APENDICITIS
Antes de entrar en la patología como tal, hablaremos un poco sobre este órgano.
EMBRIOLOGIA:
− El intestino primitivo se forma a partir del endodermo, durante la 3ra semana de gestación. El cual se divide en 3
partes: intestino anterior, medio y posterior. El intestino medio da origen al intestino primitivo se caracteriza por
un alargamiento rápido de esta estructura (intestino) como del mesenterio, de modo que da origen al asa
intestinal primaria.
− el asa intestinal primaria Da una rama cefálica que penetra en la porción distal del duodeno, yeyuno e íleon,
mientras que la caudal se convierte en la porción inferior del ciego, apéndice, colon ascendente y 2/3 proximal
del colon transverso. El desarrollo del asa intestinal primaria se caracteriza por un rápido alargamiento,
particularmente de la rama cefálica, pero como al mismo tiempo hay un crecimiento acelerado del hígado, la
cavidad abdominal es tan pequeña que no puede alojar toda el asa intestinal, de esta manera entran en la cavidad
extraembrionaria en la 6ta semana de desarrollo.
− La cavidad extraembrionaria aloja estas asas intestinales, y a esto es lo que se conoce como hernia umbilical
fisiológica. Mientras se lleva a cabo el alargamiento de las ramas y la herniación fisiológica, hay una rotación
aproximadamente de 90°, en contra de las agujas del reloj. EN la 6ta semana de gestación aparece una dilatación
cónica en la rama caudal, ya rotada, esta es la encargada de formar el apéndice que se aprecia en la 8va semana
de gestación. Al principio, la yema cecal se ubica en el cuadrante superior derecho, luego, desciende al interior de
la fosa iliaca derecha colocando así al colon ascendente y el ángulo hepático en el lado derecho de la cavidad
abdominal.
ANATOMIA DEL APENDICE:
− El apéndice vermiforme es una estructura tubular considerada una
evaginación del ciego, La base del apéndice es constante y se localizada
en la pared posteromedial del ciego a 1.7 cm de la válvula ileocecal,
donde las tenías del colon convergen en el ciego; La posición de la punta
del apéndice es variable. En el 65% de los pacientes, se localiza
retrocecal; el 30% se localiza en la pelvis y el 5%, detrás del ciego, colon
ascendente o íleon distal. Esta localización determina la presentación
clínica.
− Dicho apéndice es un divertículo verdadero, ya que su pared se
conforma de 4 capas: mucosa, submucosa, muscular longitudinal y
circular y serosa.
− Se ubica generalmente en el cuadrante inferior derecho o fosa iliaca
derecha, y existe una condición rara llamada inversus del situs donde
puede localizarse en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen.
− su longitud promedio es de 91.2 y 80.3 mm en hombres y mujeres,
respectivamente.
− Sus relaciones anatómicas son el músculo iliopsoas y el plexo lumbar de
forma posterior y la pared abdominal de forma anterior.
− La irrigación del apéndice cecal es a través de la arteria apendicular;
dicha arteria es una rama terminal de la arteria ileocólica, la cual es
rama de la Arteria mesentérica superior y esta es rama de la Aorta
abdominal, que atraviesa la longitud del mesoapéndice para terminar en la punta del órgano.
− La arteria ileocólica da dos ramas una cecal anterior y otra cecal posterior, ahora bien, es necesario recordar que
existen variaciones anatómicas, por ejemplo, la arteria apendicular es rama directa de cualquiera de las dos
arterias cecales, ramas de la ileocólica, o también puede ocurrir que existan ramas apendiculares accesorias
procedentes de las arterias cecales además de la existencia de una arteria apendicular rama de la ileocólica,
además se han descrito casos en los que la arteria apendicular es rama directa de la arteria cólica derecha.
− El drenaje venoso es paralelo a la irrigación arterial, drenando a la vena
apendicular que es rama vena ileocolica, que es rama de la vena de cólica
derecha que a su vez drena a la vena mesentérica superior que es rama
de la vena porta hepática.
− El drenaje linfático, los linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar
ileocólica.
