente al peligro. Sin embargo, a largo plazo, el impacto de los cambios simpáticos y neuroquímicos causan síntomas desagradables y
aumentan el riesgo de problemas de cicatrización e infección, hiperglucemia, lipólisis, catabolismo proteico, aumento de los niveles de antidiuréticos
y catecolaminas, inmunosupresión y estado de hipercoagulación.

Para las personas con dolor crónico, como el asociado con la OA, es especialmente importante que se explore entre los adultos mayores el grado en
que el dolor interfiere con las actividades de la vida diaria y el sueño. El dolor recurrente o persistente puede provocar complicaciones, como una
predisposición a la caída por falta de acondicionamiento, fatiga, problemas de conducta, depresión y deterioro de la calidad de vida. Es importante
analizar las opciones de tratamiento con adultos mayores y evaluar el dolor de forma continua para determinar si se ha resuelto, si el tratamiento es
tolerable (es decir, efectos secundarios de los medicamentos) y si es necesario modificar el régimen de tratamiento del dolor.

Es útil diferenciar entre dolor nociceptivo y neuropático (tabla 10­10). El primero incluye dolor somático que surge de la piel, los huesos, las
articulaciones,2024­6­3
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o el páncreas. Este último es el dolor debido al procesamiento anormal de la entrada sensorial por el sistema nervioso periférico
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central. El dolor neuropático generalmente se describe como ardiente, hormigueante, tipo shock o punzante. Diferenciar el dolor ayuda a conducir las
estrategias de manejo y asegura un alivio más eficiente. El tratamiento del dolor debe considerar enfoques no farmacológicos y farmacológicos.
predisposición a la caída por falta de acondicionamiento, fatiga, problemas de conducta, depresión y deterioro de la calidad de vida. Es importante
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analizar las opciones de tratamiento con adultos mayores y evaluar el dolor de forma continua para determinar si se ha resuelto, si el tratamiento es
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tolerable (es decir, efectos secundarios de los medicamentos) y si es necesario modificar el régimen de tratamiento del dolor.

Es útil diferenciar entre dolor nociceptivo y neuropático (tabla 10­10). El primero incluye dolor somático que surge de la piel, los huesos, las
articulaciones, los músculos o el tejido conectivo y, a menudo, se describe como dolor punzante y visceral que surge de los órganos internos, como el
intestino grueso o el páncreas. Este último es el dolor debido al procesamiento anormal de la entrada sensorial por el sistema nervioso periférico o
central. El dolor neuropático generalmente se describe como ardiente, hormigueante, tipo shock o punzante. Diferenciar el dolor ayuda a conducir las
estrategias de manejo y asegura un alivio más eficiente. El tratamiento del dolor debe considerar enfoques no farmacológicos y farmacológicos.

TABLA 10­10.
Categorías de dolor y opciones de manejo

Tipo de Ejemplos Descripción Tratamiento

dolor

Dolor Trauma/fractura Dolor asociado con herida o proceso El tratamiento del dolor nociceptivo requiere una
nociceptivo: Celulitis/inflamación inflamatorio localizado desaparición de las condiciones que están activando las
somático Debido a la activación de fibras fibras nociceptivas
nerviosas aferentes que a menudo Por ejemplo, si la inflamación local es un factor principal,
son llamadas fibras nerviosas del se debe esperar una inhibición de la reacción inflamatoria
“dolor” para terminar con el dolor
Las fibras nerviosas de dolor rápido No opiáceos, NSAID, opiáceos
causan una sensación penetrante y Opciones no farmacológicas (p. ej., hielo, calor)
urticante
Las fibras nerviosas de dolor lento
ocasionan un dolor de tipo ardiente

Dolor Inflamación relacionada con Dolor que se origina desde la herida Tratamiento del problema subyacente.
nociceptivo: peritonitis, apendicitis, colecistitis y en desarrollo hasta los órganos o los Analgésicos no opiodes, AINE, opiáceos
visceral colitis isquémica miorcardial e tejidos que los sostienen Opciones no farmacológicas (p. ej., hielo, calor)
isquémica El dolor visceral también es causado
por la obstrucción de tubos viscerales
y falta de suministro de sangre
(isquemia) a la víscera
El dolor es descrito como:
Tipo presión
Profundo
Punzante
Sordo y doloroso
Palpitante
Difícil de localizar
Episódico
El dolor puede referirse a una parte
contigua o distal del cuerpo (p. ej., el
dolor de la vesícula biliar se asocia al
omóplato

Dolor Neuropatía diabética, neuralgia Generado o continuado por el sistema El dolor neuropático responde escasamente a
neuropático posherpética, dolor del miembro nervioso (central o periférico) tratamientos normales del dolor, y de hecho, puede
fantasma, desaferentación y El dolor neuropático es, por definición, complicarse por los tratamientos frecuentemente usados
neuralgia del trigémino crónico y puede intensificarse con el para el dolor agudo
tiempo Las opciones no farmacológicas incluyen elementos como
Descrito como un dolor punzante o acupuntura y estimulación eléctrica del nervio
ardiente, un estremecimiento o un Las intervenciones farmacológicas incluyen el uso de
Downloaded 2024­6­3 9:45 A Your IP is 181.27.61.85entumecimiento anestésicos tópicos (p. ej., crema de capsaicina), bloqueos
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anestésicos regionales, antidepresivos tricíclicos,
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anticonvulsivos y narcóticos
 neuropático posherpética, dolor del miembro nervioso (central o periférico) tratamientos normales del dolor, y de hecho, puede
fantasma, desaferentación y El dolor neuropático es, por definición, Universidad
complicarse por los tratamientos Abierta Interamericana
frecuentemente usados
neuralgia del trigémino crónico y puede intensificarse con el para el dolor agudo Access Provided by:

tiempo Las opciones no farmacológicas incluyen elementos como

Descrito como un dolor punzante o acupuntura y estimulación eléctrica del nervio
ardiente, un estremecimiento o un Las intervenciones farmacológicas incluyen el uso de
entumecimiento anestésicos tópicos (p. ej., crema de capsaicina), bloqueos
anestésicos regionales, antidepresivos tricíclicos,
anticonvulsivos y narcóticos

