EVALUACIÓN

CLÍNICA DE LOS
TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD
Cristina Rodríguez Cahill
 DOCENTE
Psicóloga Clínica CEDT de Illescas.
Autora del libro “Los desafíos de los TP. La salud mental al límite”

EXPERIENCIA ESPECÍFICA CON TP:

Coordinadora de la Unidad de UTP de Santander. Centro
concertado por Servicios Sociales de Cantabria. Carlos Mirapeix.
CAT
Programa de TP del Instituto psiquiátrico José Germain (Leganés).
Red pública de Madrid.

EXPERIENCIA ESPECÍFICA EN EL EXTRANJERO:

Unidad de TP de Halliwick Psychotherapy Department. St. Ann´s
hospital (Londres). Anthony Bateman y Peter Fonagy. MBT
Instituto de TP del Hospital Presbiteriano de Nueva York. Otto
Kernberg. TFT.
COMPRENSIÓN DE LOS TP
Marcos teóricos que corresponden a terapias
manualizada de orientación psicodinámica con
estudios de eficacia.
Es fundamental entender el funcionamiento
intrapsíquico y los aspectos metapsicológicos de
esta patología para un abordaje terapéutico
adecuado
Mirada más allá de la psicopatología descriptiva.
 Marco teórico

•TERAPIA BASADA EN LA
Perspectiva MENTALIZACIÓN
evolutiva •Apego, mentalización y
confianza epistémica

•TERAPIA FOCALIZADA
Enfoque EN LA TRANSFERENCIA
estructural •Relaciones de objeto,
escisión y agresión.
 DEFINICIÓN DE TRASTORNO DE LA
PERSONALIDAD (Rguez Cahill, 2015)

- Disfunción identitaria o del self: fracaso en la construcción

estable e integrada de sí mismo y de los otros
- Disfunción interpersonal: dificultad en la capacidad de
vinculación y para establecer una dependencia sana:
✓ Compartir intimidad
✓ Desarrollar autonomía / soledad

- Fracaso en la función social de adaptación: fallo en el

desarrollo de conductas en beneficio de la sociedad y/o
el desarrollo de vínculos de cooperación con los demás.
✓ Conceptualización de la adaptación vinculada a la calidad de las
relaciones establecidas con el entorno
✓ Internalización de Superyó / internalización de “objetos buenos”
GENERALIDADES DE LOS
TP
Diagnóstico longitudinal y constitucional
Patología del apego (vínculo temprano)
Foco de trabajo: los patrones relacionales
Presentan alteraciones en la propia imagen y en la
percepción de los otros y del mundo.
Afecta al funcionamiento psicosocial y a la
adaptación.
Importancia alianza terapéutica y abordar los
problemas que surgen en este contexto de relación.
“Son personas con dificultades
para amar y trabajar”

Sigmund Freud
 ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE
UNA BUENA EVALUACIÓN?
Permite hacer una correcta organización y planificación del
tratamiento que es lo que hace eficaces las intervenciones.

Aporta datos necesarios para una buena selección terapéutica

diferencial: a qué tipo de paciente va dirigida una técnica en
un momento determinado de su evolución clínica:
Se deja de lado el debate clásico sobre el enfoque más eficaz
Importancia de llevar a cabo tratamientos INTENSIVOS Y
ESPECÍFICOS.
 PRIMERAS ENTREVISTAS
EVALUACIÓN: Conocer la realidad clínica y subjetiva
del paciente
SELECCIÓN TERAPÉUTICA DIFERENCIAL:
Seleccionar el mejor tratamiento.
Diseñar PLAN DE TRATAMIENTO
INDIVIDUALIZADO (PIT)
FORMULACIÓN: Manejar un lenguaje común y
transmitirle nuestro entendimiento sobre su malestar y
sus dificultades desde nuestro marco teórico.
Oral y/o escrita
PROCESO DE EVALUACIÓN
• EVALUACIÓN CLÍNICA
1 • EVALUACIÓN ESTRUCTURAL

• PLAN INDIVIDUALIZADO DE TTO

2 • SELECCIÓN TERAPEUTICA DIFERENCIAL

• INDICACIÓN DE PSICOTERAPIA
3 • FORMULACIÓN
 EVALUACIÓN CLÍNICA
Triple diagnóstico:
Diagnóstico descriptivo
Diagnóstico estructural
Diagnóstico contratrasferencial
Indicación y selección de terapia
Factores de mal pronóstico
 TRES SISTEMAS
DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico descriptivo o fenomenológico
Categorización en función de síntomas o rasgos.
Tipo de TP o otros ttonos de Eje I
Diagnóstico estructural (tipo de organización psíquica
profunda)
Organización neurótica (integración identitaria)
Organización borderline (difusión de identidad)
Organización psicótica (disgregación de identidad)
 TRES SISTEMAS
DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico contratransferencial
Canal especialmente útil para el diagnóstico
de problemas de identidad y en las
relaciones
Permite detectar las relaciones diádicas
activadas en la terapia.
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE
LA PERSONALIDAD

Dimensional
Clasifica en función de diferencias cuantitativas en alguna
dimensión. Ej. Modelo psicobiológico de Cloninger.