− Inervación simpática: por ganglios mesentéricos superiores y celiacos
− Inervación parasimpática: por el nervio vago
− Somatosensorial (inervación sensorial del dolor): 8va a 10ma raíz
torácica o dorsal.
− El mesoapéndice es una estructura de tamaño variable en relación con el
apéndice, lo cual le otorga la variabilidad en sus posiciones. Por lo
anterior, la punta del apéndice puede migrar hacia diferentes
localizaciones: retrocecal, subcecal, preileal, postileal y pélvica.
− El apéndice vermiforme no tiene una posición contante anatómicamente
hablando, invariablemente originado en el ciego, principalmente en su
cara posteromedial en el sitio de reunión de las tres tenias,
frecuentemente entre 1,5 a 4,5 cm inferior a la unión ileocecal. El
extremo distal del apéndice puede ubicarse en varias posiciones, de las
cuales se han hecho varias clasificaciones para su estudio, sin embargo,
la que ha tenido mayor acogida por los autores es la siguiente: pélvica,
subcecal, retrocacal preileal y postileal.
APENDICITIS
DEFINICION
− se define como la inflamación del apéndice vermiforme o la inflamación aguda del revestimiento del apéndice
vermicular que se extiende al resto de sus estructuras”.
− Y representa la causa más común de abdomen agudo e indicación quirúrgica de urgencia en el mundo.
FISIOPATOLOGIA
El proceso inflamatorio inicia cuando el único extremo permeable ( proximal) del apéndice se obstruye, llevando a la
obstrucción de la luz apendicular, la cual puede ser secundaria a fecalitos, seguida de hiperplasia linfoidea, fibras
vegetales, semillas de frutas, tumores primarios (carcinoide, adenocarcinoma, sarcoma de Kaposi, linfoma, etcétera)
o metastásicos (colon y mama), cuerpos extraños como huesos; pero también podría ocurrir inflamación local del
apéndice secundaria a algún agente infeccioso.
Dicha obstrucción favorece la secreción de moco y el crecimiento bacteriano; llevando aumento de presión
intraluminal, dicho aumento de la presión, secundario a la acumulación de fluidos, somete a la pared del apéndice a
altas fuerzas de tensión generándose entonces distención o inflamación de pared apendicular y, a su vez, genera
obstrucción del flujo linfático y venoso que posteriormente lleva a una disminución de la perfusión sanguínea que
desencadena isquemia, gangrena y, por último, perforación de la pared apendicular, con la aparición de una peritonitis
o de un plastrón apendicular, de acuerdo a la evolución particular en cada ser humano.
FASES va ligada con la fisiopatología.
La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial,
de allí las diversas manifestaciones clínicas y
anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano
y que dependerán fundamentalmente del momento
o fase de la enfermedad en que es abordado el
paciente.
Clasificación de Ellis-Caballero:
− La obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir en 4 FASES:
Apendicitis Congestiva o Catarral: Cuando ocurre La obstrucción de la luz proximal del apéndice se eleva la presión de su
porción distal, por la secreción de moco y distiende la pared del apéndice produciendo Edema, Hiperemia de la pared y
congestión vascular comprometiéndose más el drenaje venoso inicialmente.
Apendicitis Flemonosa – Fibrinosa o Supurada: A medida que va evolucionando pasa a la FASE FLEMONOSA O FIBRINOSA
la cual se caracteriza por haber Mayor compromiso Vascular, se verá alterado tanto el drenaje venoso como el linfático y
aparecerá un exudado fibrino-purulento debido a la proliferación bacteriana
Apendicitis Gangrenosa o necrótica: Al continuar la obstrucción la distensión es tal que ya se compromete la circulación
arterial y ocurre isquemia en todo el espesor del apéndice, por lo cual se necrosa dando lugar a la FASE GANGRENOSA, .
La pared gangrenada permite la migración de las bacterias, lo cual
resulta en contaminación peritoneal a pesar de no existir una
perforación visible pero si hay micro-perforaciones.
