Revisión

Laura Pérez-Martínez,
José R. Blanco,
Tratamiento de las infecciones
José A. Oteo por Bartonella spp.

Área de Enfermedades Infecciosas, Hospital San Pedro-Centro de

Investigación Biomédica de La Rioja (CIBIR). C/ Piqueras 98-7ª
N.E. 26006- Logroño (La Rioja). España.

RESUMEN género Rochalimaea. Si bien con anterioridad Bartonella se

incluía en el orden de los Rickettsiales, los estudios
Las infecciones por Bartonella spp. incluyen un amplio taxonómicos basados en el citado gen 16S de ARN ribosomal
espectro de enfermedades infecciosas emergentes y (ARNr) han incluido estas bacterias en el subgrupo α2 de las
reemergentes. En este tipo de infecciones no existe una pauta proteobacterias, más próximas al género Brucella que al género
de tratamiento universalizado, por ello, se debe ajustar a cada Rickettsia 1-2. En los últimos años se han descrito nuevas
situación clínica. El objetivo de esta revisión es actualizar los especies de Bartonella y se ha podido implicar a alguna de ellas
aspectos terapéuticos de las diferentes manifestaciones clínicas en patología humana.
provocadas por las bartonellas. Bartonella spp. son causantes de una serie de
Palabras clave: Bartonella spp., Encodarditis, Enfermedad por arañazo de
enfermedades de origen zoonótico que afectan a los humanos
gato, Angiomatosis bacilar, Peliosis hepática, Bacteriemia crónica. y se pueden considerar emergentes y re-emergentes1,3,4. Hasta
1993 Bartonella bacilliformis era la única especie de Bartonella
Treatment of human infections caused by implicada en patología humana. Desde entonces y hasta la
Bartonella spp. fecha, son 13 las especies que afectan al hombre5-11 (tabla 1) y
más de 20 las descritas. No se debe olvidar que Bartonella
quintana ha provocado miles de bajas a lo largo de la historia
ABSTRACT (fiebre de las trincheras); que en la actualidad es causa de
bacteriemia en pacientes desnutridos y alcohólicos; y que es
Infections by Bartonella spp. include a wide spec- una de las principales causas de endocarditis con cultivo
trum of emerging and re-emerging infectious diseases. negativo (ECN). También puede provocar angiomatosis bacilar
There is not a universal therapy for this infection, there- (AB) y peliosis hepática (PH). Por otro lado, Bartonella henselae
fore treatment should be chosen individually. The aim of es el agente etiológico de una de las causas más frecuentes de
this review is to update the therapeutics aspects of this linfadenopatía de curso subagudo y crónico en niños y jóvenes
kind of infections. en su forma de enfermedad por arañazo de gato (EAG) y es
también causa de ECN, AB y PH, ente otras. Otras especies de
Keywords: Bartonella spp., Endocarditis, Cat scratch disease, Bacillar an-
giomatosis, liver peliosis, chronic bacteriemia.
Bartonella se han implicado en numerosos cuadros clínicos y
en la tabla 1 se detallan estas afecciones, el mecanismo de
INTRODUCCIÓN transmisión y el reservorio con una pequeña reseña clínica.
En España, B. henselae, Bartonella clarridgeiae y
Bartonella spp. son bacterias gramnegativas aerobias, no Bartonella rochalimae son las únicas especies patógenas
móviles, que se comportan como intracelulares facultativos y descritas en artrópodos vectores12, si bien, hasta la fecha, solo
de difícil cultivo. En 1993, el análisis filogenético y la tenemos evidencias de infecciones humanas por B. hensalae y
secuenciación del gen 16S del ARNr hicieron recomendable B. quintana13-19.
una nueva clasificación incorporando al género Bartonella el Una de las características de las infecciones por Bartonella
spp. consiste en que una misma especie puede producir
Correspondencia:
diferentes manifestaciones clínicas 1,2, siendo el abordaje
José A. Oteo Fax: 00 34 941298667 diagnóstico y terapéutico diferente en función de la afección
Área de Enfermedades Infecciosas Correo electrónico:
Hospital San Pedro-CIBIR jaoteo@[Link] que provoquen.
C/ Piqueras, 98-7ª N. E. El objetivo de la presente revisión es actualizar los aspectos
26006 – Logroño (La Rioja), Spain
Teléfono: 00 34 941298993 terapéuticos de las diferentes manifestaciones clínicas

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Tabla 1 Especies de Bartonella implicadas en patología humana.

