medigraphic Artemisa

Caso clínico

Asociación Mexicana de
Cirugía Endoscópica, A.C.
Vol.6 No.2 Abr.-Jun., 2005
pp 90-95

Cistoyeyunoanastomosis en Y de Roux y colecistectomía

laparoscópica para el tratamiento de pseudoquiste
pancreático, reporte de caso‡
Raúl Gámez Gaytán,* José Ignacio Alustiza Valdés,** Enrique Rodríguez Wehbe,**
Eliseo Berdeal Fernández***

Resumen Abstract

Antecedentes: El pseudoquiste pancreático representa el 75% de Background: The pancreatic pseudocyst represents the 75% of
las lesiones quísticas pancreáticas. Se han planteado varios méto- pancreatic cysts. It has been proposed several techniques for the
dos de tratamiento con resultados controversiales y aún con pers- treatment with controversial results and still with experimental per-
pectivas experimentales en el campo de la endoscopia y la laparos- spectives: both endoscopic and laparoscopic. When a pancreatic
copia. Cuando un pseudoquiste pancreático es asintomático y no pseudocyst has no symptoms and it is not complicated spontane-
complicado se resuelve espontáneamente, al ser crónico es más ous resolution is expected, however, when it is chronic is more dif-
difícil su resolución por lo que el drenaje interno es el tratamiento ficult its resolution, in this case the internal drainage is the treat-
de elección. ment of choice.
Métodos: Se presenta reporte de caso de un paciente de 64 años Methods: The presentation of case report of a 64 year old patient
con pseudoquiste pancreático secundario a pancreatitis biliar trata- with pancreatic pseudocyst secondary to biliary pancreatitis with a
do de forma exitosa con cistoyeyunoanastomosis en Y de Roux y successful laparoscopic cystojejunal anastomosis on a Roux-en-Y
colecistectomía laparoscópica. loop and cholecystectomy. It is obtained satisfactory result clinic
Los resultados satisfactorios con estancia intrahospitalaria por 7 and technical. Hospital stay of 7 days: having partial intravenous
días con nutrición parcial endovenosa y levofloxacino como profi- nutritional support and levofloxacine as prophylaxis. Discharge by
laxis. Egreso por mejoría. Seguimiento de caso a 6 meses asinto- improve. Follow up during 6 months with no symptoms and the con-
mático con control tomográfico normal. trol CT scan was normal.
Conclusión: la ausencia de estudios prospectivos comparativos Conclusion: The lack of prospective and comparative studies related
referentes al tratamiento del pseudoquiste pancreático ha permiti- to the treatment of PP has permitted different proposes, we reproduce
do diversidad de propuestas, reproducimos la efectividad del abor- the effectiveness of laparoscopic Y Roux cystojejunoanastomosis and
daje laparoscópico para cistoyeyunoanastomosis en el manejo de cholecystectomy in the treatment of PP; nowadays a better experience
esta patología; mayor experiencia y apoyo tecnológico actual ha- and the technological support make possible to integrate the preop
cen posible integrar la planeación prequirúrgica más efectiva am- planning with more efficacy doing bigger the horizon of the laparoscopy.
pliando horizontes de la laparoscopia.

Palabras clave: Pseudoquiste pancreático, laparoscopia, cistoye- Key words: Pancreatic pseudocyst, laparoscopy, cystojejunal anas-
yunoanastomosis, colecistectomía. tomosis, cholecystectomy.

* Residente de 4º año de Cirugía General, Hospital Universitario de Saltillo.

Universidad Autónoma de Coahuila. Facultad de Medicina, Unidad Saltillo.
** Cirujano General y Laparoscopista, Departamento de Cirugía General. Hospital Universitario de Saltillo.
*** Cirujano Oncólogo. Departamento de Cirugía General. Hospital Universitario de Saltillo.

‡
[Link]
Trabajo presentado en categoría de póster obteniendo el Primer lugar en el XIV Congreso Internacional de Cirugía Endoscópica, en Puerto Vallarta,
Jalisco. Realizado en: Hospital Universitario de Saltillo. Departamento de Cirugía General. Calzada Madero 1291, Zona Centro, 25000. Saltillo,
Coahuila. Tel. 844 412-3000, extensión 329.

Abreviaturas:
PP Pseudoquiste pancreático.