Categorial (DSM-IV, CIE-10)

Define categorías claras y precisas
Excesiva comorbilidad entre trastornos según DSM (60%)

Estructural:
Integración de lo dimensional y lo categorial.
 EVALUACIÓN CLÍNICA
Conjunto de entrevistas previas a la elaboración del plan de
tratamiento.

Diferenciar (Gunderson, 2002):

TRATAMIENTO O “MANEJO DE CASOS” (“CASE
MANAGEMENT”)
Abordaje general y plan de intervenciones
No necesariamente terapia (continuidad de cuidados,
fármacos, HD O CT)
PSICOTERAPIA
Mala práxis habitual, comenzar psicoterapias no indicadas
Decidir tipo de terapia indicado
 DIAGNÓSTICO
DESCRIPTIVO
Patología borderline
ESTABLE INESTABILIDAD en su funcionamiento.
Tres paradojas funcionales (Rguez Cahill, 2015):
Paradoja emocional
(hiperreactividad y búsqueda de sensaciones + fobia emocional)
Paradoja interpersonal
(dificultad para intimar + extrema dependencia)
Metáfora del puercoespín (Model, 1963)
Paradoja conductual
(activa pasividad = depositación a través de la actuación)
 DIAGNÓSTICO
DESCRIPTIVO
Patología borderline
Ansiedad difusa y diversos síntomas de
ansiedad
Impulsividad autodestructiva y
agresividad
Sentimientos de vacío y de abandono
Autolesiones, conductas de riesgo y
autosabotaje
Síntomas psicóticos (transitorios y
poco estructurados)
Subtipos de TLP (Oldham 2000)
Tipo Nombre Criterio
• Inestabilidad Afectiva. Marcada reactividad de
Akiskal (1981)
AFECTIVO el humor (disforia o ansiedad)
• Conducta suicida recurrente, gestos,
amenazas, o conductas de automutilación

IMPULSIVO Zanarini (1993) • Impulsividad en por lo menos 2 áreas que son

potencialmente perjudiciales para el sujeto
• Conducta suicida recurrente, gestos,
amenazas, o conducta automutiladora

• Rabia impropia, intensa o dificultad en

AGRESIVO Kernberg controlarla
(1975) • Inestabilidad afectiva debido a la marcada
reactividad de el humor (la irritabilidad)
Subtipos de TLP (Oldham 2000)
Tipo Nombre Criterio

Masterson • Esfuerzos frenéticos por evitar el

DEPENDIENTE
(1972) abandono real o imaginario
• Inestabilidad afectiva debido a la
marcada reactividad de el humor (la
ansiedad)

VACIO Adler y • Sentimientos Crónicos de vacío

Buie (1979) • Perturbación de Identidad: notable y
persistente alteracion de la imagen del si-
mismo, inestable sentido del self
DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL
Corriente filosófica: Estructuralismo (F. Saussure)

Estructura = totalidad que se autorregulación y se transforma.

Son formas de subjetivación diferentes (neurosis, psicosis y límite)

Una estructura psíquica no implica la presencia de elementos

clínicos en sentido estricto (ej. Una estructura psicótica no
implica presentar síntomas psicóticos) aunque sí representa un
mayor riesgo.

No son compartimentos estanco, son progresiones psicogenéticas.

PSICOSIS >>>>>> ESTADO LÍMITE >>>>>>> NEUROSIS

 ESTRUCTURA PSÍQUICA
“Conjunto de funciones psíquicas que son necesarias para regular el self y su
relación con los objetos externos e internos”

- Asegura el equilibrio interior y la capacidad para la vinculación

- Poca operacionalización y evaluación de este concepto, excepto:

T. FOCALIZADA EN LA TRANSFERENCIA (Otto Kernberg, 1985)

- ENTREVISTA ESTRUCTURAL

T. BASADA EN LA ESTRUCTURA (Gerd Rudolf, 1990)

- DIAGNÓSTICO PSICODINÁMICO OPERACIONALIZADO (OPD-2)

¿LA ESTRUCTURA ES ESTABLE?
Estructura: permite un soporte psíquico básico para la
adaptación al medio. Arquitectura básica de la mente
Clásicas estructuras psicoanalíticas (neurosis, psicosis, borderline)

Funcionamiento: estilo característico de adaptación

Todos podemos tener funcionamientos neuróticos, psicóticos y
borderline (Cancrini, 2000)

La personalidad sana tiene una sólida estructura psíquica

que mantiene un funcionamiento adaptativo.
CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LA
ESTRUCTURA PSÍQUICA (Kernberg)

Identidad

Juicio de Realidad

Mecanismos de defensa

Relaciones de objeto

Desarrollo Moral

Agresión
 Identidad
Elemento organizador de la personalidad
que tiende a la estabilidad e implica un
proceso de construcción sobre quien uno
asume ser.
Se construye a través del desarrollo
evolutivo
Permite el sentido de coherencia interna
Cuando falla esta cohesión:
“Síndrome de difusión de identidad” (Kernberg)
 ¿Cómo evaluar la estructura?
- ENTREVISTA ESTRUCTURAL

Cuatro preguntas clave:

¿Cómo está construida su identidad?