Especies Reservorio Vector Clínica

B. bacilliformis Hombre Lutzomyia verrucarum Enfermedad de Carrión, verruga peruana, fiebre de Oroya
B. quintana Hombre Pediculus humanus Fiebre de las trincheras, AB, EAG, bacteriemia, ECN
B. henselae Gatos Gato, perro, Ctenocephalides felis EAG, AB, PH, bacteriemia, ECN, neuroretinitis, miocarditis…
B. elizabethae Ratas Xenopsylla cheopis ECN, retinitis
B. grahamii Roedores Ctenophthalmus nobilis ECN, neuroretinitis
B. washoensis Ardillas ¿Pulga? ¿Ixodes pacificus? Fiebre, Miocarditis
B. vinsonii subespecie berkhoffii Coyotes, perros ¿Garrapata? Endocarditis
B. clarridgeiae Gatos Ctenocephalides felis EAG
B. alsatica Conejos ¿Pulga? Endocarditis, Linfadenitis
B. vinsonii subespecie arupensis Roedores ¿? Bacteriemia
B. koehlerae Gatos Ctenocephalides felis ECN
B. rochalimae ¿? ¿Pulex irritans? Bacteriemia, esplenomegalia
B. tamiae ¿Rata? ¿Rata? Bacteriemia
Candidatus B. melophagi ¿Oveja? ¿? Bacteriemia

AB = Angiomatosis bacilar; EAG = Enfermedad por arañazo de gato; ECN = Endocarditis con cultivo negativo; PH = Peliosis hepática.

provocadas por Bartonella spp., teniendo en cuenta que son éxitos terapéuticos, también se han comunicado fracasos20.
escasos los ensayos clínicos y los niveles de evidencia. El Dentro de este grupo, ciprofloxacino se muestra más eficaz que
tratamiento y la duración del mismo no está estandarizado y ofloxacino (la CMI para ofloxacino es 10 veces mayor)22. De
salvo algunas recomendaciones oficiales1,4,6, los datos se basan forma global la resistencia a este grupo de antimicrobianos se
en opiniones de expertos y sensibilidades in vitro. En todo caso debe a la aparición de mutaciones puntuales en la “región que
siempre debe adaptarse a cada especie y a la situación clínica e determina la resistencia a las quinolonas” (QRDR) a nivel de la
inmunológica del paciente20. En la tabla 2 se presentan las girasa (gyrA) o de la topoisomerasa IV (parC) o bien a un
pautas que consideramos más adecuadas a las diferentes mecanismo de flujo. En el caso de la resistencia a Bartonella
situaciones clínicas. Dado que el diagnóstico definitivo de las spp existe una mutación en la posición 83 del QRDR de la ADN
infecciones provocadas por estas bacterias puede ser muy girasa21. Curiosamente esa misma mutación es una de las que
dificultoso 2 , en los casos en los que la confirmación primero aparece en las cepas de E. coli con resistencias a las
microbiológica no sea alcanzable, la sospecha clínica y los fluoroquinolonas (Ser-83)27 y en otras bacterias intracelulares
antecedentes epidemiológicos son fundamentales, y una vez como Tropheryma whippelii o Brucella spp.28. Sin embargo, no
excluidas otras posibles causas, está indicado el tratamiento. todas las mutaciones que afectan a la ADN girasa confieren el
A la hora de determinar la concentración mínima mismo nivel de resistencia, siendo las mutaciones en los
inhibitoria (CMI) de los diferentes antibióticos frente a las codones Ser-83 y Asp-87 las más frecuentes y las que confieren
especies de Bartonella, la técnica de E-test se ha mostrado mayores resistencias. Por este motivo algunos autores
como una herramienta útil20-22,23,24. Al igual que sucede con recomiendan no emplear las fluoroquinolonas para el
otras bacterias de crecimiento intracelular, el género Bartonella tratamiento de las infecciones producidas por Bartonella spp.22.
in vitro, es sensible a muchos de los antibióticos que utilizamos Por último, y en lo que a la rifampicina se refiere, con la
habitualmente (penicilina, cefalosporinas, aminoglucósidos, excepción de B. bacilliformis, este género desarrolla una rápida
carbapenémicos, rifampicina y fluorquinolonas)22,25. La mayoría resistencia frente a la misma si se usa en monoterapia. Cuando
de los antibióticos tienen un efecto bacteriostático20. La única aparece se debe a una mutación en la región del gen de rpoB, a
excepción son los aminoglucósidos, que tienen una actividad nivel de la posición 531 29,30 . Por este motivo, para el
bactericida26. In vitro, la resistencia a la gentamicina se obtiene tratamiento del resto de las infecciones por Bartonella se
tras largos períodos de incubación (9 pases de placa en unas 18 recomienda emplear la rifampicina en combinación con otros
semanas) y surge a nivel del gen 16rARN (A1408G)25. Desde el antimicrobianos29.
punto de vista clínico esta observación es de gran importancia
dado que la endocarditis se trata con gentamicina asociada a TRATAMIENTO DE LOS CUADROS CLÍNICOS
otros antimicrobianos durante las 2 primeras semanas de
tratamiento, por lo que sería poco probable la aparición de Enfermedad de Carrión
resistencias en este tiempo. A pesar de que es una afección confinada a ciertas áreas de
En el caso de las fluoroquinolonas, aunque se han descrito la región andina, los movimientos poblacionales (turismo,