Apendicitis Perforada: Finalmente, el apéndice cecal se perfora
donde la pared se encuentra más débil. A través de la perforación
escapa el contenido purulento, que da origen a una peritonitis. Si las
asas cercanas y el epiplón mantienen aislado el foco, persiste como
peritonitis localizada y se forma un plastrón o un absceso
apendicular, o dar lugar a una peritonitis generalizada, dependiendo
del tipo de respuesta peritoneal que se experimenta según la
reacción inmunitaria.
BACTERIOLOGÍA La flora del apéndice normal es muy parecida a la del colon, con una gran variedad de bacterias
anaerobias y aerobias facultativas. En general, más de 10 especies pueden ser cultivadas en pacientes con apendicitis
infectada, siendo los microorganismos anaerobios los más prevalentes. Bacteroides fragilis y Escherichia coli son los
microorganismos más frecuentemente encontrados, en el 80% y 77% de pacientes, respectivamente.
PLASTRON APENDICULAR: Reacción plástica del peritoneo parietal, en la cual se engloba epiplón, colon,
asas delgadas, formándose de esta manera una especie de bloque impenetrable. Cuando este proceso avanza, se forma
una cavidad llena de pus, que es llamada absceso apendicular.
− El exudado fibrinoso inicial produce la adherencia de epiplón y de las asas delgadas adyacentes, a manera de
mecanismo de defensa que intentará bloquear el proceso para impedir una peritonitis generalizada.
− Esto se denomina plastrón apendicular. Cuando la perforación se lleva a cabo dentro de un plastrón y el
proceso inflamatorio e infeccioso dentro del plastrón digieren el apéndice y producen pus, hablamos de lo
que se denomina ABSCESO APENDICULAR.
CUADRO CLINICO:
− En su forma más simple y clásica, la apendicitis comienza con inapetencia y El síntoma capital de la apendicitis es
el dolor abdominal, de inicio gradual y persistente, desagradable, pero soportable este dolor al inicio se localiza
en la zona inferior del epigastrio o en la zona periumbilical independientemente de la localización del apéndice
dentro de la cavidad abdominal. Esto ocurre debido a que el evento inicial en la apendicitis es la obstrucción con
distensión del lumen; los impulsos dolorosos desde la pared del apéndice distendido son llevados por las fibras
simpáticas aferentes viscerales por intervención del ganglio celiaco al dermatoma correspondiente -D8 -D10 o T8-
T10 que también recibe las aferencias nerviosas de la zona periumbilical, por lo que el dolor es referido al área
umbilical, este dolor dura aproximadamente 6 horas,
− 6 A 12 Horas de haber iniciado el cuadro la inflamación del apéndice se extiende y llega al peritoneo parietal, por
lo tanto se localiza en la fosa ilíaca derecha, en el sitio o punto conocido con el nombre de McBurney por irritación
del peritoneo adyacente, lo que refleja un estadio más avanzado de la enfermedad. El cambio en la localización
del dolor es un importante signo diagnóstico e indica la formación de exudado alrededor del apéndice inflamado.
Y como la irritación peritoneal aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor epigástrico referido.
El px experimenta una sensación de distensión o desgarro, que hace que adopte una posición antiálgica de
semiflexión, tratando de no realizar movimientos que acentúen el dolor.
− Lo más común, es que luego del dolor aparezcan anorexia, nauseas y/o vómitos, estado subfebril y luego
hipertermia moderada de 37,5-38° y La presencia de diarrea puede sugerir perforación apendicular o apendicitis
pelviana con irritación de recto.
− A medida que el proceso inflamatorio avanza aparecen contractura, defensa muscular y reacción peritoneal,
primero focalizados en fosa ilíaca derecha y con el transcurso de muchas horas se generalizan, primero a las zonas
circundantes y luego al resto del abdomen. La palpación de una masa palpable en fosa ilíaca derecha y/o
hipogastrio, junto al cuadro clínico descripto, es muy sugestiva de plastrón apendicular, aunque este cuadro es
difícil de detectar en el paciente despierto, y por regla general se hace evidente con el paciente bajo anestesia
general.
− A toda esta secuencia de sintomatología se le llama cronología apendicular de Murphy.
− Aunque estos síntomas representan la presentación «clásica» de la apendicitis, el profesional clínico debe tener
presente que la enfermedad puede manifestarse de manera atípica. Las variaciones de los síntomas son
generalmente causadas por una localización anatómica inusual del apéndice o la presencia de otra enfermedad.