Dolor La mayoría de los pacientes con Es un sentimiento desagradable de Las opciones incluyen el tratamiento de la ansiedad y la
psicológico dolor crónico presentan algún origen psicológico, no físico depresión subyacentes
grado de perturbación psicológica Las terapias conductuales tales como la terapia
Puede haber ansiedad y/o conversacional, el entrenamiento de relajación, el manejo
depresión del estrés y el entrenamiento de habilidades de
La aflicción psicológica puede ser resistencia al dolor
no sólo consecuencia del dolor
sino también contribuir al dolor
por sí misma

Dolor mixto Neuralgia posherpética, dolor Estados dolorosos agudos, a menudo Puede ser necesaria la combinación de fármacos usados
crónico, posmastectomía asociados a mecanismos agudos para tratar el dolor neuropático y no neuropático
nociceptivos y mecanismos agudos Se pueden intentar intervenciones no farmacológicas
inflamatorios
Este dolor puede cambiar a estados
de dolor crónico y tener mayor
predominio de mecanismos
neuropáticos

Aunque los beneficios de diferentes tipos de tratamientos no farmacológicos para el dolor varían según los pacientes y los resultados considerados,
no hay evidencia de que pueden causar daño, por lo tanto, vale la pena implementarlos y combinarlos con tratamientos farmacológicos tradicionales.
Ejemplos de propuestas no farmacológicas incluyen la terapia de frío, ejercicios de respiración y visualización creativa, distracción, calor, masajes,
música, posicionamiento, acupuntura, relajamiento y actividad física, particularmente ejercicios que se centran en el fortalecimiento de los músculos
alrededor de las articulaciones.

El pilar del manejo del dolor es la terapia farmacológica. La tabla 10­11 enumera una serie de fármacos que pueden ser útiles para tratar el dolor en
los adultos mayores. Para el dolor persistente la mayoría de los expertos recomienda iniciar el tratamiento con acetaminofén y emplear tratamientos
tópicos como el gel de capsaicina o ketamina o la combinación de ambos, parches de lidocaína o inyecciones locales intraarticulares de
corticosteroides. Los inhibidores no selectivos NSAID y los selectivos ciclooxygenasa­2 (COX­2) deben ser evitados y raramente tenidos en cuenta, con
precaución, en pacientes muy bien escogidos. Si el manejo del dolor no se controla con intervenciones no farmacológicas y acetaminofén, se debe
tener en consideración la adición de un opiáceo cuando el dolor impacta en la función y la calidad de vida (véase tabla 10­11). Recientemente, los
centros para la prevención y el control de enfermedades (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) publicaron recomendaciones para
determinar cuándo comenzar con los opiáceos para el manejo del dolor crónico (tabla 10­12). Lo efectos secundarios de los opiáceos son bien
conocidos e incluyen depresión respiratoria, sedación, estreñimiento, náuseas, vómitos y delirio. Los efectos secundarios deben ser anticipados y se
debe iniciar un plan de asistencia a modo de prevención. Además, existe el riesgo de que el individuo se vuelva adicto a los opiáceos y que esto pueda
conducir al mal uso de los medicamentos.

TABLA 10­11.
Ejemplos de grupos de fármacos y fármacos asociados empleados frecuentemente para tratar el dolor

Medicamentos Uso Beneficios Riesgos

Analgésicos no opiáceos

Aspirina Dolores agudos e inflamaciones tales como el dolor Propiedades Irritación gastrointestinal
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de cabeza antiinflamatorias Sangrado prolongado
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Bajo costo
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Sales salicílicas Dolor crónico como el de la osteoartritis Algunas propiedades Irritación gastrointestinal
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Medicamentos Uso Beneficios Riesgos
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Analgésicos no opiáceos

Aspirina Dolores agudos e inflamaciones tales como el dolor Propiedades Irritación gastrointestinal
de cabeza antiinflamatorias Sangrado prolongado
Bajo costo Puede provocar asma

Sales salicílicas Dolor crónico como el de la osteoartritis Algunas propiedades Irritación gastrointestinal
antiinflamatorias
No incrementa el tiempo de
sangrado

Acetaminofén Dolor agudo o crónico como dolor de cabeza o No causa irritación Puede causar irritación del
dolores musculares estomacal ni incremento en hígado, particularmente en
el tiempo de sangrado individuos que toman alcohol
en exceso

Agentes antiinflamatorios Dolor agudo o crónico como dolor de cabeza o Propiedades Irritación gastrointestinal
no esteroides (NSAID como dolores musculares antiinflamatorias Riesgos cardiovasculares
el ibuprofeno) Los efectos duran más que Riesgos en el riñón y el hígado
con la ingestión de aspirina

Inhibidores Cox­2 Dolor agudo o crónico como dolor de cabeza o Propiedades Irritación gastrointestinal
dolores musculares antiinflamatorias Riesgos cardiovasculares
Menos irritación Riesgos en el riñón y el hígado
gastrointestinal que con
otros NSAID

Agonistas opiáceos

Codeína (combinada con Dolor agudo o crónico no aliviado con otros Ninguno Algunos individuos pueden no
acetaminofén) tratamientos tener la enzima para convertir la
codeína en morfina en el hígado
y por tanto es inefectiva

Fentanilo Dolor crónico o agudo no aliviado con otros Múltiples métodos de Riesgo de náuseas, vómitos,
tratamientos recepción (oral, parche, estreñimiento, abuso y
sublingual) sobredosis

Hidrocodona disponible sola Dolor crónico o agudo no aliviado con otros Acción corta Riesgo de abuso o sobredosis
o con acetaminofén tratamientos Efectivo para suprimir la tos Riesgo de daño al hígado