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Tabla 2 Guías y recomendaciones terapéuticas20,44,49.

Enfermedad Adultos Niños

Ciprofloxacino 500 mg/12 h vo 10 días Ciprofloxacino 250 mg/12 h vo 10 días
Enfermedad de Carrión o o
Fiebre de Oroya Cloranfenicol 500 mg/24 h vo/iv 14 díasa Cloranfenicol 50-75 mg/kg/24 h vo/iv dividido en 4 dosis 14 días
± ±
β-lactámico β-lactámico
Rifampicina 10 mg/kg/24 h vo 14-21 días Rifampicina 10 mg/kg/24 h vo 14 días (máximo 600 mg/24 h)
Verruga peruana Estreptomicina 15-20 mg/kg/24 h im 10 días Estreptomicina 15-20 mg/kg/24 h im 10 días
Azitromicina, eritromicina o ciprofloxacino 7-14 días Azitromicina, eritromicina o ciprofloxacino 7-14 días
Azitromicina 500 mg/24 h 5 días.
EAG -
Doxiciclina + rifampicina mínimo 4 semanas
Eritromicina 500 mg/6 h vo 3 meses Eritromicina 40 mg/kg/24 h vo dividido en 4 dosis 3 meses
Angiomatosis bacilar
Doxiciclina 100 mg/12 h vo 3 mesesb (máximo 2g/24 h).
Eritromicina 500 mg/6 h vo 4 meses Eritromicina 40 mg/kg/24 h vo dividido en 4 dosis 4 meses
Peliosis hepática
Doxiciclina 100 mg/12 h vo 4 meses (máximo 2g/d)
Doxiciclina 200 mg/24 h vo 4 semanas
Fiebre de las trincheras o bacteriemia
+ -
crónica por B. quintana
Gentamicina 3 mg/kg/24 h iv 2 semanas
Gentamicina 3 mg/kg/24 h iv 14 días
Endocarditis
+ -
Sospecha (hemocultivo negativo)
Ceftriaxona 2 g/24 h im/iv 6 semanasc
Doxiciclina 100 mg/24 h vo 6 semanas
+
Confirmada Gentamicina 3 mg/kg/24 h iv 14 días -
o
Rifampicina 300 mg/12 h 14 días
Doxiciclina 100 mg/12 h vo 4-6 semanas
Retinitis + -
Rifampicina 300 mg/12 h vo 4-6 semanas

EAG: enfermedad por arañazo de gato

a
En embarazadas
b
En los pacientes muy inmunodeprimidos o en las formas más graves, se puede asociar rifampicina (300 mg/12h).
c
Se puede asociar doxiciclina (100 mg/12h x 6 semanas); grado de evidencia BII.

inmigración, etc.) hacen que no sea una afección Enfermedad por arañazo de gato
excesivamente rara. Tras la descripción de cepas resistentes al Es la causa más frecuente de linfadenopatía de evolución
cloranfenicol, el Ministerio de Salud de Perú ha realizado unas subaguda en niños y jóvenes. En este grupo de enfermos, dado
nuevas recomendaciones. Así, la fase aguda sin complicaciones que en la mayor parte de los casos se resuelve de modo
(Fiebre de Oroya) debe ser tratada tanto en adultos como en espontáneo, no suele ser preciso el empleo de antimicrobianos,
niños con ciprofloxacino según se detalla en la tabla 2. En caso a no ser que surjan complicaciones sistémicas, fistulización, etc.
de complicación, el tratamiento debe ser ciprofloxacino con Hasta la fecha, sólo se ha realizado un ensayo clínico en el que
ceftriaxona o ceftazidima durante 10 días. En las mujeres se compararon 500 mg de azitromicina durante 5 días frente a
gestantes el tratamiento sigue siendo el cloranfenicol más un placebo32. En este estudio no se demostró ningún beneficio en
β-lactámico. En este caso recomiendan penicilina G 50.000 a el empleo de antibiótico, salvo la mayor rapidez con la que
100.000 UI/kg/día cada 4-6 h durante 14 días. En el caso de disminuía el tamaño de la adenopatía en aquellos pacientes
complicaciones graves (SNC, distrés respiratorio, coagulopatía tratados con azitromicina. En el caso de complicaciones o de
o pericarditis) se recomienda utilizar esteroides a pesar de no necesidad clínica también se pueden utilizar en base a la
existir evidencias sobre su uso. Para la verruga peruana, que es sensibilidad in vitro la doxiciclina, telitromicina, gentamicina,
la fase crónica de la enfermedad, el tratamiento de elección es ciprofloxacino, cotrimoxazol o rifampicina en asociación21.
rifampicina en monoterapia31. Según opinión de los expertos, en casos complicados, la

