Enfermedad Pulmonar Obstructuva Cronica (EPOC)

• La EPOC es una afección pulmonar heterogénea que se caracteriza por síntomas respiratorios crónicos (Disnea, tos, producción de esputo y exacerbaciones) debidos a anomalías de las vías respiratorias
Generalidades (Bronquitis, bronquiolitis) y/o de los alveolos (Enfisema) que provocan una obstrucción persistente, a menudo progresiva, del flujo de aire
• Es sistemico: no solo afecta parte pulmonar, sino que hay otros componentes que alteran otros organos como genitourinario, corazon, snc à por el cigarro
• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable. • Afecta aproximadamente a 210 millones de personas.
Epidemiologia • Es un problema crónico discapacitante y representa una de las principales causas de morbimortalidad. • En Latinoamérica se estima que 13.6 % de las personas mayores de 40 años la padece.
Representa la tercera causa de mortalidad en el mundo entre las enfermedades no transmisibles. • Implica una gran carga económica a nivel individual, familiar, social e institucional
• La fisiopatología de la EPOC incluye cambios inflamatorios + respuesta inmune inadecuada + 1. Oclusión de la luz de la pequeña vía aérea por secreciones mucosas
desequilibrio en el estrés oxidativo y de la relación proteasas/antiproteasas + reparación 2. Pérdida de elasticidad y la destrucción de los filamentos alveolares de la vía aérea dentro
alterada de tejidos + daño neurogénico + mecanismos de apoptosis. Estas modificaciones han del parénquima pulmonar (resultado del enfisema), lo que supone una pérdida del
Fisiopatologia
sido relacionadas con la interacción del humo del cigarro, toxinas o efectos ambientales, tejido de apoyo y un cierre dinámico de la pequeña vía aérea durante la espiración
aspectos individuales y genéticos-epigenéticos 3. strechamiento de la vía aérea periférica como resultado de la inflamación y remodelado
Hay 3mecanismos que limitan el flujo aereo: de la pared bronquial
DEFINICION o Mas intenso en las bases
Es el aumento de tamaño irreversible de los espacios aereos distales del bronquio terminal y la destruccion de o Es por la deficiencia de alfa1 antitripcina y se agrava con tabaquismo
sus paredes (septos alveolares) con fibrosis leve o no • Enfisema acinar distal (paraseptal)
• Es el aumento de los acinos (1 acino esta formado por 1 bronquio respiratorio, conductos alveolares y o Es el menos frecuente
sacos alveolares) o Afecta la parte distal del acino (alveolo) y la parte proximal es normal
CLASIFICACION o Es mas llamativo en zonas adyacentes a la pleura, seguidas de los
• Enfisema centroacinar/centrolobulillar tabiques de TC del lobulillo y los margenes del lobulillo
o Mas frecuente 95% de los casos o Adyacente a zonas a de fibrosis, cicatrizacion o atelectasias
o Se relaciona a tabaco o Es mas intenso en la mitad superior de los pulmones
Enfisema
o Se ve afectada la parte central o proximal de los acinos (bronquiolos respiratorios) o Subyace a neumotorax espontaneo en adultos jovenes
mientras que los sacos alveolares distales estan conservados o SIGNOS: multiples espacios aereos continuos y aumento de tamaño:
o Hay espacios enfisematosos y normales dentro del mismo acino miden desde <0,5cm - >2cm diametro à estructura de quiste
o Lesiones mas frecuentes: lobulos superior (segmentos apicales) • Aumento de tamaño del espacio aereo con fibrosis (enfisema irregular)
• Enfisema panacinar (panlobulillar) o Afectacion irregular del acino
o Todo el acino esta afectado o Se asocia a cicatrizacion
o Los acinos aumentan de tamaño uniformemente desde bronquiolo respiratorio hasta los o Se presenta en focos pequeños y no tiene significancia clinica
alveolos terminales ciegos
o Se presenta mas en zonas inferiores y bordes anteriores del pulmon
DEFINICION • Se produce una inflamación en el epitelio de las vías aéreas centrales y en las glándulas
Tos persistente con expectoracion durante al menos 3 meses en 2 años consecutivos, en ausencia de submucosas.
otra causa Esta inflamación se asocia a:
Bronquitis cronica • La bronquitis cronica de larga duracion se asocia a disfuncion pulmonar progresiva y provoca ➢ Incremento en la producción de moco.
hipoxemia, hipertension pulmoar y cor pulmonar ➢ Disminución del aclaramiento mucociliar.
• Principal factor: exposicion de sustancias inhaladas nocivas o irritantesà ej: humo de ➢ Aumento de la permeabilidad en la barrera epitelial.
tabaco, polvo de cereales, algodón y silice
Diagnostico
• Disnea: progresiva, persistente, empeora con el ejercicio (se valora con escala de disnea MRD (enfisema) que causa persistente y frecuentemente progresiva, obstruccion aerea
modificada, tabla) • Historia de factores de riesgo (tabaco, humo, contaminacion)
Clinica • Sibilancias recurrentes Los trabajoos que influyan en el hombro para ariba son dificiles para los que tienen EPOC
• Tos crónica: puede ser intermitente y no productiva Las actividades que permiten que el px junte los brazos y use los musculos accesorios de la
• Expectoración: debido a alteraciones de la via aerea (bronquitis, bronquiolitis) y/o alveolares respiracion se toleran mejor
• Tabaquismo → PRINCIPAL • Exposicion a polvo orgánico o inorgánico, o a agentes químicos o humos
Factores de riesgo
• Exposición humo de combustión de biomasa (leña) → > mujeres y niños • Factores genéticos (déficit de alfa -1- antitripsina)
• FEV1/FVC <70% postbroncodilatación
• Considerar EPOC y hacer espirometria en todo px >40 años que presente sintomas mencionados + factores de riesgo