Cuando el apéndice es retrocecal el dolor puede ser en el flanco o la espalda, si la punta inflamada reposa a nivel
del uréter el dolor puede ser referido a la región inguinal o testicular y síntomas urinarios pueden estar presentes;
similarmente, en apendicitis pélvica con la punta cerca a la vejiga puede haber frecuencia urinaria o disuria. El
conocimiento de tales variaciones resulta esencial para mantener un índice de sospecha que permita un
diagnóstico inmediato y preciso.
DIAGNOSTICO: El diagnóstico de apendicitis aguda es fundamentalmente clínico, siendo los exámenes complementarios
útiles en los casos dudosos, ya que ayudan a asumir una adecuada decisión terapéutica.
EXAMEN FISICO:
− El examen físico de estos pacientes debe realizarse con la toma de signos vitales: se puede encontrar temperatura
corporal mayor de 38C, taquicardia y, en algunos casos, taquipnea.
− conforme la inflamación progresa, el involucramiento del peritoneo parietal ocasiona sensibilidad en el cuadrante
inferior derecho y puede detectarse en la exploración física; el dolor puede exacerbarse con los movimientos o el
reflejo de tos. El punto máximo de dolor en el abdomen corresponde casi siempre al punto de McBurney, el cual
se encuentra localizado a dos tercios del ombligo en una línea trazada del ombligo a la espina iliaca anterosuperior
derecha.
− se han descrito distintos signos clínicos, puntos dolorosos y maniobras en la exploración física para facilitar el
diagnóstico; cabe mencionar que se encuentran reportados en 40% de los pacientes con apendicitis, por lo que
su ausencia no descarta el diagnóstico.
PUNTOS DOLOROSOS:
1- de Lanz: punto situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea que une ambas espinas
iliacas anterosuperiores
2- de McBurney: en la unión del tercio externo con el tercio medio de esta línea de la línea imaginaria que va desde
el ombligo hasta la espina iliaca anterosuperior derecha.
3- de Morris: punto situado a unos 4 centímetros por debajo del ombligo, en una línea que va de este a la espina
iliaca anterosuperior derecha hasta a cicatriz umbilical.
MANIOBRAS Y SIGNOS CLINICOS IMÁGENES DE CADA MANIOBRA
1. Maniobra de dumphy (pie-talón): Hay varias formas de obtener la positividad de esta maniobra: o Se le pide al
paciente que mire hacia la izquierda y tosa, y al toser le duele la FID. o Se levanta la pierna del paciente y se le
pide que la ponga rígida, luego se golpea el talón y se produce dolor en FID.
1. Maniobra de Cope (del obturador): se flexiona el muslo del paciente sobre el abdomen y se realiza una rotación
interna . Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.
2. Maniobra Melzer- Lapinsky (del psoas): Cuando le decimos al paciente que intente elevar la pierna mientras que
con una mano colocada sobre la FID con la otra ofrecemos resistencia al movimiento a nivel de la rodilla, esto
hace que el músculo psoas se contraiga y por tanto la apéndice al no tener espacio hacia arriba donde movilizarse
quede atrapada entre las asas intestinales y el psoas y esto produce dolor, lo que se traduce como un signo de
psoas (+).
3. Maniobra de infante-días: dolor en FID al pedirle al paciente que colocado en puntillas se deje caer sobre los
talones
4. Signo de Rovsing: Cuando el examinador con el puño intenta con una maniobra con un movimiento de vaivén se
intenta desplazar el contenido del colon descendente (izquierdo) hacia el flanco e hipocondrio izquierdo de modo
que éste retorne hacia el ciego (derecho) el desplazamiento del contenido moviliza los gases hacia aquel, lo
distiendan y movilicen la apéndice, cuando ésta se moviliza estando inflamada eso produce dolor y esto es
precisamente el signo de Rovsing, en caso de su positividad hay un 60% de probabilidad de que eso sea una
apendicitis aguda. La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado
derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce
dolor por la distensión del ciego).