90
 Abordaje laparoscópico de pseudoquiste pancreático

ANTECEDENTES captopril, 25 mg cada 8 horas. Antecedentes de dolor abdo-

minal intenso, localizado en epigastrio e irradiado en hemi-
as colecciones agudas de líquido pancreático se produ- cinturón a espalda, acompañado de vómitos, distensión ab-
cen tempranamente durante la evolución de la pancrea- dominal, es protocolizado con diagnóstico de pancreatitis
titis aguda a diferencia del pseudoquiste pancreático PP que biliar en marzo 2004 con internamiento en un hospital del
se define como una colección de líquido pancreático persis- sector salud por 2 semanas, egresado por mejoría. No se rea-
tente, éste sea causado por pancreatitis aguda, crónica o trau- lizó colecistectomía. Persiste posteriormente el dolor aun-
matismo pancreático y que queda encerrado en una pared sin que con tolerancia y tratamiento con analgésicos, 5 meses
epitelio,1 de hecho la presencia de una pared bien definida de después acude a nuestra institución por agudización de dolor
tejido de granulación o fibrosis es lo que distingue un PP de epigástrico y vómitos biliares con mejoría al tratamiento con-
una colección de líquido peripancreático agudo,2 el PP resul- servador. A la EF se encuentra consciente, cuello sin lesio-
ta como la disrupción de un ducto pancreático y la pared se nes, tórax con campos pulmonares con adecuada entrada y
forma por la inflamación de tejido que lo contiene, usual- salida de aire, ruidos cardíacos sin alteraciones, abdomen
mente se transforma en 6 semanas, los pseudoquistes repre- blando depresible, sin datos de irritación peritoneal, con leve
sentan el 75% de las lesiones quísticas pancreáticas.3 El PP masa palpable en flanco izquierdo, irregular, mal delimitada
asintomático y no complicado tiende a la resolución espon- donde se exacerba el dolor con la palpación profunda, Mur-
tánea,4 cuando es crónico es mas difícil su resolución por lo phy negativo, genitales y extremidades sin alteraciones. Ta-
que el drenaje interno es el tratamiento de elección.5 lla 165, peso 81 kg, índice de masa corporal 29, frecuencia
De la cirugía pancreática laparoscópica datan sus prime- cardiaca 90, frecuencia respiratoria 19, temperatura 36.7º C.
ros reportes en Europa desde 1969,6 1978,7 y Japón en 1981,8 Laboratorios reportan hemoglobina 12.5, hematócrito 36,
el rol de estos estudios se enfocó a la biopsia de páncreas. leucocitos 7900, plaquetas 233,000, TGO 45, TGP 35, FA
Actualmente la cirugía de páncreas se ha desarrollado para la 120, bilirrubinas totales 0.9: directa 0.6, indirecta 0.3, amila-
estadificación de cáncer, paliación, resección pancreática y sa 63, calcio 9.1, colesterol 201, triglicéridos 135.
procedimientos para drenaje. Muchas variantes de control de Por el antecedente de pancreatitis y considerando la evo-
PP por vía endoscópica se han propuesto, sin embargo en lución clínica, persistencia de dolor y masa palpable, se rea-
muchos casos la alta tasa de recurrencia deriva de comunica- liza TAC (Figuras 1 y 2) encontrando imagen de colección
ciones angostas con el quiste y la vía endoscópica no carece líquida compatible con pseudoquiste pancreático de 12 x 4
de complicaciones.9 El drenaje quirúrgico se establece como cm dependiente de la cola de páncreas y extendiéndose hasta
un control definitivo y de largo plazo.10 La cistogastrostomía el polo renal izquierdo, Tipo III 2 de la clasificación de
y la cistoyeyunostomía han sido viables desde el abordaje D’Egidio y Schein. El ultrasonido (Figura 3) reporta vesícu-
laparoscópico,11 y uno de los procedimientos iniciales se rea- la biliar de 112 x 49 mm y litiasis de 9 mm, múltiple. Tele de
lizó auxiliándose de un balón que se infla dentro del estóma- tórax (Figura 4) sin presencia de derrame.
go para exponer mejor el sitio de drenaje, auxiliándose luego Se realiza cirugía electiva el 21 de octubre de 2004, se
de 4 trócares mediante los cuales se complementa la sección introduce neumoperitoneo por técnica de Veress, colocación
y anastomosis manual de la derivación.12 En 1994 se descri- de trócar de 11 mm umbilical, trócar subxifoideo 10 mm, 2
bió una gastrostomía anterior laparoscópica para alcanzar la medio claviculares de 5 mm y otro a nivel de línea axilar
cara posterior y la anastomosis usando grapadoras lineales.13 anterior de 5 mm (Figura 5). A la inspección se visualiza la
Posteriormente se reporta una serie de 6 pacientes con un cara posterior del estómago libre, sin continuidad del pseu-
abordaje del PP a través de la curvatura menor y, la anasto- doquiste y pared gástrica (Figura 6). Por los hallazgos (Fi-
mosis del PP con esta porción del estómago por vía laparos- gura 7) se decide realizar cistoyeyunoanastomosis, se miden
cópica usando también grapadoras lineales, sin recurrencias 40 cm de yeyuno, sección y con grapadora lineal 60 mm, se
con control de 20 meses.9 Las primeras descripciones de la incide pseudoquiste, se toma muestra de líquido y pared, ne-
cistoyeyunoanastomosis en Y de Roux para el tratamiento gativo para malignidad, anastomosis del extremo intestinal
de PP se publica desde 1994,14 y esta técnica, paso por paso, distal al quiste con técnica convencional con sutura manual
está disponible desde marzo de 2004.15 intracorpórea en 2 planos con puntos totales con poliglactina

