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Informe-de-Defuncion
Ciencias de la salud (Universidad de San Carlos de Guatemala)
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Descargado por Luis Mauricio Figueroa Garcia (luismauriciofigueroagarcia@[Link])
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República de Guatemala
INFORME DE DEFUNCIÓN
(INCLUYE DEFUNCIONES FETALES)
NOTA: Antes de llenar el presente formulario, debe leer el instructivo del reverso.
Revisión 2016
1. El que informa (nombres y apellidos): 3. Quién informa es: 1. Médico 2. Paramédico 3. Autoridad
INFORMACIÓN
2. Documento de Identificación (CUI)/ Cédula de vecindad/ Otro: 3.1 No. de colegiado:
GENERAL
4. Fecha y hora de la defunción:
I
Día: mes del año a las horas
5. Lugar y dirección donde
ocurrió la defunción:
Dirección exacta Municipio Departamento
SI LA MUERTE ES FETAL, INICIE EN EL APARTADO VI. DATOS DE LA DEFUNCIÓN FETAL (MORTINATO)
FALLECIÓ:
6. NOMBRE:
Nombres y apellidos completos
1. Hombre 9. Ignorado 8. EDAD Para menores Para menores Para menores Para mayores
7. SEXO: CUMPLIDA: de un día de un mes de un año de un año
2. Mujer Horas Días Meses Años cumplidos
DATOS DEL FALLECIDO (A)
9. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: Ó
Número(CUI/ Cédula de Vecindad/ Otro) Número de Libro Número de Folio Número de Partida
10. LUGAR DE NACIMIENTO:
País Departamento Municipio
II
11. NACIONALIDAD: 12. OCUPACIÓN:
1. Soltero (a) 3. Unido (a) 1. Maya 3. Xinka 5. Ninguno
13. ESTADO CIVIL: 14. PUEBLO DE PERTENENCIA:
2. Casado (a) 9. Ignorado 2. Garífuna 4. Mestizo, Ladino 9. Ignorado
15. RESIDENCIA:
Dirección exacta Municipio Departamento
0. Ninguna 1. Primaria incompleta 3. Básico incompleto 5. Diversificado incompleto 7. Universitario incompleto 9. Ignorado
16. ESCOLARIDAD:
2. Primaria completa 4. Básico completo 6. Diversificado completo 8. Universitario completo
MUJERES
5. No estuvo embarazada durante los 11 meses
EN EDAD
17. SI LA DEFUNCIÓN CORRESPONDE A UNA 1. El embarazo 3. El puerperio (Dentro de los 42 días siguentes a la
FERTIL
terminación del embarazo) previos a la muerte
III
MUJER ENTRE 10 Y 54 AÑOS, ESPECIFIQUE
SI LA MUERTE OCURRIÓ DURANTE: 2. El parto 4. De 43 días a 11 meses, después del parto o aborto 9. Ignorado
18. CAUSAS DE DEFUNCIÓN Intervalo aproximado entre el inicio
de la enfermedad y la muerte
I. Enfermedad o estado patológico que (a)
produjo la muerte directamente* debido a (o como consecuencia de)
CAUSA DE DEFUNCIÓN
(b)
Causas antecedentes
Estados morbosos, si existiera debido a (o como consecuencia de)
alguno, que produjeron la causa (c)
consignada arriba, mencionándose debido a (o como consecuencia de)
IV
en el último lugar la causa básica (d)
* No quiere decirse con esto la manera o modo de morir, por ejemplo: debilidad cardiaca, astenia, etc. Significa propiamente la
enfermedad, traumatismo o complicación que causó la muerte.