5. Signo de Summer: Cuando se palpa la FID hay defensa muscular voluntaria.
6. Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media.
Signos de irritación peritoneal IMÁGENES DE CADA MANIOBRA
7. Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha. (irritación peritoneal):
No es patognomónico de apendicitis aguda y consiste en dolor a la descompresión abdominal en el cuadrante
inferior derecho
8. Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del abdomen (es signo de peritonitis
generalizada) (irritación peritoneal): Dolor a la descompresión en cualquier sitio del abdomen.
TRIADAS:
De Murphy:
1. dolor abdominal
2. náuseas y vómitos
3. fiebre
De Dieulafoy:
1. hiperestesia cutánea en FID
2. defensa muscular en FID
3. dolor provocado en FID
EXAMEN COMPLEMENTARIO:
− Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por leucocitosis de 10,000 a 15,000, glóbulos
blancos con neutrofilia de 70% a 80% y desviación izquierda por encima de 5% de abastonados, sin embargo, no
es raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de límites normales, en estos casos se observa al
paciente por 3-4 horas y se repite el examen. En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden
ser más elevadas.
− La velocidad de sedimentación se modifica muy poco y cuando está muy acelerada puede ser sinónimo de
complicación.
− El examen de orina nos orienta en el diagnóstico diferencial con afecciones urinarias, aunque en algunos casos
podemos encontrar orina patológica, sobre todo cuando el apéndice está cerca de las vías urinarias. Debemos
considerar infección urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros granulosos o leucocitarios. El examen
de orina suele ser normal, y esto nos orienta a un dx diferencial con enfermedades de las vias urinarias.
− Los estudios por imágenes constituyen el mejor método para disminuir el número de apendicectomías negativas,
lo que representa la decisión terapéutica quirúrgica. El cirujano puede apoyarse en estudios imagenológicos como
el ultrasonido (US) y la tomografía axial computarizada (TAC). Una radiografía de abdomen simple de pie podría
darnos algunos datos, como un nivel hidroaéreo en el cuadrante inferior derecho (asa centinela) o un fecalito
calcificado que sería una evidencia de apendicitis, pero esto último sólo es visto en un 20-30% de casos. Una
radiografía de tórax es indicada cuando se sospecha peritonitis primaria por neumonía.
− Rx simple abdomen: niveles hidroaéreos en cuadrante inferior derecho (asa centinela) o un fecalito (20-30%).
− Rx tórax en sospecha peritonitis primaria por neumonía.
− Ecografía, si se identifica apéndice se le considera inflamado (diferencial con embarazo ectópico, quistes de
ovario, etc)
− TAC, plastrón, absceso
− El diagnóstico de esta patología se realiza de acuerdo con los hallazgos del interrogatorio, la exploración física y
los resultados de laboratorio y/o imagen, se ha encontrado que la utilización de las distintas modalidades de
diagnóstico de manera aislada es ineficaz para el diagnóstico de apendicitis aguda. Sin embargo, cuando se
emplean en conjunto, aumenta la posibilidad diagnóstica de apendicitis aguda.
− La eficacia diagnóstica mediante la exploración física como único método de estudio se encuentra entre 75 y 90%;
dicha eficacia depende de la experiencia del examinador.
− Al mismo tiempo, se han diseñado distintos sistemas de diagnóstico, con la finalidad de conjuntar la clínica con
los hallazgos de laboratorio para determinar la conducta terapéutica en este tipo de pacientes. Existen distintos
sistemas para el diagnóstico de apendicitis aguda; la escala de Alvarado es la más utilizada para su diagnóstico y
ha sido modificada desde su introducción.
La escala de Alvarado modificada asigna un puntaje de
acuerdo con los siguientes criterios: (CUADRO)
De acuerdo con la suma de puntos será el manejo:
− 7 o más: Intervención quirúrgica
− 5 a 6: Observación con valoraciones a las 6 horas
− 4 o menos: dado de alta con recomendaciones de acudir
al centro si persiste dolor o aparecen otros síntomas
La falta de un diagnóstico precoz lleva a perforación
apendicular, lo que eleva la morbimortalidad de la patología,
determinan también internaciones más prolongadas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
El diagnóstico diferencial se debe realizar con todas las patologías abdominales y las más frecuentes son:
En niños
− Gastroenteritis aguda. El diagnóstico erróneo más común en un niño con apendicitis es el de gastroenteritis. En
general, la gastroenteritis afecta niños pequeños, predomina el vómito y/o la diarrea, el dolor se inicia junto con
los vómitos y/o la diarrea, o aparece posteriormente, y no suele ser el síntoma principal, ni es localizado, y a la
auscultación suele haber un aumento de los ruidos hidroaéreos.
