Formato de Reclamación por Hospitalización Fecha de Reclamo

DD MM AAAA
Fav or de llenar este formato con letra de molde Asegurado Beneficiario

Datos del Asegurado

Nombre del Asegurado Titular Número de Póliza

Nombre del Asegurado Afectado y /o Beneficiario Ocupación

Dirección (Calle y Número) Colonia

Ciudad Delegación o Municipio C.P.

Teléfono Particular Teléfono Celular E-mail

Cobertura Reclamada

Hospitalización

Detalles Del Siniestro

DD MM AAAA
Fecha de Siniestro
Describa brev emente como ocurrió el siniestro:

Nombre y Firma del Asegurado o Beneficiario del Contratante

Declaro q ue la info rmació n aq uí mencio nad a es co mp leta y exacta. As umo to tal res p o ns ab ilid ad d e la veracid ad d e la mis ma y me co mp ro meto co n la Co mp añía a d ar to d a la info rmació n req uerid a p ara la atenció n y anális is d e es te reclamo . En término s d el artículo 6 9 d e la Ley s o b re el Co ntrato d e Seg uro acep to q ue la Co mp añía tend rá d erecho d e exig ir
to d a clas e d e info rmació n s o b re lo s hecho s relacio nad o s co n el s inies tro y p o r lo s cuales p ued an d eterminars e las circuns tancias d e s u realizació n y las co ns ecuencias d el mis ma, inclus o info rmació n ad icio anl a la q ue en p rincip io s ea s o licitad a y entreg ad a. En cas o d e s er p ro ced ente el p res ente reclamo , es mi d es eo q ue el imp o rte co rres p o nd iente s ea
d ep o s itad o en la cuenta b ancaria antes eñalad a; p o r lo q ue hab iend o cump lid o Chub b Seg uro s M éxico , S.A. co n la o b lig ació n p erteneciente al p res ente reclamo , extiend o el finiq uito amp lio y ab s o luto q ue en d erecho exis ta, s in res erva d e acció n o d erecho alg uno .

Im por t a n t e: La i n for m a ci ón en v i a da n o es l i m i t a t i v a , si en do posi bl e qu e del depa r t a m en t o de a n á l i si s de ést a com pa ñ í a l e sol i ci t e docu m en t a ci ón a di ci on a l .

Ch u bb Seg u r os Méx ico, S.A . con dom icilio en Ca pit a l Refor m a T or r e Niza A v . Pa seo de la Refor m a 2 5 0 Piso 1 5 Col. Ju á r ez Deleg . Cu a u h t em oc C.P. 0 6 6 0 0 en Ciu da d de Méx ico., h a ce de su con ocim ien t o qu e su s da t os
per son a les, in clu so los sen sibles y los pa t r im on ia les y /o fin a n cier os r eca ba dos, qu e se r eca ben o qu e se g en er en con m ot iv o de la r ela ción ju r ídica qu e t en g a m os celebr a da o qu e lleg u e a celebr a r se, ser á n u t iliza dos pa r a la
a decu a da pr est a ción de n u est r os ser v icios con t r a t a dos por u st ed a sí com o pa r a el ofr ecim ien t o pr om oción y v en t a de div er sos pr odu ct os fin a n cier os. Pa r a m a y or in for m a ción a cer ca del t r a t a m ien t o y los der ech os qu e pu ede
h a cer v a ler , u st ed pu ede a cceder a l A v iso de Pr iv a cida d Com plet o en la sig u ien t e dir ección h t t ps://w w w 2 .ch u [Link] /m x -es/foot er /pr iv a cy -n ot ices.a spx
Documentación Requerida Para la Atención de su Reclamo