Hidromorfona Dolor crónico o agudo no aliviado con otros Ninguno Riesgo de náuseas, vómitos,
tratamientos estreñimiento, abuso y
sobredosis

Meperidina Dolor crónico o agudo no aliviado con otros Ninguno Baja potencia, corta duración de
tratamientos la acción y toxicidades únicas (p.
ej. ataques, delirio)

Morfina Dolor crónico o agudo no aliviado con otros Disponible en muchas Riesgo de abuso y sobredosis
tratamientos formulaciones

Metadona Dolor crónico o agudo no aliviado con otros Útil para el dolor incurable Tiene una larga vida media e

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conducción cardiaca
Puede causar apnea de sueño
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Morfina Dolor crónico o agudo no aliviado con otros Disponible en muchas Riesgo de abuso y sobredosis
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tratamientos formulaciones

Metadona Dolor crónico o agudo no aliviado con otros Útil para el dolor incurable Tiene una larga vida media e
tratamientos interactúa con un gran número
de medicamentos
Puede interferir con la
conducción cardiaca
Puede causar apnea de sueño
Alto riesgo de sobredosis

Oxicodona Dolor crónico o agudo no aliviado con otros Combinada a menudo con Riesgo de náuseas, vómitos,
tratamientos agentes para aumentar la estreñimiento, abuso y
eficacia sobredosis

Tapentadol Dolor crónico o agudo no aliviado con otros Fármaco de mecanismo Riesgo de náuseas, vómitos,
tratamientos dual con actividad opiácea estreñimiento, abuso y
y de tipo antidepresiva sobredosis
Hay una versión de acción
corta para el dolor agudo y
una versión de acción
prolongada para el dolor
crónico
Puede causar menos
efectos secundarios
gastrointestinales que otras
drogas

Tramadol Dolor crónico o agudo no aliviado con otros Fármaco tipo opiáceo débil Afecta a los neurotransmisores
tratamientos Menor supresión en el cerebro y no puede ser
respiratoria utilizado con inhibidores de
recaptación de serotonina
Reduce el umbral de ataques
Puede dañar el riñón y el hígado
Riesgo de náuseas, vómitos,
estreñimiento, abuso y
sobredosis

Buprenorfina Manejo del dolor crónico Empleado para aliviar el Riesgo de náuseas, vómitos,
desagradable síndrome de estreñimiento, abuso y
abstinencia debido a la sobredosis
desintoxicación opiácea y la
adicción
Tiene un efecto límite y las
dosis mayores a 32 mg/día
no mejoran el manejo del
dolor

Anticonvulsivos

Gabapentina Para el daño del nervio o el dolor neuropático Generalmente bien Puede causar somnolencia,
tolerado confusión, hiponatremia e
hinchazón

Pregabalina Efectivo para la neuralgia posherpética, la neuropatía Generalmente bien Puede causar algún mareo
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diabética y la fibromialgia tolerado
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Carbamazepina Neuralgia del trigémino Generalmente bien Interactúa con otros fármacos
tolerado Puede causar daño al hígado y a
 Gabapentina Para el daño del nervio o el dolor neuropático Generalmente bien Universidad
Puede causarAbierta Interamericana
somnolencia,
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tolerado confusión, hiponatremia e
hinchazón

Pregabalina Efectivo para la neuralgia posherpética, la neuropatía Generalmente bien Puede causar algún mareo
diabética y la fibromialgia tolerado

Carbamazepina Neuralgia del trigémino Generalmente bien Interactúa con otros fármacos
tolerado Puede causar daño al hígado y a
los leucocitos

Ácido valproico Dolor de cabeza o neuralgia Generalmente bien Puede afectar el desarrollo de
tolerado las plaquetas

Relajantes musculares

Carisoprodol Relajante muscular para dolor muscular agudo Convertido por el cuerpo Puede causar dependencia física
Evitar el uso para el dolor crónico en meprobamato, un Puede causar daño en los
fármaco tipo barbitúrico riñones o en el hígado

Ciclobenzaprina Relajante muscular para dolor muscular agudo Parecido a un antidepresivo Puede causar mareos,
tricíclico somnolencia y efecto
anticolinérgicos como
estreñimiento, sequedad de la
boca y confusión

Metocarbamol Relajante muscular para dolor muscular agudo Tiene propiedades Somnolencia y decoloración de
sedantes de manera que la orina (a carmelita, negra o
puede ayudar al sueño verde)
nocturno

Baclofeno Para espasmo muscular Reduce la espasticidad en La abstinencia no debe ser

los músculos después de abrupta ya que puede
una enfermedad o daño representar una amenaza para
neurológico la vida
Deprime el sistema nervioso
central
Puede causar sedación excesiva

Antidepresivos

Inhibidores selectivos de la Para dolor neuropático, migrañas Hacen efecto directamente Pueden causar náuseas,
recaptación de serotonina No es efectivo para el dolor musculoesquelético incrementando la hiponatremia, problemas
(SSRI como la sertralina) agudo noreprinefina e sexuales, cambios cognitivos o
indirectamente reduciendo de la personalidad entre otros
la depresión y la ansiedad efectos secundarios
No son adictivos y tienen
un buen perfil de seguridad

Antidepresivos tricíclicos Para dolor neuropático, migrañas Efectos secundarios

No es efectivo para el dolor musculoesquelético anticolinérgicos incluyendo
agudo sequedad de la boca, retención
urinaria, estreñimiento e
hipotensión ortostática

Inhibidores
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Indicados para neuropatía diabética periférica
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recaptación de serotonina y dolorosa, fibromialgia, trastorno de ansiedad, limitados Page 21 / 30
limitados efectos secundarios
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depresión y en el 2010 para el dolor Policy • Notice • Accessibility
musculoesquelético crónico incluyendo osteoartritis y
dolor crónico de la espalda baja
 No es efectivo para el dolor musculoesquelético anticolinérgicos incluyendo
Universidad Abierta Interamericana
agudo sequedad de la boca, retención
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urinaria, estreñimiento e
hipotensión ortostática