− Neumonía basal derecha.
− Adenitis mesentérica.
− Invaginación Intususcepción
− Enfermedad diarreica aguda
− Obstrucción intestinal
− Invaginación intestinal
− Vólvulos intestinales
− Divertículo de Merckel
En mujeres
− Dolor pre-menstrual.
− Enfermedad pélvica inflamatoria.
− Quiste del cuerpo lúteo.
− Quiste folicular roto.
− Embarazo ectópico roto.
− Salpingitis.
− Endometriosis.
− Endometritis
− Miomas pedunculados.
− Torsión de quiste de ovario
− Absceso tubárico
En hombres:
− Enteritis regional.
− Litiasis ureteral.
− Vesiculitis seminal.
− Torsión testicular.
− Epididimitis.
Edad adulta (ambos sexos):
− Diverticulitis.
− Úlcera perforada.
− Carcinoma de ciego, colon ascendente o sigmoides. Neoplasias de tracto gastrointestinal
− Perforación por cuerpo extraño.
− Gastritis.
− Absceso del psoas.
− Cólico nefrítico
− Pancreatitis Aguda.
− torsión de epiplón
− Infección de vias urinarias
− Nefrolitiasis
− Enfermedad de chron
− Infarto de apéndice epiploico
− Ulcera péptica perforada
− Infecciones urinarias. Las infecciones urinarias, sobre todo las pielonefritis, pueden presentarse con dolor en el
cuadrante inferior derecho. Normalmente el dolor comienza o se irradia a la fosa lumbar, asocian síndrome
urinario bajo y la fiebre puede ser elevada lo cual no es lo más característico en las apendicitis agudas.
− Litiasis renal.
− Colecistitis.
− Gastroenteritis.
− Adenitis mesentérica. Por otra parte, la entidad clínica que más frecuentemente es confundida con una apendicitis
es la adenitis mesentérica. Ambos cuadros presentan dolor en fosa ilíaca derecha, hipertermia y vómitos; pero en
la adenitis mesentérica el dolor se localiza en fosa ilíaca derecha, pero no da contractura ni defensa ni reacción
peritoneal, la hipertermia suele ser muy alta y en general antecede al comienzo del dolor abdominal, es más
frecuente en mujeres, y en general coexiste con un cuadro catarral o de gastroenteritis.
− Hidronefrosis.
− Hernias.
− Divertículo de Meckel. Los dos cuadros quirúrgicos más difíciles de diferenciar de una apendicitis son la
diverticulitis de Meckel y la torsión de epiplón mayor. El divertículo de meckel es una evaginación del íleon distal,
y se caracteriza de cursar con toda la clínica de apendicitis aguda.
No abdominales:
− Amigdalitis streptocóccica, ya que cursa con adenitis mesentérica. o Neumonía basal derecha (niño).
− Hematoma del músculo recto abdominal (adulto).
− Infarto agudo del miocardio de la cara inferior (Ancianos).
− Fracturas pélvicas.
TRATAMIENTO:
QUIRURGICO
El manejo tradicional para apendicitis, tanto complicada como no complicada, es la apendicectomía. Es uno de los
procedimientos más realizados por los cirujanos generales en el mundo, y la realización del mismo se asocia a baja
morbilidad y [Link] abordajes quirúrgicos para apendicectomía han evolucionado en los últimos años, pasando
de un abordaje abierto a otros de mínima invasión, como la laparoscopía convencional, el puerto único, la cirugía por
orificios naturales e incluso, el abordaje endoscópico.