Hospitalización
* Formato de reclamación (este formato se encuentra anex o al presente y se deberá completar con letra de molde) una v ez que se complete deberá ser entregado y acompañado de la
siguiente documentación.
* Comprobante de domicilio (agua, luz o teléfono), con antigüedad no may or a 3 meses.
* Copia de la carátula y condiciones de la póliza
* Copia de la identificación oficial v igente, la cual puede ser: Credencial Electoral IFE, Pasaporte, Cedula Profesional.
* Formato Conoce a tu Cliente
* Formato de transferencia y estado de cuenta (en caso de solicitar transferencia)
* Formato de av iso de accidente y /o enfermedad, lo debe completar el afectado.
* Historia Clínica que indique antecedentes personales patológicos y ev olución del padecimiento.
* Constancia de hospitalización, que indique las horas y fechas ex actas del ingreso y egreso hospitalario.
* Interpretación médica de los estudios realizados, documento entregado por los médicos que realizan los estudios donde indican el diagnostico.
* Copia de recibos de nómina a la fecha de siniestro (Solo pólizas de Gobierno) 1
* En caso de accidente, es necesario presentar actuaciones ministeriales e informe de las partes que interv inieron en el ev ento.
* Copia de boleto pagado y carta de la línea de transporte en la cual se relaten los hechos. (únicamente para la cobertura de accidente en transporte público.)
* Informe Médico que indique el padecimiento, tratamiento, ev olución y diagnóstico definitiv o, firmado por su médico tratante y con los datos generales del mismo (nombre, cédula
profesional, teléfono y dirección).
1
No en sumas aseguradas Fijas/ para confirmar el pago de prima

La inform ación env iada no es lim itativ a, siendo que del departam ento de análisis de la m ism a le solicite docum entación adicional.

Una v ez que se cuente con la información antes detallada, es necesario que nos la haga llegar a:

Dirección electrónica:
[Link]@[Link]

Algunos documentos son obligatorios en físico y original por fav or env iar a:

Dirección física:
Av . Paseo de los Leones 2341 ,
Col. Cumbres 2do. Sector C.P. 6461 0 entre de la cima y de la Montaña,

La información requerida es indispensable para iniciar el trámite de reclamación no se dará inicio a la misma has no contar con la documentación soporte completa.
La resolución de su reclamación se hará dentro de los siguientes 1 0 días hábiles que se recibe la documentación. FAV OR DE COMUNICARSE AL 01 800 087 45 98 AL TÉRMINO DE ESTOS DIAS PARA
INFORMARLE ACERCA DE LA RESOLUCIÓN DE SU TRÁMITE.

NOT A: No se aceptarán trám ites que no reúnan toda la docum entación antes señalada.

Im por t a n t e: La i n for m a ci ón en v i a da n o es l i m i t a t i v a , si en do posi bl e qu e del depa r t a m en t o de a n á l i si s de ést a com pa ñ í a l e sol i ci t e docu m en t a ci ón a di ci on a l .

Ch u bb Seg u r os Méx ico, S.A . con dom icilio en Ca pit a l Refor m a T or r e Niza A v . Pa seo de la Refor m a 2 5 0 Piso 1 5 Col. Ju á r ez Deleg . Cu a u h t em oc C.P. 0 6 6 0 0 en Ciu da d de Méx ico., h a ce de su con ocim ien t o qu e su s da t os
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h a cer v a ler , u st ed pu ede a cceder a l A v iso de Pr iv a cida d Com plet o en la sig u ien t e dir ección h t t ps://w w w 2 .ch u [Link] /m x -es/foot er /pr iv a cy -n ot ices.a spx
Formato Único de Datos Indispensables
para Transferencias Bancarias

1. Nombre completo del Beneficiario

Nombre
RFC
#Clave (Beneficiario)
Dirección
CURP (Persona Física)

2. Datos del Beneficiario

Correo electrónico
#Teléfono/Celurar
#Fax

3. Banco del Beneficiario (Moneda Nacional)

Nombre del Banco
Tipo y número de cuenta
Número CLABE

4. Banco del Beneficiario (dólares)

Nombre del Banco
Tipo y número de cuenta
Número CLABE
País
Ciudad
#ABA
SWIFT

5. Nombre y firma del responsable de proporcionar la información

Nombre Firma Sello

*Fav or de anex ar copia de estado de cuenta legible

Not a : Fa v or de llen a r u n a for m a por ca da cu en t a ba n ca r ia y /o dist in t a m on eda de pa g o.