Inhibidores selectivos de la Indicados para neuropatía diabética periférica Efectos secundarios Pocos riesgos debido a los
recaptación de serotonina y dolorosa, fibromialgia, trastorno de ansiedad, limitados limitados efectos secundarios
noreprinefina depresión y en el 2010 para el dolor
musculoesquelético crónico incluyendo osteoartritis y
dolor crónico de la espalda baja

Agentes tópicos

Aspirina en cloroformo o Tratamiento para el dolor musculoesquelético Efectos secundarios Irritación de la piel
éter etílico limitados pues no son
absorbidos sistémicamente

Capsaicina Tratamiento para el dolor neuropático Efectos secundarios Irritación de la piel

limitados pues no son
absorbidos sistémicamente

Lidocaína Tratamiento para el dolor musculoesquelético Efectos secundarios Irritación de la piel

limitados pues no son
absorbidos sistémicamente

Medicamentos compuestos Tratamiento para el dolor musculoesquelético o Efectos secundarios Irritación de la piel
que incluyen típicamente neuropático limitados pues no son
lidocaína, amitriptilina, absorbidos sistémicamente
ibuprofeno, gabapentina y/o
ketoprofeno

TABLA 10­12.
CDC Recomendaciones para determinar cuándo iniciar o continuar con opiáceos para el dolor crónico

1. Se prefieren terapias no farmacológicas y no opiáceas para el dolor crónico.

2. Considere la terapia opiácea sólo si se tiene previsto que los beneficios esperados tanto para el dolor como para la función sean de mayor peso que
los riesgos para el paciente. Si se usan los opiáceos, deben ser combinados con terapias no farmacológicas y farmacológicas no opiáceas según
corresponda.
3. Antes de comenzar la terapia opiácea para el dolor crónico hay que establecer metas para el tratamiento con el paciente y considerar cómo puede
descontinuarse la terapia si los beneficios no tienen más peso que los riesgos. Continuar la terapia opiácea sólo si hay una mejora clínica significativa
en el dolor y la función que tenga más peso que los riesgos para la seguridad del paciente.
4. Antes de comenzar y periódicamente durante la terapia opiácea, discutir con el paciente los riesgos conocidos, los beneficios reales y las
responsabilidades del paciente y el clínico para manejar la terapia.
5. Al comenzar la terapia opiácea para dolor crónico, prescribir opiáceos de emisión inmediata en lugar de los de emisión extendida/acción prolongada
(ER/LA, extended­release/long­acting).
6. Cuando los opiáceos hayan comenzado, prescribir la dosis de menor efectividad.
7. El uso de opiáceos a largo plazo a menudo comienza con un tratamiento para el dolor agudo. Cuando los opiáceos se emplean para el dolor agudo,
los clínicos deben prescribir la menor dosis efectiva de opiáceos de emisión inmediata y una cantidad no mayor que la necesaria para la duración
esperada del dolor severo lo suficiente para requerir opiáceos. Tres días o menos a menudo serán suficientes; más de siete días raramente será
necesario.
8. Evaluar los beneficios y los daños de los opiáceos en pacientes en un periodo de 1 a 4 semanas de haber comenzado la terapia opiácea para el dolor
crónico o de intensificación de la dosis y evaluar los beneficios y daños de una terapia continuada con pacientes cada tres meses o más
frecuentemente.
9. Antes de comenzar y periódicamente mientras continúa la terapia opiácea, evaluar los factores de riesgo para los daños relacionados con opiáceos y
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planear 9:45para
estrategias A Your IPelisriesgo
mitigar [Link]
incluyendo la posibilidad de ofrecer naloxona cuando se presentan los factores que incrementan el riesgo
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por sobredosis de opiáceos, tales como un historial de sobredosis, de trastornos por uso de sustancias, altas dosis de opiáceos (≥50 MME/día) o el uso
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corriente de benzodiacepina.
10. Repasar el historial del paciente de prescripción de sustancias controladas usando el programa de monitoreo estatal de datos sobre prescripción de
 lidocaína, amitriptilina, absorbidos sistémicamente
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ibuprofeno, gabapentina y/o
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ketoprofeno

TABLA 10­12.
CDC Recomendaciones para determinar cuándo iniciar o continuar con opiáceos para el dolor crónico