¿Cómo es su angustia?

¿Cómo se defiende de su angustia?

¿Qué tipo de relaciones de objeto establece?

DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL
PATOLOGÍA BORDERLINE
Síndrome de difusión de identidad (Kernberg)
Ausencia de un concepto integrado de sí mismos y de
los demás.
Sistema defensivo deficiente que no contiene las
angustias (escisión y sus derivados: identificación
proyectiva, negación e idealización primitiva,
onmipotencia, control omnipotente y devaluación)
Apego desorganizado y fracaso en la función reflexiva
(mentalización)
DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL
PATOLOGÍA BORDERLINE

Patología del Superyó (fallo en

la internalización de un
sistema de valores)

Relaciones de objeto caóticas

(relaciones de objeto parciales,
no han conseguido la
integración de aspectos
positivos y negativos en las
relaciones)
 Patología borderline
Características estructurales:
Fracaso en la función reflexiva o en la capacidad de mentalización.
Habitualmente estilo de apego desorganizado.
Utilización de modos de funcionamiento mental “prementalizadores”.
Fallo en la mentalización por parte de la figura materna de la
experiencia del niño dificulta la regulación del afecto y la creación de
un sentimiento de sí-mismo coherente.
La respuesta de la madre funciona como organizador del yo.
Dificultades para separar el espacio psíquico interno de la realidad
exterior y para moverse entre ambos (“Dialéctica psicológica”,
Masterson, 2005).
Carencia de un “yo observador” (Kernberg, 1985)
 DIAGNÓSTICO
CONTRATRANSFERENCIAL
TRES CANALES DE COMUNICACIÓN:

Verbal

No verbal

Contratransferencia
¿Qué es la contratransferencia?
Conjunto total de respuestas emocionales
frente al paciente que incluye:
Las relacionadas con el mundo interno del
terapeuta.
Estas deben ser resueltas.
Las vinculadas con la realidad del paciente
y con su transferencia.
Vías privilegiada de acceso al caótico mundo
interno de los pacientes borderline
 DIAGNÓSTICO
CONTRATRANSFERENCIAL
El paciente borderline expresa mediante actos lo que
no puede expresar con palabras

Los temas afectivos dominantes y las relaciones objeto

son expresadas induciendo en el terapeuta
sentimientos y pensamientos
IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA

Para clarificar como el paciente experiencia al

terapeuta en la transferencia hay que preguntarse.
¿Cómo me estoy sintiendo?
 DIAGNÓSTICO
CONTRATRANSFERENCIAL
Contratransferencia habitual con pacientes borderline:
Confusión y sentimientos de desbordamiento.
Proyectan una imagen vaga y contradictoria de sí
mismos (parecen “dependientes, paranoides,
esquizoides…)
Bloqueo. Dificultades para pensar y reflexionar.
Sentimientos de impotencia. Rabia
Preocupación (buen factor pronóstico por parte del
terapeuta)
“A ver si me puedes echar una manita
con todo esto”
 DIAGNÓSTICO
CONTRATRANSFERENCIAL
¿CÓMO ENTENDER LAS REACCIONES CT?

EMOCIONES PROVOCADAS
PROYECCIÓN DE EMOCIONES INTERNAS INTOLERABLES

CONFUSIÓN, NARRATIVA CONTRADICTORIA,

AMBIGÜEDAD Y AMBIVALENCIA.
PROYECCION DE DESINTEGRACIÓN YOICA

URGENCIA A LA ACCIÓN
MOVILIZACION DEL OTRO EN QUIEN DEPOSITA SUS
PROBLEMAS
“PASIVIDAD ACTIVA”
 DIAGNÓSTICO
CONTRATRANSFERENCIAL

Al haber una ausencia de construcción del

“espacio transicional” donde poder regular la
relación entre el mundo interno y el externo los
pacientes funcionarán desde el mecanismo de
escisión proyectando los aspectos escindidos sobre el
cuerpo (ej. autolesiones) o sobre el espacio exterior
(ej. ruptura de objetos)
 DIAGNÓSTICO
CONTRATRANSFERENCIAL

OBJETO TRANSICIONAL: Objeto que

representa la ausencia de la madre. Primer
objeto no-yo. Ayuda a generar un espacio
transicional.
 DIAGNÓSTICO
CONTRATRANSFERENCIAL
ESPACIO TRANSICIONAL (Winnicott, “Juego y
realidad”)): espacio intermedio entre la realidad
externa (madre) y la el espacio interno subjetivo
(representación de la madre).
Espacio del juego, la creatividad, la imaginación, el
pensamiento reflexivo.
 DIAGNÓSTICO
CONTRATRANSFERENCIAL
La terapia se constituye como un espacio
transicional.