Im por t a n t e: La i n for m a ci ón en v i a da n o es l i m i t a t i v a , si en do posi bl e qu e del depa r t a m en t o de a n á l i si s de ést a com pa ñ í a l e sol i ci t e docu m en t a ci ón a di ci on a l .

Ch u bb Seg u r os Méx ico, S.A . con dom icilio en Ca pit a l Refor m a T or r e Niza A v . Pa seo de la Refor m a 2 5 0 Piso 1 5 Col. Ju á r ez Deleg . Cu a u h t em oc C.P. 0 6 6 0 0 en Ciu da d de Méx ico., h a ce de su con ocim ien t o qu e su s da t os
per son a les, in clu so los sen sibles y los pa t r im on ia les y /o fin a n cier os r eca ba dos, qu e se r eca ben o qu e se g en er en con m ot iv o de la r ela ción ju r ídica qu e t en g a m os celebr a da o qu e lleg u e a celebr a r se, ser á n u t iliza dos pa r a la
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h a cer v a ler , u st ed pu ede a cceder a l A v iso de Pr iv a cida d Com plet o en la sig u ien t e dir ección h t t ps://w w w 2 .ch u [Link] /m x -es/foot er /pr iv a cy -n ot ices.a spx
Folleto de los Derechos Básicos de los Contratantes,Asegurados y Beneficiarios
(Accidentes y Enfermedades)
Antes y durante la contratación del seguro, nuestros 3 Ex plicar de manera general al asegurado el
asegurados tienen los siguientes derechos: procedimiento que realizará durante la atención del
siniestro.
1 A solicitar a los agentes, empleados o apoderados, la 4 Como representante de la compañía asesorar al
identificación que los acredite como tales. asegurado sobre el procedimiento subsecuente al
2 A solicitar se le informe el importe de la comisión que siniestro.
corresponda al intermediario por la v enta del seguro. 5 Recabar la declaración de como sucedió el siniestro y
3 A recibir toda la información que le permita conocer demás información administrativ a para que la
las condiciones generales incluy endo el alcance de las compañía pueda soportar la procedencia del mismo.
coberturas contratadas, la forma de conserv arlas así 6 Entregar un av iso de priv acidad en la información en
como las formas de terminación del Contrato de caso de recabar datos personales.
seguro. 7 Entregar a la compañía el ex pediente con la
información recabada del siniestro.
Durante nuestra atención en el siniestro el
asegurado tiene los siguientes derechos:

1 A recibir el pago de las prestaciones procedentes en

función a la suma asegurada aunque la prima del En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202
Contrato de seguro no se encuentre pagada, siempre de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas,
y cuando no se hay a v encido el periodo de gracia para la documentación contractual y la nota técnica que
el pago de la misma. integran este producto de seguro, quedaron
2 A una asesoría integral sobre su siniestro por parte del registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y
representante de la compañía. Fianzas, a partir del día 21 de may o de 201 5, con
3 A comunicarse a la compañía y ex ternar su opinión el número RESP-S0039-047 2-201 5.
con el superv isor responsable del ajustador sobre la
atención o asesoría recibida.
4 A recibir información sobre los procesos siguientes al
siniestro.
5 A cobrar a la compañía una indemnización por mora,
en caso de falta de pago oportuno de las sumas
aseguradas.
6 A solicitar la emisión de un dictamen técnico a la
CONDUSEF en caso de haber presentado una Datos de Contacto
reclamación ante la misma, y que las partes no
se hay an sometido al arbitraje. En caso de controversia, el asegurado tiene derecho
a presentar una reclamación, queja, consulta o
Principales políticas y procedimientos que solicitud de aclaración ante la Unidad Especializada
deberán observar los ajustadores: de Atención a Clientes en el correo electrónico:
uneseguros@[Link]
1 Identificarse v erbalmente como ajustador de la
compañía.
2 Preguntar el bien asegurado.