1. Se prefieren terapias no farmacológicas y no opiáceas para el dolor crónico.

2. Considere la terapia opiácea sólo si se tiene previsto que los beneficios esperados tanto para el dolor como para la función sean de mayor peso que
los riesgos para el paciente. Si se usan los opiáceos, deben ser combinados con terapias no farmacológicas y farmacológicas no opiáceas según
corresponda.
3. Antes de comenzar la terapia opiácea para el dolor crónico hay que establecer metas para el tratamiento con el paciente y considerar cómo puede
descontinuarse la terapia si los beneficios no tienen más peso que los riesgos. Continuar la terapia opiácea sólo si hay una mejora clínica significativa
en el dolor y la función que tenga más peso que los riesgos para la seguridad del paciente.
4. Antes de comenzar y periódicamente durante la terapia opiácea, discutir con el paciente los riesgos conocidos, los beneficios reales y las
responsabilidades del paciente y el clínico para manejar la terapia.
5. Al comenzar la terapia opiácea para dolor crónico, prescribir opiáceos de emisión inmediata en lugar de los de emisión extendida/acción prolongada
(ER/LA, extended­release/long­acting).
6. Cuando los opiáceos hayan comenzado, prescribir la dosis de menor efectividad.
7. El uso de opiáceos a largo plazo a menudo comienza con un tratamiento para el dolor agudo. Cuando los opiáceos se emplean para el dolor agudo,
los clínicos deben prescribir la menor dosis efectiva de opiáceos de emisión inmediata y una cantidad no mayor que la necesaria para la duración
esperada del dolor severo lo suficiente para requerir opiáceos. Tres días o menos a menudo serán suficientes; más de siete días raramente será
necesario.
8. Evaluar los beneficios y los daños de los opiáceos en pacientes en un periodo de 1 a 4 semanas de haber comenzado la terapia opiácea para el dolor
crónico o de intensificación de la dosis y evaluar los beneficios y daños de una terapia continuada con pacientes cada tres meses o más
frecuentemente.
9. Antes de comenzar y periódicamente mientras continúa la terapia opiácea, evaluar los factores de riesgo para los daños relacionados con opiáceos y
planear estrategias para mitigar el riesgo incluyendo la posibilidad de ofrecer naloxona cuando se presentan los factores que incrementan el riesgo
por sobredosis de opiáceos, tales como un historial de sobredosis, de trastornos por uso de sustancias, altas dosis de opiáceos (≥50 MME/día) o el uso
corriente de benzodiacepina.
10. Repasar el historial del paciente de prescripción de sustancias controladas usando el programa de monitoreo estatal de datos sobre prescripción de
fármacos (al menos cada 3 meses) para determinar si el paciente está recibiendo dosis de opiáceos o peligrosas combinaciones que lleven a un alto
riesgo de sobredosis.
11. Cuando se prescriba opiáceos para el dolor crónico, hacer un análisis de drogas en orina antes de comenzar la terapia opiácea y considere realizar
análisis farmacológicos de orina al menos anualmente para evaluar medicamentos prescritos así como otras prescripciones de drogas controladas y
de drogas ilícitas.
12. Evitar siempre que sea posible la prescripción simultánea de medicamentos opiáceos para el dolor y benzodiacepinas.
13. Ofrecer u organizar un tratamiento basado en evidencias (usualmente tratamientos de medicación asistida con buprenorfina o metadona en
combinación con terapias conductuales) para pacientes con trastornos por uso de opiáceos.

Los fármacos no opiáceos para tratar el dolor persistente incluyen un grupo de opciones de tratamiento referidas como terapia adyuvante e incluye
antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors), antidepresivos
tricíclicos, anticonvulsivos y agentes tópicos. Los antidepresivos tricíclicos fueron los primeros fármacos usados de esta manera, pero debido a sus
significativos efectos secundarios anticolinérgicos incluyendo sequedad de la boca, retención urinaria, estreñimiento, delirio, taquicardia y visión
borrosa están contraindicados en adultos mayores. Los SSRI y los inhibidores mixtos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (SNRI, serotonin
and norepinephrine reuptake inhibitors) son más efectivos en el tratamiento del dolor, en particular el neuropático, y tienen mucho mejor perfil de
efectos secundarios. Los fármacos anticonvulsivos como la gabapentina y la pregabalina son también efectivos para el dolor neuropático y tienden a
presentar menos efectos secundarios que algunos de los anticonvulsivos más viejos. Los no esteroides y los corticoesteroides son efectivos en el
manejo del dolor, particularmente cuando hay información asociada. Los efectos adversos significativos con el uso de esteroides son bien conocidos
e incluyen irritación gastrointestinal, delirio, adelgazamiento de la piel, osteoporosis, retención de fluidos, hiperglicemia e inmunodepresión, por lo
tanto, el tratamiento con uso de esteroides es generalmente evitado.

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Los beneficios2024­6­3 9:45 musculares
de relajantes A Your IP is [Link]
como la ciclobenzaprina, el carisoprodol y la clorzoxazona, entre otros, son controversiales respecto al
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tratamiento del dolor y deben ser evitados debido al riesgo asociado de caída. Asimismo, las benzodiacepinas no parecen ser efectivas para el manejo
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del dolor a menos que se usen sobre una base de ensayo para tratar el espasmo muscular. La meperidina se metaboliza a normepiridina, una
sustancia que no tiene propiedades analgésicas, pero puede dañar las funciones de los riñones y causar temblores, mioclonías y ataques y, por lo
efectos secundarios. Los fármacos anticonvulsivos como la gabapentina y la pregabalina son también efectivos para el dolor neuropático y tienden a
presentar menos efectos secundarios que algunos de los anticonvulsivos más viejos. Los no esteroides y los corticoesteroides
Universidadson efectivos
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manejo del dolor, particularmente cuando hay información asociada. Los efectos adversos significativos con el uso de esteroides
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e incluyen irritación gastrointestinal, delirio, adelgazamiento de la piel, osteoporosis, retención de fluidos, hiperglicemia e inmunodepresión, por lo
tanto, el tratamiento con uso de esteroides es generalmente evitado.

Los beneficios de relajantes musculares como la ciclobenzaprina, el carisoprodol y la clorzoxazona, entre otros, son controversiales respecto al
tratamiento del dolor y deben ser evitados debido al riesgo asociado de caída. Asimismo, las benzodiacepinas no parecen ser efectivas para el manejo
del dolor a menos que se usen sobre una base de ensayo para tratar el espasmo muscular. La meperidina se metaboliza a normepiridina, una
sustancia que no tiene propiedades analgésicas, pero puede dañar las funciones de los riñones y causar temblores, mioclonías y ataques y, por lo
tanto, no debe ser usada. El tramadol, un fármaco que combina la unión opiáceo receptor y la inhibición de la recapatación de norepinefrina y
serotonina, reduce el umbral de ataques y no debe ser suministrado cuando el individuo está tomando otros medicamentos con propiedades
serotonérgicas.