SE HACEN NECESARIOS LOS ESPACIOS

DE ELABORACIÓN EN EL EQUIPO PARA
INTEGRAR Y PENSAR TODO ESTE MATERIAL
ESCINDIDO Y PROYECTADO.
 DIAGNÓSTICO
CONTRATRANSFERENCIAL
Fuente de información:
CT sirve como tercer canal de comunicación que aporta
información sobre mundo interno del paciente y sobre las
relaciones de objeto activadas en la transferencia.
INSTRUMENTO PARA DIAGNÓSTICO Y PARA EL TTO
90% reacciones CT en pacientes con TP tienen que ver con el
funcionamiento del paciente (O. Kernberg).
Bloqueo de la comunicación:
CT puede afectar capacidad terapeuta para entender
mundo interno paciente y para comunicarse eficazmente con él.
 DIAGNÓSTICO
CONTRATRANSFERENCIAL
SENTIMIENTOS CT NO ELABORADOS:
Dificultan entender el significado de las actuaciones de
estas personas.
Cuando son escindidas entre distintos profesionales
generan dificultades en los equipos
Proyección de sus objetos internos escindidos

Alto riesgo de ser actuadas por los profesionales.

Provocan actings en espejo por parte de los equipos.
Atención caótica.
ACTUACIONES Y FIJACIONES
CONTRATRANSFERENCIALES
Actuaciones CT: aquellas intervenciones que no se realizan
desde un criterio clínico sino desde una intensa emoción CT
o desde la propia proyección de aspectos del terapeuta.
Ej. Ingresar a un paciente sin criterios por angustia

Fijaciones CT: permanecer anclado a una emoción CT sin

cambio ni posibilidad de ver al paciente desde otro lugar.
Ej. Ver al paciente solo como un rentista

El narcisismo del terapeuta es el responsable de un alto

porcentaje de violaciones del encuadre y de muchas
actuaciones CT (Gabbard)
ACTUACIONES Y FIJACIONES
CONTRATRANSFERENCIALES
Necesidad de ser contenidas y entendidas para poder
ser devueltas al paciente como aspectos de él que
puedan ser integrados como aspectos de su identidad.
Fundamental la supervisión.
Generan bucles relacionales y provocan autoprofecías
cumplidas, provocando sus mayores temores.
Se pueden cronificar estancando el avance terapeútico
e incluso generando escalados por parte de los
pacientes.
 “EL OTRO”
(Pareja, familia, PACIENTE
Amigo, terapeuta)
IMPOTENTE
CUIDADO-HARTO VULNERABLE
NECESARIO-IMPOTENTE INACEPTABLE
ANGUSTIADO. Descontrol
DESCONTROL, Vacío
IMPREDECTIBILIDAD. IMPULSIVIDAD
INVALIDACIÓN EMOCIONAL. AMBIVALENCIA
NO CUIDAR, AUTONOMÍA-
HACER DAÑO, DEPENDENCIA
ABANDONAR…
 TIPOS DE
CONTRATRANSFERENCIA
Clasificación de Racker, 1990
Identificación concordante
El terapeuta se identifica con la experiencia del yo del
paciente o con un aspecto del mismo. Implica empatía excesiva
con el paciente.
Identificación complementaria
Terapeuta se identifica con los objetos transferenciales
del paciente, experimentando la emoción atribuida a él. Es una
colusión relacional.
La identificación proyectiva sería un ejemplo.
FACTORES PRONÓSTICOS
NEGATIVOS
Agresividad generalizada
Rasgo antisocial
Beneficio secundario.
Relaciones de objeto restringidas
Baja inteligencia
Falta de relación de pareja
No trabajo. Estilo pasivo de vida.
Relación terapéutica negativa (odio en la transferencia:
Síndrome de arrogancia)
 PASOS DEL PROCESO
• EVALUACIÓN CLÍNICA
1 • EVALUACIÓN ESTRUCTURAL

• PLAN INDIVIDUALIZADO DE TTO

2 • SELECCIÓN TERAPEUTICA DIFERENCIAL

• INDICACIÓN DE PSICOTERAPIA
3 • FORMULACIÓN
Traje a medida del paciente.
Terapia a medida.

“What for whom?” (Anthony Roth y Peter Fonagy)

SELECCIÓN TERAPÉUTICA
DIFERENCIAL
Seleccionar el mejor tratamiento y el nivel asistencial
en el cual se llevará a cabo.