En la mayoría de los estudios actuales se ha demostrado que la laparoscopía es una herramienta útil y eficaz para el manejo
de apendicitis sin que exista mayor riesgo para el paciente. Un hallazgo de llamar la atención es que el uso del abordaje
laparoscópico disminuye la tasa de infección de herida quirúrgica, es segura y puede producir una disminución en el
tiempo de estancia intrahospitalaria. Se recomienda que la laparoscopía debe utilizarse solo en casos de apendicitis no
complicada y, en caso de complicación, la cirugía abierta es la elección. Comparando la apendicectomía abierta con la
laparoscópica, esta última puede reducir las complicaciones postoperatorias de infección de pared y el íleo paralítico en
niños.
FARMACOS
• Se recomienda el uso de cefotaxima como antibiótico para la profilaxis antimicrobiana en apendicitis aguda y en
caso de hipersensibilidad a este fármaco se utilizara la amikacina Gram +,- y anarobios
O se puede usar:
• Apendicitis no complicada: cefoxitina IV 40 mg/kg (máximo 60 minutos antes). Gram +,- y anarobios
• En alérgicos a beta-lactámicos: gentamicina IV 5 mg/kg (infusión en 30-60 minutos) + metronidazol IV 10 mg/kg
cada 8 horas (infusión en 30-60 minutos). Gram – y anaerobios
• • Apendicitis complicada: piperazilina-tazobactam IV 40 kg 4 gramos cada 8 horas o meropenem IV 20 mg/kg cada
8 horas. Gram – y pseudomonas
[Link]
[Link]
CONSENSO DE JERUSALEN
Actualización de las recomendaciones publicadas en 2015 por la World Society of Emergency Surgery (WSES) para el
manejo de la apendicitis aguda en pacientes pediátricos y adultos, de acuerdo con la última evidencia disponible. Tras
revisar la bibliografía y consensuadas por los autores, se establecen una serie de recomendaciones siguiendo la
metodología GRADE. Estas recomendaciones se agrupan en 7 bloques: diagnóstico, tratamiento conservador en
apendicitis no complicadas, demora en la intervención, abordaje quirúrgico, gradación intraoperatoria, manejo de la
apendicitis perforada con plastrón o absceso y antibiótico perioperatorio. Finalmente se incluyen dos algoritmos
diagnósticos: para adultos y niños.
1. ¿Cómo debemos establecer la sospecha de apendicitis aguda en la infancia y qué herramientas diagnósticas son
las más útiles?
Los criterios de Alvarado o el Pediatric Appendicitis Score pueden ser útiles, pero insuficientes para descartar
apendicitis por sí solos. Los autores recomiendan completarlos con la fórmula leucocitaria y la determinación de
proteína C reactiva (PCR) para estratificar el riesgo y valorar la necesidad de realizar estudios de imagen. En cuanto
a estos, la ecografía debe ser la primera prueba de elección en la población pediátrica. Si no es concluyente y la
sospecha es elevada, se puede repetir tras un tiempo de observación o realizar una tomografía computarizada (TC)
de cortes gruesos, con menor radiación, y contraste intravenoso.
2. ¿Puede estar indicado el tratamiento conservador? ¿Cuál debe ser la estrategia de tratamiento?
La evidencia disponible sugiere que el tratamiento conservador en pacientes pediátricos con apendicitis aguda no
complicada, en ausencia de apendicolito en las pruebas de imagen es aceptable en términos de seguridad y
eficacia, por lo que debería plantearse como alternativa al tratamiento quirúrgico. Se debe advertir del riesgo de
recurrencia, que oscila entre el 0,1 y el 31,8% a un año y fracaso del tratamiento o desarrollo de complicaciones.
La recomendación es iniciar el tratamiento con antibioterapia empírica intravenosa, y si la evolución es favorable
cambiar a administración oral tras al menos 48 h, completando 7-10 días de tratamiento. Algunos estudios
sugieren que incluso es posible la resolución espontánea sin la administración de antibióticos, pero la evidencia es
muy limitada y no se puede recomendar dicha alternativa en este momento.
3. ¿Cuál es la estrategia quirúrgica óptima en niños?