EL ROL DEL EJERCICIO PARA PREVENIR LA INMOVILIDAD

El ejercicio es importante para prevenir la inmovilidad y sus complicaciones; tema abordado, además, en el capítulo 5. La participación en cualquier
actividad física no específica, aeróbica específica o ejercicio de resistencia se asocia con una disminución de la progresión de la OA y también puede
disminuir el riesgo de caídas, dos de los elementos que contribuyen a la inmovilidad (Chan et al., 2015; Desveaux et al., 2014; Mat et al., 2015). La
cantidad específica de ejercicio que se necesita para lograr los beneficios deseados varía de acuerdo a las metas y capacidades individuales. Basados
en la combinación de las recomendaciones del Colegio Norteamericano de Medicina Deportiva (American College of Sports Medicine), los CDC, y los
Institutos Nacionales de Salud (NIH, National Intitutes of Health), el personal de salud debe recomendar que los adultos mayores dediquen 30 minutos
diarios de actividad física, y esta debe incorporar actividad aeróbica (caminar, bailar, nadar, montar bicicleta), entrenamiento de resistencia y
flexibilidad. Los ejercicios se pueden realizar de manera individual o en un entorno grupal, dependiendo de las preferencias del individuo, sus
habilidades cognitivas y su nivel de motivación.

A la luz de los muchos beneficios de la actividad física y el bajo riesgo de graves eventos adversos asociados a una actividad física de baja a moderada
intensidad, no hay razón para proteger a los adultos mayores antes de enfrentarse a un programa de ejercicios de intensidad moderada (Whitfield et
al., 2014). Además, los riesgos de falso positivos de la protección y los posteriores costos de pruebas adicionales son mayores que los riesgos
asociados con la actividad física de nivel moderado. Los recursos se encuentran disponibles fácilmente para que los adultos mayores se interesen en
adquirir más información acerca del tipo y la cantidad de ejercicios que pueden hacer. Por ejemplo, el Instituto Nacional de Envejecimiento (National
Institute of Aging) proporciona folletos gratuitos que cubren un programa básico de ejercicios incluyendo actividades resistivas, estiramiento,
equilibrio y actividades aeróbicas. Asimismo, otros materiales están disponibles y libres de costo para las personas
([Link]/health/publication/go4life­dvd­everyday­exercises­national­institute­aging).

REHABILITACIÓN
El objetivo de la rehabilitación es restaurar las funciones y prevenir discapacidades posteriores. Después de la rehabilitación, la meta del cuidado
restaurativo o enfocado en las funciones es optimizar y mantener la capacidad subyacente del individuo y un nivel de función física. Una filosofía del
cuidado en la cual la función y la actividad física de la persona tienen prioridad sobre el completamiento de la tarea resulta útil cuando se trabaja con
adultos mayores. Fisiatras y terapeutas físicos u ocupacionales pueden prestar una gran ayuda para desarrollar una rehabilitación apropiada y óptima
y el mantenimiento de metas para la función y la actividad física. La tabla 10­13 resume algunos de los principios clave. La evaluación cuidadosa de la
función del paciente y su capacidad subyacente, el establecimiento de metas realistas, la prevención de discapacidades secundarias y complicaciones
de la inmovilidad, la evaluación del ambiente y la adaptación del ambiente a las habilidades del paciente (y viceversa) son todos elementos esenciales
del proceso de rehabilitación. Además, una motivación continua del adulto mayor, así como del cuidador es fundamental para una rehabilitación
exitosa y una restauración de las funciones (Resnick et al., 2011). La experiencia de un equipo interdisciplinario, específicamente terapeutas físicos y
ocupacionales, puede ser extremadamente valioso para evaluar, tratar, motivar y monitorear a los pacientes cuya movilidad se ha visto perjudicada.
Generalmente, los terapeutas físicos se ocupan del alivio del dolor, el fortalecimiento y la resistencia de los músculos, el rango de movimiento articular
y la marcha. Usan una variedad de modalidades de tratamiento (tabla 10­14). Los terapeutas ocupacionales se centran en las habilidades
funcionales, especialmente las que se relacionan con las actividades de la vida diaria. Ellos realizan una evaluación detallada de la movilidad y ayudan
al paciente a mejorar y adaptar sus habilidades para llevar a cabo actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Incluso cuando la movilidad y
las funciones se mantienen dañadas los terapeutas ocupacionales pueden hacer la vida más fácil a estos pacientes ejecutando evaluaciones
ambientales y recomendando modificaciones y dispositivos de asistencia que mejorarán la habilidad del paciente para actuar de forma independiente
(tabla 10­15). Los logopedas son útiles para evaluar e implementar una rehabilitación de los trastornos de la comunicación, la cognición y
orientación y la deglución. Los cuidadores especializados e informales tienen la responsabilidad de continuar fomentando el estímulo en los adultos
mayores para que se enfrenten a las actividades recomendadas por estos terapeutas (p. ej., caminar hacia el baño, participar en las clases de
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ejercicios, o completar 9:45 A Your IP is [Link]
específicas de entrenamiento de fuerza).
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Principios básicos de rehabilitación en pacientes mayores
al paciente a mejorar y adaptar sus habilidades para llevar a cabo actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Incluso cuando la movilidad y
las funciones se mantienen dañadas los terapeutas ocupacionales pueden hacer la vida más fácil a estos pacientesUniversidad Abierta Interamericana
ejecutando evaluaciones
ambientales y recomendando modificaciones y dispositivos de asistencia que mejorarán la habilidad del paciente Access
para actuar de forma independiente
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(tabla 10­15). Los logopedas son útiles para evaluar e implementar una rehabilitación de los trastornos de la comunicación, la cognición y
orientación y la deglución. Los cuidadores especializados e informales tienen la responsabilidad de continuar fomentando el estímulo en los adultos
mayores para que se enfrenten a las actividades recomendadas por estos terapeutas (p. ej., caminar hacia el baño, participar en las clases de
ejercicios, o completar actividades específicas de entrenamiento de fuerza).

TABLA 10­13.
Principios básicos de rehabilitación en pacientes mayores

Optimizar el tratamiento de enfermedades subyacentes, nutrición e hidratación y situación psicosocial.