II. Otros estados patológicos significativos
que contribuyeron a la muerte, pero no
relacionados con la enfermedad o
estado morboso que la produjo
19. FUE UN PRESUNTO:** 19.1 LUGAR DONDE OCURRIÓ LA LESIÓN:
1. Suicidio
ACCIDENTALES
DEFUNCIONES
Y VIOLENTAS
0. Vivienda 2. Escuela u oficina pública 4. Calle o carretera (vía pública) 6. Área industrial (taller, fábrica u obra) 8. Otro
2. Homicidio
1. Institución residencial 3. Áreas deportivas 5. Área comercial o de servicios 7. Granja (rancho o parcela) 9. Ignorado
3. Accidente
V
9. Ignorado 19.2 OCURRIÓ EN EL DESEMPEÑO DE SU TRABAJO: 19.3 FUE ACCIDENTE DE TRÁNSITO:
**Estos datos no prejuzgan sobre la calificación 1. Si 2. No 9. Ignorado 1. Si 2. No 9. Ignorado
del hecho que en definitiva hicieren los tribunales, 19.4 SI FUERE SUICIDIO, HOMICIDIO O ACCIDENTE, INDIQUE EL ARMA QUE LO PRODUJO:
es ÚNICAMENTE PARA FINES ESTADÍSTICOS
DATOS DE LA MADRE
20. NOMBRE:
Nombres y apellidos completos
21. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: Ó
Número(CUI/ Cédula de Vecindad/ Otro) Número de Libro Número de Folio Número de Partida
DATOS DE LA DEFUNCIÓN FETAL (MORTINATO)
22. LUGAR DE NACIMIENTO:
País Departamento Municipio
23. EDAD 1. Soltera 3. Unida 25. PUEBLO DE 1. Maya 3. Xinka 5. Ninguno
24. ESTADO CIVIL:
2. Casada 9. Ignorado PERTENENCIA: 2. Garífuna 4. Mestizo, Ladino 9. Ignorado
Años
26. RESIDENCIA:
Dirección exacta Municipio Departamento
VI
27. OCUPACIÓN: 28. SABE LEER Y ESCRIBIR: 1. Si 2. No 9. Ignorado
0. Ninguna 1. Primaria incompleta 3. Básico incompleto 5. Diversificado incompleto 7. Universitario incompleto 9. Ignorado
29. ESCOLARIDAD:
2. Primaria completa 4. Básico completo 6. Diversificado completo 8. Universitario completo
30. NACIONALIDAD: 31. EN LOS EMBARAZOS ANTERIORES A ÉSTE TUVO(número): Nacidos vivos Nacidos muertos
DATOS DEL FETO (MORTINATO)
32. SEXO: 33. MURIÓ 34. EL PARTO FUE: 35. CLASE DE PARTO: 36. VÍA DEL PARTO: 37. SEMANAS DE
1. Hombre 1. Antes del Parto 1. Simple 1. Eutócico 1. Vaginal GESTACIÓN:
2. Mujer 9. Ignorado 2. Durante el Parto 2. Doble 3. Múltiple 2. Distócico 2. Cesárea
38. CAUSAS DEL MORTINATO
Fetales:
Maternas:
DATOS DE LA
39. HUBO 40. CLASE DE ASISTENCIA RECIBIDA: 41. LUGAR DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN:
DEFUNCIÓN
OTROS
NECROPSIA:
VII
1. Médica 3. Comadrona 5. Ninguna 1. Hospital Público 3. Otros servicios de salud pública 5. Vía Pública 7. Lugar de trabajo 9. Ignorado
1. Si 2. No
2. Paramédica 4. Empírica 9. Ignorado 2. Hospital Privado 4. IGSS 6. Domicilio 8. Otro
“Y para que se haga la inscripción respectiva en el Registro Nacional de las Personas, se emite el presente Informe
de defunción, en
a los días del mes de del año
SELLO INSTITUCIONAL
Firma de la persona que extiende el informe:
TIMBRE MÉDICO Y/O PROFESIONAL
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INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL INFORME DE DEFUNCIÓN
INSTRUCCIONES GENERALES:
• Este informe debe llenarse en forma clara con letra de molde y tinta firme o a máquina todos los datos y firma para evitar la devolución.
No se aceptará con tachones, borrones, sobre escritura o cualquier tipo de alteración.
• No use abreviaturas.
• Para las preguntas de opción, anote el número que corresponde con la respuesta correcta.