REPORTE DE CASO
[Link]
y prolene (Figura 8). Anastomosis de yeyuno en Y de Roux
utilizando grapadoras lineales de triple hilera de grapas: 4
cartuchos 60 mm (Ethicon), técnica convencional (Figura
Masculino de 64 años con antecedentes de tabaquismo y eti- 8). Posterior a esto realizamos colecistectomía laparoscópica
lismo suspendidos, apendicectomía, safenectomía izquierda convencional. Sin complicaciones transoperatorias. Sangra-
y timpanoplastia. Hipertensión arterial en tratamiento con do aproximado de 50 mL, colocación de drenaje cerrado tipo

91
Gámez GR y cols. MG

Figura 3. Ultrasonido que muestra vesícula biliar con litiasis y co-

lecistitis aguda.

Figura 1. TAC con pseudoquiste pancreático de 12 x 4 cm.

Figura 4. Tele de tórax sin complicaciones, ni derrame.

floxacino como profilaxis a dosis de 500 mg intravenoso dia-

rio. Se egresa el paciente por mejoría clínica. Se toma con-
Figura 2. TAC muestra extensión de pseudoquiste hasta riñón iz- trol a los 3 meses con TAC (Figura 9) de abdomen sin colec-
quierdo.
ciones, drenaje completo del pseudoquiste. El seguimiento
clínico hasta 6 meses se encuentra el paciente asintomático
“Jackson-Pratt”. Cierre de aponeurosis de puertos con poli- (Figura 10).
glactina 1 y piel con monocryl 3-0, Tiempo quirúrgico total
de 155 minutos.
[Link]
DISCUSIÓN

RESULTADOS El tratamiento del pseudoquiste pancreático ha mostrado di-

ferentes facetas históricas referentes a la primera elección,
La estancia intrahospitalaria total fue de 7 días, complemen- aunque existen consensos aceptados a nivel mundial, entre
tando tratamiento con nutrición parcial endovenosa y levo- las primeras elecciones se encuentran las que optan por el

92
 Abordaje laparoscópico de pseudoquiste pancreático

Figura 5. Colocación de trócar: 5 puertos.

Figura 7. Proximidad entre el pseudoquiste y el yeyuno.

Figura 6. Pseudoquiste pancreático, nótese que se encuentra li-

bre, sin continuidad con la pared posterior al estómago. Figura 8. Las imágenes superiores muestran sutura manual intra-
corpórea entre pseudoquiste y yeyuno, 2 planos: poliglactina y
prolene. Las imágenes inferiores muestran anastomosis de yeyu-
no en Y de Roux.
manejo conservador, el drenaje percutáneo, el drenaje en-
doscópico y el drenaje quirúrgico. Este último se encuentra
actualmente en una mejor perspectiva considerando que la dio prospectivo, que considere todas las variantes, sea facti-
intervención laparoscópica, y los beneficios ya conocidos que ble: tanto por las implicaciones de decisión clínico terapéuti-
conlleva esta modalidad, mejoran la morbilidad asociada a ca como las implicaciones éticas.
la cirugía abierta tradicional. Dicha discusión surge tanto de El drenaje quirúrgico ha mostrado superioridad en el ma-
la localización anatómica del pseudoquiste, de la evolución nejo, se han descrito las técnicas y sus variantes, y las primeras
[Link]
clínica, de la disponibilidad de recursos para un particular
procedimiento y de la experiencia misma del equipo multi-
descripciones de abordaje laparoscópico destacan desde 1994,12
esta variante aún tiene camino por recorrer, sin embargo los
disciplinario que interviene, y si consideramos que 10% de resultados mostrados en las escasas series son muy positivos.
las lesiones quísticas pancreáticas se asocian a patología tu- P. Hauters y J. Weerts16 en un estudio multicéntrico en Francia
moral,14 es de esperar que se dará la variabilidad en el trata- y Bélgica describen una serie de 12 pacientes tratados con cis-
miento de primera elección en una patología donde un estu- togastrostomía laparoscópica entre 1997 y 2002, incluyen pseu-