Espirometria

• Existen pruebas de que el recuento de eosinófilos en sangre es mayor en el paciente con EPOC. • Se observa un mayor descenso del FEV1 en pacientes con EPOC leve a moderado con
Recuento de • Pueden ayudar a estimar la probabilidad de una respuesta preventiva beneficiosa con la implantación mayores recuentos de eosinófilos en sangre en la población en la que el uso de
eosinofilos en de corticoides inhalados al tratamiento broncodilatador estándar, y por lo tanto se puede utilizar como corticoides inhalados era bajo, lo que pone de relieve la posible utilidad de los
sangre biomarcador junto con la evaluación a la hora de tomar decisiones con respecto al uso de estos (ICS) recuentos de eosinófilos en sangre como biomarcador pronóstico del descenso de la
función pulmonar cuando no están condicionados por el uso de corticoides inhalados,

Otras pruebas
 Evaluacion
integrada

Tratamiento

Manejo

Objetivos del tto y

tto no
farmacologico

Abandono de
tabaco

• La vacunacion de la gripe es recomendable (Evidencia B) • Se recomienda (CDC) la vacuna del virus sincitial respiratorio para individuos de mas
• La OMS recomienda la vacunacion contra el coronavirus (SARS-CoV-2 (COVID-19). Evidencia B de 60 anÃÉos y/o con enfermedad cronica cardiaca o enfermedad respiratoria cronica.
• Se recomienda (CDC) una dosis de la vacuna antineumocoÃÅcica conjugada 20 valente (PCV-20) o una Evidencia A.
dosis de la vacuna antineumococica conjugada 15 valente (PVC- 15) seguida de la vacuna • Se recomienda la vacunacion (CDC) Tdap, vacuna de tetanos difteria y tosferina, para
Vacunacion
antineumococica polisacarida 23 valente (PPSV23). Evidencia B proteger contra la tosferina en pacientes con EPOC que no han sido vacunados en la
• La vacunacion antineumococica (CDC) ha mostrado una reduccion de la incidencia de la Neumonia adolescencia. Evidencia B (En España Td)
adquirida en la comunidad y de sus exacerbaciones. Evidencia B. • Se recomienda contra el Herpes zoster (CDC), en pacientes con EPOC mayores de 50
años. Evidencia B
 • El tto debe iniciarse con LABA+LAMA. Se ha demostrado en un RCT que en px con
≤1exacerbacion moderada en el año anterior al estudio CAT TM ≥10. LABA +LAMA es
mejor que solo LAMA por lo que siempre que no haya problemas de disponibilidad y
costo, debe usarse.
• LABA + LAMA es la opcion inicial reocmndada.
• Si no funciona LABA+LAMA o no es apropiada, no hay evidencia para recomendar una
clase sobre otra
• Los del grupo B es probable que tengan comorbilidades que pueden aumentar su
Manejo
sintomatolgia.e impactar en su pronostico; estas deben investigarse y tratarse
farmacologico
GRUPO E:
inicial
• LAMA +LABA es el tto inicial preferido para los px del grupo E
• No se recomienda LABA +ICS en EPOC. Si hay indicacion para un ICS se ha demostrado
GRUPO A: que LABA +LAMA+ICS es superior a LABA +ICS y es la opcion preferida
• A todos los px del grupo A se les ofrece broncodilatador en funcoin de su efecto sobre la disnea • Considerar LABA +LAMA+ICS en grupo E si hay eosinofilos ≥300cell/uL . El efecto de
• Puede ser SABA o LABA à la opcion preferida es LABA expecto en disnea muy ocasional los ICS en la prevencion de las exacerbaciones se correlaciona con el recuento de
• Se debe continuar si se documenta beneficio eosinofilos en sangre
GRUPO B: • Si los px con EPOC tienen asma concomitante, deben ser ttos como px asmaticos. El
ICS es obligatorio