La cirugía sigue siendo el tratamiento de elección para la apendicitis aguda. En ausencia de complicación, se puede
programar en las primeras 24 h sin empeorar el pronóstico, administrando una sola dosis de antibiótico como
profilaxis antes de la intervención. En el caso de la apendicitis complicada, sí se beneficiaría de una cirugía precoz
y antibioterapia más prolongada. Siempre que esté disponible y en manos expertas, es preferible el abordaje
laparoscópico, por ofrecer mejores resultados en cuanto a dolor postoperatorio, infección de herida y calidad de
vida. Los resultados entre la laparoscopia convencional con 3 puertos o el abordaje monopuerto son similares.
4. ¿Cuáles son las particularidades en el manejo de la apendicitis aguda complicada?
En manos expertas, la apendicectomía laparoscópica precoz, con aspiración del posible líquido libre peritoneal, en
lugar de la irrigación, sin dejar drenaje peritoneal de forma preventiva, es la alternativa de elección. Se debe
instaurar tratamiento antibiótico intravenoso tan pronto se confirme el diagnóstico, pudiendo completar una
semana de tratamiento en régimen oral si la evolución es favorable. El manejo conservador puede ser una
alternativa aceptable si la laparoscopia no está disponible, preferiblemente asociado a drenaje percutáneo,
aunque asocia una mayor estancia hospitalaria, tasa de reingreso y reintervención. En este caso, la apendicectomía
diferida solo estaría indicada en pacientes sintomáticos.
Los autores han realizado una profunda revisión de la última evidencia disponible, abordando los aspectos más novedosos
y controvertidos. La metodología GRADE tiene en cuenta 4 criterios para determinar fuerza y dirección de las
recomendaciones: 1) el balance entre riesgos y beneficios; 2) la calidad global de los trabajos consultados en términos de
evidencia; 3) las preferencias de los pacientes, y 4) los costes y consumos1. En términos generales, aunque la evidencia
disponible es moderada en muchos casos, permite a los autores ofrecer un alto grado de recomendación. Siempre será
obligado considerar las condiciones particulares de cada paciente y cada entorno antes de tomar cualquier decisión clínica,
aunque se trate de guías exhaustivas como esta.
EN PERSPECTIVA
1. La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica más frecuente. Existe una enorme variabilidad a la hora de plantear
la estrategia diagnóstica y terapéutica.
2. El tratamiento conservador, especialmente en el caso de la apendicitis no complicada, se plantea en la evidencia
científica como una alternativa real a considerar, si bien en nuestro medio su implantación es muy escasa.
3. El abordaje laparoscópico parece superior a la cirugía abierta tanto en casos complicados como no complicados,
siempre con la limitación de la experiencia del equipo responsable.
4. Es viable acortar los tiempos de estancia hospitalaria, recuperación y de administración de antibióticos,
aumentando la eficiencia del proceso sin incrementar el riesgo de complicaciones.
TRATAMIENTO POST-OPERATORIO:
• Se administrarán antibióticos de acuerdo al cuadro clínico.
• Analgésicos y sedantes, si fuera necesario.
• Hidratación
• Mantener sonda nasogástrica hasta el inicio del peristaltismo.
• Los estimulantes del peristaltismo se usarán, excepcionalmente, de acuerdo con el juicio del cirujano.
• Inicio de la alimentación oral y de la deambulación lo antes posible.
• Apendicitis aguda simple: La mayoría de los ptes se recuperan al 3º o 4º día.
• Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados intensivos hasta que haya cedido la sepsis, el íleo paralítico, etc.
COMPLICACIONES:
De la apendicitis
− Perforación 🡪 peritonitis
− Absceso apendicular.
− Pileflebitis 🡪 trombosis séptica portal
− Absceso hepático 🡪 Hígado apendicular de Dieulafoy
Del plastrón apendicular
− Absceso
− Perforación
− Obstrucción
− Fístulas
Postoperatorias
− Infección del sitio operatorio.
− Íleo paralítico.
− Hemorragia.
− Dehiscencia del muñón apendicular
La infección de la herida operatoria depende de:
− Técnica quirúrica.
− Virulencia del germen.
− Defensas del paciente.
− Contaminación de la herida operatoria.
− Selección inadecuada de los antibióticos