• Para las respuestas en las que se deben anotar números (fecha, hora, colegiado, edad, CUI, etcétera), use números arábigos (1,2,3…9).
• Debe colocarse el timbre médico en el espacio correspondiente cuando aplique.
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS:
2 DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: Los guatemaltecos y extranjeros domiciliados podrán identificarse con Documento Personal de
Identificación -DPI- o Cédula de vecindad acompañada de la constancia emitida por el Registro Nacional de las Personas -RENAP- que la valide
temporalmente, únicamente por el plazo que la misma indique. En caso que no sea posible la identificación mediante el DPI por robo,
pérdida o deterioro, se aceptará certificación del DPI (consignar CUI).
Los extranjeros se identificarán con pasaporte vigente; sin embargo, los centroamericanos también podrán identificarse con el documento de
identificación de su país, carta de generalidades o presunción de nacionalidad. Los refugiados podrán identificarse con la cédula de identidad de
refugiado, extendida por la Dirección General de Migración.
3.1 NÚMERO DE COLEGIADO: Anote el número de colegiado (si es médico (a) o enfermero (a) graduado(a)).
6 NOMBRE DEL FALLECIDO(A): Escriba los nombres y apellidos completos. Si se trata de un homicidio, accidente, suicidio u otra causa que impida
la identificación del cadáver, anote la palabra desconocido. En el caso de que el fallecido(a) sea un recién nacido, anote al menos, los apellidos
paternos y/o maternos.
8 EDAD CUMPLIDA: Especifiqué la edad cumplida del fallecido(a). Para menores de un día, anote la edad en horas (entre 0 y 23 horas). Para
menores de un mes, anote la edad en días (entre 1 y 29 días). Para menores de un año, anote la edad en meses (entre 1 y 11 meses). Para los que
fallecieron y tenían más de un año, anote solamente los años cumplidos.
Ejemplo 1:
Fallecido(a) de 22 horas:
Para menores
de un día 22 Para menores
de un mes
Para menores
de un año
Para mayores
de un año
Horas Días Meses Años cumplidos
Ejemplo 2:
Fallecido(a) de 40 años:
Para menores
de un día
Para menores
de un mes
Para menores
de un año
Para mayores
de un año 40
Horas Días Meses Años cumplidos
9 DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: La persona fallecida podrá identificarse con Documento Personal de
Identificación -DPI-, Certificación del Documento Personal de Identificación (consignar el CUI), Cédula de vecindad o copia
certificada del asiento del libro de cédula de vecindad (consignar número de Cédula de vecindad), en caso de no contar con estos
documentos se podrá presentar certificación de inscripción de nacimiento del fallecido (consignar número de libro, folio y partida o número de CUI).
Para los extranjeros y refugiados, aplica lo indicado en el inciso 2 de las “INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS”.
12 y 27 OCUPACIÓN: Anote el último oficio o trabajo. Para el caso de la persona fallecida si no trabajaba por una remuneración mencione a qué se
dedicaba, de igual manera para el caso de la madre del feto (mortinato), si no ha trabajado por una remuneración mencione a qué se dedica, por
ejemplo: rentista, jubilado, estudiante o ama de casa.
15 y 26 RESIDENCIA: Anote la dirección exacta (incluye: número de casa, calle, avenida, zona y el nombre de la ciudad, pueblo, colonia, aldea, caserío,
finca o paraje), municipio y departamento de residencia durante los últimos seis meses, exceptuando los períodos largos de hospitalización. Si la
residencia corresponde al extranjero anote solamente el nombre del país.
17 SI LA DEFUNCIÓN CORRESPONDE A UNA MUJER ENTRE 10 Y 54 AÑOS, ESPECIFIQUE SI LA MUERTE OCURRIÓ DURANTE: No omita
responder la pregunta.
IV CAUSA DE DEFUNCIÓN: Se entiende por causa de la defunción, la enfermedad o lesión, accidente o violencia, que produjo la muerte de la
persona.