Optimizar el ambiente físico considerando fomentar la función y la actividad física (p. ej., pasamanos, áreas libres de desorden).
Facilitar oportunidades para que el paciente mayor realice tareas funcionales y actividad física (p. ej., actividades de cuidado personal, hacer la cama,
lavar la ropa, caminar para tomar las comidas).
Prevenir discapacidades primarias y complicaciones de la inmovilidad.
Tratar discapacidades primarias (p. ej., manejar el dolor asociado con osteoartritis).
Establecer metas realistas e individualizadas.
Hacer énfasis en la independencia individual.
Ocuparse de las motivaciones y otros factores psicológicos, tanto de los pacientes como de los cuidadores; emplear enfoques basados en la propia
eficacia incluyendo representaciones exitosas, imitación de modelos, estimulación verbal y eliminación de sensaciones desagradables.
Emplear un enfoque de equipo incluyendo a todos los miembros del equipo de salud, el residente/paciente y la familia.

Los servicios de rehabilitación pueden proporcionarse durante la estancia en una unidad de cuidados intensivos, en una instalación de rehabilitación
para internos (IRF, inpatient rehabilitation facility), en una instalación asistencial especializada (SNF, skilled nursing facility), en un puesto clínico para
pacientes externos, en una residencia para adultos mayores o en casa. La rehabilitación poshospitalaria que se proporciona en una IRF, SNF, o como
parte del cuidado de salud en el hogar puede ser cubierto por el Medicare. La rehabilitación proporcionada a un nivel intensivo de cuidado, como en el
caso de un ataque cerebrovascular, está generalmente limitada en términos de la duración de la estancia y depende de los objetivos de la persona
mayor y la demostración de progreso hacia el logro de los objetivos. La rehabilitación en una IRF cubierta por el Medicare requiere 3 horas al día de
terapia por al menos dos de los tres terapeutas (físico, ocupacional o logopeda). En este nivel de cuidado el paciente es visto diariamente por un
médico o proveedor designado y recibe 24 horas de cuidado rehabilitador. El reembolso se basa en argumentos de grupos mixtos usando la medida
de independencia funcional (Functional Independence Measure). La rehabilitación proporcionada en SNF es algo menos rigurosa, aunque la mayoría
de los intermediarios de Medicare requerirán que el paciente muestre un potencial significativo de rehabilitación y una mejoría constante con vista a
un objetivo predeterminado. A este nivel un médico debe supervisar el cuidado, pero no se requieren visitas diarias. El reembolso está basado en un
pago futuro de acuerdo a los grupos de utilización de recursos (obtenido del conjunto mínimo de datos [Minimum Data Set]). Una vez que las metas
del adulto mayor se logran, los servicios continuos de rehabilitación pueden ocurrir bajo Medicare Part B 3 días a la semana en la casa o en un área
institucional.

TABLA 10­14.
Terapia física en el manejo de personas mayores inmóviles

Objetivos
Aliviar el dolor
Evaluar, mantener y mejorar el rango de movimiento articular
Evaluar y mejorar la fuerza, la resistencia, las habilidades motoras y la coordinación
Evaluar y mejorar la marcha y la estabilidad
Evaluar la necesidad y enseñar el uso de dispositivos de asistencia para la marcha (sillas de ruedas, andadores, bastones)
Modalidades de tratamiento
Ejercicio
Activo (isométrico e isotónico)
Pasivo
Fomentar programas de ejercicios desde el asiento
Calor
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Diatermia
Ultrasonido
un objetivo predeterminado. A este nivel un médico debe supervisar el cuidado, pero no se requieren visitas diarias. El reembolso está basado en un
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pago futuro de acuerdo a los grupos de utilización de recursos (obtenido del conjunto mínimo de datos [Minimum Data Set]). Una vez que las metas
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del adulto mayor se logran, los servicios continuos de rehabilitación pueden ocurrir bajo Medicare Part B 3 días a la semana en la casa o en un área
institucional.

TABLA 10­14.
Terapia física en el manejo de personas mayores inmóviles

Objetivos
Aliviar el dolor
Evaluar, mantener y mejorar el rango de movimiento articular
Evaluar y mejorar la fuerza, la resistencia, las habilidades motoras y la coordinación
Evaluar y mejorar la marcha y la estabilidad
Evaluar la necesidad y enseñar el uso de dispositivos de asistencia para la marcha (sillas de ruedas, andadores, bastones)
Modalidades de tratamiento
Ejercicio
Activo (isométrico e isotónico)
Pasivo
Fomentar programas de ejercicios desde el asiento
Calor
Bolsa caliente
Parafina
Diatermia
Ultrasonido
Hidroterapia
Ultrasonido
Estimulación eléctrica transcutánea de los nervios

El beneficio de los servicios de rehabilitación en un sitio o a un nivel en comparación con otro todavía no ha sido bien establecido. Los resultados
varían según la condición tratada. Algunas de las variaciones pueden depender de la instalación específica en la que se proporciona el cuidado y la
filosofía de asistencia que se ha establecido por los cuidadores directos. Por ejemplo, en un área de rehabilitación con pacientes internos es
imprescindible que en el tiempo pasado fuera de la terapia se continúe implementando un foco de rehabilitación en el que los adultos mayores sean
estimulados para que practiquen actividades como bañarse, vestirse y caminar en los alrededores de su entorno. Si el cuidador formal o informal
proporciona asistencia al individuo que debe llevar a cabo este cuidado por sí mismo, es improbable que los objetivos de la rehabilitación se cumplan.
Además, el individuo aprenderá a ser dependiente y creerá que él o ella no es capaz de hacer una actividad de forma independiente. De la misma
manera servicios ejemplares de rehabilitación son de poco valor si después de haber terminado la rehabilitación la persona no está motivada a hacer
determinadas cosas como caminar al comedor. Mientras que los cuidadores pueden ser bien intencionados y creer que “ayudar” y demostrar “cuidar”
se hace mejor mediante la prestación de servicios de atención práctica, este tipo de cuidado sólo crea desacondicionamiento y dependencia, junto con
contracturas y otras secuelas de inmovilidad. Por lo tanto, independientemente del sitio de servicio, una propuesta de cuidado rehabilitador o
enfocado a las funciones debe ser implementada para mantener y optimizar la función de cada adulto mayor.