Evaluar necesidad de otras terapias combinadas

Valorar duración estimada del tratamiento

Reevaluar con perioricidad

Se plasma en el PLAN INDIVIDUALIZADO DE

TTO (PIT)
SELECCIÓN TERAPÉUTICA
DIFERENCIAL

Nivel
asistencial

STD Elementos
PIT
terapéuticos
 NIVELES ASISTENCIALES
(Gunderson, 2002)
NIVEL TIPO Y SUS OBJETIVOS Y SUS DURACIÓN DE LA
COMPONENTES COMPONENTES ESTANCIA

IV Hospital Manejo de la crisis 2-10 días

Medicación Evaluación
Psicoeducación Plan de tratamiento

III Hospitalización Rehabilitación social 2 semanas – 3 meses

parcial/residencial Habilidades para la vida cotidiana 2 semanas – 6 meses
Noche Habilidades sociales 2 semanas – 6 meses
Día Construccioón de una alianza
(relacional)

II Tratamiento ambulatorio Adaptación social (conductual) 1-3 meses

intensivo Socialización 6-18 meses
Grupo de autoevaluación Anticipación, planificación 6-12 meses
Manejo de casos Control de impulsos/emociones 2-6 meses
Terapia Conductual dialéctica Construcción de una alianza
Prescripción familiar (relacional)

I Tratamiento ambulatorio Crecimiento psicológico 1-2 años

Prescripción de grupo Habilidades interpersonales 1-6 años
Psicoterapia Cambio intrapsíquico 6 meses-4 años
Construcción de una alianza
FUNCIONES TERAPÉUTICAS
BÁSICAS

Contención: Preservar el bienestar físico del paciente.

Forma concreta de “holding” (Winnicott, 1965)
Apoyo: dirigida a problemas de autoestima y déficits
de autocuidado
Estructura: ambiente predecible, claro y con límites.
Encuadre y actividades.
Implicación: anima al paciente a interactuar con el
entorno interpersonal para facilitar la elaboración
Validación: afirma la unicidad e individualidad del
paciente.
 Función Implementación Indicaciones

Contención Hospital/CT Perdida control

Peligrosidad
Apoyo Todos los niveles Autoestima baja
Déficit autocuidado
Estructura H. De Día/CT y/o Déficit Habilidades.
Ambulatorio Conductas
Intensivo desadaptadas
Implicación H. De Día / CT, tto. Aislamiento social
ambulatorio Malas relaciones
intensivo, tto. interpersonales
ambulatorio

Validación Psicoterapia Identidad

Individual autoimagen
SELECCIÓN TERAPÉUTICA DIFERENCIAL
(componentes terapéuticos /dosis semanal)

DISPOSITIVO COMPONENTES TERAPEUTICOS DOSIS TERAPEUTICA

SEMANAL

CSM Farmacos, psicoterapia individual, 3 h/s

grupal.

UTP Farmacos, psicoterapia individual, 5-7 h/s

grupal, grupos multifamiliares,
psicoterapia familiar.
H. Dia Farmacos, Rehabilitacion, grupos 30 h/s
operativos, psicoterapia individual,
grupal y familiar, talleres.
CRPS Rehabilitacion, grupos operativos, 12-20 h/s
psicoterapia individual, grupal y
familiar, talleres.
CT Funcionamiento asambleario convivencial
 CRITERIOS DE ASIGNACIÓN A DISPOSITIVOS

DISPOSITIVO CLUSTER GAF TIPO CLINICA

CSM ByC >60 S Poco riesgo suicida, apoyo familiar y aceptable

autonomia

UTP B 40-60 SyR Riesgo suicida serio, familia desestructurada,

mala adaptacion

CRPS AyB <40 SyR Poco riesgo suicida, deterioro importante

adaptacion socio laboral

Case Magament AyB <40 R Poco riesgo suicida, familia sobrepasada,

rechaza tratarse

H. Dia AyB <40 SyR Alto riesgo suicida, escaso apoyo socio familiar

LARGA AyB <30 R Alto riesgo suicida, desestructuracion funcional

ESTANCIA
AGUDOS A, B y C <20 SyR Alto riesgo suicida y buen apoyo

Comunidad T A, B y C <30 S Bajo riesgo y mal apoyo socio familiar

Selección terapéutica diferencial
Selección del tratamiento en función de:

Motivación y conciencia de problema.

Momento vital y necesidades
Clínica (clúster, tipo de TP)
Recursos y capacidades cognitivas
Necesidad de contención y de estructura
Tipo de cuidados que necesita el paciente
Nivel de deficiencias funcionales
 MOTIVACIÓN AL
TRATAMIENTO
Clasificación de Tyrer, 2003.
Pacientes tipo R (Refusing treatment)
Pacientes tipo S (Seeking treatment) Relacionado con la
conciencia de las dificultades y con el deseo de recibir ayuda.
Fundamental para la posibilidad de iniciar una psicoterapia.
El paciente BD se caracteriza por una motivación inestable,
choque entre su enorme necesidad de sostén y sus dificultades
para intimar.
Es diferente a la ALIANZA TERAPÉUTICA
 MOTIVACIÓN AL
TRATAMIENTO
Dos aspectos importantes de la motivación de los pacientes:

Motivación racional: conciencia de las propias

dificultades y el deseo de cambio.