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asociación de doxiciclina y rifampicina durante un período trincheras, afecta a los grupos más desfavorecidos. Estos
mínimo de 4 semanas puede ser una pauta efectiva20. En el caso pacientes pueden estar asintomáticos, incluso afebriles, si bien
de que la evolución sea muy tórpida se pueden utilizar suelen presentar dolores óseos en las extremidades inferiores,
esteroides como terapia coadyuvante33. En los pacientes con sudoración profusa y lesiones por rascado junto con la
adenopatías muy dolorosas y a tensión se debe proceder al presencia de piojos corporales (Pediculus corporis)40. Aunque,
drenaje percutáneo, evitando siempre la incisión de las lesiones habitualmente estos pacientes pueden estar oligosintomáticos
no supurativas ya que podemos provocar una fístula de y no se conoce bien su evolución deben recibir tratamiento por
evolución crónica34. el elevado riesgo que presentan para el desarrollo de
Angiomatosis bacilar y peliosis hepática endocarditis. Además, esta posibilidad siempre debe ser
excluida. El tratamiento de elección es similar al de la antigua
La AB es un proceso proliferativo vascular que suele
fiebre de las trincheras y consiste en la asociación de
afectar a la piel, aunque también puede hacerlo a otros órganos
doxiciclina y gentamicina durante un mínimo dos semanas20, si
(médula ósea, bazo, hígado). Aparece fundamentalmente en
bien en ocasiones debe prolongarse durante meses en
pacientes inmunodeprimidos por el VIH, y no es infrecuente en
inmunodeprimidos.
nuestro medio35. Las lesiones cutáneas son inespecíficas, de
milímetros a centímetros; únicas o múltiples (hasta 100); de Endocarditis
localización cutánea o subcutánea 36. Pueden consistir en Las ECN suponen entre el 2,5% y el 31% de todas las
pápulas sobre bases eritematosas, úlceras, nódulos o placas endocarditis 41,42 . Entre sus posibles causas destacan la
hiperpigmentadas. Son friables, sangran con facilidad y no antibioterapia previa a la extracción de los hemocultivos, la
suelen ser pruriginosas. En su evolución pueden persistir o bien presencia de bacterias de crecimiento lento y la dificultad de
resolverse espontáneamente 37. El aspecto externo de las algunas bacterias para crecer en los medios de cultivo
lesiones cutáneas de AB es muy difícil de diferenciar del convencionales. Unas de estas bacterias son las Bartonella spp.
sarcoma de Kaposi, con el que además puede coexistir. Por este En la actualidad las endocarditis por Bartonella spp.
motivo toda lesión de aspecto vascular o tumoración cutánea representan del 1% al 17% de todos los casos de endocarditis43-47,
de origen incierto se debe biopsiar para proceder a su examen siendo B. quintana la especie más frecuentemente implicada45-48.
histopatológico36. Hasta la fecha, las especies de Bartonella implicadas en
La PH se caracteriza por una proliferación vascular con endocarditis humana son: B. henselae, B. quintana, B.
dilatación de los sinusoides hepáticos que llegan a formar lagos elizabethae, B. vinsonii subs. berkhoffii, B. vinsonii subs.
vasculares. También se ha descrito afectando al bazo. En lo que arupensis y B. koehlerae1,43, de las que B. quintana (80%) es la
a la sintomatología se refiere, cursa con síntomas digestivos principal implicada seguida de B. henselae. La revisión de la
inespecíficos (náuseas, vómitos, dolor abdominal), fiebre y literatura nacional y la aportación de nuestros casos 18
hepatoesplenomegalia. Al igual que la AB en general afecta a demuestra que la única especie de Bartonella demostrada en
pacientes muy inmunodeprimidos por el VIH y se suele asociar endocarditis en nuestro medio es B. henselae19. Estos hallazgos
a lesiones cutáneas de AB37. contrastan con otros estudios internacionales en los que la
La eritromicina es uno de los antimicrobianos de elección endocarditis por B. quintana es la más frecuente. En la serie
para el tratamiento de los pacientes con AB o PH36,38. Sin más amplia publicada sobre endocarditis por Bartonella spp.44,
embargo, en aquellos pacientes, en especial inmunodeprimidos, la media de edad fue de 50 años y el 85% fueron hombres,
en los que su duración ha sido inferior a 15 días existe un similar a nuestra serie18.
mayor riesgo de recidivas, por lo que el tratamiento debe Aunque no se conoce con certeza cuál es el tratamiento de
prolongarse en ocasiones durante tres o cuatro meses39. En elección de este tipo de endocarditis, el empleo de un
aquellos pacientes en los que aparece una resistencia a este aminoglucósido (gentamicina) junto a ceftriaxona durante un
antimicrobiano se ha observado la presencia de mutaciones en mínimo de 2 semanas se asocia a un mejor pronóstico44,49. Este
el dominio V del gen ARNr 23S y la zona correspondiente a la tratamiento debe asociarse a doxiciclina durante un mínimo de
proteína ribosomal L4 39. Todo ello puede condicionar la 6 semanas (tabla 2). En el caso de que exista una
aparición de resistencias cruzadas con otros macrólidos contraindicación para el empleo de los aminoglucósidos, se
(claritromicina y azitromicina) y telitromicina 39 . En los puede emplear rifampicina20. En la experiencia española los
pacientes intolerantes o con fallo terapéutico se puede utilizar pacientes han sido tratados generalmente con un régimen que
la doxiciclina (tabla 2). En nuestra experiencia esta última ha incluye un aminoglucósido y doxiciclina con buena respuesta18.
sido bien tolerada durante largos periodos de tiempo (4 meses) Miscelánea
y ha sido muy efectiva en el tratamiento de la AB.
Por último, las infecciones por Bartonella spp. pueden
Bacteriemia persistente y fiebre urbana de las afectar a todos los órganos y sistemas. Se han descrito
trincheras manifestaciones respiratorias y otorrinolaringológicas (nódulos
La existencia de bacteriemias crónicas, sin endocarditis pulmonares, masa en cuello), gastrointestinales (absceso
asociada, se ha demostrado en las infecciones por B. hepático, hepatoesplenomegalia y hepatitis granulomatosa),
bacilliformis, B. henselae y B. quintana, siendo esta última la de cardíacas (derrame pericárdico y miocarditis)50, hematológicas
más interés en nuestro medio. Al igual que la fiebre de las (anemia hemolítica)51, neurológicas (cefalea crónica, absceso