TABLA 10­15.
Terapia ocupacional en el manejo de pacientes mayores inmóviles

Objetivos
Restaurar, mantener y mejorar la habilidad para realizar funciones de manera independiente
Evaluar y mejorar las funciones motoras sensoriales y perceptuales
Evaluar y mejorar la habilidad para realizar actividades de la vida diaria (ADL)
Fabricar y ajustar tablillas para las extremidades superiores
Mejorar las habilidades para enfrentar y resolver problemas
Mejorar el empleo del tiempo libre
Modalidades
Evaluación de la movilidad
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en cama
Capítulo 10: Inmobilidad,
Transferencias
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Propulsión en silla de ruedas
Evaluación de otras ADL empleando ambientes verdaderos o simulados
determinadas cosas como caminar al comedor. Mientras que los cuidadores pueden ser bien intencionados y creer que “ayudar” y demostrar “cuidar”
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se hace mejor mediante la prestación de servicios de atención práctica, este tipo de cuidado sólo crea desacondicionamiento y dependencia, junto con
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contracturas y otras secuelas de inmovilidad. Por lo tanto, independientemente del sitio de servicio, una propuesta de cuidado rehabilitador o
enfocado a las funciones debe ser implementada para mantener y optimizar la función de cada adulto mayor.

TABLA 10­15.
Terapia ocupacional en el manejo de pacientes mayores inmóviles

Objetivos
Restaurar, mantener y mejorar la habilidad para realizar funciones de manera independiente
Evaluar y mejorar las funciones motoras sensoriales y perceptuales
Evaluar y mejorar la habilidad para realizar actividades de la vida diaria (ADL)
Fabricar y ajustar tablillas para las extremidades superiores
Mejorar las habilidades para enfrentar y resolver problemas
Mejorar el empleo del tiempo libre
Modalidades
Evaluación de la movilidad
Movilidad en cama
Transferencias
Propulsión en silla de ruedas
Evaluación de otras ADL empleando ambientes verdaderos o simulados
Vestirse
Aseo
Baño e higiene personal
Cocinar y limpiar
Visitar la casa para una evaluación ambiental y hacer recomendaciones para la adaptación
Proporcionar actividades orientadas a tareas (p. ej., trabajos de creación, proyectos)
Recomendar y enseñar los usos de dispositivos de asistencia (p. ej., brazos para agarrar largos, utensilios especiales para comer y cocinar, ayudas para
colocarse las medias)
Recomendar y enseñar el uso de dispositivos de seguridad (p. ej., barras para agarrarse y pasamanos, asientos de inodoro levantados, sillas para la ducha)

Sumario de evidencias

Se debe

Enfocar en el manejo no farmacológico de OA como la pérdida de peso, la terapia física, ejercicios, tratamiento con frío/calor y acupuntura.
Tratar la fase aguda de gota con intervenciones farmacológicas para manejar síntomas que incluyen no esteroides, colchicinas o corticosteroides
según los tolere el paciente.
Tratar la enfermedad de Parkinson con intervenciones farmacológicas para incrementar la proporción entre la dopamina y la acetilcolina en el
sistema nervioso central.
Estimular la realización de ejercicios en pacientes con derrame cerebral para mejorar el equilibrio y la recuperación.

No se debe

Recomendar intervenciones quirúrgicas para OA como la desbridación, el lavado, la ostomía, el trasplante de cartílago o la artroplastia.
Comenzar los tratamientos para disminuir niveles de ácido úrico durante los ataques agudos de gota.
Usar oxígeno hiperbárico, oxígeno tópico o vendajes biológicos para tratar las úlceras por presión.

Considerar

Reemplazo articular para individuos con artritis severa.

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El ejercicio 9:45
como A opción
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de tratamiento en todos los adultos mayores para optimizar y mantener las funciones.
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Intervenciones novedosas después de un derrame cerebral usando un motor de entrenamiento mediante la robótica. Page 27 / 30
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 Recomendar y enseñar los usos de dispositivos de asistencia (p. ej., brazos para agarrar largos, utensilios especiales para comer y cocinar, ayudas para
colocarse las medias) Universidad Abierta Interamericana
Recomendar y enseñar el uso de dispositivos de seguridad (p. ej., barras para agarrarse y pasamanos, asientos de inodoroAccess
levantados, sillas para la ducha)
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Sumario de evidencias

Se debe

Enfocar en el manejo no farmacológico de OA como la pérdida de peso, la terapia física, ejercicios, tratamiento con frío/calor y acupuntura.
Tratar la fase aguda de gota con intervenciones farmacológicas para manejar síntomas que incluyen no esteroides, colchicinas o corticosteroides
según los tolere el paciente.
Tratar la enfermedad de Parkinson con intervenciones farmacológicas para incrementar la proporción entre la dopamina y la acetilcolina en el
sistema nervioso central.
Estimular la realización de ejercicios en pacientes con derrame cerebral para mejorar el equilibrio y la recuperación.

No se debe

Recomendar intervenciones quirúrgicas para OA como la desbridación, el lavado, la ostomía, el trasplante de cartílago o la artroplastia.
Comenzar los tratamientos para disminuir niveles de ácido úrico durante los ataques agudos de gota.
Usar oxígeno hiperbárico, oxígeno tópico o vendajes biológicos para tratar las úlceras por presión.

Considerar

Reemplazo articular para individuos con artritis severa.

El ejercicio como una opción de tratamiento en todos los adultos mayores para optimizar y mantener las funciones.
Intervenciones novedosas después de un derrame cerebral usando un motor de entrenamiento mediante la robótica.

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