Ciclo de manejo Control de epoc

DISNEA o Agregar Roflumilast à esto puede considerarse en px con un FEV1

• Para px con disnea persistente o limitacion del ejercicio en monoterapia con <50% del previsto y bronquitis cronica particularmente si han
broncodilatadores, e recomienda el uso de dos broncodilatadores de accion prolongada experimentado al menos1 hospitalizacion por una exacerbacion en el
• Si la adicion de un 2do broncodilatador no mejora los sintomas, se sugiere considerar año anterior
cambiar el dispositivo o las moleculas inhaladoras o Agregar un MACROLIDO à azitromicina, especialmente ayuda en no
• Si hay disnea por otras causas debe investigarse y tratarse adecuadamente. La tecnica fumadores.
del inhalador y su cumplimiento deben considerarse como causas de una rpta o Se puede considerar la retirada de lo ICS si se desarrolla neumonia u
inedecuada al tto otros efectos secundarios considerables. Si los eosinofilos en sangre son
• Se debe considerar rehabilitacion ≥300 cll /UL es mas probable que la reduccion se asocie con el desarrollo
Casos a considerar EXACERBACIONES de exacerbaciones. Considerar cuidadosamente la dosis e ICS usada para
• Para px con exacerbaciones persistentes en monoterapia con broncodilatadores, se reducir el potencial de efectos secundarios relacionados con ICS que son
recomienda el aumento a LABA +LAMA recomendado mas frecuentes en dosis altas
• En px que desarrollan nuevas exacerbaciones con el tto LABA +LAMA, sugerimos un PX CON TTO LABA+ICS
aumento de LABA+LAMA +ICS. Se puede observar una rpta beneficiosa despues de la • Si un px con EPOC y sin caracteristicas de asma ha sido tto co LABA +ICS,y esta bien controlado
adicion de ICS con recuentos de eosinofilos en sangre ≥100 celulas/ml, siendo mas en terminos de sintomas y exacerbaciones, continuar con LABA +ICS es una opcion. Pero si el
probable una mayor magnitud de respuesta con recuentos de eosinofilos mas altos px tiene:
• Si los px tratados con LABA +LAMA +ICS con eosinofilos <100cell /UL todavia tienen o Nuevas exacerbaciones: el tto debe intensificarse a LABA+LAMA+ICS si el
exacerbaciones, se puede considerar las siguientes opciones recuento de eosinofilos es ≥100 cll/UL o cambiar a LABA+LAMA si es <100cll/UL
o Sintomas principales: se debe considerar cambio a LABA +LAMA
PUNTOS CLAVE • Se debe evaluar la capacidad del paciente para realizar la maniobra de inhalación específica
• Cuando un tratamiento se administra por vía inhalatoria, no se puede dejar de enfatizar la correcta para el dispositivo.
importancia de la educación y la capacitación en la técnica del dispositivo inhalador. o Los inhaladores de polvo seco son apropiados sólo si el paciente puede realizar
• La elección del dispositivo inhalador debe adaptarse individualmente y dependerá del acceso, una inhalación enérgica y profunda.
el costo, el médico que prescribe y, lo más importante, la capacidad y preferencia del paciente. o Compruebe visualmente que el paciente pueda inhalar con fuerza a través del
• Es esencial proporcionar instrucciones y demostrar la técnica de inhalación adecuada al recetar dispositivo; si tiene dudas, evalúe objetivamente o elija un dispositivo