93
Gámez GR y cols. MG

evidencia muestra que los pseudoquistes :ropconodarobale

evoluciónFDP
ma-
yor de 6 semanas es poco probable que experimenten regre-
sión, los estudios muestran
VC edvariaciones entre 20 y 70%, aun-
AS, cidemihparG
que en éstos no se manejan los mismos criterios de defini-
ción de colecciones peripancreáticas. 17arap Bradley y sus
colaboradores18 encontraron una tasa de resolución de 42%
en pacientes con PP con
acidémoiB evolución
arutaretiL menor de 6 semanas y
:cihpargideM
sólo 1 de 23 pacientes (8%) entre 7 y 12 semanas se resolvió.
Por otro lado, Maringhini19 encontró una tasa de resolución
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
de 65%, aunque aquí se agrega otro criterio de importante
consideración, el tamaño de PP promedio fue de 5 cm, la
resolución en PP de mayor tamaño es más difícil.
La consideración de la aspiración simple no ha encontra-
do lugar dado que en el 70% se encuentra reacumulación de
líquido.3 Una aspiración más prolongada, 2 a 3 semanas, con
un catéter colocado por punción percutánea ha permitido la
resolución del 75% de los casos, pero existe el riesgo eleva-
do de una fístula pancreática persistente, no permite obtener
Figura 9. TAC de abdomen mostrando imagen de páncreas sin muestras histológicas en los casos en que se sospeche malig-
colecciones, resolución de pseudoquiste.
nidad, no permite realizar el tratamiento de lesiones o pato-
logías agregadas, como en este caso la colecistectomía, y sí
muestra un riesgo elevado de infección y de mortalidad (tasa
de 7.1%), así como sus costos. En este entorno no se consi-
deró viable en nuestro paciente.
La localización anatómica del PP es muy importante en
determinar el tratamiento, además de que determina la sinto-
matología.2 La opción de drenaje por vía endoscópica no se
propuso ni se refirió por 2 razones: la primera, que en la vi-
sión endoscópica se requiere un “abultamiento” intralumi-
nal, sea en duodeno o estómago, lo cual implicaría una ve-
cindad entre el PP y los posibles lugares de colocación del
stent o prótesis, lo cual no se demostró en la tomografía de
este caso; y la segunda: falta de experiencia en nuestro me-
dio particular. El resto de requisitos en el consenso del abor-
daje endoscópico20 se cumplían: adecuada coagulación, anti-
bioticoterapia, capacidad de resolver alguna complicación
hemorrágica y ausencia de contraindicación para utilizar al-
Figura 10. Resultado estético final postoperatorio. guna sedación.
Considerando todo lo anterior se optó por realizar una
derivación quirúrgica, la evidencia muestra una mejor reso-
doquistes con un diámetro promedio de 9 cm y localización lución a largo plazo para el pseudoquiste de gran tamaño;
del PP próximo a la cara posterior de estómago, 1 paciente con la opción de realizar un procedimiento por laparotomía
requirió conversión por dificultades técnicas, y los 11 restan- convencional, se plantea al paciente la posibilidad de reali-
tes sólo tuvieron 2 complicaciones: 1 con sangrado de un sitio zarse por vía laparoscópica, máxime si se dispone de mate-
de trócar y 1 infección posquirúrgica. Gordie K. Kaban15 y su riales que permiten avanzar en tiempo quirúrgico (como son
[Link]
grupo en Estados Unidos realizan una revisión de técnicas
quirúrgicas para drenaje del pseudoquiste pancreático y des-
las grapadoras lineales) y mayor destreza en laparoscopia
avanzada, lo cual es imprescindible. La factibilidad en estos
cribe opciones técnicas en laparoscopia incluyendo la cisto- avances técnicos se amplía con la confianza del cirujano,
gastrostomía y la cistoyeyunoanastomosis. siempre que ésta se apoye en el adecuado entrenamiento, una
En nuestro caso, el paciente no cumple criterio para reso- excelente información y una relación médico-paciente que
lución espontánea, tenía entre 6 y 7 meses de evolución: la contemple los riesgos y ventajas que se acarrean en alguna

94
 Abordaje laparoscópico de pseudoquiste pancreático

decisión y, contemplar siempre la posibilidad de conversión

sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c estudios prospectivos comparativos referentes al tratamiento
cuando el ambiente ya no es favorable a la laparoscopia en
cihpargidemedodabor permite diversidad de opiniones.20 Reproducimos la efectivi-
determinada circunstancia. dad del abordaje laparoscópico para cistoyeyunoanastomosis
en el manejo del pseudoquiste pancreático ya descrito por au-
CONCLUSIONES tores previos,9,15,16 además de la mejor experiencia del cirujano
la contribución de nuevas tecnologías como la reconstrucción
En este caso se ejemplifica la superioridad del abordaje qui- tridimensional22 hacen posible integrar la planeación prequi-
rúrgico sobre drenaje percutáneo,21 no obstante, la ausencia de rúrgica más efectiva ampliando horizontes de la laparoscopia.

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