18 CAUSA DE DEFUNCIÓN: El informe de defunción, está diseñado para obtener la información que facilitará la selección de la causa básica de la
defunción cuando se registran, de manera conjunta, dos o más causas. El modelo del informe consiste de dos partes (I y II).
En la parte I se inscribe la causa que condujo directamente a la muerte en la línea (a) y así mismo los estados patológicos antecedentes en las
líneas (b), (c) y (d), que ocasionaron la causa registrada en la línea (a). Indique la causa básica en la última línea de la secuencia de los estados
patológicos, sean estas las líneas (b), (c) o (d). Evidentemente, no sería preciso usar de las líneas (b), (c) y (d) si la enfermedad o proceso patológico
que condujo directamente a la muerte, y que consta en la línea (a), describiera por completo el curso de los acontecimientos.
En la parte II se incluye cualquier otra entidad morbosa (enfermedad) significativa que hubiera influido desfavorablemente en el curso del proceso
patológico, y que contribuyó al resultado letal, pero que no estuviera relacionada con la enfermedad o estado patológico que causó la muerte
directamente.
Ejemplo:
18. CAUSAS DE DEFUNCIÓN Intervalo aproximado entre el inicio
de la enfermedad y la muerte
I. Enfermedad o estado patológico que (a) Peritonitis 1 día
produjo la muerte directamente* debido a (o como consecuencia de)
Causas antecedentes
(b) Absceso hepático amebiano roto a cavidad abdominal 2 días
Estados morbosos, si existiera debido a (o como consecuencia de)
alguno, que produjeron la causa (c) Colitis amebiana 2 meses
consignada arriba, mencionándose debido a (o como consecuencia de)
en el último lugar la causa básica (d)
* No quiere decirse con esto la manera o modo de morir, por ejemplo: debilidad cardiaca, astenia, etc. Significa propiamente la
enfermedad, traumatismo o complicación que causó la muerte.
II. Otros estados patológicos significativos
que contribuyeron a la muerte, pero no Enfermedad vascular cerebral 5 años
relacionados con la enfermedad o
estado morboso que la produjo
Cardiopatía hipertensiva 10 años
19 FUE UN PRESUNTO: Este apartado será para especificar la intencionalidad de la muerte. Anote en dicha casilla el código correspondiente. Estos
datos no prejuzgan sobre la calificación del hecho que en definitiva hicieren los tribunales, es únicamente para fines estadísticos.
19.1 LUGAR DONDE OCURRIÓ LA LESIÓN: Especifique la opción correspondiente dado que ésta puede ser diferente a la del sitio donde ocurrió
la defunción.
VI DATOS DE LA DEFUNCIÓN FETAL (MORTINATO): Se entiende por defunción fetal, la muerte de un producto de la concepción, antes de su expulsión
o extracción completa del cuerpo de su madre; la muerte está indicada por el hecho de que después de la separación, el
feto no respira ni da ninguna otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsación del cordón umbilical, etc.
21 Además de lo indicado en el inciso 2 de las “INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS”; La madre guatemalteca menor de edad podrá identificarse con
certificación de nacimiento por lo que deberá consignarse número de libro, folio y partida o número de CUI.
31 EN LOS EMBARAZOS ANTERIORES A ÉSTE TUVO: Del total de embarazos tenidos por la madre anote cuántos hijos nacieron vivos,
independientemente si a la fecha estén vivos o no, y cuántos nacieron muertos.
37 SEMANAS DE GESTACIÓN: Anote la duración del embarazo, expresada en semanas completas, contando a partir de la última menstruación hasta
el momento de la extracción o expulsión del producto.
38 CAUSAS DEL MORTINATO: Se entiende por causa fetal, la muerte que está relacionada directamente con el feto, ejemplo: Asfixia perinatal,
circular del cordón alrededor del cuello, etc. Y por causa maternal, la muerte fetal que está relacionada directamente con la madre, ejemplo:
Eclampsia.
Ejemplo 1: Ejemplo 2:
Fetales: Anencefalia Fetales: Prematuridad
Maternas: Hidramnios Maternas: Insuficiencia placentaria
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