un dispositivo, para garantizar que la técnica del inhalador sea la adecuada y volver a comprobar alternativo.
en cada visita que los pacientes continúan usando su inhalador correctamente. o Los inhaladores de dosis medidas y, en menor medida, los inhaladores de niebla
• Se debe evaluar la técnica del inhalador (y el cumplimiento del tratamiento) antes de concluir suave requieren coordinación entre la activación del dispositivo y la inhalación,
Terapia inhalada
que el tratamiento actual es insuficiente. y los pacientes deben poder realizar una inhalación lenta y profunda. Verifique
PRINCIPIOS PARA ELEGIR ADECUADA EL DISPOSITIVO DE INHALACION visualmente que el paciente pueda inhalar lenta y profundamente desde el
• Disponibilidad del medicamento en el dispositivo. dispositivo; si tiene dudas, considere agregar un espaciador/VHC o elija un
• Es necesario evaluar y considerar las creencias de los pacientes, su satisfacción con los dispositivo alternativo.
dispositivos actuales y anteriores y sus preferencias. o Para los pacientes que no pueden usar un MDI (con o sin espaciador/VHC), SMI
• Se debe minimizar el número de tipos diferentes de dispositivos para cada paciente. Lo ideal es o DPI, se debe considerar un nebulizador.
utilizar solo un tipo de dispositivo • Otros factores a considerar incluyen el tamaño, la portabilidad y el costo.
• El tipo de dispositivo no debe cambiarse sin justificación clínica ni sin información, educación y • Los inhaladores inteligentes pueden ser útiles si hay problemas con la adherencia/persistencia
seguimiento médico adecuados. o la técnica de inhalación (para dispositivos que puedan comprobarlo)
 • La toma de decisiones compartida es la estrategia más adecuada para la elección del dispositivo • Los médicos deben recetar sólo dispositivos que ellos (y los demás miembros del equipo de
de inhalación. atención) sepan utilizar.
• Se deben tener en cuenta la cognición, la destreza y la fuerza del paciente.
OXIGENOTERAPIA
• La administración de oxígeno a largo plazo aumenta la supervivencia en pacientes con hipoxemia arterial crónica grave en reposo (Evidencia A)
• En pacientes con EPOC estable y desaturación arterial moderada en reposo o inducida por el ejercicio, la prescripción de oxígeno a largo plazo no prolonga el tiempo hasta la muerte o la primera
hospitalización ni proporciona un beneficio sostenido en el estado de salud, la función pulmonar y la distancia de caminata de 6 minutos (Evidencia A )
• La oxigenación en reposo al nivel del mar no excluye el desarrollo de hipoxemia grave al viajar en avión (Evidencia C)
SOPORTE VENTILATORIO
Oxigenoterapia y • puede mejorar la supervivencia libre de hospitalización en pacientes seleccionados después de una hospitalización reciente, particularmente en aquellos con hipercapnia persistente diurna pronunciada
ventilacion (PaCO, > 53 mmHg) (Evidencia B)
• En pacientes con hipercapnia crónica grave y antecedentes de hospitalización por insuficiencia respiratoria aguda, se puede considerar la ventilación no invasiva a largo plazo (Evidencia B)