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cerebral, encefalitis, convulsiones, meningitis aséptica y in Ctenocephalides felis and Ctenocephalides canis from La Rio-
mielitis)52 y oftalmológicas (síndrome de Parinaud, neuropatía ja (Northern Spain). Ann NY Acad Sci 2006; 1078:270-4.
óptica, retinitis aguda, uveítis y endoftalmitis)53. En estos 13. Colomina J, Tomas JM, Villar J, Navarrete J. Non henselae Barto-
últimos casos la recomendación es la utilización de doxiciclina nella neuroretinitis. Med Clin 2003; 120:519.
junto a rifampifina (tabla 2). Por último, Bartonella spp. se 14. Blanco Ramos JR, Oteo Revuelta JA, Martínez de Artola V, Ra-
reconoce como una causa de fiebre prolongada y de origen malle Gómara E, García Pineda A, Ibarra Cucalón V. Seroepide-
desconocido54, en los que una opción terapéutica útil sería la miología de la infección por Bartonella henselae en un colectivo
administración de un aminoglucósido (gentamicina) junto a de riesgo. Rev Clin Esp 1998; 198:805-9.
ceftriaxona, asociando o no doxiciclina 20,44. En el caso de 15. Blanco JR, Oteo JA, Martínez V, Ramalle E, García A, Ibarra V et
insuficiencia renal, la sustitución del aminoglucósido por la al. Seroepidemiología de la infección por Bartonella henselae en
rifampicina puede ser una alternativa útil20. Recientemente se pacientes infectados por el VIH. Enferm Infecc Microbiol Clin
ha publicado el caso de un paciente con fiebre, anemia y 1999; 17:434-8.
esplenomegalia en el que se ha cultivado e implicado por 16. Bosch X. Hypercalcemia due to endogenous overproduction of
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