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per son a les, in clu so los sen sibles y los pa t r im on ia les y /o fin a n cier os r eca ba dos, qu e se r eca ben o qu e se g en er en con m ot iv o de la r ela ción ju r ídica qu e t en g a m os celebr a da o qu e lleg u e a celebr a r se, ser á n u t iliza dos pa r a la
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h a cer v a ler , u st ed pu ede a cceder a l A v iso de Pr iv a cida d Com plet o en la sig u ien t e dir ección h t t ps://w w w 2 .ch u [Link] /m x -es/foot er /pr iv a cy -n ot ices.a spx
Conoce a tu Cliente Fecha:

Datos del Asegurado o Contratante

Apellido Paterno, Materno y Nombre (s):
* FMT (Turista) FMN (Negocios) Inmigrado FM2 FM3
N° de pasaporte

Dom icilio en T erritorio Nacional

Calle No. Ex t. No. Interior
Colonia C.P
Delegación o Mpio Entidad Federativ a
*Nacionalidad Fecha de nacimiento
Activ idad Correo electrónico
Teléfono(s)
RFC

* Dom icilio en el País de Origen en caso de Estancia T em poral en el País

Calle No. Ex t. No. Interior
Colonia C.P
Delegación o Mpio Entidad Federativ a

Datos de los Beneficiarios

Apellido Paterno, Materno y Nombre (s):

Dom icilio en T erritorio Nacional

Calle No. Ex t. No. Interior
Colonia C.P
Delegación o Mpio Entidad Federativ a
Activ idad Fecha de nacimiento

¿El beneficiario es una persona políticamente ex puesta? (**)

Si No Definir cargo:

Docum entos Anex os:

Del Asegurado o Contratante
*Pasaporte y /o documento que acredite su legal estancia en el país: Si No
¿Cuál?

Del Beneficiario
Identificación oficial Si No ¿Cuál?____________________________
CURP y /o RFC Si No ¿Cuál?____________________________
Cédula de identificación fiscal Si No ¿Cuál?____________________________
Comprobante de domicilio Si No ¿Cuál?____________________________

Manifiesto que la información contenida en este documento es v erídica y autorizo a que pueda
ser corroborada cuando la institución lo considere necesario

Nombre y Firma Nombre y Firma

Asegurado o Contratante Elaboró

NOT A: Las copias de estos docum entos deberán ser cotejadas con su original por el agente

* Información que deberá ser llenado por ex tranjeros o inmigrantes

** Políticamente ex puesto: Aquel indiv iduo que desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país ex tranjero o territorio
nacional, considerando, entre otros los jefes de estado, gobierno, líderes políticos, funcionarios gubernamentales
*** En caso de ser ex tranjero se requiere integrar los mismos documentos que un asegurado, contratante o beneficiario (Identificación oficial y
comprobante de domicilio).

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Informe Médico
Ficha de Identificación
A pellidos del Paciente Nombre (s) del Paciente Edad Sex o F M

Causas de Atención Referido por otro médico

Embarazo Enfermedad Accidente Sí No ¿Cuál?
Historia Clínica (Im portante especificar el tiem po de ev olución)
A ntecedentes Personales Patológicos

Padecim iento Actual

Signos y síntomas Fecha de Inicio Día Mes A ño

En caso de accidente referir cómo, cuándo y dónde sucedieron los hechos

Diagnóstico Fecha de Inicio Día Mes A ño

Tipo de Padecimiento Congénito A dquirido A gudo Crónico
¿Se ha relacionado con algún otro Padecimiento, Enfermedad o A ccidente? Sí No ¿Cuál?
Estudios de Laboratorio y Gabinete Practicado

T ratam iento
Fecha de Inicio Día Mes A ño
Complicaciones

Incapacidad
Tipo de Incapacidad Fecha de Inicio Fecha de Termino
Relativ o A bsoluto Día Mes A ño Día Mes A ño
Datos Generales del Médico T ratante
A pellido Paterno, Materno y Nombre
Especialidad RFC
Cédula Profesional Teléfono
Celular E-mail

Nota: Bajo protesta de decir la v erdad, manifiesto que la información proporcionada en esta forma, fue tomada directamente tanto del paciente
asegurado, como del ex pediente clínico que obra en mi poder.

1 . Este formato debe de ser llenado y firmado por el médico tratante con letra de molde.
2. Fav or de no dejar preguntas ni espacios sin contestar.
3. Este documento no será v álido con tachaduras o enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.

Firm a del m édico tratante Lugar y Fecha

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