Rehabilitacion

Intervencionismo
 Exacerbaciones de EPOC
Una exacerbación de EPOC se define como un evento caracterizado por un aumento de la disnea y/o tos y • Los antibióticos, cuando están indicados, pueden acortar el tiempo de recuperación,
esputo que empeora en <14 días y que puede ir acompañada de taquipnea y/o taquicardia y a menudo se reduciendo el riesgo de recaída, el fallo del tratamiento y la duración de la
asocia con un aumento de la inflamación local y sistémica causa por infección, contaminación u otra afectación hospitalización. La duración de la terapia no debe de ser superior a 5 días
en las vías respiratorias. • Las metilxantinas no están recomendadas debido a sus efectos secundarios.
• La ventilación no invasiva puede ser el primer modo de ventilación usada en
pacientes con EPOC con fallo respiratorio agudo que no tengan contraindicaciones
• Sus objetivos son minimizar el impacto negativo de la exacerbación actual y prevenir los eventos futuros
Generalidades absolutas porque facilitan el intercambio gaseoso, reduce el trabajo respiratorio y la
SABA con o sin SAMA, están recomendados en el tratamiento inicial de las exacerbaciones
necesidad de intubación, disminuye el tiempo de hospitalización y mejora la
• La terapia de mantenimiento con broncodilatadores de larga duración deberá iniciarse lo más pronto
supervivencia.
posible. En pacientes con frecuentes exacerbaciones y elevados niveles de eosinófilos en sangre, la
• El tiempo de recuperación de las exacerbaciones varia, tardando de 4 a 6 semanas
adicción inicial de corticosteroides inhalados a la doble broncodilatación deberá ser valorada.
en recuperarse, aunque no pueden regresar al estado funcional anterior a la
• En pacientes de exacerbaciones severas, los corticoides orales pueden mejorar la función pulmonar
exacerbación. Después de una exacerbación, se deben iniciar medidas apropiadas
(FEV1), la oxigenación y acortar el tiempo de recuperación de la hospitalización. La duración de la
para prevenir la exacerbación
terapia no debe de ser superior a 5 días.

Diagnostico y dx
diferencial

Clasificacion de
gravedad

• Evaluar la severidad de los síntomas, gases en sangre y radiografía de tórax • Considerar antibióticos orales cuando los signos de infección bacteriana estén presentes
• Administrar tratamiento suplementario con oxígeno, obtener gases arteriales seriados, gases • Considerar ventilación mecánica no invasiva
venosos y determinaciones de pulsioximetría • Y en todas las ocasiones
• Broncodilatadores o Monitorizar el balance de líquidos
o Incrementar dosis y/o frecuencia de SAMA y/o SABA o Considerar heparinas subcutáneas o de bajo peso molecular para la profilaxis
Tratamiento
o Combinar SABA con SAMA. del tromboembolismo
o Considerar el uso de broncodilatadores de larga acción cuando el paciente se o Identificar y tratar los problemas de salud asociados (Insuficiencia cardiaca,
estabilice arritmias, embolismo pulmonar, etc.)
o Usar cámaras o nebulizadores cuando sea necesario
• Considerar corticoides orales

Ventilacion
mecanica