Motivación irracional: motivación más inconsciente que

responde a fantasías y expectativas mágicas, infantiles
y/o narcisistas.

Deberá ser explorada y ajustada en la fase inicial de tto

 ALIANZA TERAPÉUTICA
“CONVERTIR AL PACIENTE EN NUESTRO COLABORADOR”

Pacto entre el “yo observador” del paciente y el “yo analizador” del

terapeuta.

El terapeuta se alía con “los aspectos libres de conflictos del

paciente” (Hartmann)

Es una relación diferente a la transferencial.

RELACIÓN TERAPÉUTICA

ALIANZA TERAPÉUTICA

ELEMENTOS DE
TRANSFERENCIA Y
LA RELACIÓN CONTRATRANSFERENCIA
TERAPEUTICA
RELACIÓN REAL
 ALIANZA TERAPÉUTICA
Elementos de la alianza terapéutica

Paciente Terapeuta

- Capacidad para formar un vínculo afectivo - Capacidad para una comprensión empática
fuerte. Calidad de relaciones objetales
-Negociación y acuerdo sobre expectativas y
- Habilidad para trabajar con objetivos en el objetivos terapéuticos
tratamiento
-Habilidad para resolver problemas en la
- Motivación al tratamiento relación terapéutica

- Capacidad para una alianza de trabajo - Tolerancia de aspectos agresivos

 TIPOS DE ALIANZA
TERAPEÚTICA
ALIANZA CONTRACTUAL (Aceptación implícita y
explícita del contrato)
Muy inicial

ALIANZA RELACIONAL (Percepción de la terapia como

“un lugar seguro”)
Seis primeros meses

ALIANZA DE TRABAJO (Búsqueda de objetivos comunes

de cambio)
Alianza más madura y más tardía.
 RIESGOS DE LA ALIANZA
Definición Riesgo

Alianza contractual Aceptación implícita y explícita del contrato Rupturas de encuadre

Abandono

Alianza relacional Percepción de la terapia como lugar seguro Idealización/devaluación

Alianza de trabajo Búsqueda de objetivos comunes de cambio Agresión por dependencia

Vaciamiento
 Selección terapéutica diferencial
Clusters y complejidad del abordaje
⚫ La complejidad del abordaje clínico será de mayor a menor:

– Cluster A: poco responsivo a la psicoterapia, enfoque

rehabilitador, necesidad de recursos multiterapéuticos
cercanos a la estructura de un CRPS.

– Cluster B: moderadamente responsivo a la psicoterapia,

frecuente la utilización combinada de formatos terapéuticos,
así como la combinación con psicofármacos.

– Cluster C: Responsivo a la psicoterapia, suele ser suficiente

con un abordaje de psicoterapia individual y/o grupal.

Magnavita 2000
 CASO 1
Mujer. 46 años. En pareja con tres hijos de una pareja anterior.
Vive sola, mantiene una relación muy tormentosa con su pareja
con frecuentes rupturas. Esta se ha deteriorado los últimos
meses. En paro. Acude al CSM para tratamiento por bajo
ánimo, compras compulsivas y intentos de suicidio. Por las
compras compulsivas presenta una importante deuda
económica. Refiere dificultades para decir no o expresar
desacuerdo. Verbaliza intentos de suicidio de forma impulsiva
como forma de manifestar enfado en las relaciones. Los intentos
son de escasa gravedad y siempre pide ayuda. Actualmente no
manifiesta ideas de muerte. Mantiene buena relación con su
hija mayor, algo más conflictiva con el resto de hijos. Mantiene
alguna amistad desde hace años.
SELECCIÓN TERAPÉUTICA
DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO: TLP

DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL: ORGANIZACIÓN

LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

SELECCIÓN TERAPÉUTICA DIFERENCIAL:

NIVEL ASISTENCIAL:
TRATAMIENTO AMBULATORIO INTENSIVO
ELEMENTOS DE TTO:
Psicoterapia expresiva individual
Psicoterapia grupal
Psicofármacos
 Caso 2
Varón. 31 años. Soltero. Vive solo. Tiene 1 hijo de 4 años de una anterior
pareja, con quien no tiene relación. Tuvo una orden de alejamiento.
Actualmente vive de okupa. Siempre ha tenido trabajos poco cualificados
que no era capaz de sostener a pesar de haber estudiado una carrera. Estuvo
ingresado en una comunidad terapéutica desde hace 2 años por consumo de
cocaína. Presenta un trastorno por consumo de cocaína desde hace 9 años.
Actualmente en abstinencia. Las relaciones familiares con padres y
hermanos están muy deterioradas. Importante aislamiento. Dificultades
para tomar tratamiento farmacológico de forma regular. Refiere bajo estado
de ánimo, ideas crónicas de muerte, no ve planes de futuro, alto riesgo de
acting, autolesiones. Intentos previos de suicidio graves que requirieron
ingresos. Autodescalificaciones “mi hijo se merecería un padre mejor para
no sentir vergüenza por el suyo”.
SELECCIÓN TERAPÉUTICA
DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO: TNP

DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL: ORGANIZACIÓN

LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

SELECCIÓN TERAPÉUTICA DIFERENCIAL:

NIVEL ASISTENCIAL:
HOSPITAL DE DÍA
ELEMENTOS DE TTO:
Psicoterapias grupales e individual
Psicofármacos
Continuidad de cuidados
 PLAN
INDIVIDUALIZADO
DE TRATAMIENTO
(PIT)

Si la intervención fuera
rehabilitadora se haría un PLAN
INDIVIDUALIZADO DE
REHABILITACIÓN (PIR)
ASPECTOS IMPORTANTES
DEL PIT
Tratamiento multimodal, multidisciplinar y a largo plazo

Priorización por objetivos y secuenciación de intervenciones

Encuadre contenedor, claro y flexible

Expectativas ajustadas

Fundamental la continuidad de cuidados

Atención en red vs unidad funcional

Varios profesionales involucrados. Trabajo en equipo

ASPECTOS IMPORTANTES
DEL PIT
Es fundamental el diseño de un programa de atención a los
TP
Por la complejidad de la propia patología
Atención más integral, completa y coherente

Preferiblemente una red asistencial con:

distintos niveles asistenciales
distintos dispositivos de tratamiento
distintos profesionales con distintas funciones
supervisión
 PROGRAMA DE TP
EVALUACIÓN
CLÍNICA

TERAPEUTA DE REFERENCIA

SOSPECHA DE TP

- Evaluación
Específica
- Selección NIVEL
REUNIÓN DE
REUNIÓN DE Terapéutica ASISTENCIAL Y
COORDINACIÓN
DERIVACIÓN Diferencial TIPO DE
Y SEGUIMIENTO
INTERVENCIÓN
- Plan de
Tratamiento
(PIT)

EQUIPO
PLAN INDIVIDUALIZADO
DE TRATAMIENTO
El PLAN ÓPTIMO SERÍA UN ABORDAJE:
a largo plazo
planificado
intensivo
en red
secuenciado en etapas
llevado a cabo por un equipo coordinado

OBJETIVOS ESTABLECIDOS POR ORDEN DE

PRIORIDAD

PLAN DE CRISIS (EVALUACIÓN DEL RIESGO)

PLAN INDIVIDUALIZADO
DE TRATAMIENTO
Resulta importante disponer de diferentes niveles
asistenciales, por eso para pacientes graves la red de salud
mental pública es el lugar idóneo para tratar a estos pacientes

NIVELES ASISTENCIALES JERARQUIZADOS POR:

Intensidad terapéutica
Estructura
Contenido
Duración
 RESPONSABLE DE CASO
Es esencial que algún miembro del equipo asuma la
responsabilidad principal de tratamiento.
Será el coordinador y organizador de las intervenciones y
tratamientos. Sigue al paciente a lo largo de todos los
tratamientos en los diferentes recursos.
Es el profesional de referencia. No necesariamente es su
terapeuta ni su psiquiatra. Puede ser un TS o un enfermero.
Buscará mantener la implicación del paciente en todo el
proceso.
 FUNCIONES DEL
RESPONSABLE DE CASO
•Evaluar
F1 •PIT

•Coordinar
F2 •Trámites

•Alianza
F3 •Referencia
 ORGANIZACIÓN DE PROFESIONALES

Tratamiento por un solo profesional

Tratamiento dividido o escindido (“split treatment”)

Kernberg (1968,1989).
Contención de la “escisión” evita abandonos

Tratamiento en equipo (“one-team model”)

Importancia de “especialista responsable”
Abordaje multicomponente. Diferentes profesionales con distintas
funciones.
Fundamental la coordinación

Fonagy y Bateman (2003)

FUNCIONES DEL
EQUIPO
1. Contener intensas
proyecciones
2. Mentalizar e integrar
aspectos escindidos de los
pacientes
 PLAN DE CRISIS
Forma parte del contrato

Anticipación de posibles situaciones de riesgo para el

paciente y lo que el paciente se compromete a hacer en
esa situación y que es esperable que haga el terapeuta.

Se acuerda con el paciente y alguna persona de su

entorno si fuera necesario.

Anticipa en que condiciones se llevará a cabo un

ingreso y cómo se haría.
 EVALUACIÓN DEL
RIESGO
EL 10% de los pacientes borderline se suicidan.
Evaluación de la ideación y planificación suicida
Preguntas cercanas, cálidas pero claras.
Nombrar las cosas como son (ej. ¿siente deseos de quitarse la
vida? ¿alguna vez lo ha intentado? ¿qué hizo?)
Conocer si el paciente ha hecho planes y posee medios para
hacerlo.
¿Ha hecho planes para terminar con su vida?
¿Cómo planea hacerlo?
¿Tiene en su poder armas/pastillas/otros medios?
¿Ha pensado cuando va a hacerlo?
 CLASIFICACIÓN DEL
RIESGO DE SUICIDIO (OMS)
RIESGO BAJO
•Ideación autolítica
•Sin planificación
RIESGO MEDIO
•Ideación autolítica
•CON planificación
•No inmediata
RIESGO ALTO
•Ideación autolítica
•Planificación definida
•Planificación inmediata
•Medios para hacerlo
 INTERVENCIÓN EN
IDEACIÓN SUICIDA
Evaluación del riesgo.
Atender al factor precipitante.
Conocer intentos previos y circunstancias.
Trabajar con la visión “tunel”. Mentalizar la situación
desencadenante.
Validar y contener emociones / trabajar opciones alternativas

Potenciar los factores de protección.

Intervenir sobre la sintomatología asociada.
Involucrar a la red de apoyo. Mostrar interés por ayudar.
Reevaluar riesgo. Ofrecer ingreso si no ha disminuido.
 CONTRATO TERAPÉUTICO

FUNCIONES
Definir las responsabilidades paciente y terapeuta
Proteger capacidad terapeuta para pensar y reflexionar
Proporcionar espacio seguro para desarrollo dinámica del
paciente
Interpretar el sentido de las desviaciones del contrato
que ocurren durante tratamiento
 CONTRATO TERAPEUTICO

CONTENIDO
Responsabilidad del Paciente
asistencia y participación
abonar honorarios
informar sobre sentimientos y pensamientos sin censura

Responsabilidades del Terapeuta

atender al programa
esforzarse en entender y contener
clarificar limites de su actuación

Predecir las Amenazas al Tratamiento

 PASOS DEL PROCESO
• EVALUACIÓN CLÍNICA
1 • EVALUACIÓN ESTRUCTURAL

• PLAN INDIVIDUALIZADO DE TTO

2 • SELECCIÓN TERAPEUTICA DIFERENCIAL

• INDICACIÓN DE PSICOTERAPIA
3 • FORMULACIÓN
 REQUISITOS PARA
PSICOTERAPIA

PACIENTE PSICOTERAPEUTA
- Conflicto internalizado - Entrenado y formado
- Paciente Tipo S - Motivado
- Se asume (paciente y/o - Acuerdo con el paciente
entorno) la sobre objetivos
responsabilidad del
paciente. - Capacidad de contener
 TIPOS DE TERAPIAS
PSICOTERAPIAS EXPRESIVAS: Análisis de la fantasía
inconsciente y de la resistencia a través de su interpretación en la
transferencia.

PSICOTERAPIA APOYO:
Terapeuta como modelo
Fortalecimiento yoico
Defensas más adaptativas
Evitar introspección.
 INDICACIONES
Psicoterapia expresiva Psicoterapia apoyo

-Fuerte motivación -Déficit yoicos

-Tolerancia regresión -Intolerancia frustración
-Capacidad insight -Falta insight
-Test realiadad -Pobre control de impulsos
-Buen control de impulsos -Concretismo
-Abstracción -No alianza terapéutica
-Exploración sentimientos -No autoobservación

E. García Bernardo
Variables para elección de una
psicoterapia
Evidencia de efectividad clínica

Eficacia y eficiencia demostradas

Grado de mejoría alcanzado significativo

Efectos diferenciales por el diagnóstico

Proporción de pacientes que responden

Porcentaje de abandonos
 “Veredicto del pájaro DODO”
“Todos han ganado, y todos
deben tener premio”
Representa metafóricamente la
idea de que todas las psicoterapias
obtienen resultados equivalentes.
De aquí se ha postulado que lo
que prevalece en la eficacia de los
tratamientos son los factores
comunes más que los
componentes específicos de cada
orientación terapéutica.
“Veredicto del Gato Cheshire para
TP”
“Siempre llegarás a alguna parte si
caminas lo suficiente”
Muchos modelos de psicoterapia
específicos para TP son eficaces
porque el factor común entre ellos es
que son programas de tratamiento
intensivos, coherentes y
estructurados.
Las intervenciones serán más
eficaces si se trabaja en condiciones
adecuadas, de forma planificada,
intensiva y con terapeutas expertos.
VIDEO CHESHIRE
 FORMULACIÓN
Para los sujetos no hay enfermedades mentales, hay
riesgos y amenazas. El diagnóstico es un epifenómeno
del sufrimiento del paciente trasladado a nuestro
lenguaje.

Diagnosticar nos ayuda a entender a los pacientes.

La formulación les permite a los pacientes entenderse

a ellos mismos. Para ellos el diagnóstico sin
comprensión no es más que una mera etiqueta “no
mentalizadora”.
 FORMULACIÓN
Enorme utilidad clínica para la terapia
Devolución oral o escrita sobre la comprensión sobre el
paciente.
Es como la radiografía del caso
Incluye:
Dificultades y fortalezas.
Relación de estas dificultades con aspectos biográficos
Patrones relacionales
Objetivos de tratamiento y riesgos en el tratamiento
¡MUCHAS GRACIAS!
criscahill@[Link]